Relación entre hábitos nocivos y maloclusiones en una muestra de 525 pacientes de Ortodoncia

    Aguilar Roldán M.1, Nieto Sánchez I. 2, De la Cruz Pérez J. 3

    1. Práctica Privada. Miembro de la Sociedades Española e Iberoamericana de Ortodoncia.

    2. Servicio de Estomatología y Cirugía Maxilofacial: área de Ortodoncia
      Hospital San Rafael (Madrid). Miembro de la Sociedades Española e Iberoamericana de Ortodoncia.

    3. Director del Máster de Ortodoncia de la Universidad Alfonso X El Sabio (Madrid) Miembro de la Sociedad Española e Iberoamericana de Ortodoncia,
Para efectos de referencia bibliográfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera: Aguilar Roldán M. Nieto Sánchez I. De la Cruz Pérez J.

"RELACIÓN ENTRE HÁBITOS NOCIVOS Y MALOCLUSIONES EN UNA MUESTRA DE 525 PACIENTES DE ORTODONCIA."

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría "Ortodoncia.ws edición electrónica Octubre 2011. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,…/…/…


RESUMEN
La literatura refleja la influencia de ciertos hábitos orales nocivos en el desarrollo de las maloclusiones. Para comprobar la influencia de las unas sobre las otras y la relación entre distintas maloclusiones, se realizó un estudio descriptivo transversal de 525 historias clínicas escogidas al azar de pacientes que acudieron al servicio de Ortodoncia del Hospital San Rafael de Madrid. Se cruzaron las variables de maloclusión en los tres planos del espacio: clase I, II ó III; mordida abierta y/o sobremordida; y mordida cruzada y/o en tijera con los hábitos orales considerados nocivos: succión digital, deglución atípica, respiración oral, onicofagia... Tras el estudio estadístico de correlación de Pearson/ t de Student se concluyó que: la interposición lingual en reposo, deglución atípica, succión digital y respiración oral estaban relacionadas con la mordida abierta. Las mordidas cruzadas son más frecuentes en pacientes con clase II y III, que pacientes de clase I ósea.

PALABRAS CLAVE: maloclusión, hábitos orales, succión digital, onicofagia, respiración oral, deglución atípica.


ABSTRACT
Orthodontic literature shows the influence of some deleterious oral habits in the development of malocclusions. To test the influence of the first over the second ones as well as the relationship among malocclusions, a transversal descriptive study was carried out of 525 dental records of randomly selected patients that underwent orthodontic treatment at San Rafael Hospital in Madrid. The malocclusions in the three planes of space: vertical, transversal and anteroposterior were crossed with the deleterious oral habits: finger sucking, tongue thrust, oral breathing, onycophagia… Once the Pearson correlation/Student´s t was performed the data showed that: finger sucking, oral breathing and tongue thrust were related to open bite and posterior cross bite is more common in skeletal class II and III rather than in class I patients.

KEY WORDS: malocclusion, oral habits, finger sucking, onycophagia, oral breathing, tongue thrust.


INTRODUCCIÓN
La relativa influencia de la genética y los factores ambientales en la etiología de la maloclusión ha sido motivo de discusión, debate y controversia en la literatura ortodóncica, alternándose corrientes deterministas en el origen de la maloclusión con otras que subrayan la capacidad del medio ambiente y de los hábitos orales anómalos para alterar los tejidos blandos y a su vez influir en el desarrollo y crecimiento craneofacial (1,2,3,4,5). Ovsenik (6) considera que los hábitos de succión, incluso de corta duración, tienen una influencia directa sobre el desarrollo de la oclusión, así como un efecto indirecto debido a un cambio en el patrón de la deglución. Incluso se piensa que existen patrones musculares concretos que producen maloclusiones concretas (7). El periodo en el que la dentición temporal es remplazada por la definitiva, es también cuando la función de los músculos periorales se establece y es frecuente que los hábitos orales durante este periodo sean factores de maloclusión (6).

La verdad puede estar en una interacción entre genética y medio ambiente en la determinación de morfología dental y facial (2).

La presencia de un hábito oral puede tener, o no, un efecto marcado sobre las estructuras faciales en desarrollo y la dentición del niño. La valoración de estas conductas debe abarcar una evaluación completa del hábito en sí mismo y de la presencia o posibilidad de repercusiones sobre la salud oral8 así como de la necesidad de instaurar un tratamiento precoz interceptivo que limite o corrija las repercusiones locales o generales los hábitos perniciosos.

Nuestro estudio pretende relacionar, mediante un análisis multivariante, la presencia de distintos hábitos orales con la aparición de maloclusión.


MATERIALES Y MÉTODOS
Se ha estudiado una muestra aleatoria de 525 pacientes que acudieron a la consulta de Ortodoncia del Hospital San Rafael desde el año 1998 hasta 2005. Se ha realizado un estudio descriptivo transversal.

Los criterios de inclusión son: pacientes que han acudido al Hospital San Rafael para un estudio ortodóncico, de 5 a 15 años.

Los criterios de exclusión son: síndromes, tumores del área craneofacial, aparatología previa. En cada una de las historias clínicas se incluyeron: anamnesis, exploración, fotografías intra y extraorales, radiografías y trazados cefalométricos, anotando las siguientes variables: hábitos, patrón de crecimiento, edad, sexo, raza, tipo de maloclusión en los tres planos del espacio y alteraciones eruptivas.

Se cruzaron las siguientes variables: edad, sexo, raza, dentición, hábitos, biotipo, clase ósea, clase molar y canina, resalte, sobremordida, dientes incluidos, impactados y supernumerarios, mordida cruzada, mordida en tijera y mordida abierta.

Se analizó la relación de todas estas variables con el programa estadístico SPSS 12.1 for Windows. El test realizado fue la t de Student/ correlación de Pearson.


RESULTADOS
Los resultados se muestran en la tabla 1.

Tabla 1
Correlación de Pearson para las variables estudiadas.



La tabla nos muestra las siguientes correlaciones:

TIPO DE DENTICIÓN
  1. El porcentaje de respiradores orales disminuyó a medida que avanzaba el recambio (p<0.001). Había por tanto más respiradores orales en el grupo de dentición temporal y el menor porcentaje en dentición permanente.

  2. El porcentaje de pacientes con mordida cruzada disminuía a medida que avanzaba el recambio del paciente (p<0.0001).

  3. Sin embargo, tanto la sobremordida como el resalte aumentaban con el recambio dental (p<0.0001).
RESPIRADOR ORAL
  1. Hubo mayor porcentaje de pacientes con interposición lingual (p<0.004) y deglución atípica (p<0.007) en pacientes que eran respiradores orales.

  2. Hubo mayor porcentaje de pacientes con mordida abierta (p<0.0001) entre los respiradores orales. Asimismo la sobremordida está disminuida (p<0.010) en pacientes respiradores orales.
DEGLUCIÓN ATÍPICA
  1. Está relacionada con una disminución de la sobremordida (p<0.0001) y por tanto, con la aparición de la mordida abierta anterior (p<0.0001).
INTERPOSICIÓN LINGUAL
  1. Al igual que la deglución atípica está relacionada con una disminución de la sobremordida (p<0.0001) y aparición de mordida abierta anterior (p<0.0001).
  2. También está relacionada con una disminución del resalte (p<0.002).
INTERPOSICIÓN LABIAL
  1. Está inversamente relacionada con la aparición de mordida cruzada (p<0.0001).
ONICOFAGIA
  1. Está relacionada con un aumento de la mordida en tijera (p<0.003).
SUCCIÓN DIGITAL
  1. Está relacionado con una disminución de la sobremordida (p<0.006).
CLASE CANINA
  1. Tiene correlación con la clase molar (p<0.0001).
MORDIDA CRUZADA
  1. Está relacionada con una disminución del resalte (p<0.0001) y la sobremordida (p<0.0001).
  2. Aparece más en clases II y III que en clases I, tanto molares (p<0.003) como esqueléticas (p<0.001).
MORDIDA ABIERTA
  1. Está relacionada con una disminución del resalte (p<0.001) y la sobremordida (p<0.0001).
SOBREMORDIDA
  1. A mayor resalte, mayor sobremordida (p<0.0001).
  2. Hay mayor proporción de dientes incluidos en pacientes con mayores sobremordidas (p<0.004).
DIENTES INCLUIDOS
  1. Hay mayor proporción de dientes incluidos en pacientes con dientes supernumerarios, ya que estos tienden a no erupcionar (p<0.0001).
CLASE ESQUELETICA
  1. Hay una correlación con la clase molar (p<0.0001).

DISCUSIÓN
SUCCIÓN DIGITAL

DIFERENCIA ENTRE SEXOS:
Diversos estudios han mostrado una mayor prevalencia del hábito de succión digital en las niñas: Larsson (9), Bardolet (10), Domínguez Reyes (11), en escolares españoles; e incluso un hábito más persistente y una mayor necesidad de tratamiento en el sexo femenino (9,12); si bien en nuestro estudio no se aprecian diferencias de sexo en el hábito de succión digital, como tampoco lo apreciaron Traisman y Traisman (13), Farsi (14), Bishara (15), o en población valenciana Paredes Gallardo (16).

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS:
La succión digital está frecuentemente involucrada en el desarrollo o mantenimiento de la mordida abierta anterior durante el crecimiento (17); éste es un efecto comúnmente aceptado de la succión digital, que nosotros corroboramos estadísticamente. Fukuta (18) refiere que ésta maloclusión se produce temprano, antes de los 3 años de edad, y para Warren y Slayton (19,20) aparece más mordida abierta anterior a mayor duración del hábito (18-27). Ovsenik (3) concluye que el hábito de succión debe ser considerado como un factor de influencia importante en la etiología de las maloclusiones y un factor causante de maloclusión de gravedad al final del período de dentición mixta. Sus resultados muestran que el comportamiento de succión que persiste a los 5 años de edad estaba relacionado de forma estadísticamente significativa con un patrón de la deglución atípica a las edades de 6 a 9 años.

No hemos hallado correlación entre la succión digital y el resalte aumentado, al igual que Paredes Gallardo16 en niños valencianos y en contra de lo aparecido en otras publicaciones (11,15,16,19,28,29).

En nuestro estudio no se encontró relación estadísticamente significativa entre los hábitos de deglución atípica, respiración oral y succión digital y la existencia de mordida cruzada posterior; sí dan cuenta de esta relación para la succión digital otros autores (16,26,28,30) que encuentran mayor prevalencia de mordida cruzada posterior con disminución del ancho intermolar e intercanino maxilar en niños con succión digital durante la dentición mixta (31). Viggidiano (32) destaca el papel protector que tendría la lactancia materna en niños con succión digital frente a la aparición de mordida cruzada posterior. Warren y Slayton (20) refieren que a mayor duración del hábito de succión hay más presencia de mordida cruzada. Oliveira (33) y Onyeaso (34) también relacionan la succión no nutritiva con mordida cruzada posterior en pacientes con síndrome de Down y parálisis cerebral el primer autor y el segundo en pacientes africanos en dentición mixta. Melink (35) también relaciona un uso prolongado del chupete con el desarrollo de mordida cruzada posterior. Otros autores como Yemitan36 también relacionan la succión digital con una diminución de la anchura maxilar, aumento de la profundidad maxilar y disminución de la distancia intercanina mandibular. Mistry (37), sin embargo no halló relación entre la succión digital y la mordida cruzada posterior, pero sí con una mayor aparición de mordida abierta. Montaldo (38) halló relación entre hábitos de succión no nutritiva y la aparición de mayor riesgo de mordida cruzada, mordida abierta y aparición de clase II. García (39) también halló relación entre la mordida cruzada posterior y la succión digital así como una desviación de la línea media.

En otros trabajos la relación entre succión digital y mordida cruzada posterior no queda establecida con claridad (16,30,40,41,42).

No hemos encontrado variación de la clase molar y canina en presencia del hábito de succión digital en nuestra muestra con una edad entre 5 y 15 años, lo que sí aparece en las publicaciones de Farsi (14) o Fukuta (18), no para los niños de 3 y 4 años de edad y sí para los de 5 años. Popovich (43) no refleja mayor clase II en niños que abandonaron su hábito de forma temprana antes de los 6 años, y si para los que tenían un abandono tardío, al igual que Bowden (30), que encuentra una mayor clase II canina y clase II ósea en niños que mantenían una succión intensa y prolongada hasta la edad de 8 años.

Larson (9) y Jonhson (12) destacan que la mayor parte de la autocorrección tiene lugar tras el primer año de cese del hábito, y afectaría menos a los cambios esqueléticos, como la tendencia a clase II e involucraría más a cambios dentoalveolares.

Nuestro estudio no halló relación entre el biotipo facial y la presencia o ausencia de hábitos; de forma similar, Katz (44) o Luz (45) no encontraron relación entre la morfología facial y maloclusión o hábitos de succión digital. Esto sería concordante con los hallazgos de Moore46 que afirma que la persistencia de hábitos produce mordida abierta anterior por cambios dentoalveolares pero sin cambios en el patrón esquelético.

Cozza (47) incide en la importancia de identificar los pacientes con hábito de succión y patrón facial hiperdivergente, ya que el patrón facial puede modular la apariencia y severidad de la maloclusión.

El tipo de maloclusión, mordida abierta anterior o posterior está relacionado con el tipo de succión digital, las fuerzas de compresión directa del pulgar y con las presiones negativas de la succión (48).

En la etiopatogenia de la succión digital intervienen diversos factores, número de horas al día de succión, su intensidad, posición, palanca, número de dedos, etc., por lo que no siempre un paciente presentará todas las alteraciones clínicas descritas para la succión digital (49).

INTERPOSICIÓN LABIAL
Hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre el hábito de interposición labial y la presencia de mordida cruzada y resalte aumentado, lo que concuerda con otras publicaciones que describen aumento del resalte, disminución del diámetro transversal del maxilar (50) y mordida abierta (51).

DEGLUCIÓN ATÍPICA
La persistencia de deglución infantil asociada a mordida abierta anterior es frecuente en los primeros años de vida, y tras la aparición por otras causas de una mordida abierta la lengua ocupa el espacio entre los dientes produciendo el sellado necesario para la deglución y perpetúa la mordida abierta. (52)

Estudios recientes han demostrado que un patrón de la deglución atípica a la edad de 6-9 años estaba relacionado con maloclusión grave a los 12 años de edad (48).

Hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre la deglución atípica y la presencia de mordida abierta anterior, disminución de la sobremordida y aumento del resalte. El apoyo de la lengua entre los incisivos como causa de mordida abierta anterior ha sido recogido por diversos autores (22,47,51-58). Esta interposición lingual, al deglutir y en reposo, se ha comprobado con diversos estudios de cinerradiografia y más recientemente de electropalatografía y resonancia cinemagnética, herramientas útiles para comparar las funciones linguales normales y alteradas. Se ha comprobado que en pacientes con mordida abierta la punta de la lengua estaba posicionada más anterior e inferior en todos los estadios deglutorios, y que estos pacientes, al intentar tragar sin aspiración, tenían movimientos más significativos de las partes anterior y media de la lengua que podrían ser una función compensatoria para la protección de la vía aérea ; también se sugirió que los pacientes con mordida abierta anterior presentaban una coordinación equilibradora de los movimientos linguales y del paladar blando durante la deglución (59-63).

Es importante el control de los hábitos para la autocorrección de la maloclusión en los primeros años de vida, ya que puede desarrollarse una mordida abierta esquelética si durante el periodo de crecimiento, la mandíbula rota en dirección horaria, en tal grado que el mecanismo compensador dentoalveolar resulte insuficiente (64,65). Kawamura (62) encuentra un aumento del ángulo del plano mandibular de 4,7º en pacientes con deglución atípica, afirmando que ésta afectaría no sólo a los dientes sino también a la morfología maxilofacial.

En cuanto al aumento del resalte en la deglución atípica observado en nuestro estudio se corresponde con las alteraciones en el plano sagital de la deglución atípica referidas por otros autores, como el aumento del resalte por vestibulización de incisivos superiores y lingualización de incisivos inferiores o el prognatismo maxilar (51,66).

Recientemente se vinculó un patrón de la deglución atípica a las edades de 6-9 años con maloclusión grave a los 12 años de edad (6).

En el apartado de relación entre hábitos orales encontramos estadísticamente significativa la relación entre deglución atípica y respiración oral; esto ya había sido descrito en anteriores estudios (49,65), y la interposición de la lengua entre los arcos dentarios es frecuente en los niños con hipertrofia adenoidea y amigdalar (64,67).


RESPIRACIÓN ORAL
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS:
Hallamos relación estadísticamente significativa entre respiración oral y mordida abierta anterior, lo que coincide con lo recogido por otros autores (64-66,68) que describen una clínica de mordida abierta anterior, clase II molar y retrusión mandibular para los pacientes respiradores orales, así como también entre los efectos dentales a medio plazo de la obstrucción nasal la instauración de una deglución atípica (64.66,69). García (39), sin embargo relaciona la respiración oral con la clase III. Herrera (4), sin embargo, también la relaciona con la clase II.

No observamos sin embargo en nuestro estudio relación entre la respiración oral y la mordida cruzada, ni tampoco con el biotipo o la clase molar o esquelética; estos resultados difieren con lo afirmado por distintos autores, que refieren una relación entre respiración oral y patrón de crecimiento66 o aumento de la altura facial antero-inferior (64).

Tampoco se encontró relación estadísticamente significativa entre las variables respiración oral y succión digital, lo que iría en contra de otros trabajos que recogen que la succión digital podría mejorar la permeabilidad respiratoria de pacientes con obstrucción nasal al despejar el cavum (63).

Estas diferencias pueden explicarse por la variada etiología de la maloclusión, en la que intervienen diferentes factores genéticos, funcionales, ambientales, etc., por lo que es difícil establecer una relación directa causa-efecto entre la respiración oral y la maloclusión, aunque pueden esperarse anomalías si el patrón facial del paciente predispone a ello.


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