Lameda Ann, Coelho Ma. Alejandra, Yánez Gladys, Quirós Oscar
Trabajo realizado durante el curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva. Universidad Central de Venezuela mayo 2012

INTRODUCCION

Actualmente la demanda de servicios ortodóncicos va en aumento mayormente en pacientes adultos, los cuales por lo general pueden ser propensos a sufrir enfermedades que afecten el componente óseo. Durante dichos tratamientos no solo las maloclusiones forman parte de la lista de problemas, sino también el adecuado manejo de compromisos sistémicos en los pacientes, siendo necesario conocer los factores que alteran al periodonto para de esta forma realizar diagnósticos acordes a las necesidades y limitaciones de cada paciente.

La respuesta biológica ante la aplicación de una fuerza sobre los dientes genera una zona de tensión y otra de presión que permiten un remodelado óseo el cual se manifiesta con el movimiento dental. El área de presión se caracteriza por la compresión del ligamento periodontal generando sitios de hipoxia que conllevan a cambios tisulares y celulares, induciendo que el osteoclasto secrete sustancias que desmineralizan y degradan componentes orgánicos e inorgánicos de la matriz ósea, por otra parte, el área de tensión presenta elongación del ligamento periodontal dilatando los vasos y produciendo una respuesta osteogénica la cual aumenta la proliferación de preosteoblastos que se diferencian en osteoblastos responsables de la formación ósea.

Medicamentos como los bifosfonatos, vitamina D, terapias estrogénicas, pudieran causar reducción del movimiento dental después de fuerzas ortodoncias aplicadas. Los bifosfonatos son medicamentos utilizados para tratar desorden metabólico del hueso como la osteoporosis, enfermedad de Paget y tumores óseos que pueden provocar metástasis del hueso tales como carcinoma de mama, lengua y próstata, estos inhiben la actividad osteoclástica en el tejido óseo y han sido vinculados con osteonecrosis mandibular.

El objetivo de esta investigación es ofrecer información al especialista del efecto que tiene el uso de bifosfonatos durante el movimiento ortodóncico de los dientes y sus posibles aplicaciones en el área de odontología.


MARCO TEORICO

Antecedentes Relacionados con la investigación

Mareque Bueno, J (2009) (1) Los bifosfonatos (BF) son fármacos utilizados a nivel mundial como inhibidores de la resorción 0sea en numerosas enfermedades. Estos fármacos presentan dos vías de administración: la vía endovenosa y la vía oral. Generalmente, los orales están indicados para estabilizar la perdida ósea en casos de osteoporosis. Los BF endovenosos se prescriben principalmente en casos de metástasis óseas. Las sociedades científicas han definido unos criterios diagnósticos y una lista de factores de riesgo que están en constante revisión. Dentro de las especialidades odontológicas, tal vez sea la ortodoncia la menos afectada por el problema relacionado con los BF; este problema fue notificado inicialmente por cirujanos maxilofaciales, y es a este grupo de profesionales de la salud bucodental a los que afecta principalmente, ya que el riesgo de que se desencadenen las lesiones es mayormente tras cirugía dentoalveolar. Se han descrito diversos efectos adversos por el uso de BF como disminución del movimiento dental y osteonecrosis en el maxilar o en la mandíbula. Se exponen las pautas recomendadas por las sociedades científicas para el manejo de los pacientes expuestos a estos fármacos en relación con la ortodoncia.

Se ha obtenido información acerca de los efectos de los bifosfonatos sobre el hueso y las aplicaciones clínicas que tienen durante el movimiento de los dientes en ortodoncia. Los bifosfonatos son una familia de drogas usadas actualmente en medicina para combatir afecciones óseas como: osteoporosis, metástasis óseas, osteolisis en mielomas, enfermedad de Paget, etc. En odontología, el efecto más notable entre otros es el de anclaje a nivel local durante el movimiento ortodóncico de los dientes pero existen otras especialidades de la odontología que se pueden beneficiar de los efectos de los bifosfonatos, entre estas áreas tenemos la patología bucal, la odontopediatría, la cirugía y la periodoncia, ya que éstas, en casos especiales, hay requerimientos locales específicos para salvar un diente o incluso tratar pacientes con afecciones óseas sistémicas controladas por estas drogas o para remitirlos a un médico para que sean tratados con estas si hay alguna afección sistémica detectada por el odontólogo.

La intención de esta investigación es alertar al especialista sobre los riegos que representa el hecho de que en la actualidad se muestra un incremento en la demanda de servicios ortodóncicos en pacientes adultos, los cuales están propensos a sufrir enfermedades metabólicas que afectan el componente óseo. En individuos con ciertas patologías que afectan el sistema óseo y que estén en tratamiento ortodóncico o por comenzarlo, conociendo ó ignorando su condición; este proceso de aposición y reabsorción ósea puede estar alterado, por ello es importante conocer el efecto que puede tener el uso de bifosfonatos en el tratamiento ortodóncico ya que son los que se prescriben para dichas patologías.

Los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica en el tejido óseo. El uso de bifosfonatos ha sido vinculado con osteonecrosis mandibular (2), particularmente el uso de NBPs indicado para enfermedades malignas. La llamada osteonecrosis asociada a bifosfonatos se presenta como un área de hueso expuesto en la región maxilofacial. Estudios relacionados a este tema reseñan que la aplicación sistémica de bifosfonatos pudiera tener efectos inhibitorios sobre el movimiento dental y la reabsorción radicular. (3)

Es importante resaltar la necesidad de realizar este tipo de estudios en humanos y así comprobar la reacción ósea ante la aplicación de fuerzas durante los movimientos en ortodoncia. Se recomienda cautela en el uso de terapias de laser con diodo, dispositivos con mini anclaje esqueletal, trauma de los retenedores hacia las mucosas, cirugía ortognática y extracciones dentarias. También ha sido propuesto que los pacientes suspendan su terapia con bifosfonatos por un período prudente antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, esto requiere mayor investigación.

Medicamentos como bifosfonatos, vitamina D, terapia estrogénica pueden probablemente causar reducción del movimiento dental después de fuerzas ortodóncicas aplicadas, su vía de administración puede ser tópica, oral e intravenosa y en algunas ocasiones puede inyectarse directamente en el hueso.

La reabsorción radicular inicia su proceso de reparación al retirar las fuerzas ortodóncicas, Igarachi demostró que los bifosfonatos no inhiben la aposición de cemento durante el proceso de reparación, pero si tienen un alto efecto inhibitorio de reabsorción radicular al aplicarlo tópicamente.

Los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica en el tejido óseo. A nivel del osteoclasto se ha observado que se une a los cristales de apatita del hueso y que hay una acumulación de los bifosfonatos debajo de los osteoclastos, esto hace que se reduzca la actividad osteoclástica cuando se altera el borde rizado del osteoclasto disminuyendo su superficie, decrece la descalcificación focal, que es realizada por los ácidos orgánicos que se acumulan bajo sus bordes corrugados y la actividad enzimática, al final del proceso se reduce el número de osteoclastos ya que se produce una apoptosis (Muerte celular programada) de estas células, por lo que tienen potencial antitumoral.

También inhiben la calcificación de forma efectiva en tejidos blandos como arterias, riñones y piel. Por último, algunos pueden entorpecer, según la dosis, la capacidad de mineralización de tejidos duros. Actualmente se tienen nuevos hallazgos como: La inhibición de la reabsorción de hueso local y de cartílago, preservación de la arquitectura de la articulación y disminución de la reacción inflamatoria en la artritis producida por la caragenina ó por el uso del aditamento de Freund.

Tomando en cuenta los avances de la química y el estudio de los efectos sobre el hueso que tienen los bifosfonatos resulta muy útil clínicamente el efecto inhibidor del proceso de reabsorción ósea ya que en momentos específicos del tratamiento y según las condiciones del paciente se puede aplicar este efecto en beneficio del paciente, con problemas sistémicos que se relacionen con el metabolismo óseo ó en condiciones normales, pero con requerimientos locales específicos en el tratamiento ortodóncico ó inclusive en otras ramas de la odontología como la periodoncia ,cirugía ó patología bucal.

Aun existen interrogantes en cuanto a otros beneficios que pudieran desarrollarse ,como por ejemplo, lograr el aumento de la potencia de reabsorción ósea sin disminuir la mineralización de los tejidos duros que también producen los bifosfonatos, etc. , entre otros, que aun no se conocen y que gracias a la experimentación podremos descubrir.

Los bifosfonatos inhiben el movimiento dentario y evitaron la reabsorción radicular durante movimientos ortodóncicos en dientes de ratones. Este resultado sugiere que los bifosfonatos pudieran tener un efecto inhibitorio en la reabsorción radicular durante los movimientos dentarios durante la ortodoncia en humanos y quizás puedan interrumpir el movimiento dentario durante el tratamiento y de esta manera alterar los resultados del mismo. Como resultado a este estudio se concluyo que estos medicamentos disminuyen la formación de osteoclastos inducida por las fuerzas ortodóncicas, lo que inhibió los movimientos dentarios en ratones. Estos resultados sugieren que los bifosfonatos pudieran ser útiles para controlar los movimientos dentarios durante la ortodoncia así como un candidato para la inhibición de la reabsorción radicular.

Como la osteonecrosis mandibular es resistente a un tratamiento la fase de prevención es crucial. La condición puede progresar a una sinusitis maxilar secundaria, formación de fistula intraoral y extraoral, secuestro óseo, parestesia secundaria y fracturas patológicas, causando gran índice de morbilidad.

Los factores de riesgo que han demostrado ser significativos estadísticamente incluyen la duración de la exposición al bifosfonatos, numero de dosis, el acido zoledronico, extracciones dentarias y edad avanzada. La frecuencia de osteonecrosis mandibular en pacientes con osteoporosis fue baja, esto debe ser entendido en relación a los altos niveles de prescripción de bifosfonatos orales para osteoporosis, siendo esta una condición que se incrementa con la edad en la población.

Sin estar completamente claro, ser pacientes jóvenes pudiera ser un factor protector, sin embargo, las demandas ortodóncicas han demostrado un incremento en pacientes adultos lo que conlleva a mas pacientes con historial de exposición a bifosfonatos, situación que debe ser tomada muy en cuenta. Una vez dicho esto, no se han obtenido reportes que describan osteonecrosis mandibular en relación con el área de la ortodoncia, pero como el movimiento dentario involucra formación y reabsorción ósea, los bifosfonatos pudieran potencialmente comprometer el tratamiento ortodóncico. Efectivamente más que osteonecrosis mandibular, han sido descritos 4 casos de inhibición del movimiento dentario en pacientes con exposición a bifosfonatos. Además de que los espacios obtenidos por consecuencia de extracciones fueron cerrados a través de movimientos en masa, fue observada una inclinación de las raíces en estas zonas. Se recomienda cautela en el uso de terapias de laser con diodo, dispositivos con mini anclaje esqueletal, trauma de los retenedores hacia las mucosas, cirugía ortognática y extracciones dentarias. También ha sido propuesto que los pacientes suspendan su terapia con bifosfonatos por un período prudente antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, esto requiere mayor investigación. (4)

Existe consenso con respecto a los lineamientos que comprenden la evaluación oral previamente al inicio de la terapia con bifosfonatos. Sin embargo, La AmDA también promueve que la evaluación oral es beneficiosa para el antes y el después de la terapia. La AAOMS recomienda una evaluación oral si en los últimos tres meses se ha recibido tratamiento con bifosfonatos. (5)

Una vez que la terapia con bifosfonatos sea iniciada, los pacientes deben ser chequeados cada 6 meses para asegurar que la salud bucal sea optima y reforzar técnicas de higiene. Todo con la intención de mantener la dentición, y la realización de endodoncias y prevenir la necesidad de hacer exodoncias. El uso de elásticas en ortodoncia para producir una exfoliación atraumática también ha sido propuesta. No se recomiendan la cirugía periapical, implantes y tratamiento ortodóncico mientras se reciba tratamiento con bifosfonatos para enfermedades malignas.

En ortodoncia, movimientos indeseados en el anclaje dentario y recidiva de los movimientos realizados durante el tratamiento pueden causar resultados indeseados. Si estos movimientos pudieran ser prevenidos a través del uso de agentes farmacológicos, pudiera requerirse un sistema de fuerzas menores y una prolongación menor en el uso de retención. Este estudio sugiere que la aplicación de risedronato pudiera ser beneficiosa para el anclaje y retención dentaria dentro del tratamiento de ortodoncia. (6)

Pocos estudios conducen a comprobar la posibilidad de que agentes como los bifosfonatos puedan prevenir la reabsorción radicular. Se ha demostrado que este incidente que se presenta durante el tratamiento con ortodoncia puede ser prevenido a través de la administración tópica con bifosfonatos risedronato.

Según un estudio realizado por Grier y Wise, citado por Viloria , el bifosfonato: Pamidronato, además de inhibir el tiempo de erupción dental en ratas tanto de incisivos y molares, también se observó que aumenta el tamaño de los osteoclastos, incluyendo el número de núcleos, sugiriendo que el precursor de células mononucleares pueden aun fusionarse para formar osteoclastos a pesar de la reducida habilidad de estos osteoclastos para reabsorber hueso. En otros estudios, el bifosfonatos: Risedronato, tiene un efecto inhibidor de la reabsorción ósea, actuando sobre los osteoclastos, produciendo formas degeneradas de estos, formas redondeadas anómalas, pérdida de polaridad y picnosis, y otras formas probadas de bifosfonatos tienen el mismo efecto inhibidor de reabsorción ósea como con el bifosfonatos experimental llamado (AHBuBP) (8,8,10)

Kim y colaboradores en 1999 investigaron en ratas (11), el efecto del bifosfonatos sobre los osteoclastos durante la recidiva después de aplicar una fuerza ortodóncica sobre un molar, hallando que la inyección subperióstica de bifosfonatos reduce la recidiva, inhibe los osteoclastos induciendo cambios en su polaridad citoplasmática y desaparición del borde rugoso.38

Igar y colaboradores (12) realizaron una expansión dental en molares de ratas, al finalizar el movimiento aplicaron bifosfonatos para determinar el comportamiento de este durante la fase de retención, encontrando una recidiva menor en el grupo experimental sometido a bifosfonato.40

Recientemente, Chung et al. (2008)(13) mostraron que durante la aplicación de fuerzas de 10 gr. En los dientes utilizando un arco Ni-Ti y n espiral elástico cerrado en ratones, la aposición y reabsorción ósea fue observada en el lado de presión durante el movimiento dentario. También fue observada en preparaciones histológicas y en scanner electrónico. Fuerzas ortodóncicas excesivas pudieran causar reabsorción ósea durante el movimiento dentario Harris et al., 2006 . Los resultados de este estudio sugieren que las fuerzas realizadas en este estudio fueron excesivas. Es importante resaltar la necesidad de realizar este tipo de estudios en humanos y así comprobar la reacción ósea ante la aplicación de fuerzas durante los movimientos en ortodoncia.

La tendencia en los registros de los pacientes muestran que el riesgo de exposición ósea inducida por bifosfonatos está relacionada a la dosis acumulativa del medicamento, duración de la terapia y presencia de una intervención médica o dental, a existencia de alguna enfermedad bucal y procedimientos dentales invasivos. (15)

Los bifosfonatos inducen una inhibición de los osteoclastos recién formados, disminuyendo la actividad osteoclástica y promoviendo una apoptosis osteoclástos. Los bifosfonatos inhiben la biosíntesis de la enzima MEVALONATO y colesterol, inhibiendo difosfato FARNESYL y difosfato GERANYL GERANYL. Ambos lípidos esenciales para proteínas o modificación translacional de la sialoproteina guanina tirofosftasa. La inactividad de estas proteínas traen como resultado la apoptosis del osteoclasto por la interrupción de la reorganización citoesqueletal del osteoclasto, cambios de la membrana y transporte intracelular vesicular. El nitrógeno contenido en los bifosfonatos incluye acido ibandronico, acido icandronico, acido pamidronico, acido alendronico y acido zolendronico. A largo plazo el uso de los bifosfonatos permiten el desarrollo de osteoclastos anormales así como una inhibición directa del efecto de proliferación celular y angiogenesis en la restitución de hueso alveolar después de una extracción dental. (16,17,18)


CONCLUSIONES

La aplicación sistémica de los bifosfonatos tiene efectos inhibitorios sobre el movimiento dental y la reabsorción radicular, al mismo tiempo pudiera tener un efecto preventivo en la reabsorción radicular resultando muy útil clínicamente ya que en momentos específicos del tratamiento y según las condiciones del paciente se puede aplicar este efecto en beneficio del paciente.

Es importante resaltar la necesidad de realizar este tipo de estudios en humanos y así comprobar la reacción ósea ante la aplicación de fuerzas durante los movimientos en ortodoncia. Se recomienda cautela en el uso de terapias de laser con diodo, dispositivos con mini anclaje esqueletal, trauma de los retenedores hacia las mucosas, cirugía ortognática y extracciones dentarias. También ha sido propuesto que los pacientes suspendan su terapia con bifosfonatos por un período prudente antes de iniciar el tratamiento ortodoncica, esto requiere mayor investigación.

Aun existen interrogantes en cuanto a otros beneficios que pudieran desarrollarse, como por ejemplo, lograr el aumento de la potencia de reabsorción ósea sin disminuir la mineralización de los tejidos duros que también producen los bisfosfonatos , etc , entre otros, que aun no se conocen y que gracias a la experimentación podremos descubrir.

Una vez que la terapia con bifosfonatos sea iniciada, los pacientes deben ser chequeados cada 6 meses para asegurar que la salud bucal sea óptima y reforzar técnicas de higiene. Todo con la intención de mantener la dentición, y la realización de endodoncias y prevenir la necesidad de hacer exodoncias. El uso de elásticas en ortodoncia para producir una exfoliación atraumática también ha sido propuesta. No se recomiendan la cirugía periapical, implantes y tratamiento ortodóncico mientras se reciba tratamiento con bifosfonatos para enfermedades malignas.


RECOMENDACIONES

• Evitar cualquier tipo de cirugía oral.
  
  
• Delante la aparición de un foco infeccioso, la endodoncia será la primera indicación, procurando un mínimo trauma periapical.
  
  
• Revisiones periódicas cada 4 meses y mantener buena higiene oral.
  
  
• Pueden realizarse tratamientos conservadores (obturaciones, coronas) Tartrectomia y enseñanza de higiene oral.
  
  
• Exodoncia de piezas con foco de infección o de dudoso pronóstico (máximo 15 días antes de iniciar tratamiento).
  
  
• No colocar implantes.
  
  
• Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos para realizar revisión exhaustiva oral e informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.
  
  
• Evaluar el tratamiento de ortodoncia según sea el riesgo, si existe alto riesgo de inhibición osteoclástica, no realizar tratamiento de ortodoncia alguno.