• Rafael J. Prato G.: Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, Academia Mexicana de Ortodoncia y World Federation of Orthodontists.
  
  
• Paola Ramirez: Profesor Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.
  
  
• Zaida Barrios., ***: Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.

Introducción

Los caninos superiores incluidos y las maloclusiones asociadas a ellos constituyen una entidad a la que debemos prestar considerable atención.

Ocurren con relativa frecuencia (1) y suelen presentarse en combinación con otras alteraciones tales como anomalías en la forma de los dientes, ausencias dentarias, malposición de los incisivos laterales y otras alteraciones que dificultan el tratamiento de estos pacientes.

La corona del canino incluido puede localizarse en una posición labial y en dirección a los incisivos (hacia la línea media) o en algunos casos hacia los premolares, aunque también frecuentemente pueden verse hacia palatino con la punta de la corona entre las raíces del incisivo central y el incisivo lateral. El ápice radicular por lo general tiene una ubicación mesio-distal y labio-lingual cercana a lo normal.

Lo que suele ocurrir es que el canino durante su proceso de erupción pierde su guía de referencia que es la superficie distal de la raíz del incisivo lateral y continua migrando mesialmente y hacia abajo, ya sea labial o lingualmente hasta completar su formación radicular, y es en este momento cuando se establece la malposición definitiva.(2)

La posición aproximada del canino incluido podría determinarse por el abultamiento de los tejidos alrededor de la corona en los casos de impactaciones de poca profundidad, la rotación o "tipping" de los incisivos laterales y por supuesto, radiográficamente o con herramientas diagnósticas de última generación, como las tomografías tridimensionales que brindan el mejor soporte para la determinación de la posición espacial de cualquiera de las estructuras dento-maxilo-faciales.(3,4)

El manejo de caninos incluidos requiere el conocimiento preciso de su posición exacta en los tres planos del espacio.(1)

Por lo que es recomendable realizar los procedimientos diagnósticos disponibles que permitan abordar el caso de la manera más eficiente posible.

Los caninos incluidos pueden ser detectados en edades tempranas y los clínicos deben ser capaces de prevenirlos utilizando los mecanismos adecuados de diagnóstico clínico, la evaluación radiográfica y el tratamiento interceptivo apropiado. En algunos casos se requerirá tratamiento quirúrgico y la técnica variará dependiendo de la ubicación del canino incluido ya sea en posición labial o palatina y la técnica ortodóntica variará dependiendo del juicio clínico y la experiencia. (5-7)

Desde un punto de vista general se puede establecer que luego de determinar la ubicación del canino incluido, el tratamiento quirúrgico permitirá la colocación de un aditamento para realizar la tracción hacia su posición en la arcada.

La tracción se puede realizar diferentes con diferentes mecanismos: resortes Kilroy, cadenas elastoméricas, ligaduras8, resortes y alambres de nickel-titanio.(9)

La versatilidad que brindan las aleaciones de níquel y titanio pueden ser aprovechadas por el clínico para lograr sus objetivos de una forma muy eficaz. Los arcos de alambre de níquel - titanio poseen un alto rango de elasticidad, que es la propiedad mecánica de sufrir deformaciones reversibles cuando se encuentra sujetos a la acción de fuerzas exteriores y de recuperar la forma original si estas fuerzas exteriores se eliminan, gracias a esta propiedad se les llama alambres con memoria.

La utilidad más conocida de estos alambres es para nivelar y alinear durante las primeras fases del tratamiento ortodóntico, sin embargo pueden darse otras aplicaciones que permiten optimizar los resultados de la mecano-terapia.

En los tratamientos convencionales se utiliza un arco continuo, pero bajo algunas circunstancias se puede utilizar un arco segmentado o seccional. Por lo general se requiere el uso de un arco principal de alto calibre que brindará suficiente anclaje para evitar movimientos indeseables en los dientes vecinos al diente que se desea mover con el arco seccional.


Reporte de caso

Se trata de paciente femenina de 11 años y tres meses de edad, que a la evaluación clínica revelo un biotipo mesofacial y simétrica en la vista frontal. En la vista lateral la paciente exhibe un perfil facial convexo, labio inferior protrusivo, presenta sonrisa dental y función labial competente. Figura 1,2,3,4

Ortodónticamente presenta una relación molar Clase I bilateral. Presenta apiñamiento leve en la arcada superior y moderado en la arcada inferior, con desviación de la línea media dental inferior hacia la izquierda con respecto a la línea media dental superior, sobremordida vertical y horizontal normales. Se observa forma de arcos ovales y una curva de "Spee" moderada. Se observa ligera gingivitis marginal y papilar generalizada. Figuras 5, 6, 7, 8, 9.

Evaluación Cefalométrica:

El análisis cefalométrico revela en el plano sagital; una Clase I esquelética y patrón de crecimiento ligeramente hiperdivergente. Los incisivos inferiores se encuentran protruídos y proclinados. El tercio facial inferior se encuentra aumentado con respecto al tercio medio facial. Los ángulos nasolabial y mentolabial se encuentran dentro del rango normal esperado de variación.

Evaluación Panorámica:

La evaluación de la radiografía panorámica revela una dentición mixta con 30 dientes permanentes (gérmenes de los terceros molares inferiores en formación, no se aprecian los gérmenes de los terceros molares superiores) y 5 dientes temporarios. Se observa el canino superior izquierdo incluido mesio-inclinado y el canino inferior izquierdo incluido. Figura 8

El plan de tratamiento comprendió la utilización de brackets completos en ambas arcadas, prescripción Roth, ranura .017 x .025. Inicialmente se colocaron alambre de nickel-titanio delgados, cuyo calibre se fue incrementando progresivamente.

Se realizó un colgajo de reposición para permitir la colocación de un aditamento para la tracción del canino superior. Se optó por esta técnica quirúrgica por considerar que podría conseguirse un mejor resultado estético-periodontal en comparación con el que podría lograse haciendo una ventana u ojal quirúrgico (operculectomía). La ligadura atada directamente al arco flexible de níquel-titanio con una activación discreta que permitiría ejercer fuerzas muy ligeras que permita preservar la salud radicular de los dientes de anclaje, particularmente el incisivo lateral. En el caso del canino inferior nótese la utilización de una cadena, con un botón por vestibular y medio bracket por lingual, la función de este último era servir de guía a la cadena y evitar que se deslizara hacia oclusal durante esta fase del tratamiento. Figura 9 y 10.

Cuando la posición de los dientes lo permite, podemos aprovechar para utilizar sistemas de fuerzas que favorezcan la corrección del apiñamiento. En el caso mostrado en la Figura 11 se aplica un sistema de fuerzas compuesto que permitirá desrotar el canino con una cupla de fuerzas lograda con el uso de un hilo elástico que tracciona el canino desde vestibular hacia mesial y una cadena elastomérica desde lingual del incisivo lateral hacia distal, esta misma cadena ofrece un vector de fuerza hacia lingual al extenderse hasta la aleta distal del incisivo lateral con lo que se favorece la corrección inicial de la rotación del incivo lateral.

En la fotografía siguiente (Figura 12) se evidencia la corrección lograda tanto en el canino como en el incisivo lateral inferior, se continua con la tracción muy ligera del canino superior con la ligadura metálica, notese la ligera deformación sobre el arco de níquel-titanio, esa sería la cantidad de activación utilizada, insistiendo en la necesidad de proteger la integridad radicular del incisivo lateral y el primer premolar, quienes estan sirviendo de anclaje son quienes reciben peligrosas fuerzas intrusivas.

An el caso de la arcada inferior se observa la colocación de resorte abierto de níquel-titanio que permitirá aumentar el espacio entre el incisivo lateral y el primer premolar para la posterior alineamiento del canino inferior.

A 15 meses de tratamiento se continua la tracción del canino superior con fuerzas ligeras y se utiliza una técnica de arcos dobles para continuar la corrección del canino inferior, se utiliza un arco de acero que servira para reforzar el anclaje y evitar efectos colaterales en el incisivo lateral y el primer premolar, en la vista lateral se puede observar un doblez a manera de "by pass" para permitir el paso del canino hacia su correcta posición en la arcada, un arco seccional de níquel-titanio de menor calibre (ø .014). Figura 13

Se observa como el incisivo lateral ya se ha alineado, sin embargo en la vista oclusal se observa la falta de torque. Figura 14

Luego de 17 meses de tratamiento se ha cambiado la tracción del canino superior, luego de hacerla con ligadura metálica atada al arco de níquel-titanio, se esta realizando con cadena elastomérica, la fuerza se ejerce con un vector de dirección distal para mejorar la inclinación mesial del canino mientras se tracciona. Figuras 16 y 17.

En las imágenes se puede observar el abultamiento de los tejidos blandos y la punta de la cúspide del canino haciendo erupción adyacente a la cara distal del incisivo lateral.

En la arcada inferior se continua la corrección de la rotación del canino inferior con la técnica de arcos dobles.

Un mes después, se colocó un bracket en la punta del canino superior, y ahora se utiliza la técnica de arcos dobles, en la arcada superior con un arco rectangular de acero .017 x .025 con un dobles a manera de "by pass" para permitir el paso del canino superior hacia su ubicación correcta en el arco superior y que servirá para reforzar el anclaje evitando movimientos indeseables en los dientes de anclaje, y un arco seccional .014 de níquel-titanio que llevará al canino a su posición en la arcada. Notese la longitud del arco seccional que permitirá ejercer fuerzas ligeras por largos períodos de tiempo.

En la arcada inferior se esta utilizando un solo arco y se esta terminado de alinear el canino inferior. Figura 18 a la 20.

En las imágenes siguientes (Figura 21 a la 23) se pueden observar arcos rectangualres de acero, los caninos ya estan alineados en ambas arcadas, se esta cerrando un diastema entre el canino y el primer premolar superior izquierdo con la ayuda de una cadena elastomérica, el uso de estos arcos de alto calibre permite mejorar el torque en los dientes de ambas arcadas.

En las fotografías finales (Figuras 24 a la 28) se aprecia una buena intercuspidación con inclinación adecuada de los caninos, las líneas medias alineadas y una apropiada sobremordida vertical y horizontal, en general un resultado muy satisfactorio.

En las vistas oclusales se pueden observar las formas de los arcos con contactos proximales adecuados, se aprecia la corrección del torque del incisivo lateral inferior izquierdo. Figuras 27 y 28.

Se indicaron retenedores en de acetato en ambas arcadas por un período de dos años continuamente y luego sólo de uso nocturno.


Discusión

Los pacientes con maloclusiones que involucran caninos incluidos se presentan con relativa frecuencia, siendo más comunes los casos de caninos incluidos en el maxilar superior. Una orientación adecuada del tratamiento requerira de un diagnóstico preciso, por lo que será indispensable la utilización de las mejores herramientas diagnósticas con que se cuenten para el momento.

Una vez establecido el diagnóstico, la habilidad y experiencia del clínico permitirá orientar el tratamiento de la manera más eficaz. En el caso de caninos u otros dientes incluidos, la utilización de arcos seccionales de níquel-titanio suelen ser de gran utilidad permitiendo alcanzar los objetivos del tratamiento en un tiempo razonable, dependiendo de la complejidad de cada caso. La combinación de la técnica con arcos dobles, utilizando un arco de mayor calibre como refuerzo evita los efectos colaterales o indeseables que frecuentemente se observan en los dientes de anclaje, particularmente los dientes adyacentes al diente incluido. La utilización de un arco seccional de bajo calibre y material elástico, como lo es la aleación de níquel-titanio, permite ejercer fuerzas ligeras y continuas por largos períodos se tiempo.

En cualquiera de los casos será la experticia del clínico la que dictará la pauta en cuanto al tipo de estrategia terapéutica a seguir.