• Nohelia N. Coffi C. Odontólogo USM
  
  
• Roxana Garzón Odontólogo UCV Ortodoncista. Profa. Postgrado de Ortodoncia UCV. (Tutora)

INTRODUCCION

Existe una amplia controversia acerca del pronóstico y tratamiento a seguir en dientes previamente tratados endodonticamente y si deben ser sometidos o no al tratamiento ortodontico debido al riesgo de reabsorción radicular, la pérdida de elasticidad de la dentina y la disminución de la sensibilidad a la presión.

La finalidad de esta revisión bibliográfica es proporcionar al profesional ciertas pautas que se deben tomar al indicar o no un tratamiento ortodontico en dientes tratados endodonticamente.


EFECTOS DE LA ORTODONCIA EN EL COMPLEJO DENTINO PULPAR

Los siguientes parrafos han sido tomados textualmente del articulo escrito por Suárez-Rivaya, Javier y Ripollés de Ramón, Maria José y Pradíes Ramiro, Guillermo (2006) Restauración del diente endodonciado. Diagnóstico y Opciones Terapéuticas. En la Revista Europea de Odontoestomatología. ISSN 2014-8668 (5).

Los cambios que pueden experimentar el complejo pulpo-dentinarío de los dientes sometidos al tratamiento ortodontico, pueden evolucionar desde un proceso inflamatorio hasta la completa muerte del tejido pulpar.

La lesión del tejido pulpar significa daño celular y muerte seguidos por la liberación de mediadores no específicos de inflamación, como la histamina, bradiquinina, acido araquidónico. También se liberan los productos de los gránulos lisosomales de los PMN: elastasa, catepsina G y lactoferrina, los inhibidores de la proteasa como la antitripsina, y los neuropeptidos como el péptidos relacionado con genes de calcitonina (PRGC) y la sustancia P (SP). (1)

La presión capilar elevada y el aumento en la permeabilidad capilar mueven el líquido desde los vasos hacia el tejido. Si la eliminación del liquido en las venulas y linfáticos no iguala la filtración del liquido de los capilares, se forma un exudado. La pulpa, encerrada en paredes rígidas, forma un sistema de bajo sometimiento; por tanto, un aumento pequeño en la presión de tejidos produce una compresión pasiva, e incluso un colapso completo de las venulas en el sitio de la lesión pulpar. De esta manera, la pulpa muere lentamente por un aumento excesivo de la presión con la estrangulación subsecuente de este tejido. (2)


EFECTOS DE LA ORTODONCIA SOBRE EL PERIAPICE

El movimiento ortodóntico está inducido por estímulos mecánicos y facilitados por el remodelado del ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Una precondición para que ocurran las actividades de remodelado, y en últimas el movimiento dentario, es la presencia de un proceso inflamatorio.

La compresión del ligamento periodontal produce isquemia, interrupción de la nutrición y muerte celular, con la casi inevitable formación de una zona necrótica o hialina. Estos cambios, a pesar de ser asépticos, están más allá de los límites de una respuesta fisiológica. Las estructuras periodontales son potentes estímulos inflamatorios, que conllevan a cambios vasculares, proliferación celular en las áreas adyacentes, con la subsecuente remoción de las zonas hialinas y la reparación del tejido. (3)

La aplicación de cualquier tipo de fuerza ortodóntica conlleva a la activación de mecanorreceptores del ligamento periodontal y se liberan neurotransmisores que interactúan con los tejidos perirradiculares. Estos mecanismos neurogénicos juegan un importante papel en el desarrollo y control de la respuesta inflamatoria del tejido perirradicular, subsecuente a la aplicación de fuerzas ortodónticas. (4)


EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LA ESTRUCTURA DENTARIA

Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado

Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son la pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas.

1. PÉRDIDA DE LA ESTRUCTURA DENTARIA
   El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias. Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas. Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobretodo a la perdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha. (5)
   
   
2. PERDIDA DE LA ELASTICIDAD DE LA DENTINA
   Las fibras colágenas de la dentina tienen como función otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el diente recibe, al perder su metabolismo se produce una degradación, volviéndose mas rígidas y menos flexibles, pero no se llega a manifestar una diferencia clínica con los demás dientes. (4)
   
   A pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor destrucción del diente, estudios como el descrito por Sabtana (6), demuestran que el tratamiento endodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las preparaciones cavitarias mesiooclusodistales la reducen en un 60%.
   
   
3. DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA PRESION
   Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de defensa frente a las fuerzas excesivas, gracias a la existencia de unos mecanorreceptores a nivel pulpar y periodontal. La eliminación de los mecanorreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces más que a un diente vital para que responda por igual, con el riesgo que esto conlleva a la aparición de fracturas. (Figura 1)
   
   

   

   
   
4. ALTERACIONES ESTÉTICAS
   El tratamiento endodóntico hace que los dientes también experimenten cambios estéticos. Al sufrir la dentina alteraciones bioquímicas hace que la refracción de la luz a través de los dientes y el aspecto de los mismos, esté alterado. Otros cambios cromáticos que experimentan los dientes son consecuencia de una inadecuada remoción y limpieza de la zona coronal de restos de tejido pulpar.
   
   Los cambios de coloración debidos a la gutapercha se pueden apreciar en la porción coronal de la raíz, por lo que se debe eliminar al menos 2mm de gutapercha del conducto para minimizar esta coloración. (5)

REABSORCIÓN DEL ÁPICE RADICULAR EN ORTODONCIA

El tipo de reabsorción radicular que se produce durante el tratamiento ortodóntico casi siempre es precedida por hialinización del ligamento periodontal. Como resultado de la reabsorción por socavado, aún la superficie radicular puede resultar afectada. Se considera que mientras las lagunas de reabsorción estén confinadas al tercio marginal y medio de la raíz no se producirá ningún debilitamiento en la función y estabilidad del diente individual. Sólo la reabsorción de la porción apical de la raíz es una lesión que puede hacer peligrar la estabilidad y función del diente. El problema consiste en evitar cualquier aumento en el proceso de reabsorción que pueda acortar la raíz. (3)

Si las capas de cementoide y predentina son bastante gruesas, no habrá reabsorción radicular apical luego de un período de tres a cuatro semanas de duración. Si la superficie radicular está bien calcificada y la capa de dentina es delgada, el movimiento de inclinación conducirá a la resorción del lado externo de la porción apical, así como también a lo largo del interior del conducto radicular. La resorción del lado apical es precedida por un breve período de hialinización. La reparación y reconstrucción de la estructura dentaria reabsorbida ocurrirá si se preserva el área apical y el movimiento posterior se realiza de modo diferente.

El tipo interno de la resorción apical se inicia por presión del tejido blando del foramen contra la pared del conducto radicular, especialmente cuando el foramen es bastante ancho y se halla casi desprovisto de capas de predentina. No se ha determinado experimentalmente si la resorción interna es precedida por un periodo de hialinización, pero no parece improbable que algunas fibras a lo largo de la pared del foramen se conviertan en acelulares como resultado de una compresión prolongada. La resorción la producen los odontoclastos ubicados en lagunas poco profundas. (7)

Moyers y col. (1950) enumeran los factores propiamente ortodóncicos capaces de influir en el desarrollo de resorciones radiculares, y apuntan a la magnitud de la fuerza empleada, el tiempo de aplicación, la dirección del movimiento y la edad como las principales condiciones. Malmgren y col. (1982) y rectifica E. Perez (1999) aquellos dientes traumatizados con signos de resorción radicular antes del tratamiento ortodóncico son más propensos a sufrir resorción durante el tratamiento ortodóncico y llegaron a la conclusión de que dientes con trauma pequeño o moderado y un ligamento periodontal intacto, después de un período de observación al menos de 4 a 5 meses, pueden ser movidos con un pronóstico comparable a los que no han sido traumatizados. (8)

Harris y col. (1992) señalan que la resorción apical externa también puede ocurrir en pacientes que no estén bajo tratamiento ortodóncico, por ejemplo: bruxismo, onicofagia, deglución atípica (han sido discutidas como factores sistémicos).

En adolescentes no tratados con mordida abierta, se observó que las raíces de los incisivos del maxilar superior fueron significativamente más cortos. (8)


DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE QUE SERÁN SOMETIDOS A UN MOVIMIENTO ORTODÓNTICO

Los dientes tratados endodónticamente pueden ser movidos tan rápido y de la misma manera que los dientes con pulpa vital. Suponiendo que no existen otros factores que puedan evitar el movimiento dentario, como la presencia de anquilosis debido a traumatismos.

Al planificar el tratamiento ortodóntico, el pronóstico de cualquier diente con endodoncia debe estar bien determinado. Se deben tomar en cuanta los siguientes aspectos:

• Tiempo desde que se realizó el tratamiento endodóntico: Si fue hace más de un año, cualquier lesión periapical debió haber cicatrizado, si los signos o síntomas persisten debe ser considerado un retratamiento.
  
  
• Calidad de la obturación: Si radiográficamente se encuentran deficiencias en la obturación, se debe considerar un retratamiento.
  
  
• Historia de trauma, especialmente luxación o avulsión: El diente pudo haber sufrido reabsorción inflamatoria, pero si no fue muy extensa y tuvo un adecuado tratamiento, el diente tiene buen pronóstico. La presencia de reabsorción cervical o reabsorción por reemplazo le proporcionan al diente un pronóstico mucho más pobre.
  
  
• Presencia de fractura radicular: Si el diente presenta una fractura en la mitad apical de la raíz, el pronóstico es bueno y puede ser movido con ortodoncia. Las fracturas en la porción coronal tienen un peor pronóstico.
  
  
• Presencia de bolsa periodontal o fístula: Un diente con una bolsa periodontal tiene un pronóstico disminuido dependiendo de la severidad de la pérdida de inserción. Una fístula indica la presencia de infección periapical y debe ser considerado un retratamiento.
  
  
• Viabilidad de la restauración definitiva: Un diente que no puede ser restaurado con éxito debe ser extraído, particularmente si el tratamiento ortodóntico considera la posibilidad de exodoncias. (3)

Endodónticamente un diente puede requerir controles hasta por 4 años, lo cual invariablemente, puede ser demasiado tiempo para iniciar un tratamiento ortodóntico. Si el tratamiento endodóntico es aceptable, y no hay signos o síntomas de enfermedad, el tratamiento ortodóntico puede realizarse inmediatamente.

Si existe la presencia de una zona radiolúcida apical, el tratamiento ortodóntico debe ser pospuesto por lo menos durante 6 meses hasta que haya evidencia de reparación.

Consideraciones para el movimiento ortodóntico en dientes con tratamiento de conducto siendo esto lo más importante para el ortodoncista a la hora de indicar el tratamiento:

• Períodos de observación antes del tratamiento ortodóntico: En casos en los que el tratamiento de conductos ha sido realizado debido a caries y no hay evidencia de lesión periapical, el movimiento puede iniciarse inmediatamente. Si hay presencia de lesión periapical, el tratamiento ortodóntico debe posponerse hasta que hayan signos clínicos y radiográficos de reparación. Lo mínimo que se recomienda esperar son 6 meses. La Sociedad Europea de Endodoncia (1994) recomienda esperar por lo menos 1 año, en caso de lesiones periapicales, ya que es el tiempo en el que se pude observar radiográficamente una completa cicatrización. Cuando el tratamiento de conductos fue realizado como consecuencia de un traumatismo, se deben esperar tiempos prudentes para asegurarse que haya una completa cicatrización alrededor del diente y que no haya evidencia de anquilosis.
  
  
• Magnitud de la fuerza aplicada: Los dientes tratados endodónticamente y aquellos con historia de trauma responden favorablemente a la magnitud de fuerza aplicada normalmente durante un tratamiento ortodóntico.
  
  
• Monitoreo durante el tratamiento: Durante el tratamiento ortodóntico de dientes con endodoncia se recomienda control radiográfico cada 6 meses desde el inicio de la aplicación de la fuerza. Si se observan signos de reabsorción, el movimiento debe detenerse por 3 meses para permitir la cicatrización del ligamento periodontal.
  
  
• Reabsorción radicular producida por el tratamiento ortodóntico: Durante la terapia ortodóntica siempre se produce un grado de reabsorción que es inevitable; los incisivos y primeros molares son lo que presentan mayor riesgo. Radiográficamente se puede estimar cuantitativamente el grado de reabsorción radicular a través del uso del índice de reabsorción radicular. (3)

La literatura es controversial con respecto a la predisposición de un diente tratado endodónticamente a sufrir reabsorción radicular debido a ortodoncia. En un estudio realizado en animales se evaluó la efectividad de las fuerzas ortodónticas sobre los dientes tratados endodónticamente así como el grado reabsorción radicular producida. Tres meses después de la aplicación de las fuerzas se encontró que los dientes vitales y desvitalizados se mueven distancias similares cuando están sujetos a la misma fuerza. Los dientes desvitalizados mostraron mayor cantidad de pérdida de cemento y mayor cantidad de lagunas de reabsorción, sin embargo esta mayor incidencia puede ser debida a la presencia de inflamación periapical más que a la falta de vitalidad del diente. Estos resultados concuerdan con los de otro estudio realizado en gatos, en el que se encontró que las fuerzas son el factor responsable de la reabsorción radicular y no la vitalidad o falta de ella. (9)

Histológicamente se ha observado que no existen diferencias entre el cemento de un diente vital y de otro no vital, lo cual indica que la desvitalización de un diente tiene poco efecto en la respuesta del ligamento periodontal a la fuerza ortodóntica. Por otro lado, un diente con historia de trauma, con o sin tratamiento endodóntico, tiene mayor predisposición a la reabsorción ya que el cemento o el ligamento periodontal pueden haber sido dañados. En un estudio realizado en humanos se describe la mayor susceptibilidad de los dientes con tratamiento de conductos a la reabsorción. Sin embargo este estudio ha sido criticado ya que los dientes desvitalizados de la muestra habían sufrido traumatismos previamente, aumentando de esta manera, el riesgo de reabsorción. En un estudio radiográfico, se encontró que los dientes vitales son más susceptibles a la reabsorción, no obstante aunque la diferencia es estadísticamente significativa, la importancia clínica es lo más relevante. Los resultados indican que una diferencia de 0.77 mm, medida sobre la radiografía, es virtualmente indetectable a nivel clínico. Con base en esto, la diferencia clínica entre un diente tratado endodónticamente y otro no tratado, sería de poca importancia, y ambos tipos de dientes podrían ser tratados de la misma manera. Sin embargo en aquellos pacientes que muestran niveles extremos de reabsorción apical, se esperaría que los dientes tratados endodónticamente mantuvieran en una mayor proporción la longitud original de la raíz. (9)


DISCUSION

Los estudios acerca del efecto del movimiento ortodóntico sobre los dientes tratados endodonticamente son muy similares a los efectos causados en diente con vitalidad pulpar.

Se deben mantener presentes ciertos argumentos al momento de comenzar el tratamiento ortodontico en dientes desvitalizados como por ejemplo el hecho de que un diente con endodoncia debe presentar signos y síntomas de ausencia de enfermedad. El movimiento ortodóntico de un diente con endodoncia no traumatizado se puede iniciar inmediatamente, de lo contrario se debe esperar por lo menos 6 meses. Los dientes con endodoncia deben ser evaluados clínica y radiográficamente cada 6 meses luego del inicio de las fuerzas.

Como conclusión teniendo en cuenta los aspectos anteriormente señalados los dientes tratados endodónticamente pueden ser movidos tan rápido y de la misma manera que los dientes con pulpa vital.