1. Iosmara Caballero Lartiguez. Residente de segundo año de maestría en Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
   
   
2. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora asesora de tesis en el CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
   
   
3. Dr. Adán Casasa Araujo. Profesor de clínica y director del CESO.

Introducción
Es muy frecuente en la clínica ortodóncica encontrarnos con casos de agenesias, entre las más comunes están las de los incisivos laterales superiores y las de los segundos premolares inferiores (sin contar como agenesia la ausencia de los terceros molares). (1) Ante un caso con agenesia de incisivos laterales superiores, desde el punto de vista ortodóncico, podemos optar por: cerrar los espacios convirtiendo los caninos en laterales, en los casos con apiñamiento grave o clases II; o mantener esos espacios para posteriormente colocar una prótesis o un implante. Esta es la mejor opción en la mayoría de los casos, ya que evita aplanar el perfil y la estética dentaria no se ve tan comprometida.2 En casos de agenesia de incisivo lateral superior por problemas congénitos, la cantidad de espacio necesaria para el implante y la corona estaría determinado por el incisivo lateral contralateral (2,3). Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente puede presentar una anomalía de forma. En otras circunstancias, ambos incisivos laterales pueden estar ausentes por problemas congénitos. En este último caso la cantidad de espacio para el implante o la rehabilitación protésica será determinada por 2 factores: la estética y la oclusión. Existe una relación estética entre el tamaño de los incisivos central y lateral superiores denominado "la proporción de oro". Lo ideal es que el incisivo lateral superior tenga aproximadamente dos tercios del ancho del incisivo central. Dado que la mayoría de los incisivos centrales tienen aproximadamente 9 mm de ancho, el espacio del incisivo lateral debería no tener menos de 6 mm de ancho (2,3,4). En la actualidad los implantes se han convertido en un método común para reponer dientes faltantes. Si a un paciente presenta ausencias dentales y los adyacentes o presentan restauraciones o están abrasionados, hoy en día sería poco apropiado desgastarlos para utilizarlos como pilares de un puente de 3 piezas. Los implantes constituyen un enfoque mucho más conservador. Se debe evaluar tanto la intercuspidación posterior como el overbite y el overjet apropiados y la cantidad de espacio creada para el implante, Estudios anteriores han demostrado que cuanto menor es las distancia entre el implante y la raíz adyacente, más probabilidades hay de que con el tiempo se produzca una reducción en la altura del hueso. Por consiguiente, es deseable que haya por lo menos 1 mm entre el implante y la raíz adyacente (5,6),

Presentamos un caso donde ilustramos esta opción, con apertura del espacio para el lateral superior izquierdo para luego colocar implante


Reporte del caso clínico
Paciente de sexo masculino de 38 años de edad la cual refiriere como motivo de consulta "Quiero que me abran espacio para el diente que me falta". En los estudios de inicio observamos en las fotos extraorales de frente, un paciente simétrico, braquifacial (fig. 1), con una sonrisa no muy expresiva (fig 2) y un perfil recto (fig. 3).


Estudios radiográficos iniciales
En la radiografía lateral de cráneo (fig. 4). se clasifica como clase II Esqueletal, hipodivergente, con los incisivos superiores en norma y los incisivos inferiores levemente retroclinados.

En la radiografía panorámica se encuentran 31 dientes presentes, raíces sin lesiones aparentes en sus estructuras de soporte (Fig. 5).

En las fotografías intraorales de inicio observamos una clase l molar y canina, incisivo lateral superior en clavija (fig 6), clase I molar y clase II canina, ausencia de incisivo lateral superior (fig 7).

Se observa en las fotografías oclusales la forma de arco oval superior e inferior. En el arco superior (Fig. 8), se nota la ausencias del incisivo lateral izquierdo y el incisivo lateral superior derecho en clavija. En el arco mandibular se observa el apiñamiento moderado anteroinferior. (Fig. 9).

Plan de tratamiento: La corrección del apiñamiento mandibular fue a través de la alineación y nivelación con arcos de niti 0.012, 0.016, 0.018 superior e inferior, arcos de acero 0.018 superior e inferior, arco adelantado acero 0.018 inferior, apertura del espacio para restauración del incisivo lateral superior derecho y para implante protésico del incisivo lateral superior izquierdo con arco adelantado de acero 0.018 superior y open coils de niti entre 12 y 13 y entre 21 y 23, además se realizo stripping anteroinferior

Estudios de progreso en las Fotografías extraorales, de progreso Vemos que el paciente continúa siendo simétrico, braquifacial (fig.10) y con perfil recto (Fig. 11).


Fotografías intraorales Progreso.
Se observa adecuada alineación de las piezas dentarias, la apertura de los espacios para el incisivo lateral superior derecho e izquierdo, figuras 12, 13 alivio del apiñamiento anteroinferior.

En la fotografía intraoral de frente se observa línea media dental inferior desviada 1,5 mm a la derecha, apertura del espacio para el incisivo lateral superior derecho y el póntico del incisivo lateral superior izquierdo. Fig. 14

Encontramos relaciones caninas clase l bilaterales y relaciones molares clase l bilaterales (Fig. 15) y (fig 16).

En sus estudios radiográficos de progreso observamos que continua siendo una paciente clase ll esqueletal hipodivergente y los incisivos superiores e inferiores más proclinados que en inicio (Fig. 17).

En la radiografía panorámica se observan 32 piezas dentarias con aceptable paralelismo radicular (Fig. 18).

Estudios finales
En las fotografías extraorales finales observamos que continúa siendo un paciente simétrico con una sonrisa y un perfil más agradable, (figs 19, 20,21).


Para el análisis intraoral final se observa la apertura del espacio para la rehabilitación protésica con implante del incisivo lateral superior izquierdo y la restauración final del incisivo lateral superior derecho. (Fig. 22)

Se observa en las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda relaciones caninas y molares en clase I bilateral. Adecuada alineación y nivelación, adecuado overjet y overbite, correcta intercuspidación, figuras 23, 24 y formas de arcos ovales figuras 25 ,26.

Se observa al final del tratamiento en la radiografía lateral de cráneo es un paciente clase ll esqueletal fig. 27, y en la Panorámica con 32 piezas dentarias, y aceptable paralelismo radicular. Fig. 28.

Para su retención removible se confeccionaron retenedor circunferencial superior con póntico del incisivo lateral superior izquierdo, y retenedor circunferencial inferior Fig. 29. Retenedor Fijo inferior de 3 a 3 inferior Fig. 30.

Discusión
Según Kokich en casos de agenesia de incisivo lateral superior una buena opción de tratamiento ortodóncico para el paciente es la apertura del espacio para rehabilitarlo protésicamente, otra área donde el espacio es un factor importante es entre los ápices de las raíces del incisivo central y el canino, que por lo general, al crear el espacio para un implante separando las coronas del central y el canino, las raíces de estos dientes pueden haberse inclinado y desplazado alcanzando mayor proximidad. En este caso, puede haber un espacio poco adecuado para fijar el implante, por lo cual el ortodoncista debe separar los ápices de estas raíces para proporcionar el espacio adecuado para la colocación del implante. En este caso se observa la apertura del espacio para la rehabilitación protésica fue satisfactoria tanto a nivel coronal como a nivel apical.


Conclusión
La apertura de espacio en casos de agenesia de incisivos laterales superiores, así como la restauración de dientes permanentes en forma de clavija, son buenas opciones de tratamiento que los ortodoncistas deben considerar. Cuando se ha perdido una pieza dental, los dientes vecinos tienden a correrse ocupando el espacio vacío que dejó el diente faltante y/o inclusive el antagonista tiende a extruirse. Al querer colocar el implante dental para reponer la pieza perdida, es de suma importancia un buen tratamiento de ortodoncia para que la pieza definitiva pueda tener el tamaño, la forma y la altura de la original y todo funcione en perfecta armonía. El resultado del tratamiento con la apertura del espacio para el lateral superior izquierdo así como la restauración del incisivo lateral superior derecho en clavija fue el diagnostico apropiada para el paciente, ya que, se logró corregir la relación canina izquierda, obteniendo una oclusión ideal, buen paralelismo radicular lo que garantiza un tratamiento estable a largo plazo y muy buena estética.

En este paciente el tratamiento fue ideal para el paciente ya que se obtuvo correcta intercuspidación, clases I molares y caninas bilaterales, guía de desoclusión canina e incisiva y buena estética. Es importante no olvidar que como en todo tratamiento ortodóntico, el éxito dependerá de un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados.