• José Antonio Reyes Cañizares, residente de segundo año de maestría en ortopedia y ortodoncia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO,
  
  
• Beatriz Gurrola Martínez profesor del seminario de tesis del CESO y Profesor de carrera de tiempo completo "titular C" en la FES Zaragoza,
  
  
• Adán Casasa A., profesor de clínica y director del CESO.

Introducción
Los dientes impactados se presentan en 1% a 2% de los pacientes ortodoncicos (1), y los caninos maxilares muestran altos índices (2). De acuerdo a la revisión realizada por Bishara, las causas de un diente impactados son divididas en factores generales y locales. Las causas comunes son usualmente locales: falta de espacio para la erupción, prolongada retención o perdida temprana de dientes deciduos, posición anormal del diente a erupcionar, presencia de hendidura alveolar, anquilosis, formación neoplásica, trauma dental o alveolar y dilaceración radicular.(3)

El tratamiento ortodóncico - quirúrgico es una opción que se presenta para la corrección de las impactaciones dentales con o sin migración dental.(5-6) Maloclusión significa que afecta la apariencia estética de la sonrisa, que es una parte notable del atractivo facial y una manera eficaz de expresar las emociones. Por lo tanto, el impacto estético de la maloclusión puede afectar la calidad, poner en peligro la interacción social, las relaciones interpersonales y psicológicas, y producen sentimientos de inferioridad.(4-7)


Reporte del caso clínico

La paciente inicia el tratamiento a la edad de 8 años es simétrica, normofacial, figura 1 fotografía de frente, normodivergente, perfil recto, biprotrusa, figura 2 fotografía de perfil.


Estudios intraorales
La paciente muestra dentición mixta, líneas medias dentales desviadas, apiñamiento mandibular, espacio insuficiente en arco maxilar figura 3 fotografía intraoral de frente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral (decidua), figuras 4 fotografía intraoral lado derecho y 5 fotografía intraoral lado izquierdo. Presenta el arco superior de forma cuadrada, con ausencia de espacio para dientes permanentes figura 6 fotografía intraoral arco superior. Presenta el arco inferior de forma cuadrada, ausencia de espacio para los dientes permanentes figura 7 fotografía intraoral de la arcada inferior.

Estudios radiográficos de inicio
En la radiografía lateral de cráneo podemos observar la clase II esqueletal, normodivergencia de la paciente, la correcta inclinación de los incisivos superiores y una ligera proclinación de los incisivos inferiores, figura 8 radiograía lateral de cráneo. En la radiografía panorámica podemos observar 40 dientes presentes de los cuales 28 son dientes temporales y 12 dientes deciduos, observamos el incisivo superior izquierdo retenido, orientado horizontalmente, paralelo al plano oclusal, figura 9 radiografía panorámica.

Objetivos del tratamiento de esta paciente son: mantener el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, exposición quirúrgica y tracción del incisivo central superior izquierdo 21, obtener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, obtener overbite y overjet adecuados, corrección de líneas medias dentales, corrección de las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal.

Plan de tratamiento se optó por una fase ortopédica con el uso de expansor tipo Haas, una fase quirúrgica de exposición y ligado del incisivo central superior izquierdo para su posterior tracción, una fase ortodoncica con alineación, nivelación, tracción e incorporación del incisivo central izquierdo, stripping maxilar y mandibular, detallado y retención con placas tipo Hawley superior e inferior, y retenedor fijo de centrales superiores.

Estudios de progreso de la paciente realizados después de 1 año 8 meses de iniciado el tratamiento. La paciente ya tiene 10 años de edad y continua siendo normofacial, simétrica, figura 10 fotografía de frente de progreso. Se mantiene el perfil recto, biprotrusa figura 11 fotografía de perfil de progreso.


La paciente presenta clase I molar y clase I canina del lado derecho figura 12 fotografía intraoral derecha de progreso. Se observa la incorporación del incisivo central superior izquierdo, corrección de líneas medias maxilar y mandibular figura 13 fotografía de frente de progreso. Se aprecia la clase I molar, y clase II canina izquierda y la falta de espacio del lado izquierdo figura 14 fotografía intraoral del lado de progreso.

Se observa el arco superior de forma oval, presencia el aparato expanson tipo Haas y una mecánica ortodoncia de 4 x 2 figura 15 fotografía intraoral de la arcada superior de progreso. Se aprecia el arco inferior de forma oval y la persistencia de molares temporales del lado izquierdo figura 16 fotografía intraoral del arco inferior de progreso.

Estudios radiográficos de progreso donde podemos observar la clase I esqueletal, hiperdivergencia, la prolinación de los incisivos superiores e inferiores figura 17 radiografía lateral de cráneo de progreso.

Observamos en la presencia de 32 dientes presente, 30 dientes permanentes y 2 dientes deciduos, en formación los gérmenes de los terceros molares superiores, la incorporación del incisivo central superior izquierdo figura 18 radiografía panorámica de progreso.

Estudios finales de la paciente a 3 años de haber iniciado el tratamiento.
Paciente finaliza el tratamiento presentando una simetría facial, con una sonrisa amplia y ausencia de corredores bucales oscuros. Figura 19 fotografía de frente con sonrisa a final. Se observa una buena relación entre labio superior e inferior mejorando la biprotrusión, perfil recto. Figura 20 fotografía de perfil al final del tratamiento.


Presenta a final del tratamiento clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, línea media dental superior coincidente con la línea media dental inferior, correcta estética gingival. Figuras 21, 22, 23 fotografías intraorales de frente y de lado al final del tratamiento.

Se observa en la radiografía lateral de cráneo donde se aprecia la hiperdivergencia de la paciente y su clase I esqueletal con un ANB de 4° y Witts de 2mm. figura 24 radiografía lateral del cráneo al final.

Radiografía panorámica donde se aprecian 30 dientes con terceros molares en formación, aceptable paralelismo radicular, diente 21 totalmente integrada, retención fija de 2 a 2 superior. Figura 25 Radiografía panorámica al final.

Discusión

Tanaka, Kawazoe, Nakamura, Ito, Hirose, Yuki, Kawai, Tanimoto, Tanne, Reportan que una combinación de cirugía y tratamiento de ortodoncia va a ser seleccionada para muchas impactaciones dentales con resultados estéticos y funcionales adecuados.(3)

Johnston hace referencia a que en la práctica clínica diaria, los siguientes factores se utilizan para determinar si un diente impactado puede ser alineado con éxito en la posición correcta: la posición y la dirección de los dientes impactados, la longitud de la formación radicular y el grado de dilaceración de la raíz.(1)

Conclusiones de acuerdo al tratamiento , es recomendable realizar un tratamiento temprano cuando se presentan dientes impactados, ya que un retraso pueden inducir a problemas secundarios, como dilaceraciones de la raíz o posible anquilosis de los dientes afectados.

En la primera examinación se debe tener en cuenta la presencia de dientes deciduos retenidos después de los 12 años de edad, dientes permanentes ausentes, y el uso de radiografías de rutina para un correcto diagnóstico.

La paciente al final del tratamiento ortopédico - quirúrgico - ortodoncico se ve con aceptable perfil facial, por la incorporación estética y funcional del incisivo central superior izquierdo, con clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, y las líneas medias coincidentes, se obtuvo un paralelismo radicular aceptable, guía de desoclusión canina e incisiva, la paciente fue muy colaboradora, con buen estado periodontal.