• Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Cátedra de Odontología Pediátrica. Facultad de Odontología, U.C.V. E mail: [email protected]

Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escriván de Saturno. Profesor titular de la Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología, U.C.V. por la revisión del presente trabajo.



INTRODUCCIÓN
Las maloclusiones de Clase III están consideradas entre los problemas ortodóncicos más difíciles de tratar, lo que pudiera ser debido a interferencias oclusales funcionales o a discrepancias esqueléticas entre ambos maxilares (retrusión maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambas). Debemos realizar un adecuado diagnostico diferencial pudiendo ser de gran ayuda el análisis funcional a la hora de realizar el diagnostico a fin de poder ofrecer una terapia adecuada.

Las maloclusiones Clase III a pesar de tener una fuerte base genética, presentan etiología multifactorial es decir una interacción de la genética con el ambiente; su prevalencia es del 1-5% en la población blanca y cercana al 13% en poblaciones asiáticas. En Venezuela ocupan el tercer lugar en cuanto a prevalencia en la población infantil venezolana lo cual se refleja en los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha.


1. Definición
Maloclusión Clase III
Angle (1899)¹, las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo mesial al surco del primer molar mandibular. Posteriormente fue modificada por Anderson (1973)² quien la divide en tres grupos denominados tipos en función a la relación que presentan los incisivos.

Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen alineamiento, pero se presentan en relación borde a borde o ligeramente cruzados.

Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiñados y en posición lingual respecto a los maxilares

Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiñados, arco mandibular bien desarrollado con dientes bien alineados y en posición labial con respecto a los maxilares. Se presenta una sobremordida horizontal negativa y la deformidad facial acentuada.

Clase III Subdivisión: Cuando la relación sagital de los primeros molares permanentes es de un lado Clase I y del otro Clase III.



2. Desarrollo de la dentición en las maloclusiones Clase III
Profitt (1994)³ señala que el establecimiento de la relación molar de Clase III, está dada por la combinación entre la diferencia de crecimiento mandibular y el desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que un niño que ha experimentado un crecimiento mandibular precoz puede presentar una relación de escalón mesial en los molares primarios, lo que a su vez podrá dar lugar a una relación molar de Clase III a una edad temprana.

van der Linden (1983)⁴ describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo de la dentición y que caracterizan a las maloclusiones Clase III.

1. Dentición primaria. En una maloclusión Clase III podremos encontrar las siguientes características: Fig. 1
   
   
   • El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más adelantada con relación al maxilar.
     
     
   • Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con respecto a los maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial.
     
     
   • Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares.
     
     
   • Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición adelantada con respecto a los maxilares. Se observa una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una sobremordida horizontal de mordida cruzada. Fig.2.
   
   

   Fig.2. Desarrollo de la dentición en la maloclusión Clase III en la dentición primaria. Fuente: van der Linden (1983)4

   
   
2. Dentición mixta. Durante este período de dentición la maloclusión agrava considerablemente las características antes citadas.
   
   
   • Se sigue manteniendo una posición adelantada del arco mandibular con relación al maxilar.
     
     
   • La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la relación incisiva y canina.
     
     
   • Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies linguales de los incisivos mandibulares.
     
     
   • Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de contacto entre ellos.

3. Epidemiología.
Con relación a la prevalencia de este tipo de maloclusión, los reportes varían según los diferentes grupos étnicos, zonas geográficas, metodología de clasificación y el grupo de edad etário. En ocasiones la frecuencia puede aumentar notablemente en zonas geográficas aisladas en las que abunda la consaguinidad.⁵

En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un elevado porcentaje de pacientes con deficiencia maxilar. La prevalencia es aproximada de 4-13% ^{6,7,8,9,10,11,12} Estudios sobre individuos con maloclusión Clase III afirman que del 42 al 63% de los pacientes con maloclusiones de Clase III esquelética tienen un maxilar retruido o una combinación de maxilar retruido y mandíbula prognática normal o media. ^13,14,15,16

Se han realizado estudios tratando de establecer la proporción en la cual se encuentra afectado los diferentes componentes del complejo dentofacial. Así Ellis y Mc Namara¹⁷ reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con maloclusiones Clase III estudiadas, tenían una combinación de retrusión maxilar y prognatismo mandibular. La muestra indicó un 19,5% de retrusión esquelética maxilar con una mandíbula posicionada normalmente, mientras que 19,1% representó un maxilar posicionado normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro lado, Sue y cols ,1987¹⁸ encontraron que 62% de los casos examinados tenían un componente de retrusión maxilar.

La frecuencia de la maloclusión Clase III en la población caucásica de los Estados Unidos ha sido estudiada por US Public Health Service in the Third Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia de aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este índice tiende a aumentar en América Central, y en los países escandinavos. El mismo estudio encontró en una población de Mexicanos- Americanos el 8,3%¹⁹

En Venezuela el estudio realizado por Saturno (1978)²⁰, quien evalúa una muestra de 3630 escolares entre los 7-13 años de edad en una población de la Zona Metropolitana de Caracas, reportó una prevalencia de un 4.2%. Por otra parte Betancourt (1986)²¹, reporta una prevalencia de un 1.3% en dos poblaciones rurales venezolanas.

Aunque pocos estudios separan la maloclusión esquelética de Clase III de la pseudoclase III; el estudio realizado por Lin (1988)²², acerca de la prevalencia de maloclusión en niños chinos de 9-15 años, reportó una prevalencia de maloclusión pseudoclase III de 2,3 y la de Clase III verdaderas fue 1,7 respectivamente.


4. Etiopatogenia

1. Herencia. La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relación craneofacial en gemelos han suministrado información útil concerniente al papel de la herencia en la maloclusión. Así, Markowitz²³, señala la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos sólo una pareja presentó maloclusión.
   
   En 1970 Litton y cols²⁴ estudiaron las familias de 51 individuos con este problema observaron que la anomalía estaba presente en 13 % de los parientes consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en los hermanos, en una cifra mayor en relación con otras maloclusiones y reportaron que los hermanos usualmente muestran tipos similares de maloclusión de manera que la evaluación de los hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención del tratamiento temprano de la maloclusión.
   
   Probablemente el ejemplo más famoso de marca genética en seres humanos que se trasmitió a través de muchas generaciones, es el pedigrí de la mandíbula en la familia Hapsburg, el cual se trasmitió como un rasgo autosómico dominante en la monarquía Austriaco/Húngara. Debido a que hay evidencia de que las estructuras craneofaciales están bajo un control genético y son significativas en el desarrollo craneofacial; por lo que ellas deben ser consideradas en la etiología de la maloclusión.
   
   También se ha establecido ampliamente que muchas alteraciones craneofaciales no son desórdenes monogenéticos sino que son una combinación de la interacción de muchos genes con el ambiente, es decir poligénica. Cada maloclusión tiene su aspecto distintivo de la relación genética/ambiente, la dificultad está en la determinación de la contribución precisa para cuantificar el efecto de cada una. En todo caso, si el patrón genético influye más que el ambiente, el pronóstico ortodóncico será menos favorable.
   
   
2. Factores epigenéticos. Entre estos factores se menciona la lengua; Von Limbourgh (1972)²⁶ considera que la lengua aplanada y deprimida puede representar un factor epigenético local en la maloclusión Clase III estableciendo una relación causa-efecto.
   
   Linder-Aronson,²⁷ en sus estudios sobre la función respiratoria y su influencia en el crecimiento craneofacial describen cómo la respiración bucal condiciona una postura más baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estímulo a nivel del maxilar, actuando así como factor etiológico predisponerte y afirma que el cambio compensatorio en la posición lingual es consecuencia del exceso de tejido linfoide epifaringeo.
   
   Moyers²⁸ y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas naso respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria.
   
   
3. Factores ambientales. Las fuerzas oclusales generadas por la erupción anormal también pueden inducir una guía incisal desfavorable, favoreciendo la relación de Clase III. En ese caso, el desplazamiento anterior de la mandíbula como consecuencia de la guía incisal produce lo que se conoce como maloclusión Clase III funcional o falsa.
   
   Entre otras posibles causas, se anota, la pérdida prematura de los molares primarios que pueden provocar desplazamiento mandibular, debido al cambio en la guía oclusal de los dientes en malposición o a la lingualización de incisivos maxilares.⁵
   
   Se ha comprobado una correlación estadística significativa entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusión canina, juegan un papel predisponerte.²⁹

5. Crecimiento y desarrollo cráneo-facial
Concientes de que en la maloclusión Clase III hay problemas de alteración del crecimiento del complejo craneofacial haremos un breve recuento de sus procesos normales.

1. El maxilar: Al analizar su crecimiento es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a las que está unido, por lo que sería más propio hablar del crecimiento del complejo nasomaxilar.^3,30 En esta área se observan tres tipos de crecimiento (cartilaginoso, sutural, periosteal, endostal) que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del cráneo, desplazándose hacia adelante y abajo a lo largo del proceso de desarrollo.³¹ Para una mejor interpretación, analizaremos el crecimiento en el maxilar desde los diferentes planos.
   
   Crecimiento sagital: Se produce por un doble mecanismo: aposición ósea en la tuberosidad y crecimiento sutural a nivel de los huesos palatinos. Este aumento está relacionado con las suturas en su componente horizontal; dentro de ellas, la más importante es la palatomaxilar o transversa. En la parte posterior el aumento de tamaño es apreciable debido a aposición activa a nivel de la tuberosidad con el fin de ubicar los molares permanentes. Igualmente hay aposición en el extremo anterior aunque predomina la actividad posterior.³⁰ Fig.4.
   
   

   Fig. 4. Desplazamiento y crecimiento del maxilar en sentido sagital y vertical. Fuente. Ordóñez (1984)30

   
   Crecimiento transversal: El aumento de tamaño del maxilar en este sentido se debe en parte al crecimiento sutural (sutura palatina media) y parte al remodelado óseo producido por aposición sobre la cara externa de los maxilares.³⁰
   
   Crecimiento vertical: en el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos factores:
   
   
   1. El desplazamiento por actividad proliferativa en las suturas maxilofaciales, que provoca el descenso del maxilar.
      
      
   2. Crecimiento de la apófisis alveolar coincidente con la erupción dentaria.
   
   
   Rotación vertical del maxilar: debemos conocer el mecanismo de rotación que sufren ambos maxilares durante el crecimiento normal. A fin de dilucidar los efectos posteriores de la terapia de tratamiento que también producen cambios en este sentido, ya sean favorables o desfavorables.
   
   El maxilar desciende y se adelanta por el crecimiento separándose de la base del cráneo. El desplazamiento vertical fue analizado inicialmente por Brodie³², quien al superponer las radiografías sobre la línea SN encontró un descenso paralelo del suelo nasal a lo largo del tiempo. El estudio por medio de implantes por Bjork³³, encontró que el desplazamiento hacia adelante y abajo del maxilar se asocia con su rotación en el plano vertical que es mayor en la zona retrofacial que la anterior y así el maxilar desciende girando hacia adelante y arriba. En otros casos, menos frecuentes, gira hacia atrás y abajo por mayor intensidad del crecimiento vertical en la parte anterior que en la posterior de la cara.
   
   

   Fig. 5. Descenso y rotación del maxilar con el crecimiento. Fuente: Canut (2000)31

   
   
2. La mandíbula: A diferencia de lo que sucede en el maxilar, la actividad endocondral y periostica es más importante que la actividad sutural, ya que la sínfisis se cierra antes de los 6 meses de edad. Sus principales puntos de crecimiento son: la superficie posterior de la rama mandibular y las apófisis condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en la superficie anterior y el mentón es una zona de crecimiento casi inactiva.^34,3
   
   Crecimiento sagital: En este sentido, el cóndilo ocupa un lugar predominante, su actividad endocondral se forma en los sitios de compresión y la proliferación ósea intramenbranosa surge en las zonas de tensión. La rama ascendente crece por un proceso de aposición en el borde posterior y resorción en la parte anterior, para dar cabida a los molares primarios y permanentes. En la parte anterior hay actividad a nivel del mentón, en la zona de los incisivos, este proceso de aposición podría invertirse convirtiéndose en una zona de resorción.
   
   

   Fig. 6. Cambios en la morfología de la mandíbula. A) Aposición a nivel del borde posterior de la rama y resorción anterior. Nótese crecimiento vertical asociado por la erupción de los dientes. B) Se observan las dos ubicaciones de la mandíbula en relación con el crecimiento de traslación o desplazamiento espacial. Fuente. Ordoñes (1984)30

   
   Crecimiento transversal: el crecimiento en este sentido se realiza en la superficie externa de la rama, cuerpo mandibular y procesos alveolares en forma de V, pueden existir zonas de resorción las cuales contribuyen a su remodelación. De igual manera, se produce un desplazamiento lateral, de acuerdo con exigencias funcionales y por el crecimiento de ese sentido de la base del cráneo³.
   
   Crecimiento vertical: nuevamente la intervención del cóndilo de acuerdo con su vector de crecimiento es un factor esencial en sentido vertical, su capacidad de variación es mayor que en el horizontal. Es importante notar la capacidad de permanecer activos hasta una edad avanzada, mayor que en el caso de las suturas³⁰. Igualmente en el maxilar el crecimiento alveolar contribuye al aumento vertical dado que los dientes se consideran matrices funcionales.³⁵
   
   Rotación mandibular: con relación a la rotación mandibular Bjork³⁶, por medio de implantes metálicos observó su desplazamiento por actividad condílea la cual resultaba de una rotación de la mandíbula; la sínfisis se desplazaba predominantemente hacia abajo y adelante (rotación anterior) o hacia abajo y atrás (rotación posterior); la rotación anterior denominada por otros autores rotación en contra de las agujas de reloj, se produce cuando el crecimiento condíleo es hacia adelante y arriba.
   
   

   Fig. 7.Crecimiento del cóndilo hacia adelante y arriba con rotación anterior de la sínfisis. Fuente. Canut (2000)31

   
   La parte posterior de la mandíbula desciende más que la anterior; la rotación anterior desplaza la mandíbula hacia adelante y aumenta el prognatismo mandibular, los incisivos se inclinan hacia labial con una mesialización de toda la arcada mandibular, que tiende a veces a provocar apiñamiento.
   
   La rotación posterior es consecuencia de un crecimiento hacia atrás y arriba del cóndilo que desplaza la mandíbula hacia atrás y abajo; como consecuencia se tiene retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior.
   
   

   Fig. 8.Crecimiento del cóndilo hacia atrás y arriba con rotación posterior de la sínfisis. Fuente. Canut(2000)31

   
   Enlow³⁴, describe al típico individuo de Clase III con una fosa craneal media inclinada hacia atrás y hacia arriba, lo que provoca que el complejo nasomaxilar se coloque en una posición más retrusiva; la rama de la mandíbula con frecuencia está rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia arriba atrás, y la región nasal verticalmente corta. El ángulo goníaco es más abierto, aumentando la longitud mandibular total, inclinando el ángulo del plano mandibular y aumentando la altura facial antero inferior.

6) Crecimiento y maduración
El tratamiento y el tiempo pueden ser coordinados más racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez que se están expresando en cada individuo. En condiciones normales el crecimiento va acompañado de maduración.

Desde el nacimiento hasta la edad adulta se observan tres picos de crecimiento: el primero, muy intenso, ocurre desde el nacimiento hasta los tres años de edad, el segundo, es observado entre los 6-7 años en las niñas y 7-9 en los niños, el tercero, denominado circunpuberal, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronológica especifica. La intensidad de crecimiento aumenta de nuevo en la pubertad para cesar al final de la adolescencia. El desarrollo facial sigue la misma curva que el desarrollo somático general.³

El concepto de maduración se refiere al progreso (avance-evolución-desarrollo) que cada individuo hace hasta lograr el estado de adultez, cada individuo presenta su propia escala de tiempo de desarrollo, de allí que es importante tener a mano algunos medios que nos permitan identificar la madurez de cada persona.³⁷

El análisis del desarrollo del esqueleto de la mano puede ser considerada una herramienta útil para estimar la maduración esquelética en general. Es relevante para evaluar la madurez de un niño en relación directa con su propio salto de crecimiento puberal, así establecer si este es inminente, ya ha sido alcanzado o bien si ya pasó.

La información obtenida de las diversas áreas epifisiarias varía con la edad cronológica. Los patrones de uso más utilizado son los de Toodd, Greulich y Pyle, y los de Vogt y Vickers.³⁸

La valoración de la radiografía de la mano se puede realizar de dos formas:

1) Comparación con atlas, 2) utilizando indicadores esqueléticos.
El primer método utiliza un atlas, como el de Greulich y Pyle³⁹, como estándar para comparar, las plantillas del atlas presentan intervalos de seis meses de edad cronológica. Cada hueso de la mano se debe comparar con los huesos correspondientes en el atlas, seleccionando el que más se aproxime.

El segundo método es el que utiliza ciertos indicadores esqueléticos (IMEs) que permiten la identificación de los eventos de maduración progresivos y relaciona la maduración esquelética con el brote de crecimiento puberal. El método más comúnmente utilizado es el de Fishman⁴⁰ quien ha desarrollado un sistema de maduración esquelética (SME). Para identificar apropiadamente la edad de madurez del individuo es necesario que sean evaluados ambos el nivel de madurez y la etapa de maduración.

Es importante no interpretar las diferencias entre la edad cronológica y la edad de la madurez como anormal. La mayoría de los pacientes con desarrollo normal; generalmente presentan variaciones entre su edad esquelética y la edad cronológica, pero ellos están todavía dentro de los parámetros aceptables como normales de desarrollo; algunos niños están simplemente desarrollándose dentro de un marco de tiempo avanzado o más retardado pero dentro de lo normal, cada uno expresa su propio patrón de desarrollo. El tratamiento y su tiempo pueden ser coordinados mucho más racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez.³⁷

El reto del odontólogo es estar en capacidad de evaluar el balance del tejido blando, dental y esquelético de cada individuo y luego diseñar un plan de tratamiento que le aportará un ambiente morfológicamente más armonioso; la planificación del tratamiento debe estar integrada al perfil de madurez del paciente. Si sólo se considera la edad cronológica, probablemente el tratamiento no será coordinado satisfactoriamente con el crecimiento y desarrollo³⁷


7- Diagnóstico de la maloclusión clase III
Ante cualquier maloclusión es necesaria la realización de un buen diagnóstico que nos permita identificar los diferentes componentes óseos y dentarios involucrados en una determinada displasia, a fin de dirigir la terapia hacia el componente afectado. Por lo tanto analizaremos las características clínicas y céfalométricas de la maloclusión Clase III.

1. Características intraorales de la maloclusión
   Evaluación periodontal: tiene especial interés los problemas mucogingivales. En una maloclusión de Clase III en edades tempranas es frecuente observar una retracción o dehiscencia gingival en los incisivos mandibulares. Esta anomalía constituye una indicación para el tratamiento precoz.³
   
   En el análisis intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en tejidos blandos como en los duros.
   
   
   • Relación intermaxilar: en oclusión céntrica, considerando el grado de mesialización del molar primario o permanente; se observa si los molares y caninos mandibulares ocluyen por mesial, la cuantía de la mesioclusión marca la gravedad del problema junto con el grado de resalte.³¹
     
     
   • Inclinación y resalte: la inclinación axial de los incisivos mandibulares indica las posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relación adecuado entre los dientes y sus bases óseas de soporte.³¹
   
   

   Fig. 9. Inclinación axial y resalte. Tomado de Isaacson (1980)41

   
   
   Si se encuentra un resalte positivo o una relación incisal de borde a borde con incisivos mandibulares retroclinados, se sospecha de una relación de Clase III compensada. (Incisivos maxilares proclinados y los mandibulares retroclinados), para compensar la discrepancia esquelética. Si es negativo debemos realizar una evaluación funcional.³⁵
   
   
   • Relación transversal: en las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna desviación de tipo funcional, o por la presencia de una posición más baja de la lengua. por déficit de avance del frente anterior bloqueado por la oclusión con los incisivos mandibulares. La mordida cruzada Clase III verdadera, siempre es bilateral pero puede aparentar ser unilateral.³¹ Fig. 10.
     
     

     A			B
     	Fig.10. A) Vista oclusal superior, obsérvese la constricción transversal B) mordida cruzada anterior y posterior.

     
     
   • Evaluación funcional: es importante en esta etapa realizar el diagnóstico diferencial del tipo maloclusión pseudoclase III con verdadera (esquelética).
   
   
   Evaluación dental: Verificamos si la relación molar de Clase III está acompañada por una sobremordida horizontal negativa. Si esta es positiva o la relación incisal es de borde a borde, se sospecha de una maloclusión Clase III compensada, tendremos entonces incisivos maxilares vestibularizados e Incisivos mandibulares lingualizados, para compensar la discrepancia esquelética.
   
   Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una evaluación funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relación céntrica (RC) a oclusión céntrica (OC). Ya que la mandíbula puede deslizarse anteriormente hacia una protrusión forzada debido al contacto prematuro entre incisivos maxilares usualmente retroclinados y mandibulares proclinados.⁴²
   
   La eliminación del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una maloclusión Clase I simple o de Clase III compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en cierre es muy probable que tenga una maloclusión de Clase III verdadera.^43,31,35 Fig.11.
   
   

   Fig. 11. Esquema diagnostico para las mordidas cruzadas anteriores dental y esquelética. Tomado de Ngan y cols)44

   
   Rabie⁴⁵ señala que un 72% de los casos de pseudoclase III examinados en su estudio no presentaban historia familiar asociada a la maloclusión, lo que indica que la mayoría de ellas es causada por factores ambientales los cuales pueden cambiar el patrón normal de erupción con relación al 28% de los casos que reportaron un patrón familiar de la maloclusión pseudoclase III sugiere una influencia genética en la erupción de los dientes en alguno de estos pacientes.
   
   Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan relaciones maxilomandibulares normales. Los tejidos blandos tienden a camuflajear la discrepancia esquelética y el perfil del individuo se observa normal o levemente cóncavo en oclusión céntrica.⁴⁶
   
   
2. Características extraorales
   
   
   • Estudio frontal
     Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben ser prácticamente iguales, el tercio inferior puede encontrarse aumentado o disminuido, característica que se puede evaluar más claramente en el análisis del perfil.
     
     Además debemos evaluar en este plano la simetría.⁴⁷
     
     

     Fig.12. Análisis frontal. A) Representación esquemática. B) Fotografía de un niño de 8 años.

     
     
   • Evaluación del perfil
     Este estudio comienza por la observación de la morfología general y proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y vertical.
     
     El Sagital, analiza el avance o retroceso de las siguientes estructuras (glabela, puente y punta de la nariz, labios, tejido blandos del mentón y submandibulares, ángulo nasolabial, surco mento labial).
     
     

     Fig. 13. Evaluación del perfil.

     
     
   • La configuración de la forma de la frente y la nariz en relación con la mitad inferior de la cara, de gran importancia en la valoración estética y el pronóstico.
     
     
   • Evaluación del ángulo nasolabial: si el ángulo es agudo, se puede retraer el segmento premaxilar; si es obtuso, habrá que protraerlo para mejorar la estética facial. ^48,49,3,31
   
   
   Una evaluación del perfil implica un análisis de la posición del mentón y grosor de tejido blando, ya que éste puede compensar o acentuar una relación esquelética de Clase III; es importante evaluar la posición del macizo facial y de la proporción vertical. Para el estudio del perfil en sentido vertical pueden utilizarse dos métodos.
   
   
   1. El tradicional: que divide la cara en tres tercios.
      
   2. Estudio de los dos tercios inferiores. ^47,5
   
   
   Turley (1988)⁵⁰, muestra un método para evaluar de manera detallada el perfil en pacientes con maloclusiones Clase III
   
   
   1. ¿El perfil es convexo, recto o cóncavo? Los pacientes con deficiencia maxilar habitualmente tienen un perfil cóncavo, que se manifiesta por un aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz⁴⁹.
      
      

      Fig. 14. Evaluación del perfil, nótese el perfil cóncavo, y el aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz. Tomado de: Arnett49

      
      
   2. Cubriendo el labio superior y el inferior, se evalúa la posición del mentón con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el mentón retraído o protruido; este no debería estar por adelante de una línea vertical trazada hacia abajo a partir de los tejidos blandos de la glabela.⁴⁹ Fig.15. A-B
      
      
   3. Cubriendo el labio inferior y el mentón, se evalúa el macizo facial, debe haber convexidad con respecto a una línea imaginaria trazada de la base de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el ángulo de la boca. Un contorno recto o cóncavo de los tejidos indica una deficiencia del macizo facial.⁴⁹
      
      
   4. Debe evaluarse la proporción vertical en oclusión céntrica y relación céntrica. Esta relación disminuye en un paciente con desplazamiento funcional y sobrecierre de la mandíbula, la cual variará de acuerdo al elemento afectado.
   
   

   Fig. 15. Evaluación del perfil en paciente con maloclusión clase III. A), perfil facial en una niña de 8 años, que muestra perfil recto. B) Bloqueando los labios, se evalúa la posición del mentón en relación con la nariz y el tercio superior. C, se bloquea el labio inferior, el mentón y se evalúa el macizo facial.

   
   
3. Evaluación del patrón facial
   En líneas generales es posible encontrar dentro de las maloclusiones Clase III dos tipos de patrón facial, el dolicofacial y braquifacial ambos con distinto enfoque diagnóstico y tratamiento. La dirección de crecimiento se puede establecer clínicamente o mediante la cefalometría con el ángulo plano mandibular- Frankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento. No se ha podido constatar un tipo facial predominante entre las Clase III, lo que si se ha comprobado, por otro lado, es una tendencia braquicéfala en individuos con aumento de tamaño en la mandíbula ^51,31

8. Clasificación cefalométrica
Con relación a las maloclusiones Clase III podemos encontrar diferentes combinaciones de los componentes esqueléticos, de allí diferentes autores han propuesto clasificaciones de esta displasia.

Así, Hogeman⁵² y Sanborn¹³ distingue cuatro grupos: Fig.16.

1. Maxilar normal y mandíbula protrusiva
   
2. Maxilar retrusivo y mandíbula normal
   
3. Maxilar y mandíbula normal, con alteración en las relaciones dentarias
   
4. Maxilar retrusivo y mandíbula en protrusión

Tweed, (1966)⁵³ las dividió en dos categorías: pseudoclase III y maloclusiones esqueléticas.

Más tarde, Rakosi y cols (1998)⁵ propusieron otra clasificación morfológica que considera cinco posibilidades.

1. Maloclusión de Clase III con una relación dentoalveolar anómala.
   
   
2. Maloclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar.
   
   
3. Maloclusión de Clase III por prognatismo mandibular.
   
   
4. Maloclusión esquelética de Clase III con una combinación de subdesarrollo del maxilar y prominencia mandibular.
   
   
5. Maloclusión Clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento anterior