1. Alejandra Londoño Mejía: Odontóloga (D.D.S.) Universidad Autónoma de Manizales-Colombia, Ortodoncista Universidad Militar Nueva Granada C.I.E.O. Bogotá-Colombia, Profesor asociado Departamento de Ortodoncia Universidad Militar Nueva Granada C.I.E.O. Bogotá-Colombia, Entrenamiento en filosofía MEAW Kanagawa Dental College- Japón, Especialista en "Function and Disfunction of the Masticatory Organ" Donau University Krems- Austria.
   
   
2. Mónica Tello Báez: Odontóloga (D.D.S) Universidad El Bosque Bogotá- Colombia, Especialista en ortodoncia, Universidad Militar Nueva Granada, CIEO, Bogotá, Colombia.
   
   
3. Azalia Valera Roa: Odontóloga (D.D.S) Universidad del Zulia Maracaibo-Venezuela, Especialista en ortodoncia, Universidad Militar Nueva Granada, CIEO, Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN

Se han realizado numerosos estudios en los que se evalúa cefalométricamente el crecimiento en sentido anteroposterior del maxilar superior, pero existen pocos reportes de evaluación cefalométrica de su crecimiento en sentido vertical. Por ser el crecimiento vertical del maxilar un determinante de la posición del plano oclusal posterior y este a su vez, la guía sobre la cual se adapta la posición final mandibular, es importante el estudio del maxilar en sentido vertical ya que este componente puede ser la causa de cambios en la relación anteroposterior de los maxilares y por ende de las maloclusiones. (1)

Sato (1) sostiene que las características esqueléticas y dentales de los pacientes van a determinar el tipo de maloclusión. En pacientes con maloclusión Clase II, comúnmente se observa una extensión de la base de cráneo en la sutura esfenoccipital, lo cual va a actuar sobre el vómer desplazándolo hacia adelante; este movimiento va a producir un efecto directo en el maxilar superior aumentando el crecimiento de este en sentido posteroanterior y al mismo tiempo ocasiona una inclinación del plano oclusal. Debido a la inclinación del plano oclusal se pierde soporte posterior y la mandíbula va a posicionarse hacia atrás. El cóndilo se va a observar aplanado ya que este va a presionar al hueso temporal lo cual produce una rotación interna del mismo. (1)

Los efectos en pacientes que presentan maloclusión Clase III son diferentes. Se observa una flexión de la base de cráneo en la sutura esfenoccipital, lo que produce un movimiento en sentido vertical del vómer y un efecto de crecimiento mayor en el mismo sentido del maxilar superior. Esto ocasiona sobre-erupción de primeros molares superiores debido a que el poco desarrollo anteroposterior ocasiona una deficiencia de espacio o discrepancia posterior. El plano oclusal posterior se aplana y la mandíbula va a presentar un movimiento adaptativo anterior. A nivel de la articulación temporomandibular se produce tensión de los ligamentos del cuello del cóndilo; por lo tanto, hay un sobrecrecimiento adaptativo del cóndilo lo cual produce una rotación externa del hueso temporal. (1)

Para clasificar las maloclusiones esqueléticas usamos el Indicador de displasia anteroposterior (APDI), descrito por Kim y Vietas (1978), (2) como la suma de tres ángulos: Plano A-B y plano facial, plano facial y Frankfort y Frankfort y Plano palatino.

El plano oclusal anterior, es una línea trazada desde el borde incisal del incisivo central maxilar a la cúspide del segundo premolar maxilar y el plano oclusal posterior, es una línea trazada desde la punta de la cúspide del segundo premolar maxilar al punto medio del segundo molar maxilar o del tercer molar (si ya ha erupcionado) a la superficie oclusal. (2)

Otro aspecto relevante es la dimensión vertical que según Dawson, (3) es la posición de relación estable entre el maxilar superior e inferior cuando hay máxima intercuspidación, donde los determinantes de la dimensión vertical son los músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción. Por otra parte, Gross define a la dimensión vertical de oclusión como la longitud vertical de la cara, cuando los dientes están en oclusión céntrica. Para Niswonger, (4) es una posición en la que la mandíbula está suspendida por reciprocidad de los músculos masticatorios y los depresores. Es una posición de tono muscular respecto a los cóndilos que hace que se encuentren ligeramente adelante en relación a su posición centrada.

Sin embargo, en 2002, Kato y colaboradores (5) definieron la dimensión vertical como la distancia dentoalveolar desde los bordes incisales o cúspides de los dientes a su respectiva base ósea, medida en milímetros. Esta medida lineal es la que se tuvo en cuenta para esta investigación.

Existen tres grupos de clasificación esquelética: Clase I: Maxilares orientados correctamente en un sentido sagital o anteroposterior. El maxilar y la mandíbula se encuentran al mismo nivel. Clase II: Maxilar orientado anteriormente con respecto a la mandíbula. El maxilar está más hacia adelante que la mandíbula. Clase III: La mandíbula esta más adelante que la maxila. (6)

A finales de los años 60, Donald H. Enlow (7) presentó un instrumento para el análisis del crecimiento facial. En él, no utilizaba planos cefalométricos convencionales, sino que cada plano representaba, en su método, un hueso o parte de él. Mediante engranajes adecuados, Enlow estudiaba la proporción relativa de cada hueso con respecto a los demás huesos, según se iba alargando con los años. El análisis fue diseñado de forma que sus dimensiones ajustables se acomodasen al tamaño facial, desde los 6 a los 15 años de edad. Este instrumento constituyó la base del análisis de las contrapartes de Enlow, que sirve para determinar la naturaleza de algunas relaciones anatómicas y de desarrollo básicas durante el crecimiento craneofacial, es decir, relaciona diferentes estructuras entre sí. En él, se estudian condiciones morfológicas clave en cada individuo, considerando cómo se ensamblan los componentes anatómicos de las diferentes estructuras. Esto nos da una base para evaluar los factores morfológicos que determinan el patrón craneofacial en cada individuo. Enlow, expone que el crecimiento de los huesos del complejo nasomaxilar es de origen intramembranoso y se ve afectado por el crecimiento cartilaginoso de la base craneana debido a que cuando hay crecimiento por aposición de hueso existe desplazamiento. Por lo tanto, es posible que al haber poco crecimiento cartilaginoso de la base craneana exista poco desplazamiento en el maxilar superior, subsecuentemente en mandíbula y estructuras adyacentes. (7)

Los efectos del crecimiento cráneofacial son descubiertos cefalométricamente por registros de trazados sucesivos, con puntos de referencia comunes de la base craneal. (8,9)

McNamara (10) en 1976, sugirió que el problema fundamental del balance cráneofacial de las estructuras esqueléticas en maloclusiones clase II se da por retrognatismo mandibular y prognatismo maxilar. Por lo tanto, se realizó un estudio en donde se examinaron la relación entre el retrognatismo mandibular y el plano oclusal en diferentes tipos de maloclusión clase II.

Björk y Skieller (11) en 1974, realizaron estudios con implantes donde demostraron que el crecimiento en la sutura media palatina es el factor más importante para el crecimiento del maxilar en sentido transversal.

Londoño y colaboradores (12) descartan la relación del ángulo SNAr y SNBa que corresponde a la base craneal, con respecto a la clasificación esquelética en sentido anteroposterior tomada con el APDI.

La relación principal entre la morfología de las estructuras craneofaciales y las variaciones de la base de cráneo se encuentran en la posición espacial y la inclinación del maxilar superior. El hueso vómer es la estructura de enlace entre la base del cráneo y el maxilar superior (13). Existe una correlación positiva entra la inclinación del plano oclusal posterior y la relación sagital de las estructuras craneofaciales y el desarrollo de las maloclusiones. (2) El aplanamiento del ángulo base del cráneo se relaciona con una inclinación del plano oclusal posterior y la altura vertical entre los premolares y el plano (S-N) tiende a disminuir (correlación negativa significativa), lo que puede estar asociado con una menor dimensión vertical. La mandíbula es el principal componente de la morfología facial, sin embargo su crecimiento no determina su posición final, sino que depende en gran medida del crecimiento vertical del maxilar superior. (14)

Controlar el crecimiento vertical del maxilar permitiría solucionar muchos problemas horizontales de la relación máxilo mandibular debido a que ambos están íntimamente ligados. (15)

Si el crecimiento vertical dentoalveolar de la región molar puede ser controlado, las condiciones desfavorables de un paciente con patrón Clase II pueden ser minimizadas. El crecimiento de la región posterior de la maxila es el más fácil de controlar. (16)

Muchas teorías clásicas de la estructura del cráneo, así como las conjeturas acerca de los procesos derivados del crecimiento facial, son incorrectas. En la medida en que el diagnóstico en ortodoncia, la terapia y el pronóstico se basen en estas ideas obsoletas, ellos también son incorrectos, (17,18)

Gamba y colaboradores (19) compararon los componentes de la discrepancia posterior en pacientes con maloclusión clase II y clase III de ángulo alto y ángulo bajo. De la muestra seleccionada en ese estudio se utilizaron radiografías de perfil para realizar la presente investigación por cumplir con los criterios de inclusión y de exclusión.

Bajo este enfoque y haciendo énfasis en la necesidad de establecer relaciones causales y etiologías dirigidas a la prevención de las maloclusiones, es necesario comprender a fondo la dinámica del crecimiento de la base del cráneo y los maxilares. La evaluación cefalométrica en sentido vertical del crecimiento del maxilar superior, sobre todo, por ser el determinante de la posición del plano oclusal posterior e influir directamente sobre la posición final mandibular y por lo tanto en el desarrollo de maloclusiones, debe ser estudiado a fondo y tenido en cuenta al momento de hacer el diagnóstico cefalométrico de cualquier maloclusión.

Por lo anteriormente expuesto el objetivo del presente estudio fue comparar la dimensión vertical del maxilar entre las maloclusiones clase I, II y III por medio de medidas cefalométricas en radiografías de perfil.


MATERIALES Y MÉTODOS
Esta investigación de tipo analítica, retrospectiva se hizo con 120 radiografías al azar del archivo muerto de la Fundación C.I.E.O.

El tamaño de la muestra se calculó por medio de la siguiente fórmula:

Aplicada para una confiabilidad del 95% y un error del 2,3%.El resultado obtenido para el tamaño de la muestra fue de 90 cefalogramas laterales divididos en 3 grupos: 30 para Clase I esquelética, 30 para Clase II esquelética y 30 para Clase III esquelética.

Los cefalogramas fueron escogidos bajo los siguientes criterios de inclusión:

• Pacientes hombres en edades comprendidas entre 25-50 años
  
  
• Pacientes mujeres en edades comprendidas entre 18-45 años
  
  
• Pacientes que no hubieran recibido tratamiento de ortodoncia y ortopedia previo
  
  
• Dentición permanente completa hasta el segundo molar

Los criterios de exclusión fueron:

• Cefalogramas laterales en mala calidad

Un operador experimentado realizó los trazos cefalométricos del total de los cefalogramas seleccionados.Posteriormente dos operadores realizaron la prueba piloto y se escogió el operador que presentaba el menor coeficiente de variación en las medidas de 15 radiografías correspondientes al APDI, Dimensión Vertical y Longitud Anteroposterior del maxilar superior, para que realizara todas las medidas de la muestra.

Se trazaron los siguientes planos en cada radiografía de perfil (Figura 1.)

• Plano de Frankfort (FH): Plano que corresponde a la unión de los puntos Porion y Orbitario.
  
  
• Plano palatino (PP): Plano que corresponde a la unión de los puntos Espina Nasal Anterior (ENA) y Espina Nasal Posterior (ENP).
  
  
• Eje Facial (N´- Pg): Unión de los puntos Nasion y Pogonion.

Se cuantificaron las siguientes medidas en cada radiografía de perfil:

• Clasificación esquelética APDI (Eje facial + eje facial-AB + FH-PP): El APDI es el indicador de displasia anteroposterior, medido en grados, El ángulo posterior se forma por el plano de Frankfort y el eje facial que corresponde a Nasion-Pogonion de tejidos duros, más el ángulo formado entre el eje facial y el plano AB, si el punto A se encuentra por delante del punto B, el valor será negativo. Por último el ángulo formado por el plano de Frankfort y el plano Palatino (ENA-ENP), si el plano palatino se encuentra retroinclinado, el valor sería negativo. El valor normal del APDI es 81.4° +/- 3.7° lo que indicaría una Clase Esquelética I, si el resultado es un valor disminuido corresponde a una Clase II Esquelética, y un valor aumentado corresponde a una Clase III Esquelética.
  
  
• Dimensión Vertical: Corresponde a la distancia en milímetros del plano palatino al plano de Frankfort en el punto P2´ que corresponde a la proyección de la cúspide vestibular del segundo premolar siguiendo el eje longitudinal al plano palatino (P2´ - FH).
  
  
• Longitud anteroposterior del maxilar superior (A´-P´): Es la distancia del punto A´ que corresponde a la proyección del punto A al plano palatino, y Espina nasal posterior P´.

Análisis Estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa de Excel versión 2007, Stat Plus versión libre 2008 y R - 12.1 versión libre 2011. Inicialmente se realizó la prueba de normalidad Shapiro - Wilk para verificar que los datos provenían de poblaciones con distribución normal y la prueba de Bartlett, la cual analizó si las variaciones de las medidas de las longitudes presentaban varianzas iguales. Finalmente se realizó un Anova de una vía para evaluar si existían diferencias significativas entre las clasificaciones esqueléticas I, II y III.


RESULTADOS

El ANOVA determinó que no existen diferencias significativas entre las varianzas al comparar la dimensión vertical, longitud anteroposterior del maxilar superior y la proporción entre la dimensión vertical del maxilar y la longitud anteroposterior en las maloclusiones esqueléticas Clase I, II y III.

El valor de probabilidad p > 0,05 para todas las variables analizadas, indica que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos para las variables de este estudio. (Tabla 1)

Mediante el gráfico de comparación de promedios 2 a 2 (Figura 2,3,4) se evidencia que todos los promedios pasan por 0 (cero) lo que indica que en algún momento las medidas son iguales para cada una de las variables, por lo tanto no existen diferencias significativas.

Por último, se realizaron los gráficos de barras (Figura 5,6,7) para comparar los promedios de dimensión vertical, longitud anteroposterior y proporción dimensión vertical/longitud anteroposterior del maxilar superior para las clasificaciones esqueléticas clase I, II y III

DISCUSIÓN

En un intento serio por desmembrar cada uno de los componentes de una maloclusión Sato ha realizado varios estudios (5,20,21) donde correlaciona diferentes variables esqueléticas y oclusales obteniendo entre otras conclusiones que hay un mayor desarrollo vertical y sobrerupción del primer molar superior, con el consecuente descenso del plano oclusal posterior en la maloclusión clase III y que este cambio en el plano oclusal posterior es significativamente diferente en clases II(2).

Este cambio en sentido vertical que hace que se presente una maloclusión u otra fue el motivo para iniciar esta investigación donde se estudió la dimensión vertical del PP-FH en el punto P2´ que corresponde a la proyección de la cúspide vestibular del segundo premolar siguiendo el eje longitudinal al plano (P2´- FH). La cúspide vestibular del segundo premolar superior es el límite entre el plano oclusal anterior y el plano oclusal posterior (2), este punto de referencia fue seleccionado para medir la dimensión vertical del maxilar superior ya que en el informe de investigación realizado por Londoño y colaboradores (22) se midió la dimensión vertical a partir de la cúspide mesial del 6 superior al PP y se concluyó que al comparar los promedios de la distancia PP- cuspM6 entre clase II y clase III no existían diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en el estudio realizado por Akimoto y colaboradores (23) se encontró una correlación significativa entre el crecimiento del punto B y la dimensión vertical dental (U6-PP) en pacientes con maloclusión clase III indicando que un aumento en la dimensión vertical dental puede influenciar el crecimiento anterior mandibular. La diferencia en los resultados puede deberse a que nuestro estudio se realizó en una población adulta con maloclusiones clase II y clase III ya establecidas y el estudio de Akimoto y colaboradores en una muestra longitudinal.

Enlow (7), realizó estudios del crecimiento maxilar en detalle señalando que es similar al del maxilar inferior, es decir, hacia adelante, y hacia abajo. Éste crecimiento es especialmente evidente en la parte posterior, facilitando así la adaptación a la dentición permanente. El proceso palatino normalmente crece hacia abajo debido a la combinación de aposición ósea en la superficie palatina oral y la reabsorción en la zona nasal. La zona pre-maxilar se mueve hacia abajo.

Björk (24), consideró que el crecimiento vertical del maxilar superior ocurría solo hacia abajo, sin ningún movimiento de rotación en absoluto. Más tarde Björk y Skieller (11), demostraron que el descenso y el movimiento hacia adelante del maxilar superior se producen al mismo tiempo con ligeros cambios de rotación. Todos esto estudios se basan en radiografías laterales cefalométricas y estas son herramientas indispensables en el diagnóstico ortodóncico, la planificación del tratamiento y la cuantificación de los cambios dentofaciales con el tiempo (24).

Como bien lo afirmó Schudy (13), se asume que la posición del plano oclusal está determinada principalmente por el crecimiento vertical de los dientes maxilares y su inclinación está determinada especialmente por el crecimiento del hueso dentoalveolar.

La reducción en la inclinación del plano oclusal relacionada con el plano de Frankfort, o el plano palatino, refleja que en promedio, el molar superior se mueve hacia abajo en mayor extensión que el incisivo maxilar durante el crecimiento. Por lo tanto, la cara considerada como un todo parece reducir en su divergencia durante el crecimiento normal y esto podría sustentar el concepto que muchas de las maloclusiones pueden asociarse con discrepancias en la dimensión vertical y resultar en cambios en las relaciones anteroposterior maxilares y dentales. (2)

Al realizar esta investigación se observó que la mayor dimensión vertical del maxilar superior se encontraba en los pacientes con maloclusión esquelética Clase III y la menor en pacientes con maloclusión esquelética clase II coincidiendo con Sato, (1) que reportó que en la maloclusión clase III se observa una flexión de la base de cráneo en la sutura esfenoccipital, lo que produce un movimiento en sentido vertical del vómer y un efecto de crecimiento mayor en el mismo sentido del maxilar superior. Basili y colaboradores (13), también encontraron una correlación negativa significativa, entre la altura vertical de los premolares y el plano S-N, que puede estar asociada con una menor dimensión vertical del maxilar en maloclusiones clases II.

En este estudio se encontró que el mayor valor para la longitud anteroposterior del maxilar superior estaba presente en pacientes con maloclusión clase III, y el menor valor en pacientes con maloclusión esquelética clase I, pero al igual que en los valores de dimensión vertical del maxilar estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Estos resultados no coinciden con la investigación realizada por Londoño y colaboradores (19), en donde se encontró que el mayor valor para longitud anteroposterior del maxilar superior era para maloclusiones clase II, aunque las diferencias tampoco fueron significativas. Lo que hace suponer que la dimensión anteroposterior del maxilar, tampoco es una característica que se relacione directamente con un solo tipo de maloclusión.

Se calculó la razón entre la dimensión vertical del maxilar y la longitud anteroposterior en las tres maloclusiones esqueléticas y entre ellas tampoco se hallaron diferencias significativas; la mayor razón se encontró en pacientes con maloclusión esquelética clase III y la menor en pacientes con maloclusión esquelética clase II. Aquí también se encontró la tendencia al mayor desarrollo vertical del maxilar en clases III pero sin ser esta diferencia significativa estadísticamente.

Cabe resaltar que el mecanismo de crecimiento de las estructuras del complejo nasomaxilar es tridimensional, este estudio se realizó sobre una imagen bidimensional realizando medidas cefalométricas. Tal vez, los valores obtenidos no son suficientes para determinar las diferencias existentes. Al igual que esta metodología no permite observar qué áreas de los maxilares presentan mayor o menor variación con el paso del tiempo o qué parte de los mismos tiene un crecimiento más acelerado que otros.

Para futuras investigaciones se sugiere analizar la variación de la dimensión vertical del maxilar superior en cada una de las maloclusiones esqueléticas clase I, II y III y efectuar la investigación con cefalometrías realizadas en imágenes diagnósticas tridimensionales para obtener mayor exactitud en el análisis.


CONCLUSIONES

• Al estudiar la dimensión vertical basal del maxilar superior se determinó que sus variaciones no están relacionadas con los diferentes tipos de maloclusiones esqueléticas por no presentar diferencias estadísticamente significativas.
  
  
• De igual manera, al comparar la longitud anteroposterior del maxilar superior no se encontró diferencia significativa con respecto a las maloclusiones esqueléticas Clase I, II y III.
  
  
• En cuanto a la razón entre la dimensión vertical con la longitud anteroposterior del maxilar superior sus variaciones no permiten de establecer el tipo de maloclusión esquelética porque las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas.