Irene Mérida, odontólogo general U.C.V.

RECONOCIMIENTO: Agradezco al Dr. Oscar Quirós por el apoyo brindado para la realización de este trabajo.



MARCO TEÓRICO

El tejido óseo está bajo constante remodelación, reemplazando el hueso viejo por hueso nuevo a lo largo de la vida. Además, el hueso aporta una reserva de calcio, magnesio, fosforo, sodio y otros iones necesarios para el mantenimiento de las funciones homeostáticas. (1)(2)

La remodelación ósea es llevada a cabo por los osteoclastos que son las células encargadas de la destrucción (reabsorción) del tejido viejo, y por los osteoblastos, que sintetizan el tejido nuevo. En la remodelación ósea la reabsorción y formación ósea están estrechamente acopladas en zonas delimitadas que son llamadas unidades multicelulares básicas (1)(2)

Unos de los aspectos importantes del tejido óseo que afecta su remodelado se denomina Homeostasis mineral, y homeostasis esquelética. La homeostasis mineral comprende la regulación del metabolismo del calcio, fosfato, la regulación del PH sanguíneo y otros iones, asociada en este proceso se encuentran las hormonas paratifoidea, la vitamina D, la calcitonina y los esteroides adrenocorticales se asocian con la homeostasis esquelética se asocia la hormona de crecimiento, la hormona tiroidea y los esteroides adrenocorticales . Otros agentes, incluyendo la vitamina A, la vitamina C, el cortisol, los estrógenos, las prostaglandinas y el factor activador de los osteoclastos, también están relacionados con el mantenimiento del esqueleto.(28)

Existen varias teorías que explican el mecanismo por la cual las fuerzas que proporciona la ortodoncia y producen el movimiento de las piezas dentarias tales como:

1. Teoría de la presión -tensión basada en el trabajo de (Sandstedt 1904 y Oppenheim 1911.)
   
   
2. Teoría de la oclusión vascular
   
   
3. Mecanismo hidrostático del ligamento periodontal (Davidovitch y cols 1988)
   
   
4. Teoría de piezoelectricidad (3)

En todas estas teorías la aparición de mediadores químicos en el proceso de la aplicación de las fuerzas sobre el diente y tejidos periodontales juegan un papel importante en la activación celular del remodelado óseo.

Los factores relacionados con la regulación de los remodelados óseos son hormonas sistémicas locales Citoquinas factores de crecimiento efecto de carga mecánica.

Los mediadores químicos involucrados en el remodelados óseo durante la aplicación de fuerzas ortodonticas podrían dividirse en 5 grupos tal como lo refiere el estudio de la Dra. Sandra rondón pacero. (4)

1. Nucleótidos cíclicos: estos incluyen al 3,5 adenisin monofosfato cíclico (ampc) y el guanosin monofosfato cíclico (gmpc) ambos son descritos como segundos mensajeros pues median los factores de estímulos externos y los convierten, luego de una serie de eventos intracelulares, en respuesta celular, bien sea, síntesis de proteínas, división celular, etc. (Scuther y rall, 1960).(27)
   
   
2. Metabolito de ácido araquironico (AA): el acido araquironico es un acido graso polinsaturado que se encuentra en los fofolipidos de la membrana celular de casi todas las células del cuerpo humano. Su metabolismo ocurre por dos vías que reciben el nombre de las enzimas que inician la reacción: vía del ciclo oxigenasa que da origen a las prostaglandina (pgs), y la vía lipo-oxigenasa que da origen a la formación de los leucotrienos (lts) Robbins y kumar, (1990). (27)
   
   Ambas sustancias median diferentes procesos inflamatorios, la fiebre, el dolor etc. Sin embargo, las prostaglandinas parecen actuar produciendo un aumento del (AMPc) intracelular (Chumpley y cols1986) y además se ha comprobado su capacidad para estimular las reabsorción ósea, especialmente las (Pgs) de la serie e (Norrdin y cols, 1990). (27)
   
   
3. Neuropeptidos: son mediadores potencialmente retroactivos (hokfet y cols, 1984), y a pesar de existir un gran número de ellos, solo la sustancia p y el poli péptidos intestinal vaso activos (vip) afectan directamente las células óseas a través e su acción sobre el aparato vascular, estos neuropéptidos se encuentran almacenados en las terminaciones nerviosas de los tejidos periodontales y son liberados al espacio extracelular luego de la aplicación de una fuerza ortodontica. Allí inicia su papel vasoactivó y modulan la reacción inmunitaria local, permitiendo la extravasación de otro medidor. (Davidicitch y cols, 1988).(27)
   
   
4. Citokinas: son medidores locales liberados generalmente por las células del sistema inmune en respuesta al estimulo producida por una variedad de agentes (Saito y cols, 1991). Se ha descrito una gran cantidad de ellas, pero se ha determinado que dentro del proceso de reabsorción ósea interviene fundamentalmente las interlukinas 1 alfa y las interleukionas 1-beta, ellas junto a los factores de necrosis tumoral parecen estimular la producción de colágeno de fibroblastos aceleran el mecanismo de acido araquironico, y la manera global, median la reabsorción ósea (Thompson y cols, 1986).(27)
   
   
5. Medidores endocrinos: en este caso nos referimos a los principales reguladores del metabolismo óseo, es decir, aquellas hormonas que se encargan de mantener la homeostasis del calcio serico. Ellas son, la hormona paratiroidea, la vitamina D a través de su metabolito activo) y la calcitonina (best y Taylor, 1986)

Su acción directa en el remodelado óseo, permite una activación celular totalmente independientemente de la cascada de nucleótidos cíclicos (Rubín y catherwood, 1989) el metabólicos activo de la vitamina D es considerado como uno de los más potentes estimuladores de la actividad osteoclastica, involucrándose específicamente en la producción y reclutamiento de osteoclastos a partir de monocitos precursores. Pero para la producción de dicho metabolito se requiere de la acción comandante de la hormona paratiroidea la cual promueve la síntesis. (27)

Esquema :fuerza de ortodoncia -------> reacción inflamatoria local -------> osteoclastos

Edad
Por mucho tiempo se ha creído que el tratamiento ortodóncico en adultos toma más tiempo que en niños y adolescentes, pero la relación entre la edad y el movimiento ortodóncico aun no ha sido completamente comprendida . Se ha observado que los tejidos peridentarios del adulto presentan características diferentes a la de los niños o adolescentes . Al aumentar la edad, la actividad celular disminuye, y los tejidos se hacen más ricos en colágeno, afectando la respuesta de los tejidos adultos a las fuerzas ortodóncica (29).

El niño, está en una etapa proliferativa, y presenta un hueso alveolar esponjoso, con espacios medulares grandes y numerosos, el flujo vascular es abundante, y presenta un máximo potencial de remodelación. El ligamento periodontal en el niño presenta una alta tasa de renovación fibrilar, las fibras colágenas son más finas y hay mayor número de células; esto hace que los tejidos periodontales en individuos jóvenes reaccionen más rápidamente a la carga ortodóncica, a diferencia de la respuesta de los tejidos periodontales del adulto . Esto se debe a los cambios fisiológicos que sufre el tejido periodontal en el adulto, donde el hueso alveolar está menos vascularizado y los espacios medulares adquieren más tejido adiposo. Del mismo modo, la tasa de renovación celular en el ligamento periodontal, es menor en el adulto, la situación es más estable, y las fibras colágenas son más gruesas lo que retrasa la respuesta proliferativa ante la aplicación de fuerzas ortodóncicas (29).

Factores que aumentan el movimiento ortodóncico

Hormonas Tiroideas

hormonas tiroideas

La tiroides produce dos hormonas: tiroxina y calcitonina

La tiroxina (t4) es una prohormona que puede ser convertida en su forma activa tri-iodotironina (t3). Esta hormona activa influencia la actividad y el metabolismo de todas las celulas, y juega un papel importante en el desarrollo físico y el crecimiento. Además la t4 afecta la absorción del calcio intestinal por lo tanto esta indirectamente relacionado al recambio óseo. el hipertiroidismo o la medicación con tiroxina pueden producir osteoporosis. (5)

El efecto de la administración de tiroxina en el movimiento ortodóncico han sido estudiado en ratas por Verna, Dalstra y Meisen en 2000 donde se ha aplicado una fuerza de 25 cn por 21 días. Después de la administración de 0,003% de tiroxina por 4 semanas se ha encontrado un aumento significativo del movimiento dentario. (5)

En muchos sentidos la calcitonina tiene el efecto opuesto inherente a la PTH, la calcitonina disminuye la absorción de calcio en el intestino, la actividad osteoclastica en el hueso y la absorción de calcio renal. Es usado para el tratamiento de osteoporosis postmenopausica, hipocalcemia y enfermedad de Paget. Su consumo es beneficioso en el tratamiento de la osteoartritis. Además la calcitonina esta relacionada con la remodelación ósea y la homeostasis de calcio. (5)
Hormona paratiroide

La PTH es secretada por la glándula paratiroide .su principal efecto es producir un incremento en la concentración de calcio en la sangre y por consiguiente estimula la resorción de hueso. Consiste en 84 aminoácidos, pero la parte activa contiene solo de 1 a 34 aminoacidos. (5)
Las condiciones patológicas de la PTH son hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo.

El hipoparatiroidismo se refiere a una falta de PTH activo. La terapia mas comúnmente usada es la administracion de vitamina D o suplemento de calcio. Principalmente el hiperparatiroidismo produce la sobreproducción de la hormona la cual estimula le resorción ósea, reduce la liberación de calcio renal y aumenta la absorción de calcio intestinal, esto resulta en un incremento del nivel del calcio sérico.(5)

La terapia indicada es la remoción quirúrgica de la glándula y la medicación con bisfosfonatos. El segundo tipo de hiperparatiroidismo. La secreción de PTH esta aumentada por hipocalcemia y su tratamiento es suplemento de vitamina 3D. (5)

Aunque elevaciones continuas de PTH produce perdida ósea, elevaciones cortas de la hormona puede ser anabólico para el hueso. Muchos investigaciones clínicas y experimentales muestran que la administración diaria de corta duración conduce a un incremento de la masa, densidad y fuerza ósea.(5)

teriparatide es una forma recombinada del fragmento activo (1 a 34) de PTH , usado para el tratamiento de osteoporosis avanzada. Inyecciones diarias de teriparatide estimula la nueva formación de hueso, principalmente incrementando la densidad mineral ósea. (5)

El efecto de PTH en el movimiento ortodóncico fue estudiado en ratas y se observo un aumento significativo de la velocidad de movimiento ortodóncico con inyecciones de pth (5)

Drogas adrenérgicas
La red vascular del periodonto esta involucrada en la posición final de los dientes, las drogas vaso activas influyen en la capa vascular del periodonto y de la pulpa dental, y por supuesto en la posición final de los dientes. En una investigación con modelo animal se sugiere que la posición del incisivo de conejo puede estar influenciada por la presión arterial, probablemente por los cambios en el volumen vascular o presión de tejido en la pulpa o ligamento periodontal. (16)

Estudios sugieren que las drogas adrenérgicas en modelo animal y la administración de hormona tiroidea influyen no solo en la presión arterial sino también en la presión de fluido pulpar y el fluido sanguíneo pulpar. Yamaguchi investigo el efecto de la adrenalina, la noradrenalina y la isoprenalina sobre la posición dental y sobre la presión sanguínea arterial en 30 ratas macho. Con la adrenalina encontró un movimiento extrusivo rápido e incremento de la presión sanguínea. Con la noradrenalina movimiento extrusivo rápido también con incremento de la presión sanguínea pero una subsiguiente intrusión y disminución de la presión sanguínea y con la isoprenalina hallo marcado movimiento intrusivo y disminución de la presión sanguínea. (16)

La angiotensina II en ratas causa constricción del músculo liso vascular periférico, lo que resulta en un incremento de presión sanguínea arterial y una disminución del volumen del fluido sanguíneo regional y luego una reducción de la presión en el alveolo o en la fuerza eruptiva. Esto indica que la presión vascular regional en el alveolo juega un papel importante en posición del incisivo en ratas. (16)
Vitamina D3

1,25 dihidrixycolecalciferol (1,25[oh]2d3) es la forma hormonal mas activa de la vitamina D , regula el nivel de calcio y fosfato sérico promoviendo su absorción y reabsorción intestinal y en el riñón. Además promueve la deposición ósea e inhibe la liberación de PTH .también juega un papel importante en la respuesta inmune promoviendo la inmunosupresión. (5)

Su deficiencia puede ser resultado de un consumo inadecuado de la misma en la dieta combinado con exposiciones inadecuadas a la luz solar, principalmente afecta la mineralización ósea, produce raquitismo y osteoporosis. Además produce susceptibilidad a la presión sanguínea alta, problemas periodontales, desordenes afectivos y enfermedades autoinmunes. (5)

La terapia para deficiencias de 1,25[oh] 2d3 es la toma suplementaria de 1,25[oh] 2d3 en la dieta.

La hipervitaminosis D causa hipoclacemia y puede producir anorexia, poliuria y eventualmente fallas renales. Puede ser tratada con administración de dosis bajas de calcio y corticoesteroides. (5)

Vitamina D
Esta vitamina mantiene la homeostasis del calcio en los seres humanos. Es una hormona esteroide que tienen receptores específicos en muchos órganos y tejidos blanco.(7)
Junto con la PTH y la calcitonina, regula la cantidad de calcio y fósforo en el organismo humano, promueve la absorción intestinal de calcio y fósforo, también promueve la liberación de calcio del sistema esquelético hacia la circulación sanguínea. Recientes resultados indican que puede ser efectiva en el tratamiento de la osteoporosis, ósea que incrementa la masa ósea y por consiguiente reduce las fracturas en este tipo de pacientes. Gracias a estos efectos benéficos sobre el tejido óseo, se podría asumir que este agente puede inhibir el movimiento ortodóntico dental. (7)

Sin embargo, muchos autores han sugerido que puede ser un agente que promueve la reabsorción ya que tiene efectos estimulantes sobre los osteoclastos.(7) Además ejerce su acción activando el DNA y el RNA dentro de la célula blanco para producir proteínas y enzimas que pueden ser usadas en el proceso de reabsorción ósea. Se ha encontrado que tienen una vida media en plasma de 2 a 3 horas, pero sus efectos como activador celular pueden durar por muchos días. En particular la vitamina D1.25, es uno de los más potentes estimuladores de la actividad osteoclástica, también se encuentra involucrada en la formación de osteoclastos desde sus precursores los monocitos.(7)
Ya que recientemente muchos investigadores han sugerido que pueden haber maneras de incrementar la activación celular por medio del uso de fuentes más potentes que las fuerzas mecánicas actuando solas, se ha sugerido el uso terapéutico de muchas sustancias entre estas la vitamina D para producir un movimiento dental controlado, ya que puede realizar todas las funciones anteriormente enunciadas, con dosis mucho más bajas que otras hormonas como las PG's. Se piensa que una acción combinada de estímulos mecánicos, químicos y aun eléctricos puede conducir a una más rápida taza de recambio óseo y por consiguiente un movimiento ortodóntico más rápido.(7)

Collins y col. (1988) intentaron determinar si la rata y cantidad de movimiento ortodóntico de un diente en gatos, podía ser mejorado por medio de la inyección de un metabolito de vitamina D, sin causar un incremento en la reabsorción radicular o perdida ósea indeseada. Los resultados indicaron que la inyección local de vitamina D1.25 incremento significativamente la rata del movimiento dental ortodóntico después de 21 días sin ningún efecto adverso clínico, biológico o bioquímico aparente. Sin embargo, efectos similares ya han sido reportados con el uso de campos pulsátiles electromagnéticos, corrientes eléctricas directas y PG's, aunque con un mecanismo de acción totalmente diferente. Los dos primeros activan los osteoclastos incrementando los niveles de AMPc y GMPc, los cuales actúan como segundos mensajeros a nivel de la membrana celular. Las PG's actúan de manera similar. Pero la vitamina D1.25 actúa directamente en el núcleo de los monocitos y células osteoprogenitoras circulantes, los cuales tienen receptores específicos para ella. Esto permite una activación celular totalmente independiente de la cascada nucleótida cíclica, ya que esta cascada activada produciría una reacción inflamatoria generalizada, como es el caso de los tres métodos anteriormente mencionados. (7)

Prostaciclinas
El efecto de las prostaciclinas es lo opuesto a los tromboxanos en relación a la agregación plaquetaria y a la vasodilatación. Ellos actúan como vasodilatador y en la prevención de la agregación plaquetaria. Las prostaciclinas sintéticas (epoprostenol) o análogos como iloprost son usada para condiciones isquémicas e hipertensión arterial pulmonar.(5)

La administración de iloprost en dosis de 2,10-5 y 2.10-3 umol cada 12 horas aumenta significativamente la cantidad de movimiento ortodóncico en ratas produciendo un movimiento de separación de 20 cn ,esto indica que el efecto de de las prostaciclinas y los tromboxanos son comparables a pesar de que su efecto en la agregación plaquetaria y vasodilatación son opuestos. una explicación puede ser encontrada en los resultados in Vitro mostrando que la estimulación ya sea de los receptores de tromboxano o los receptores de prostaciclina guía hacia la regulación de COX-2 y subsecuentemente a una retroalimentación positiva que también incluye síntesis de prostaglandinas. Por lo tanto la administración de prostaciclina análoga iloprost y el tromboxano análogo U466 19 incrementan la síntesis de prostaglandinas, de ese modo indirectamente afecta a la velocidad del movimiento ortodoóntico. (5)

Como los tromboxanos la síntesis de prostaciclinas es inhibido por los AINES. (5)

Prostaglandinas
Las prostaglandinas juegan un papel importante en la inflamación además tienen un efecto en las células del músculo liso, agregación plaquetaria, terminaciones nerviosas periféricas y homeostasis de calcio. Los análogos sintéticos de prostaglandinas como el misoprostol son usados para varias condiciones, incluyendo ulceras pépticas e inducción del labor de parto. (6)

Son los únicos mediadores químicos del movimiento ortodóncico que también han sido usadas clínicamente .según yamazaki y cols. Una serie de experimentos demostraron que la ingesta de prostaglandinas pudiera aumentar la taza de movimiento ortodóncico. La activación del a enzima fosfolipasa A con la consecuente liberación de acido araquidónico resulta en un aumento de la producción de prostaglandinas que en consecuencia activa la adenilciclada. Hay también un aumento del ion calcio y una estimulación de la síntesis de ADN. (6)

Las vías de administración de las prostaglandinas son sistémicas y locales. Ambas fueron probadas en cuanto a eficacia y a producción de efectos secundarios. (6)

De acuerdo con Araujo, Prietson y Lee la administración sistémica presento como efecto secundario una acción generalizada siendo parte metabolizada en los pulmones y hasta ahora no fue encontrada una solución para este problema. La vía local presento como efecto secundario un aumento en la tendencia a la reabsorción radicular.(6)
Leiker concuerda con estos autores afirmando que la aplicación local de PGs aumenta la tendencia al a reabsorción radicular y cuanto mayor es la dosis o el numero de aplicaciones mayor es la tendencia a la reabsorción, pero difiere en cuanto a la relación entre el numero de aplicaciones y la eficacia de la prostaglandina afirmando que la aplicación de prostaglandina en baja concentración y en una única dosis es efectiva en la aceleración del movimiento dentario. (6)

Según Tyrovola y Spiropoulos la administración sistémica presenta un mejor efecto que la administración local. Entretanto la inactividad de prostaglandinas en el pulmón, la irritación local está entre los efectos colaterales. (6)

Más de acuerdo con los autores será necesario investigaciones futuras a fin de priorizar los métodos de aplicación de la droga y superar determinados problemas técnicos. Así los ortodoncistas podrán defender el uso de prostaglandinas como un suplemento del tratamiento ortodóncico. Mas la aplicación de estos mediadores químicos directamente en los dientes a ser movidos con tratamiento ortodóncico puede ser invalido debido a las constantes aplicaciones. (6)

El efecto de las prostaglandinas exógenas en el movimiento ortodóncico fue estudiado en monos donde se aplico una fuerza ortodóntica de 100 cn y se colocaron inyecciones de prostaglandina sintética exógena por 4 días, el resultado sugiere mayor velocidad en el movimiento ortodóncico.

En un estudio en ratas se hicieron movimientos ortodóncicos con una fuerza de 20 y 60 cn , respectivamente, fue demostrado que la velocidad del movimiento ortodóncico fue incrementada significativamente administrando inyecciones de PGs exógeno en dosis de 0,1 y 1 mg .(5)

La prednisolona
Es un esteroide sintético moderadamente potente el cual es un prototipo de gran ayuda para estudiar los efectos de los esteroides en animales y humanos. Numerosos efectos sistémicos adversos han sido asociados con el uso por largos periodos de tiempo de la terapia con prednisolona, entre los que se incluyen disturbios en el metabolismo de tejido mineralizado y reparación de la herida, un incremento en el riesgo de infección, y una supresión del crecimiento somático, condrogénesis y ontogénesis.(15)

Hay evidencia que indica que el principal efecto de los corticoesteroides (CS) sobre el tejido óseo es la directa inhibición de la función osteoblástica y por consiguiente el descenso total de formación ósea. También se encuentran asociados con el incremento en la reabsorción ósea, la cual puede darse debido a niveles elevados de la PTH, causados por la inhibición en la absorción del calcio intestinal que los corticoesteroides inducen.(16) En general los CS interfieren con el ciclo de aposición-reabsorción en el hueso normal, lo cual resulta en la reducción de formación ósea y el incremento de la reabsorción ósea.(17) Cuando son usados por largos periodos de tiempo con dosis grandes o moderadas, el principal efecto adverso es la osteoporosis.(18)(19) Ha sido demostrado en modelos animales con este tipo de osteoporosis inducida por corticoesteroides, que la rata de movimiento dental activo es mayor, pero el movimiento dental es menos estable ya que hay presencia de poco hueso y no parece indicar la formación de nuevo hueso. En este caso un periodo de retención más extenso puede ser necesario para mantener estos dientes.(20)

Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la administración de bajas dosis de CS en hombres jóvenes, hace que permanezca igual o que disminuya ligeramente la reabsorción ósea. Ong y col. (2000) examinaron los efectos de un tratamiento con dosis bajas de prednisolona sobre el movimiento dental ortodóntico utilizando un bien establecido modelo en ratas. Los resultados mostraron que el uso de 1mg/kg de prednisolona no parece afectar la magnitud del movimiento dental. Además, la morfología total del movimiento dental, 12 días después de la activación del aparato, no se afecto por el tratamiento con esteroides, excepto por una reducción en la longitud de la reabsorción radicular a lo largo de la zona de presión. No hubo diferencia significativa entre el grupo tratado con CS y el grupo control, con respecto a la velocidad de movimiento dental ortodóntico. Pero si se mostró una reabsorción radicular significativamente menor en las ratas tratadas con prednisolona, lo cual sugiere que el tratamiento con bajas dosis de esteroides suprime la actividad clástica.(21)

Corrientes eléctricas
Existen reportes del uso experimental de corrientes eléctricas continuas de baja intensidad. Estudios realizados en animales y humanos indican que cuando se aplica este tipo de corriente al hueso alveolar, se modifica el potencial bioeléctrico, y el diente se mueve más rápido que su control en respuesta a un resorte idéntico, pero se presentaron algunos inconvenientes que generaron el interés en obtener respuestas similares, con métodos menos invasivos. Así se comenzó a estudiar el efecto de los campos electromagnéticos, en el rango de movimiento dentario, estableciéndose un efecto facilitador del movimiento ortodóntico por parte de los campos electromagnéticos pulsantes. Se obtuvieron también resultados histológicos que establecían un aumento de la actividad osteoblástica y de una mejor calidad de hueso en las zonas sometidas a tratamiento con campos electromagnéticos (29). Otro estudio, realizado por Tengku y cols., en ratas, incorporó campos electromagnéticos a los aparatos ortodóncicos, sin obtener un incremento en el movimiento ortodóncico, pero observaron un aumento en la reabsorción radicular.(29)

El láser
Otros estudios, como el realizado por Saito y Shimizu , analizaron el efecto del láser de baja intensidad, al ser aplicado en la sutura media, durante el estudio experimental de la expansión maxilar en ratas. Ellos determinaron que mediante la estimulación temprana con el láser se puede acelerar el proceso de regeneración ósea, disminuyendo el tiempo necesario de retención. Basado en este, y otros estudios, Cruz y cols., estudiaron el efecto de la terapia con láser de baja intensidad en la velocidad del movimiento ortodóncico en humanos, mostrando que la aplicación del láser de baja intensidad acelera significativamente la velocidad del movimiento ortodóntico, debido a una estimulación de formación ósea es más rápida. A pesar del avance logrado en esta línea de investigación, aun no se conoce el mecanismo de acción del láser en la fisiología ósea y los parámetros de tratamientos requieren más estudios clínicos.(29)

Ultrasonido pulsátil
Otro agente físico que podría estimular el movimiento ortodóntico es el ultrasonido pulsátil de baja intensidad (Low intensity pulsed ultrasound, LIPUS). En los últimos años se han realizado diversos estudios tanto en medicina como en odontología sobre el efecto del LIPUS en el tejido óseo, algunos de los hallazgos es que LIPUS ha demostrado ser efectivo en la liberación de factor de crecimiento fibroblástico desde células tipo macrófagos de la línea U937, además estimula la angiogénesis durante la cicatrización de heridas, aumenta el crecimiento óseo en los implantes de titanio de revestimiento poroso con una óseo integración más rápida, aumenta la reparación ósea después fracturas y en osteodistracción mandibular (29).

El-Bialy y cols., estudiando el efecto del ultrasonido en la formación y erupción de incisivos mandibulares de conejos luego de osteodistracción mandibular con una aplicación de 20 minutos diarios por cuatro semanas, encontraron que el LIPUS aumenta el crecimiento apical de los incisivos mandibulares y acelera su erupción, induciendo el crecimiento de tejido dentario y de soporte como dentina, cemento y tejido óseo. En un estudio realizado en babuinos (Papio hamadryas hamadryas), también realizado por El-Bialy y cols., se observó un aumento del crecimiento mandibular al aplicar LIPUS sobre todo al combinarlo con aparatos funcionales. En el estudio de Harle y cols., encontraron que el ultrasonido terapéutico estimula la expresión de proteínas óseas como osteonectina, osteopontina y sialoproteína ósea, siendo esta estimulación dosis dependiente. Según Nakago-Matsuo y Graber , el LIPUS, como presiones hidráulicas, puede estimular la acción del oxido nítrico y L-arginina, generando una reacción tisular metabólica que aumenta las defensas del organismo en contra de una potencial secuela iatrogénica. En un estudio realizado por Shirazi y cols., en que analizaron el rol del oxido nítrico en el movimiento dentario ortodóncico en ratas, encontrando que el aumento de oxido nítrico genera más remodelación ósea y mayor movimiento dentario ortodóncico, y disminuye las superficies de reabsorción, además aumenta la cantidad de osteoclastos alrededor de los dientes bajo movimiento ortodóncico. En un estudio más reciente de El-Bialy y cols. realizado en humanos, aplicando LIPUS a premolares sometidos a fuerza ortodóncica que luego serían extraídos, encontraron una menor reabsorción radicular y demostró histológicamente que el proceso de reparación de la superficie radicular reabsorbida se produce por hipercementosis.(29)

Con la evidencia encontrada en la literatura sobre el LIPUS, se podría esperar que al asociar una corriente ultrasónica pulsátil como el LIPUS al movimiento ortodóncico dentario, se pudiera obtener una remodelación ósea más rápida con una disminución en la reabsorción radicular, obteniendo un movimiento dentario ortodóncico más eficiente y con menos secuelas iatrogénicas para el paciente.(29)

Factores que disminuyen el movimiento ortodóncico

Drogas Antiinflamatorias

Aines
El ácido acetil salicílico y los componentes relacionados son usados clínicamente como drogas antiinflamatorias. (7)

Todos los aines tienen efectos y mecanismos de acción similares. Ellos suprimen la producción de todos los prostanoides ( tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas) por su inhibición a la COX-1 y COX-2, que son enzimas esenciales para los prostanoides. La COX-1 es una forma constitutiva visto que la COX-2 es inductivo.(5)
El acido acetil salicílico inhibe por ejemplo los dos tipos de COX de forma irreversible. por lo tanto inhibe la síntesis de prostaglandinas.(5)

La COX-1 media la síntesis de prostaglandinas responsable de la protección de la mucosa gástrica, mientras que la COX-2 es inducida durante reacciones inflamatorias, así mediando la síntesis de prostaglandinas responsables del dolor. (5)

Una categoría especial de los AINES es llamada coxibs. Son inhibidores específicos de la COX-2, desarrolladas para el manejo de la osteoartritis, artritis reumatoide, gota migrañas pero son utilizados también en la terapia del dolor agudo y la dismenorrea. También son utilizadas como prevención de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal. Son preescritas por largos periodos de tiempo. (5)

Estudios realizados sobre el efectote los AINES durante el movimiento ortodóncico, nos muestran una disminución en el número de osteoclastos; dado que las prostaglandinas están relacionadas directa o indirectamente en la diferenciación y la estimulación de las actividades de los osteoclastos. (5)

Su acción farmacológica se considera que resulta de la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa, la cual convierte a los ácidos grasos insaturados de la membrana celular en prostaglandinas. (7)

Los aines son la mas importante clase de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ellos tienen acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria. (5)

Acción analgésica
Intensidad moderada, inferior a la acción de los opiaceos, son útiles en dolores periféricos, su efecto es antiprodstasglandinico, capaces de deprimir la excitación neuronal en el núcleo central del tálamo. (8)

Acción antiinflamatoria
Además de inhibir la ciclooxigenasa, son capaces de interferir en diversas funciones de los neutrófilos como son: adhesividad, agregación y degranulación, explicando de esta forma su acción antiinflamatoria. (8)

Salicilatos
El acido acetil salicílico fue el primero en ser descubierto y el mas usado de los AINES

Acido acetil salicilico: reduce la biosíntesis de prostaglandina en el hombre, estas drogas inhibe la conversión del acido araquidonico al intermedio endoperoxido inestable, PGG2, una reacción que es catalizada por la ciclo oxigenasa. En términos prácticos, esto significa que una sola dosis de aspirina podrá inhibir la cicloxigenasa paquetería durante la vida de la plaqueta (8 a 11 días); en el hombre una dosis diaria de tan solo 40mg es suficiente para producir este efecto. Así mismo, puede inhibir o interferir con otros enzimas y síntesis celular. Sin embargo la inhibición de estas enzimas ocurrirá solo al emplear sobredosis de la droga. (9)

Wong reporta el efecto del acido acetil salicílico (ASA) como un inhibidor de la síntesis de la prostaglandina en el movimiento dental inducido con fuerzas leves en cerdos. Sus resultados demostraron que la aspirina en una dosis de 65mg/kg al día no afecta a las ratas del movimiento dental ortodóntico en cerdos.(10)

Por otro lado según Arias y Márquez-Orozco la cantidad del movimiento dentario en ratas disminuyo significativamente después de administrar aspirina en una dosis de 100 mg por Kg. por día y según Kebler y Kogel en el 91 después de inyecciones de 17,5 a 35 mg por Kg. por día de salicilato obtuvo una disminución significativa en el movimiento dentario en ratas después de aplicar fuerzas de 50 a 100 Cn. (5)

La diferencia en los resultados pueden estar relacionados a las diferencias en el diseño ( la fuerza) del estudio. (5)

Acido Arilkanoico
La indometacina: es una droga antifamatoria estudiada en el movimiento dentario ortodóntico.

Tiene importantes propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas semejantes a las del salicílico. Es un potente inhibidor de la cicloxigenasa formadora de prostaglandinas; inhibiendo también la motilidad de los leucocitos polimorfo nucleares y a la vez, la reabsorción del hueso alveolar, favoreciendo la perdida de adhesión de las fibras periodontales al hueso e inhibiendo el remodelado óseo .(11)(12)

Según Zhou, Hugues y King 1997 la administración de una sola dosis de indometacina (4 mg por kg) en ratas resulto en una disminución significativa del movimiento dental inducido por fuerzas de 40 cn.(5)

Según Mohammed, Tatakis, Dziak en 1989 y Kleber y Kogel en 91 que utilizaron fuerzas de 60 cn y 50 a 100 cn respectivamente; administrando indometacina de 2,5 a 5 mg por kg por día obtuvieron una disminución significativa en el movimiento dentario por ortodoncia durante 14 y 28 días respectivamente. Según Giunto, Nielson, Melsen en 95 en un estudio realizado en cerdos obtuvieron el mismo resultado. (5)

El efecto del diclofenaco fue estudiado en ratas por carlos f ,cobo,diaz-esnal, arguellos, vijandes,costales en 2006 en el cual fue inducido el movimiento del primer molar por una fuerza de 50 a 100 cn ,fue inyectado diclofenaco 10 mg por kg por día deteniendo completamente el movimiento dentario.(7)

Acido Arilpropionico
El Ibuprofeno: es una droga antiinflamatoria derivada del acido propiotico, con efecto similar que el de la aspirina altera funciones plaquetarias, prolonga el tiempo de sangría. (13)

En estudio de experimentación con animales, se muestra que el ibuprofeno inhibe significativamente la producción pge, en el ligamento periodontal y por consiguente se disminuye en las ratas el movimiento dental.Sandy 12 1984, también encontró una disminución en los osteoclastos en los movimientos efectuados en conejos co el uso del fulbiprofeno, compuesto similar al ibuprofeno. (14)

Coxibs
Se utiliza especialmente en condiciones inflamatorias crónicas, se utiliza como opción alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos como el tratamiento para el dolor relacionado con el tratamiento ortodóncico. (15)

Según Felix, Cobo, Perillon y cols 2007 realizando un estudio corporativo de celecoxib, rofecoxib, parecoxib en ratas confirman que el rofecoxib inhibe completamente el movimiento dentario ortodóntico después de una aplicación de fuerzas de 50 gr., mientras que el celecoxib y el parecoxib no inhiben. Esto es compatible con la idea de que los factores dependientes de la síntesis via COX-1 están relacionados con el proceso de remodelación ósea durante el movimiento ortodóntico. (15)

El hecho de que una sustancia tan especifica de los coxib como el rofecoxib tenga un efecto tan fuerte puede estar relacionado al hecho de que la prostaciclina incremente el número de osteoclastos multinucleares, la reabsorción del hueso osteoclastico y la tasa del movimiento ortodóntico en ratas. (15)

Corticoesteroides
Son una clase de hormonas esteroideas sintetizados en la corteza suprarrenal. Están relacionados en muchos procesos fisiológicos, como respuesta al estrés, respuesta inflamatoria e inmune, metabolismo de carbohidratos, catabolismo de proteínas y niveles de electrolitos en sangre. (5)

Algunos corticoesteroides como el cortison son llamados glucocorticoides. Ellos están principalmente relacionados en el control del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas. Pero tienen además propiedades antiinflamatorias. Otros corticoesteroides (mineralocorticoides) como la aldosterona controlan principalmente los niveles de electrolitos y nivel del agua promoviendo la retención de sodio en el riñón. Los glucocorticoides están también involucrados en la fisiología ósea pero su mecanismo de acción no esta del todo dilucidado. Es también sabido que los osteoblastos y los osteoclastos pueden expresar receptores para los glucocorticoides. Esta expresión es influenciada por factores proinflamación, como el IL-6 y IL-11.(5)

Los glucocorticoides son prescritos por varias condiciones inflamatorias y autoinmunes incluyendo artritis reumatoide, dermatitis, alergias y asma. También son usados como medicación inmunosupresora después de transplante de órganos. (5)

Su efecto antiinflamatorio esta basado en el bloqueo indirecto de la fosfolipasa A2 y de la supresión de la síntesis de la COX-1 y la COX-2 por lo tanto a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Su Acción inmunosupresora es debido a la inhibición de la interleuquina y IFN-y. (5)

Además es de notar que el nivel de la hormona paratifoidea es frecuentemente elevada en pacientes tratados con corticoesteroides ,este elevado nivel paratiroideo es causado por la inhibición directa de la absorción de calcio, resultando en un aumento de la reabsorción ósea y por ende manifestación de osteoporosis. (17)

En 1992 se plantea el uso de esteroides como el cortisol en el movimiento dental por ortodoncia, segundos autores parece ser que se altera el equilibrio entre la formación y la resorción ósea, disminuyendo la primera y aumentando la segunda. Aunque el efecto de la droga es multidimensional parece ser que la droga inhibe la función osteoblastica y aumenta el contenido de fracciones insolubles de colágeno en el tejido conectivo de ratas cuando es asociado con un aumento en la fuerza mecánica tensil ortodontica. El efecto de los osteoclastos no es muy claro, solo se sabe que produce disminución de la reabsorción ósea. (18)

Hormonas

Estrógenos y Andrógenos

Estrógenos
El climaterio y la menopausia como condición que afecta exclusivamente a las mujeres y que aparece en edades comprendidas entre 45 y 60 años de edad, causa una serie de cambios sistémicos asociados al déficit de estrógenos producto del cese de la actividad folicular. El primero se asocia con signos y síntomas típicos tales como amenorrea, bochornos, sudoración, sequedad vaginal y es la principal causa de osteoporosis. (20)

Los estrógenos regulan la remodelación ósea modulando la producción de citoquinas y factores de crecimiento especialmente la interleuquina 1 beta (IL-1b) ,el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor estimulante de la colonia de los granulocitos- macrófagos (M-CSF) desde el osteocito. la IL-1B y el TNF-a estimulan la modulación de los osteoclastos , la producción de celulas oseas e inducen la reabsorción del hueso in vivo , estas mismas citoquinas junto con GM-CSF promueven el reclutamiento de osteoclastos y su diferenciación de los precursores de la medula ósea. Los precursores de los osteoblastos responden a la perdida estrogénica con la secreción de IL-6 , el GM-CSF y el M-CSF contribuyen a la destrucción del colágeno y a la resorción ósea para causar severa periodontitis. El tratamiento in Vitro de monocitos humanos con estrógenos ha demostrado que regula la IL-1B y al TNF-a. (20)

Hay evidencias experimentales y clínicas de que la suplementacion de estrógenos en la menopausia parece tener un efecto protector sobre la severidad de la enfermedad periodontal y por lo tanto un efecto beneficioso en la retención dental. Grossi demostró que la perdida de fijación del diente al hueso fue dos veces mayor en las que no recibieron THR que en su contraparte medicada y, tres veces más que las pre-menopáusicas; mientras que los porcentajes de dientes flojos fueron 18,6% para las no usuarias de THR, 11,6% para las usuarias y 6,3% para las pre-menopáusicas. Cuando se midió comparativamente la perdida de hueso en las no tratadas con THR y cuatro veces mas que las pre-menopáusicas. (20)

Un estudio realizado por haruyama, igarashi, saeri y cols en 2002 enfocado en la velocidad del movimiento ortodóncico de molares aplicando una fuerza de 12,5 cn durante el ciclo normal de celo en ratas. Fue hallado que la velocidad del movimiento ortodóntico esta inversamente relacionado con el nivel de estrógeno sérico. (5)

Otro estudio realizado por Yamashiro, Takano-Yamamoto en 2001 se enfoca en el efecto del movimiento ortodóntico con una fuerza de 10 cn en ratas con ovarectomia en el cual se observo un aumento en el nivel del movimiento.(5)

Ambos estudios señalan que el suplemento de estrógeno reduce la fuerza del movimiento ortodóntico.

No se consiguieron estudios experimentales con administración de estrógeno exógeno para evaluar el efecto del movimiento ortodóntico. (5)

Los andrógenos
También inhiben la reabsorción ósea y modulan el crecimiento del sistema muscular. Así que el uso excesivo de esta sustancia por los atletas para lograr mejores resultados en sus deportes, puede afectar la longitud y los resultados del tratamiento ortodóntico. (11)

Bisfosfonatos

Hay dos clases de bisfosfonatos:

Nitrogenados y no nitrogenados
La potencia para inhibir la resorción ósea depende de la estructura química de sus cadenas laterales (R1, R2) dependientes del puente de carbono. Los radicales R1 y R2 son los que le proporcionan propiedades específicas a cada bisfosfonato y los divide en generaciones:

1° generación: etidronato y clodronato (cadenas laterales con grupos alquilo)
2° generación: pamidronato y alendronato (grupos amino terminales)
3° generación: risedronato (cadena lateral con un hidrocarburo cíclico)(16)

Los bisfosfonatos son medicamentos usados para tratar enfermedades como osteopenia, osteoporosis, metástasis ósea, mielomas, enfermedad de paget entre otros y tienen como mecanismo de acción evitar la actividad osteoclastica inhibiendo la reabsorción ósea. Estos medicamentos se unen ávidamente a los cristales de hidroxiapatita del hueso, con alta afinidad al calcio y se acumulan debajo de los osteoclastos generando apoptosis de estos. (17) (23)

Para mantener un aumento en la densidad ósea, se requiere un tratamiento continuo. Los exámenes histológicos después de un año revelan que la formación ósea en los pacientes es normal tanto en su estructura como en su contenido mineral. (17)(23)

Rinchuse reporta un tiempo aproximado de 10 años de vida media del medicamento en el tejido óseo, por lo cual es necesario considerar que la duración de este tejido es proporcional al tiempo de administración del medicamento. (17)(23)

Su vía de administración puede ser tópica ,oral e intravenosa y en algúnas ocasiones puede inyectarse directamente en el hueso.

Igorachi y cols. 1994 evaluaron en ratas el efecto del bisfosfonato sobre el área de anclaje, aplicando dosis sistémicas y tópicas en los grupos experimentales encontrando un mayor movimiento en el grupo control, concluyendo que el bisfosfonato puede ser útil para reforzar el anclaje. Los hallazgos histológicos mostraron que el grupo experimental presento pocos osteoclastos e inhibición de la reabsorción ósea y radicular, además actuó sobre los osteoclastos produciendo formas degeneradas de estos, redondeadas, anómalas, perdida de polaridad y picnosis. (17)(23)

Pompu y Dalanmarz estudiaron los efectos del acido zolendronico (bisfosfonato) en conejos sometidos a distracción mandibular y fueron compartidas con un grupo control sin medicación, encontrando en el grupo experimental, efectos positivos sobre la maduración de los osteoblastos y la actividad formadora ósea. Una estable fijación de los segmentos óseos osteotomizados, lo cual es un factor para el éxito de la distracción, un acelerado proceso de cicatrización ósea, disminución de osteoporosis y reducción de riesgo de posibles complicaciones asociadas con fracturas. (17)(23)

Los bisfosfonatos presentan un efecto angiogenico que sumado a patologías sistémicas generales, quimioterapia, cigarrillo, obesidad e inadecuada salud oral puede producir osteonecrosis; la cual ha sido reportada solo en maxilares y con alta relación con procedimientos invasivos tales como: extracciones, cirugías periodontales, apicectomia e infecciones debido a la estrecha comunicación entre los componentes de la cavidad oral.(17)(23)

Ashcraft y cols en 1999 e Igarachi y cols investigaron el efecto de bisfosfonatos en ratas aplicándoles fuerza ortodontica. Hallando que los bisfosfonatos reducen la recidiva, inhiben los osteoclastos induciendo cambios en su polaridad citoplasmática y desaparición del borde rugoso. (17)(23)

Doxiciclina
Las tetraciclinas y sus análogos químicos modificadas han sido usados en el tratamiento de la enfermedad periodontal .muchos estudios describen sus propiedades antiinflamatorias sin relación con su efecto antimicrobiano. La evidencia muestra que las tetraciclinas inhiben la actividad de las metaloproteinasas como la colagenasa y la gelatinasa y puede por lo tanto prevenir la colagenolisis. Entre las tetraciclinas la doxiciclina reduce el número total de osteoclastos y previene la resorción radicular y perdida de hueso alveolar, esto sugiere que la administración de tetraciclinas podría tener un efecto benéfico durante el movimiento ortodóntico por la reducción de la cantidad de resorción radicular. Al administrar tetraciclina semisintetica (DC) en ratas se encontró histológicamente una reducción significativa en resorción radicular, del número de odontoclastos, del número de osteoclastos, de células mononucleares sobre la superficie radicular y de células TRAP POSITIVO sobre la raíz y el hueso. En conclusión la administracion sistémica de doxiciclina en ratas puede tener un efecto inhibitorio sobre la actividad de resorción inducida ortodoncicamente. (16)
Echistatina y el péptido arginina-glicina-ácido aspártico (RGD)

También se ha estudiado la administración local de echistatina y del péptido arginina-glicina-ácido aspártico (RGD), en ratas, para limitar el movimiento dentario por inhibición de la reabsorción ósea y la reabsorción radicular. Éstos son agentes inhibidores de integrinas o también llamadas desintegrinas, las que se asocian directamente a la respuesta celular antes cargas mecánicas. La echistatina, una desintegrina derivada del veneno de serpiente, ha demostrado ser potente inhibidor de la reabsorción ósea in vivo, su función se atribuye a la disminución de la función osteoclástica por inhibición de la integrina alpha(v)beta(3), lo que reduce su capacidad de migración y de mantención de la zona del sellado durante el proceso de formación de lagunas de reabsorción, mientras que el RGD disminuye el número de osteoclastos (29).

Kansaki y cols. , en observaciones in vitro estableció que las células del ligamento periodontal, ante fuerzas mecánicas de compresión, inducen osteoclastogénesis a través de la regulación de la expresión de ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) vía síntesis de PGE2. En el año 2004, investigaron la acción del gen osteoprotegerina (OPG) en este proceso, demostrando que la transferencia del gen OPG a los tejidos periodontales inhibe la acción del RANKL limitando el movimiento dentario ortodóncico . Son necesarios más estudios preclínicos con estos fármacos o agentes, para ser utilizados clínicamente.(29)

Leucotrienos
Los leucotrienos son los únicos eicosanoide que están formados independientemente de la ciclooxigenasa COX. Su conversión de acido araquidónico es producido por la acción de la lipooxigenasa. Los leucotrienos juegan un rol importante en la inflamación, alergias y asma. Sus efectos pueden ser contrarrestados por medicamentos como montelukast y zafirlukast, los cuales bloquean los receptores de los leucotrienos. (5)

Otro acercamiento es inhibir la síntesis del leucotrieno con un bloqueo selectivo de su enzima esencial lipooxigenasa con una droga como zileuto. Esto puede dar como resultado no solo la inhibición de la reabsorción ósea, sino también estimulación de la aposición ósea. Por lo tanto posiblemente tenga influencia en el movimiento dental ortodóntico. (5)

El efecto del inhibidor selectivo de los leucotrienos AA861 fue estudiado en ratas con movimiento dental ortodóntico. Después de la aplicación de una fuerza de 60 cn para mesializar el primer molar, fue administrado una dosis de 20 mg de AA861 por kg por día. Esto condujo a una disminución significativa en el movimiento ortodóntico. El efecto de red de la inhibición de la síntesis del leucotrienos puede ser igual al efecto de bloquear los receptores de los leucotrienos por lo tanto estos resultados sugieren que los fármacos como zileuton, montelukast y zafirlukast pueden también disminuir la tasa de movimiento ortodóncico. (5)


CONCLUSION:
Todo indica que cualquier estimulo quimico como los medicamentos o fisico como corrientes eléctricas que afecte los mediadores químicos presentes en el proceso de remodelado óseo durante la aplicación de las fuerzas sobre el diente y tejidos periodontales en el tratamiento ortodóncico puede variar la activación celular, por ende la velocidad del remodelado al igual toda variación hormonal que este relacionada con la homeóstasis tanto como esquelética y mineral afectara de igual manera la velocidad del movimiento ortodóncico.

Los factores relacionados con la regulación de los remodelados óseos durante el tratamiento de ortodoncia son efecto de carga mecánica, hormonas sistémicas locales Citoquinas, factores de crecimiento y mediadores químicos.

Por otra parte otros agentes como la vitamina A, la vitamina C, el cortisol, los estrógenos, las prostaglandinas y el factor activador de los osteoclastos, también están relacionados con el mantenimiento del esqueleto por ende la calidad si se quiere del hueso en el remodelado óseo.