Od. Álvarez Tatiana, Od. Gutiérrez Hilda, Od. Mejías Marian, Od. Sakkal Antonieta

INTRODUCCION

La mordida abierta anterior puede ser definida como una maloclusión sin contacto dentario anterior, un overbite negativo, mientras que los dientes posteriores se encuentran en oclusión céntrica. El concepto también varía entre las diferentes escuelas: disminución del grado de sobremordida, apertura clara entre los incisivos, falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores.

De igual manera durante el curso normal de erupción, se espera que los dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen hasta que los antagonistas oclusales se encuentren, pero ante cualquier interferencia en dicho curso puede resultar una mordida abierta.

El diagnóstico y tratamiento de las mordidas abiertas ha sido y es uno de los temas más controversiales en el campo de la ortodoncia. A pesar de los múltiples estudios e investigaciones hay un clima de desconfianza hacia la interpretación de los agentes causales, la importancia de las medidas diagnósticas y, la efectividad y estabilidad de la corrección.

Hoffmann expresaba las dudas que plantean las mordidas abiertas y urgía a determinar si los ortodoncistas son o no capaces de tratarlas con cierta garantía de éxito y que la corrección sea estable. El minucioso estudio de los factores etiológicos que nos permitan llegar a un diagnóstico correcto es primordial para conseguir una solución terapéutica adecuada. (1)

El ortodoncista cuenta con una serie de registros e instrumentos diagnósticos (fotografías intrabucales, extrabucales, radiografías periapicales, cefálica lateral, posteroanterior, estudios cefalométricos, modelos, etc.) que lo orientan en la identificación de estas alteraciones morfológicas que presentan los pacientes con mordida abierta.

Como parte de este trabajo se hará la presentación de un caso clínico, estudiado en el Diplomado de ortodoncia interceptiva dictado en la Universidad Central de Venezuela durante el periodo Mayo 2010- Enero 2011, el cual se trata de un paciente masculino de 8 años de edad, que acude a consulta presentando mordida abierta anterior por hábito de succión digital. En el curso se le realizaron los estudios correspondientes y pertinentes al paciente para determinar el tipo de ortopedia funcional a colocar y se mostrará la evolución y el avance mediante fotografías.

MORDIDAS ABIERTAS
La definición de mordida abierta varia también según los distintos autores. Desde la mitad del pasado siglo, en que fue descrita por Carabelli, conocemos como mordida abierta la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan la línea de oclusión y no establecen contacto con los antagonistas (2). También en la misma época Defoulon hizo notar que hay influencias externas e internas en el desencadenamiento de esa falta de contacto dentario, y Moyers define mordidas abiertas como el resultado de un desarrollo vertical insuficiente que no permite que uno o más dientes alcancen a su antagonista. (3)

El concepto de mordida abierta varía entre las diferentes escuelas. Para unos es la disminución del grado de sobremordida o resalte vertical normal, para otros un contacto borde a borde o una apertura clara entre los incisivos. Y puesto que los criterios son distintos también la incidencia de la maloclusión tiene una variabilidad de acuerdo con el concepto del clínico o investigador. (4)

La mordida abierta responde a una falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores que manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores de la arcada. En ocasiones los incisivos superiores llegan a cubrir verticalmente a los inferiores, pero falta el contacto del borde incisal de los incisivos mandibulares con la estructura antagonista, tanto si es la mucosa palatina como la cara lingual de los incisivos maxilares. La presencia de una apertura interdentaria en el momento del cierre oclusal define así la mordida abierta (4)

ETIOLOGIA
Pocas maloclusiones resultan de la actuación de una causa única, y la mordida abierta, como cualquier otro tipo de maloclusión, proviene de una serie de factores etiológicos de origen hereditario o no que ejercen su acción en el período pre o posnatal sobre las estructuras que forman el aparato estomatognático. La maloclusión tiene un origen multifactorial e influye en los caracteres constitucionales que se oponen o contribuyen a desarrollar la anomalía (4)

Las mordidas abiertas anteriores desde el punto de vista etiológico se agrupan en dos categorías. Las primeras incluyen aquellas mordidas abiertas dentales o adquiridas que no presentan ningún tipo de anomalía craneofacial concomitante. Las segundas son las propias de pacientes con displasias óseas maxilofaciales, mordidas abiertas esqueléticas o constitucionales, que van acompañadas de una falta de contacto en la zona anterior de la dentición (4).

Las mordidas abiertas dentales resultarían de la obstrucción o impedimento a la erupción de los incisivos. Muchas de ellas remiten y 75-80% de ellas mejoran espontáneamente sin ningún tipo de tratamiento (4)

Son por tanto, consecuencia del fallo eruptivo en la fase del recambio dentario o de algún factor local que se opone al normal crecimiento vertical de los incisivos.

El grupo con malformación craneofacial tiene unas anomalías del esqueleto maxilofacial precedidas por un aumento de la atura facial inferior, hiperdivergencia de los planos horizontales de referencia (plano mandibular, plano oclusal, plano palatino) y acortamiento de la altura facial posterior. El armazón óseo es el responsable de la anomalía y la mordida abierta anterior es una consecuencia de la displasia esquelética.

Algunas décadas atrás, se consideraban principalmente como cambios dentoalveolares; es decir, solo modificaciones por hábitos orales. De manera que el tratamiento resultaba apropiado si se trataba solo de malas relaciones dentarias pero, contrariamente, no se resultaba eficiente cuando se trataba de un desbalance esquelético. (4)

Vamos a considerar en esta revisión etiológica cinco posibles factores causales:

2.1 Desarrollo dentario
2.2 Herencia
2.3 Hábitos de succión
2.4 Deglución anómala y respiración oral
2.5 Patrón morfogénico vertical

2.1 Desarrollo dentario
La erupción de los dientes permanente sufre en ciertos niños un desajuste secuencial o cronológico que condiciona la falta de contacto vertical. Son mordidas abiertas transicionales en las que se sobreañade una interposición de la lengua que trata de rellenar el hueco existente y se autocorrigen con la gradual erupción fisiológica que cierra el contacto dentario.

La mordida abierta es una de las anomalías que a veces sorprenden en su evolución por la mejoría espontánea sin medida ortodóntica alguna, este fenómeno biológico explica también el éxito de muchos aparatos en el tratamiento de estas maloclusiones cuando se aplica en primera fase de la dentición mixta.

2.2 Herencia
Las maloclusiones pueden tener su origen en las características hereditarias, o sea, los hijos heredan algunas características de los padres. Esos factores pueden ser modificados por: ambientes pre y pos natal, hábitos anormales, trastornos nutricionales, y otros, sin embargo, el patrón básico persiste. Se puede afirmar que existe un determinante genético definido que afecta la morfología dentofacial, pues el patrón de crecimiento y desarrollo posee un fuerte componente hereditario. De acuerdo con los conocimientos actuales, los tejidos pueden ser afectados genéticamente: sistema neuromuscular, dientes, tejidos óseos cartilaginosos o tejidos blandos.

2.3 Habito de succión
Una de las actividades orales más comunes del niño es chuparse el pulgar y los dedos. Los hábitos de succión son totalmente normales en la infancia y él bebe chupara cualquier objeto que se ponga en contacto con los labios. Este comportamiento reflejo puede durar varios años y se trata de un reflejo de adaptación común en los mamíferos. Al tratarse de una actividad norma, la succión del pulgar y los dedos puede ignorase en la infancia, y un hábito de succión del pulgar o de los dedos que se detiene a los 2-3 años de edad no produce ninguna malformación permanente del maxilar o de la mandíbula ni el desplazamiento de los dientes. Sin embargo, si continúa realizándose más allá del momento en el que erupcionan los incisivos permanentes, casi siempre supone un factor en la producción de maloclusión en la parte anterior de la boca. La mayoría de los niños con más edad que siguen chupando el dedo tienen lo que se denomina un hábito "vacío", solo se trata de algo que siempre han hecho. Estos niños suelen ser, en general receptivos a los motivos por los que deberían eliminar esa costumbre y muchos de ellos pretenden abandonarla. Sin embargo, una minoría (sobre todo si el hábito se ha restablecido) puede tener problemas sociales o psicológicos subyacentes que convendría investigar. La deglución atípica es frecuentemente acompañada de ruido cuando se digieren líquidos, pudiendo desarrollar también movimientos de compensación de la cabeza durante la deglución. Debido a la falta de coordinación entre la respiración y la masticación, esta segunda es insuficiente, siendo frecuente los atragantamientos. Cuando habla, el afectado por la deglución atípica, manifiesta una fuga lateral o anterior de la lengua que resulta en siseo lateral y siseo anterior, respectivamente. El siseo anterior se verifica con mayor frecuencia. El paciente deja escapar constantemente gran cantidad de saliva cuando habla. Su voz es ronca o nasal. En este tipo de paciente también es frecuente la insuficiencia velopalatina que conduce generalmente a la apnea del sueño. En la boca se puede observar hipertrofia de las encías y halitosis.

Hay estrechamiento de las arcadas debido a alteraciones de la función de contención interna, afectando la lengua y el hioides, y externa, afectación muscular de los bucinadores y de los orbiculares de los labios (fig. 1). El paladar tiene forma ojival. Como falta de espacio para la lengua y los dientes, se desarrollan alteraciones oclusivas, y las recidivas ocurren siempre que las funciones desempeñadas por las estructuras que constituyen el aparato estomatognático no sean adecuadas.

Encontramos:

• Proinclinación y protrusión de los incisivos superiores
  
  
• Los incisivos inferiores pueden o no estar desplazados en sentido lingual debido al hábito anómalo de succión.
  
  
• Mordida cruzada posterior debido a la sobreactividad del buccinador que comprime el maxilar.
  
  
• Mordida anterior abierta (fig. 2)
  
  
• Tendencia de la lengua a perpetuar la mordida abierta con empuje anterior de de la lengua, ya que los incisivos maxilares proinclinados y una mordida abierta anterior favorecen la colocación avanzada de la lengua.

2.4 Respiración oral y deglución anómala.
El síndrome de respirador bucal reproduce cuando el paciente, por muchas y distintas motivaciones, sustituye el patrón correcto de respiración, que es el nasal, por un patrón de suplencia bucal o mixto.

El seguimiento exclusivo de estos pacientes podemos afirmar que la respiración bucal es poco frecuente, lo común es que el paciente no pueda respirar libremente por la nariz y efectúe una respiración mixta: nasal y bucal.

Al nacer, el niño respira por la nariz y si no hay interferencia el hábito del biberón seguirá haciéndolo durante toda su vida. Cuando succiona el pecho de la madre se esfuerza el mantenimiento del patrón respiratorio correcto. Al mismo tiempo que asume la postura correcta de la lengua en la deglución, es decir, manteniéndola sobre la papila incisiva, respirando por la nariz, el niño establece el crecimiento y el desarrollo armonioso de las estructuras implicadas en la respiración.

Esto ocurre cuando el niño se alimenta del pecho de la madre; cuando lo hace a través del biberón, el modo en que succiona es completamente distinto: no ocurre el cierre labial perfecto, no se establece la respiración y la postura de la lengua es completamente distinta a la correcta. De esta forma, el pezón de la madre constituye el primer aparato ortopédico, y el amamantamiento materno la primera mioterapia orofacial. Las alteraciones de la boca hacen que la lengua se coloque mal, es decir, manteniendo la punta baja y el dorso elevado. Se presenta así hipotonía, no pudiendo permanecer en la papila y provocando que la lengua deje de realizar sus funciones correctamente. Cuando la lengua se coloca en posición anterior (fig. 3), puede decirse que estamos delante de la denominada mordida abierta que afecta el habla y la deglución: si para permitir el paso del bolo alimenticio en la deglución, la lengua se mueve hacia adelante tocando el paladar duro, se verifica la protrusión, si por el contrario, la lengua se expansiona, presionando las arcadas en la región de los molares, la mandíbula se hunde en el maxilar y surge la sobremordida. Si permanece baja, estimulando el crecimiento de la rama ascendente, la parte hundida será el maxilar, denominándose prognatismo. Todos los respiradores bucales tienen una deglución atípica, pero lo contrario no es verdadero, es decir, no todos los casos de deglución atípica son necesariamente respiradores bucales.

2.5 Patrón morfogenético vertical
Las mordidas abiertas, identificables en la dentición, suelen tener un componente esquelético que se caracteriza por un incremento en la altura facial inferior: la distancia desde la base nasal hasta la base mandibular esta aumentada con respecto al tercio medio facial. En la etiopatogenia influye el tipo de crecimiento facial, que es aquí de tipo vertical con tendencia a la rotación posterior de la mandíbula. Si en la mayoría de los casos la sínfisis tiende a crecer por igual hacia adelante y abajo, en las mordidas abiertas esqueléticas predomina el descenso sobre el adelantamiento mandibular (fig.4). La apertura interoclusal responde a un patrón vertical de crecimiento y es el esqueleto más que la dentición el origen de la anomalía.

El patrón vertical de crecimiento provoca la mordida abierta anterior. A este respecto, según Richardson citado por Rossell y Hovsepian existen tres tipos de mordidas abiertas esqueléticas, dependiendo del inicio y evolución de la displasia:

1. Esqueléticas "ab initio". Presentan la deformidad en una edad temprana y, aunque con poca intensidad, son ya visibles en la fase prepuberal; el origen dental y esquelético participa en la mordida abierta. Tienden a corregirse espontáneamente por compensación dentoalveolar, aunque los maxilares están verticalmente alejados, crecen verticalmente ambas denticiones hasta ponerse en contacto. Si persiste hasta el periodo postpuberal, la autocorrección, si se produce, es por crecimiento mandibular: la mandíbula crece hacia adelante y arriba hasta que los dientes entran en contacto.
   
   
2. Recidivantes las mordidas abiertas se manifiestan en la edad prepuberal, se cierra en la pubertad y vuelve a reaparecer en la fase pospuberal. Tienen también un doble componente, dental y esquelético, y se consolidan en la adolescencia.
   
   
3. Esquelética de novo. El patrón esquelético es el factor etiológico primitivo: la mordida está abierta por la hiperdivergencia recíproca de las bases maxilares. Aparecen en la edad puberal y son las que crean la mayor parte de los problemas clínicos. La relación vertical es normal y gradualmente se inicia una apertura anterior por el crecimiento mandibular con rotación hacia atrás y abajo.

Las mordidas abiertas esqueléticas son, perfectamente, de manifestación tardía, y aunque muestran a veces signos incipientes, florecen a partir de la pubertad. Cabe preguntarse la causa de este desarrollo aberrante, pero la respuesta eta ahí; es una displasia ósea constitucional. Influyen, sin duda, factores ambientales (lengua, respiración oral, etc.,) pero la tendencia morfogenética es el punto de arranque de la mordida abierta esquelética.


PROBLEMAS VERTICALES
La mordida abierta aparece durante la dentición primaria y suele afectar a niños con proporciones esqueléticas correctas que tienen hábitos de succión. Si las proporciones esqueléticas son correctas, la mordida abierta anterior tiende a corregirse espontáneamente al abandonar el hábito de la succión. En la mayoría de los casos, no está justificado emplear métodos expeditivos para evitar que un preescolar se chupe el dedo (como aparatos dentales u otros métodos coactivos). Hasta los 5 años más o menos, es probable que el hábito de la succión provoque problemas duraderos en niños con buenas relaciones maxilares esqueléticas. No está indicado el empleo de aparatos ortodóntico para cerrar de forma activa una mordida abierta durante la dentición primaria. No hay motivos para colocar un aparato, ya sea para modificar un hábito o para desplazar los dientes, si existe la posibilidad de que la situación se corrija sola sin ningún tipo de tratamiento. También es posible que una mordida abierta se deba a una discrepancia maxilar esquelética de tipo Dolicofacial, caracterizada por una mayor altura del tercio anteroinferior de la cara. Es poco probable que se produzca una corrección espontánea de la mordida abierta en estos niños. No obstante, no está indicado aplicar algún tratamiento para modificar el crecimiento, por los mismos motivos aducidos para las relaciones de Clase II y Clase III esqueléticas: si se corrige el problema durante la dentición primaria, es probable que recidive con relativa rapidez al interrumpir el tratamiento activo (7).

En el caso de la mordida abierta anterior, los indicios esqueléticos de la mordida abierta anterior son el aumento de la altura facial anterior y un plano mandibular empinado; ambos signos reflejan un crecimiento vertical excesivo del maxilar superior y rotación de la mandíbula, así como una excesiva erupción de los dientes posteriores. Debido a la rotación posteroinferior de la mandíbula es probable que el paciente desarrolle una relación de maxilar de clase II además del problema vertical. El tratamiento para modificar el crecimiento va dirigido para controlar el crecimiento maxilar vertical y la erupción en ambos arcos dentales. En niños más pequeños, la causa principal de mordida abierta anterior es el hábito de la succión u otras influencias ambientales. Es frecuente que durante el periodo de dentición mixta se produzca una corrección espontanea d las mordidas abiertas causadas por esos hábitos que puede favorecerse mediante un tratamiento relativamente sencillo. Sin embargo, al llegar a la adolescencia las causas ambientales de mordida abierta anterior tienen menos importancia que los factores esqueléticos (fig.5). Es raro, que la mordida abierta anterior en un adolescente se deba exclusivamente a algún habito o que la mordida abierta se corrija espontáneamente tras corregirlo (7).

Todos los pacientes que presentan este grado de mordida abierta anterior utilizan la lengua para cerrar esta mordida abierta anterior, y se puede afirmar que tiene una deglución con protrusión lingual. A estas edades, es poco probable que un problema de mordida abierta se deba fundamentalmente a un hábito. Obsérvese los signos de displasia vertical esquelética, ángulo del plano mandibular empinado, rotación hacia debajo de la premaxila y aumento del tercio inferior de la cara. (7)

En el pasado, se atribuían a la deglución con protrusión lingual muchas de las mordidas abiertas de los adolescentes y se procuraba enseñar a los pacientes a deglutir correctamente para tratar de controlar los problemas de mordida abierta anterior, sin embargo, investigaciones actuales revelan que la deglución con protrusión lingual es más una adaptación de la mordida abierta que la causa misma. De ahí que la terapéutica miofuncional para la protrusión lingual no de resultado ni resulte recomendable.


CLASIFICACIÓN DE LAS MORDIDAS ABIERTAS
Para la escuela británica las mordidas abiertas son clasificadas en mordidas abiertas falsas y verdaderas, las verdaderas responden a un patrón esquelético facial en el que la dolicocefalia e hiperdivergencia en la relación de los maxilares constituye la base de la maloclusión, los huesos están tan separados entre sí que los dientes no llegan a alcanzar la línea de contacto oclusal. Frente a estas mordidas abiertas, de origen esquelético y carácter constitucional, estarían las falsas (o pseudomordida abierta), donde también falta el contacto pero la morfología facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local; la relación ósea vertical es correcta y el problema es exclusivamente alveolo dentario.

En la actualidad distinguimos las mordidas abiertas con otros términos, el mismo sentido clasificatorio y se habla de mordida abierta dentoalveolares y mordida abierta esquelética o estructurales. Si el desequilibrio óseo es la causa de la falta de contacto dentario, la mordida abierta es esquelética; si son los dientes o un factor ambiental los responsables y no afectan a las bases óseas, la mordida abierta es dental.

A continuación plantearemos los tipos de clasificación de mordidas abiertas según diferentes autores:

1. Según la escuela Británica las mordidas abiertas se clasifican en:
   
   Mordidas abiertas verdaderas:
   
   • Son de origen esquelético.
     
   • Patrón esquelético Dolicocefálico.
     
   • Hiperdivergencia de los maxilares (los huesos están tan separados, que los dientes no se alcanzan para tener contacto).
   
   
   
2. Existen otras clasificaciones según la zona donde se presenta la anomalía en:
   
   • Mordida abierta anterior o simple, si la falta de contacto está localizada en la zona incisiva.
     
     
   • Mordida abierta posterior, si afecta a los segmentos bucales posteriores, que están en infra-erupción y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales.
     
     
   • Mordida abierta completa, si el contacto solo se realiza a nivel de los últimos molares y la apertura es tanto anterior como posterior.

A continuación una representación gráfica de un diagrama con los diferentes problemas donde se encuentra involucrados la mordida abierta anterior y se señalan algunas características más relevantes.

CARACTERÍSTICAS EXTRABUCALES E INTRABUCALES DE LA MORDIDA ABIERTA DENTARIA

1. Apariencia facial normal.
   
   
2. La mordida abierta es localizada y no se extiende más allá de los caninos.
   
   
3. Se necesita adaptación labial y lingual para lograr el sellado bucal.
   
   
4. La curvatura anterior de la arcada mandibular se aplana por la presión del labio inferior, se retroinclinan los incisivos inferiores y aparece un ligero apiñamiento.
   
   
5. Si la mordida abierta es producida por un hábito de succión digital, la protrusión de los dientes superiores y la retrusión de los inferiores es más acentuada, está aumentado el resalte y hay apiñamiento severo.

CARACTERISTICAS CEFALOMÉTRICAS DE LA MORDIDA ABIERTA DENTARIA.

1. Características cefalométricas dentro de los límites normales.
   
   
2. Los valores óseos de la cefalometría van a depender del tipo de patrón facial del paciente y de las relaciones intermaxilares.
   
   
3. Los valores dentarios suelen estar alterados.

Y los pacientes con mordida abierta de tipo esquelética, presentan las siguientes características:

CARACTERISTICAS EXTRABUCALES E INTRABUCALES DE LA MORDIDA ABIERTA ESQUELÉTICA

1. Tercio inferior facial está aumentado.
   
   
2. El perfil será convexo, recto o cóncavo, dependiendo de la relación anteroposterior de los maxilares con respecto a la posición dentaria, pero siempre estará presente la característica del patrón dolicofacial.
   
   
3. La cara es larga, la nariz estrecha y presenta gran actividad muscular para establecer contacto labial.
   
   
4. Por incremento de la altura facial inferior se produce una incompetencia labial y un mal funcionamiento de los mismos, además existe una gran tensión de toda la zona peribucal.
   
   
5. Presenta exposición gingival excesiva, al sonreír, ya que presenta una apófisis alveolar larga.
   
   
6. Presenta gingivitis con frecuencia por el contacto de la encía con el aire que se respira por la boca.

CARACTERISTICAS CEFALOMÈTRICAS DE LA MORDIDA ABIERTA ESQUELÈTICA

Y además de estas características clínicas hay medidas céfalo métricas alteradas, entre las que encontramos:

1. La diferencia entre la altura facial anterior (plano SN - mentón) y la altura facial posterior (plano SN - gonion) es muy marcada.
   
   
2. Se observa hiperdivergencia facial anterior. El plano Silla- Nasion (S-N), plano palatino, el plano oclusal y el mandibular tienen un punto de convergencia posterior y divergen hacia delante, hacia la parte anterior de la cara.
   
   
3. La base craneal suele no estar afectada, aunque Subtenly y Sakuda (5) encontraron una disminución de la Silla - Basion, en las mordidas abiertas esqueléticas, indicando una base craneal corta.
   
   
4. Suele haber 2 planos oclusales: uno superior y otro inferior. El ángulo que forma el plano oclusal superior con SN es normal, y el ángulo que forma el plano oclusal inferior con SN está aumentado. Los planos oclúyales superior e inferior son divergentes.
   
   
5. Nahoum en 1975 (1); observó que el ángulo SN - PlPt (plano Palatino) , era menor en las mordidas abiertas porque la espina nasal anterior estaba elevada con respecto a la posterior, parece como si el maxilar superior no se desarrollara lo suficiente en el plano vertical a nivel de la premaxila.
   
   
6. El ángulo que forma el plano mandibular con la base craneal es más alto, es excesivamente empinado, esta hiperdivergencia es debida a que la rama mandibular es más corta de lo normal y a que el ángulo rama-cuerpo mandibular está más abierto en estas maloclusiones, es decir, que el ángulo goníaco es obtuso.
   
   
7. Los dientes posteriores tienen una inclinación mesial.
   
   
8. Los molares y los incisivos inferiores están en supraerupción.
   Isaacson y cols. En 1971. (1), comprobaron un aumento de la altura de la apófisis alveolar superior en las mordidas abiertas esqueléticas como mecanismo compensatorio por parte de la zona premaxilar ante la rotación posterior de la mandíbula, así se explica la sonrisa de encía de estos pacientes aun en casos de tamaño labial adecuado.
   
   
9. No existe una Curva de Spee normal en el arco inferior. (5)

EPIDEMIOLOGÍA
No es posible dar cifras sobre la incidencia general de esta mal oclusión ya que depende del criterio con que se califique la existencia o no de la mordida abierta como de la edad del grupo que se analiza.(4)

La prevalencia de mordida abierta de origen dental en la población infantil de Estados Unidos es aproximadamente de 16% en la raza negra y 4% de la raza blanca, siendo mayor la prevalecía de mordidas abiertas anteriores simples. (8)

Las mordidas abiertas son más comunes en los niños, con una marcada frecuencia a corregirse a medida que se avanza en edad hacia las etapas de pubertad y adolescencia.

Existen tres factores que justifican la presencia de mordidas abiertas en los pacientes de menor edad, estas son:

1. El insuficiente crecimiento del reborde alveolar anterior y la presencia de hábitos.
   
   
2. El crecimiento diferencial de tejidos linfáticos y cavidad bucal.
   
   
3. El crecimiento diferencial de la cavidad bucal y la lengua. (2)
   
   Se añade un cuarto factor importante:
   
4. El patrón de crecimiento facial.

Kantorowitz (22) observó que 4,2% de un grupo de niños de 6 años tenían mordida abierta, sin embargo, solo afectaba a 2,5% de otro grupo de 14 años; esto significa que es previsible encontrar casi dos veces más mordidas abiertas a los 6 que a los 14. En otro estudio hecho por Ruttle, Quigley (7) ; hizo un análisis comparativo de la oclusión en niños con hábitos anómalos de succión digital y sin ellos del que se desprende que la mordida abierta era frecuentemente provocada por el hábito.

En los hábitos de succión son más frecuentes en los primeros años de vida de allí que la edad es un factor importante en el desarrollo de la mordida abierta. Los hábitos como la succión digital o de chupón inhibe el desarrollo del reborde alveolar.

El tejido linfático que se encuentra en las cavidades nasales y faríngea, se desarrollan muy rápidamente durante los primeros años de vida. Esta hipertrofia crea obstrucción nasofaríngea que altera la función respiratoria, por ende, la lengua es forzada hacia adelante con el objetivo de dar espacio para la respiración situándose entre los incisivos y obstruyendo su erupción. A medida que el niño crece también se produce un crecimiento de la cavidad nasofaríngea que alivia la situación y se va cerrando gradualmente la mordida abierta.

En el nacimiento la lengua es desproporcionadamente más grande en relación con el tamaño de la cavidad oral. Una lengua grande puede condicionar una mordida abierta que estará presente siempre que continue la discrepancia volumétrica entre ambas estructuras.

Si los centros de crecimiento situados en la zona anterior y posterior de la cara no crecen armónicamente en el plano vertical se produce una rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás. Un patrón de crecimiento con rotación posterior de la mandíbula provoca la separación de las bases óseas en su zona anterior y la mordida abierta dentaria. (4)

Según Proffit, la mordida abierta es mas común en la raza negra que en la raza caucásica, Graber y Swain; (4) coinciden con Proffit al reportar que las mordidas abiertas son cuatro veces más comunes en negros que en blancos y más frecuentes en hembras que en varones. ₍₂₆₎(9) En Venezuela, Larocca, Luna, Soto y Vivas (10), realizaron un estudio sobre la prevalecía de maloclusiones en dos mil personas comprendidas entre las edades de 12 y 16 años, 71 sujetos presentaron mordida abierta, presentando está mal oclusión el 3,6%del total estudiado.

Fundacredesa ₍₂₈₎ realizó un estudio de la oclusión dental en 1319 sujetos del estado Zulia con edades entre los 6 y 17 años. Del total de la población 8,3% presentó mordida abierta, el sexo masculino represento el 5,5% y el femenino el 11,4%.


TRATAMIENTO DE LAS MORDIDAS ABIERTAS

Tratamiento de la Mordida Abierta Dentaria:

Las mordidas abiertas dentales se consideran como una consecuencia de la acción inhibitoria de algún agente que impide la erupción de los incisivos, y muchas de ellas (entre un 70 - 80%) mejoran espontáneamente. (4)

En la Dentición Temporal y primera fase transicional, se puede esperar una corrección espontánea si se elimina el hábito anómalo que ha provocado la inclusión. Si este hábito se trata de una succión digital o una protrusión lingual, se puede recurrir a una rejilla lingual fija o removible, que impida que el paciente ponga el dedo en su boca o protruya la lengua con la consiguiente maduración del ciclo de la deglución.

Si además de la mordida abierta, se observa una contracción del arco superior, se le puede incorporar a aparato un mecanismo de expansión. (4)

Una vez que los dientes han terminado de erupcionar y la estructura oral recupera su morfología, es de esperar una gradual acomodación natural de la función labial y lingual.(4)

En la Dentición Mixta o Permanente, el aparato fijo es una buena opción de tratamiento, ya que por medio de arcos se puede provocar la extrusión del frente incisivo, hasta lograr el cierre de la mordida abierta.

Como fuerza intramaxilar se utilizan elásticos intermaxilares anteriores, que abrazan los incisivos superiores e inferiores.(4)

Tratamiento de la Mordida Abierta Esquelética

Los tratamientos de las mordidas abiertas esqueléticas van a variar de acuerdo a la edad en la que se encuentra el paciente; si ese te encuentra en la fase activa de crecimiento, el objetivo primario de tratamiento debe ser ejercer una acción ortopédica sobre su patrón de crecimiento.

La tendencia de desarrollo de estos pacientes, es hacia el incremento de la dimensión vertical y es necesario inhibir este crecimiento en la zona posterior para que la mandíbula gire hacia delante. Este objetivo se logra aplicando fuerzas intrusivas sobre los segmentos bucales, considerando siempre la mal oclusión sagital que acompaña esta mordida abierta. (4)

Si el paciente es Clase I, el efecto se logra por medio de una placa posterior de mordida que se opone a la erupción de los molares simplemente.(4)

Si el paciente es Clase II, se persigue simultáneamente la corrección de la distoclusión y de la mordida abierta aplicando fuerza extraoral, de apoyo occipital sobre la arcada del maxilar superior. En las maloclusiones clase III está indicada la aplicación de una mentonera occipital que ejerza una acción ortopédica sobre la mandíbula y prevenga la extrusión de los dientes posteriores; dependiendo de la oclusión transversal se usa o no aparato de expansión.

La aparatologìa funcional es útil para modificar la actividad de los tejidos blandos orales y corregir la mordida abierta. La aplicación de aletas vestibulares, siguiendo el criterio propuesto por Frankel, persigue rehabilitar la deficiencia de sellado oral por la activación de la musculatura labial y facial. El diseño de este aparato se dirige a la recuperación del funcionalismo, sobre todo del sellado oral, que afecta no solo a la musculatura perioral, sino a los elevadores de la mandíbula; el efecto funcional provoca una rotación anterior de la mandíbula como reacción ortopédica que corrige de forma estable la mordida abierta esquelética. (4)

Otra alternativa de tratamiento son los Bloques de Intrusión Posterior elásticos, los cuales son aparatos removibles que constan de 4 hélices que producen una fuerza intrusiva sobre los molares posteriores a través de las placas de acrílico proveniente de la fuerza de los músculos masticatorios. Se recomiendan en pacientes con mordida anterior no mayor de 6 mm y la mejor época para su utilización es entre los 9 y 12 años de edad, cuando el segundo molar permanente aun no ha completado su erupción, no significando esto que no puede ser utilizado después de esta edad, pero es en esta época de la vida donde se obtienen mejores resultados. (11)

Existen también los Bloques de Mordida Magnéticos, que proveen una presión continua en las superficies oclusales de los dientes posteriores por medio de magnetos repelentes (37) vid nota 11.

Estos Bloques, tanto los magnetos como los de acrílicos provocan una depresión en los dientes en el sector posterior, cambios en el maxilar y en la forma mandibular. Estos efectos podrían ser atribuidos a una respuesta muscular a la dimensión vertical artificialmente aumentada.

Se han encontrado zonas localizadas de resorción ósea en el ángulo goníaco con el uso de ambas aparatologías (8)

Por otra parte, si nos encontramos un paciente adulto, la acción sobre el patrón de crecimiento es inexistente y hay que concentrar la acción estrictamente ortodóntico, representada por la aplicación de elàsticos intermaxilares para cerrar la mordida.

La corrección de la mordida abierta de esta manera, por extrusión de los dientes anteriores tiene dos riesgos; en primer lugar, la inestabilidad del resultado; el movimiento extrusivo es extremadamente recidivante y la recidiva es la regla más que la excepción al retirar los aparatos correctivos. Hay también cierto contrasentido puesto que los incisivos pueden estar ya alongados y la extrusión añade un defecto estético por la sonrisa gingival que crea. (4)

Se han propuesto dos técnicas para la nivelación de los arcos en los casos de mordidas abiertas. Entre ellas la utilización de un arco multiloop de Edgewise (12)

Y los arcos con curva de Spee acentuada y curva de Spee reversa. (13)

Cualquiera que sea la forma de tratamiento escogida , los objetivos deben incluir la nivelación de la inclinación de los planos oclusales , la alineación de los incisivos maxilares en relación con la línea del labio y el enderezamiento de la inclinación axial de los dientes posteriores, evitando su extrusión.

El arco multiloop es construido de un alambre de acero 0,016 x 0,022" para ser usado en brackets ranura 0,018" sin torque y consta de 5 Loops en forma de "L" que proveen un control horizontal y vertical. El Arco superior se confecciona una curva de spee acentuada y el arco inferior con una curva de spee reversa. Estos arcos producirán una fuerza intrusiva en los incisivos lo cual agravaría la mordida abierta, pero se contrarresta por el efecto del uso de elásticos verticales anteriores de 3/16" que deben ser usados todo el tiempo.

La otra técnica para la nivelación es la utilización de arcos de Nitinol 0,016 x 0,022" con curva acentuada en el maxilar superior y curva reversa para el maxilar inferior, junto con los elásticos intermaxilares en la región anterior incluyendo a los caninos para contrarrestar el efecto intrusivo anterior.

El tratamiento comienza con arcos de nivelación redondos 0,016" de nitinol seguidos por los de antes descritos de manera de nivelar el plano oclusal sin ningún cambio vertical en los incisivos mientras los dientes posteriores son intruidos.

Otro enfoque de tratamiento para las mordidas abiertas en los pacientes que han culminado su crecimiento es la terapéutica con extracciones, principalmente de premolares con la finalidad de compensar la hiperdivergencia de las bases maxilares a través de la Mesialización del sector posterior y consiguiente rotación anterior de la mandíbula. (3)

Existen otros autores que han considerado la extracción de otros dientes para la corrección de este tipo de maloclusión, entre ellos tenemos a Kim , el cual plantea la extracción de los segundos molares permanentes. En los casos de mordida abierta muy marcada, con un plano mandibular o palatino inclinado, y una relativa dimensión vertical posterior corta, los últimos molares en boca son los únicos dientes que pueden ocluir. Los molares se encuentran marcadamente inclinados hacia mesial y su contacto oclusal impide la oclusión anterior.

El objetivo del tratamiento de la mordida abierta es eliminar estos bloqueos y enderezar la inclinación de los molares.

Si el paciente te encuentra todavía en la pubertad y si los terceros molares se están desarrollando normalmente, los segundos molares se extraen para eliminar el efecto bloqueante. Los primeros molares pueden luego enderezarse distalmente para producir un cambio en el plano oclusal individual.

La extracción de los primeros molares se indica algunas veces para el tratamiento de la mordida abierta. Sin embargo este procedimiento es contrario al concepto del tratamiento descrito. El movilizar un molar inclinado medialmente hacia un espacio de extracción enorme en una posición axial correcta es un procedimiento inapropiado y difícil. Luego de la extracción de un primer molar maxilar, el seno maxilar desciende al sitio de la extracción y crea una cortical a lo largo de la superficie del seno. Tal espesor de la cortical del seno impide la movilización radicular del segundo molar.

La extracción de segundos y terceros molares en casos de mordida abierta ofrecen un diagnostico y situación terapéutica mucho más factible. (12)

El tratamiento adulto tiene siempre unas limitaciones ortodóntico pero mucho más acusadas en los pacientes con mordida abierta, en la que la función estomatognática anómala está consolidada y fuertemente vinculada a una morfología oclusal que tratamos de mejorar.

Los casos graves con gran alteración de las proporciones faciales requieren de un tratamiento combinado de Ortodoncia - Cirugía Ortognática, enfocada hacia la impactación de los segmentos posteriores, junto con osteotomía sagital mandibular para cerrar la mordida y conseguir una corrección estable (3)

En los últimos años con el advenimiento de los tornillos y minimplantes para el anclaje ortodóntico, ha surgido también la utilización de estos para la corrección de las mordidas abiertas, permitiendo estos la intrusión de los molares posteriores, obteniendo resultados similares a la cirugía Ortognática. La intrusión de los molares superiores e inferiores, provoca una rotación anterior mandibular y un cierre de la mordida abierta, resultado similar al que se obtiene con la impactación del maxilar superior. El tratamiento con los minimplantes es mínimamente invasivo y requiere un periodo más corto de tratamiento, convirtiéndose pues en una excelente alternativa al tratamiento quirúrgico. (15)

El presente dibujo es un ejemplo esquemático de una mecánica utilizada para el cierre de las mordidas abiertas mediante la utilización de implantes anclados bilateralmente en el proceso cigomático maxilar y el hueso alveolar vestibular maxilar, para la intrusión de los molares posteriores. Se utilizó una barra transpalatina y un arco lingual en los primeros molares para contrarrestar el torque vestibular que provoca la fuerza intrusiva. Se utilizaron cadenas elásticas para provocar el movimiento, el cual se obtuvo en un periodo de 6 meses. (15)


REPORTE DE CASO CLÍNICO
PLANTEAMIENTO
La succión es una función que está codificada genéticamente para alimentar al bebé durante los primeros meses de vida, pero está destinada a extinguirse progresivamente en la medida que el niño adquiere nuevas habilidades para alimentarse.

El uso de chupones se ha convertido hoy en una práctica universal sin distinción de nivel socio-económico y cultural y su uso es frecuente en niños lactantes. Aunque estos aparatos logran tranquilizar al niño y disminuir la ansiedad, pero a la larga causan un daño.

La necesidad fisiológica de succión cesa entre los nueve y doce meses, la psíquica en cambio, permanece por un tiempo, cuando el niño se siente infeliz, agotado o somnoliento, ya que son situaciones en que regresa a su nivel de desarrollo previo. Cuando la necesidad de succionar continúa hasta después de los 2 años, se convierte en un mal hábito.

Esta mordida abierta, asociada a succión digital, muestra un contorno circular; mientras la causada por interposición lingual es más difusa y de forma rectangular. Se ha observado que todas las mordidas abiertas están acompañadas de interposición lingual.

Cuando la mordida abierta está acompañada de un hábito (interposición lingual, succión de pulgar, labios, objetos, etc.), lo primero que debe ser realizado, es concientizar al paciente y a los padres acerca del hábito. El principio de acción de la Ortopedia funcional de los maxilares, en este tipo de mordida abierta es interferir en el hábito.

Teniendo en cuenta que el caso ha presentar es de un paciente de 8 años de edad con una mordida abierta anterior asociada a el hábito de succión digital, las opciones a elegir en el tratamiento Ortopédico-Funcional son diversas, pero se debe hacer un análisis certero, a fin de evitar que esta tendencia a mordida abierta en el desarrollo se mantenga durante la adolescencia y luego el problema sea esquelético, por lo que es fundamental que el niño sea tratado en plena etapa de crecimiento y desarrollo, y proporcionarle los estímulos funcionales necesarios de esta etapa.


OBJETIVO GENERAL

1. Identificar el tipo de aparato ortopédico funcional a colocar en un paciente de 8 años de edad con mordida abierta asociada a succión digital.

Objetivos específicos

1. Evaluar al paciente si colabora con el tratamiento y si se siente cómodo con el aparato.
   
   
2. Observar la evolución del caso en los controles sucesivos, detallando si hay progreso en el cierre de la mordida abierta.
   
   
3. Experimentar con ejercicios de reeducación muscular para corregir la incompetencia del labio superior.

REPORTE DE CASO
Se trata de paciente masculino de 8 años con 1 mes de edad procedente de Caracas que acude a consulta por presentar mordida abierta anterior por hábito de succión del pulgar desde hace 7 años aproximadamente, al examen clínico se observaron las siguientes características. Clasificación de Angle Clase I tipo 2. Relación molar Clase I bilateral. Clase I canino bilateral, incompetencia del labio superior e incisivos superiores protruidos. El examen radiográfico arrojo ser esqueléticamente Clase I (Fig. 10). Perfil convexo. Simetría facial y de los tercios de la cara. Over-jet y Over-bite 0 mm.

Ligero apiñamiento antero-inferior.

Analisis de espacio. Al analisis de Nance reporto lo siguientes resultados.
Maxilar Superior

Disponible: ___91mm____ requerido___92mm___ diferencia: __- 1mm__
Mandibula
Disponible: ___82mm____ requerido__86mm____ diferencia:__-4mm__

Estudio Radiográfico.
La evaluación cefalométrica de pre-tratamiento nos indica una relación clase I esquelética con inclinación de 14° en la base anterior del cráneo (Fh/N-A), ángulo interincisal de 119° indicando una protrusión de los incisivos. (Fig. 10).

Tratamiento
De acuerdo con el diagnóstico realizado, los objetivos de tratamiento y las alternativas de tratamiento propuestas junto con el consentimiento de la madre, se decidió colocar un Trainer T4K como plan de tratamiento. (Fig.11-12). Indicado en maloclusiones, para corregir malos hábitos miofuncionales (en este caso la succión digital), mejorar el desarrollo facial y dental en niños durante la dentición mixta.

La terapia consistió en indicar el uso del aparato durante lapsos de una (1) hora diaria y durante toda la noche que es donde, con mayor frecuencia el paciente presenta el hábito de succionar el pulgar (al dormir). Con el trainer en boca se le indico al paciente mantener un sellado labial. Fig. 13.

Se realizo el primer control a los 15 días de indicar el Trainer (Fig. 14-15). En esta cita se le indico al paciente terapia miofuncional para la hipotonicidad del labio superior. La que consistía en traccionar el labio inferior y cerrar con el labio superior 1 vez al día, 25 veces durante 5 segundos. Y para el cierre labial se mando a mantener el baja lengua en sube y baja 1 vez al día 25 veces, luego de la semana cambiar el baja lengua por el cepillo de dientes.

Fotografía de frente a los 15 días posterior al tratamiento Fotografía a los 15 días de indicar el tratamiento.

El segundo control se realizo a los 2 meses de instalado el aparato. (Fig. 16,17-18)

Se observa disminución de la mordida abierta


Se observa incisivos superiores menos protruidos

DISCUSIÓN
Según Bennet el tratamiento de las mordidas abiertas por hábito es conveniente realizar su tratamiento en edades tempranas. Las mordidas abiertas en niños con relaciones maxilares normales que succionan dedos suelen desaparecer una vez que cesa el hábito, y erupcionan los dientes permanentes. Las mordidas abiertas que persisten tienen casi siempre un componente esquelético relacionado. (16)

Bennet y col refieren que las mordidas abiertas como consecuencia del hábito pueden ser corregidas a través de varios métodos incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios. (17)

Por otro lado, el aumento de la tonicidad de los músculos elevadores o en la potencia masticatoria tiende a la intrusión de la dentición a aplastar verticalmente la cavidad oral, predispone el acortamiento del tercio inferior facial y a la sobre mordida incisiva. Por el contrario la hipotonía tiende a estimular el crecimiento de los molares, la separación de las bases óseas y la mordida abierta. (18)

En el caso presentado para corregir el habito de succión del pulgar al paciente se coloco un TRAINER T4k el cual está indicado para tratar maloclusiones, corregir malos hábitos miofuncionales, mejorar el desarrollo facial y dental en niños durante la dentición mixta.

Para tratar la mordida abierta hay que tener en cuenta la etiología y clasificación de la misma ya que nos guiara al tratamiento. Dentro de los tratamientos para este tipo de mordida se encuentra la placa vestibular de Hotz, la rejilla lingual para interferir el hábito que es el principio de acción de la ortopedia Funcional de los maxilares y lo primero que se debe hacer es concientizar al paciente y a los padres acerca de dicho habito. (20)

En el tratamiento, a través de los aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, se intenta proporcionar los estímulos funcionales que faltaron durante el desarrollo ontogénico del paciente. Unos de los aparatos que más cumplen con estos principios son los aparatos desarrollados por la Dra. Wilma Simões, denominados Simões Network o SNs, principalmente el SN2 y el SN3, utilizando un cambio de postura terapéutico netamente rotacional, con pro-rotación o con retro-rotación según el caso. Estos SNs son bioelásticos los cuales son mucho más livianos y flexibles que los bioplásticos (como Bionator de Balters, Activador se Klammt, otros Activadores) (19)

En los niños en etapa de erupción de los incisivos, existe una mordida abierta transicional. Si los hábitos se eliminan antes de los 5 a 6 años de edad, pueden no requerir ningún tratamiento posterior; pero en niños mayores y adolescentes se podrá requerir tratamiento para la corrección de las consecuencias de dichos hábitos (20)

Las condiciones de la mordida abierta del paciente dependen de la intensidad (fuerza aplicada a los dientes durante la succión), la duración (cantidad de tiempo que se dedica a succionar, ella se corresponde con la función más crítica en los movimientos dentales), la frecuencia (número de veces que se realiza el hábito durante el día) (21)

Cuando se tiene una mordida abierta dental en un paciente adulto se debe realizar una mezcla de técnicas entre la Ortopedia funcional, la Ortodoncia fija y en algunos casos la cirugía Ortognática. Las funciones estarán totalmente alteradas.

La mordida abierta anterior de cualquier tipo, que no ha sido tratada durante la niñez, puede convertirse en esquelética durante la adultez. Su tratamiento en un gran porcentaje, pasaría a ser exclusivamente quirúrgico (22)


CONCLUSIONES
El tratamiento de las mordidas abiertas falsas debe ser realizado durante la etapa de crecimiento en dentición mixta, si las mordidas abiertas no son canalizadas durante la etapa de desarrollo, es probable que el caso se dificulte y se torne esquelético.

Con la ortopedia funcional de los maxilares se intenta ofrecer estímulos funcionales que faltaron durante la etapa de desarrollo.

Se debe concientizar tanto al paciente como a los padres, acerca del hábito, a fin de evitar problemas posteriores. Siendo los representantes responsables de la supervisión de que el niño se mantenga utilizando los aparatos ortopédicos, y que así mismo cumpla con los ejercicios para estimular la musculatura.

En el caso presentado se ha visto efectividad con el aparato (TRAINER), debido a la colaboración del paciente de querer mejorar sus dientes y su apariencia, los incisivos superiores se observaron menos protruidos, al igual que un avance en el cierre de la mordida abierta anterior, en comparación al inicio del caso; así mismo con el refuerzo de las terapias miofuncionales se observa mayor cierre labial.

También es importante ser consecuente y llevar un control de la evolución de los casos, también se debe incentivar y estimular a los niños, para que sigan colaborando y así obtener los mejores resultados.