• Gloriana Isabel García Molina. Odontólogo, UCV

INTRODUCCIÓN
La respiración bucal es un hábito muy común en pacientes en edad de desarrollo, a causa de obstrucciones de las vías aéreas superiores, desvió de el tabique nasal, adenoides inflamadas, etc. Aunque la mayoría de estos pacientes puede respirar por la nariz y por la boca, cuando la respiración por la cavidad oral se torna crónica, empiezan a existir cambios tanto a nivel de oclusión como a nivel facial, lo que muchos autores se refieren como ¨facies adenoideas¨, cara alargada, ojos caídos, ojeras, nariz estrecha, narinas pequeñas, labio superior corto e incompetente y labio inferior grueso y evertido, o el también llamado ¨síndrome de la cara larga¨ por la posición siempre abierta de la mandíbula para permitir el paso del aire.

Aunque la respiración bucal no se encuentre asociado a ningún tipo de maloclusión, este habito si puede llegar a producir problemas dentarios como son mordida abierta, mordida cruzada posterior uni o bilateral, maxilar superior más profundo y estrecho, y una hiperplasia gingival.

A pesar de la controvertida discusión entre los autores acerca de que, la respiración bucal no produce cambios a nivel facial y dentario, la mayoría de los ellos concluye que si existe correlación entre el habito y las anomalías dentoesqueléticas.

El odontólogo tiene como responsabilidad reconocer el hábito en los pacientes que acudan a su consulta para poder referirlo oportunamente a un otorrinolaringólogo y así poder trabajar interdisciplinariamente para poder resolver el problema.


DEFINICIONES

Respiración
Respiración es el proceso fisiológico indispensable para la vida de organismos aeróbicos, la respiración normal se realiza por las fosas nasales, y tiene funciones bactericidas y caldeamiento del aire. Este proceso se realiza por medio de mecanismos físico-químicos por el cual un organismo adquiere oxigeno y libera dióxido de carbono, en el proceso se encuentran involucradas las siguientes estructuras anatómicas: pulmones, pared torácica (tórax), diafragma, abdomen, músculos intercostales. Adicionalmente trabajan en conjunto con el sistema nervioso central y el sistema cardio-pulmonar. La respiración oral solo interviene en los momentos de esfuerzos físicos donde el paso de aire por las fosas nasales no es suficiente, o cuando hay alguna infección respiratoria transitoria. (2, 4, 5, 11,15)

Habito de respiración bucal
La respiración normal, conocida como respiración nasal, es aquella en la que el aire ingresa libremente por la nariz con un cierre inmediato de la boca, originándose así una presión negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiración; la lengua se eleva y se proyecta contra el paladar, ejerciendo un estimulo positivo para su desarrollo. Cuando la respiración se realiza por la boca, la lengua se ubica en una posición descendente para permitir la entrada del aire. La respiración bucal, normalmente está vinculada a pacientes con interposición lingual y del labio. (1)

Durante la respiración bucal, el aire transita por la cavidad bucal, y como consecuencia, se desencadena un aumento de la presión aérea intrabucal. El paladar se deforma y se profundiza, y al mismo tiempo, como el aire no transita por la cavidad nasal, deja de penetrar en los senos maxilares, que se vuelven atrésicos, y dan al paciente un aspecto característico de cara larga o facie adenoidea. (1)


PREVALENCIA
Según estudios realizados en el departamento de Ortodoncia ¨Manuel Angulo Farran¨ en el año 2002, en una población de 100 niños con dentición mixta, arrojaron los siguientes resultados: 60% presentaron el síndrome de respiración bucal. (8) Estos datos coinciden con otros estudios realizados por la Prof. Yahaira Parra en el año 2001 en el estado de nueva esparta, a 389 niños de los cuales el 63% tenían problemas de insuficiencia respiratoria, y un 68% de incompetencia labial. (9).

El austriaco Gottlieb, encontró en pacientes con hábito de respiración oral que el 75 % correspondía a mordida clase I, 15% mordida clase II y 10 % mordida clase III. Este discrepa con la tendencia de mordidas clase II, que reflejan la mayoría de los autores. (10)


ETIOLOGÍA
Con respecto a la etiología de los problemas respiratorios tenemos que un 39% hipertrofia de amígdalas y adenoides, 34% a rinitis alérgicas, 19% a desviación del tabique nasal, 12% hipertrofia idiopática de cornetes, otros porcentajes en menor grado a pólipos, tumores, etc. (16)

Los respiradores bucales se pueden dividir en dos grupos, los cuales presentan etiologías diversas.

1. Verdaderos respiradores bucales.
   Los verdaderos respiradores bucales pueden presentarse como consecuencia de las siguientes causa obstrucciones funcionales, mal hábito respiratorio, e hiperlaxitud ligamentosa.
   
   Entre las de OBSTRUCIONES FUNCIONALES podemos tener: alteraciones a nivel de las narinas, desviaciones septales, masas intranasales, hipertrofia de cornetes, secreciones nasales abundantes, hipertrofia de adenoides, atresia o estenosis de coanas, hipertrofia severa de amígdalas, rinitis alérgica, procesos inflamatorios (infecciones), tumores, pólipos, entre otros. (1,3)
   
   Los respiradores bucales por MAL HÁBITO RESPIRATORIO en general son pacientes que en algún momento tuvieron algún factor obstructivo presente, como deglución atípica, interposición lingual y succión del pulgar entre otros, que condicionaron este tipo de respiración, y que el paciente la mantuvo a través del tiempo a pesar de haber desaparecido la causa obstructiva inicial. (1,3)
   
   Además existen pacientes que tienen una HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA, característicamente son niños que tienen alteraciones posturales producto de su hiperlaxitud. Estos niños tienen una gran capacidad de flexionar sus articulaciones, frecuentemente tienen problemas de pie plano, pueden tener alteraciones en la posición de la columna y rodillas y la mandíbula inferior tiende a caer y el paciente abre la boca, esto último puede favorecer una respiración bucal. (3)
   
   
2. Falsos respiradores bucales
   Los Falsos Respiradores Bucales son niños que tienen la boca abierta; pero respiran por la nariz, algunos tienen interposición lingual entre las arcadas dentarias, y en otros casos se aprecia la boca abierta con la lengua apoyada sobre el paladar duro, en ambos casos son niños que tienen la boca entreabierta; pero no pueden respirar por la boca ya que está obstruída la respiración por la boca. (3)

METODOS DIAGNOSTICOS.

Examen de la función respiratoria.
Para poder evaluar si un paciente es respirador bucal o no, debemos estar atentos desde el momento en el que el paciente ingresa a nuestro consultorio, su manera de hablar de expresarse, sus rasgos y características faciales, y si mantiene los labios cerrados o abiertos cuando está en reposo. Posteriormente procedemos a la anamnesis y al interrogatorio clínico de sus padres. Finalmente debemos evaluar clínicamente la presencia de mal oclusiones, la posición de la lengua, la forma del paladar, si posee incompetencia labial y la presencia de gingivitis, que son parte de las características que poseen los pacientes respiradores bucales.

Al momento del examen clínico es importante tomar en cuenta el fenómeno del ¨Ciclo Nasal¨, el cual es un esquema donde la corriente de aire es alternada, entre una cavidad y la otra. Dicho fenómeno ocurre entre el 72% a 82% de los individuos, y normalmente se requieren de tres a cuatro horas para completarlo. Durante este ciclo el flujo de aire nasal total permanece constante por lo que se refleja como un proceso fisiológico. (6,7) Cuando llega un paciente a nuestro consultorio que presenta una alteración respiratoria, que lo obliga a respirar por la boca, debe ser remitido a un doctor otorrinolaringólogo infantil, aquí presentamos unos test muy sencillos que nos pueden corroborar en un consultorio odontológico que el paciente tiene una patología asociada a un problema respiratorio. (6)

El reflejo nasal de Gudin.
El paciente debe mantener la boca bien cerrada, el operador comprime las alas de la nariz durante 20 a 30 segundos, soltándolas rápidamente; la respuesta refleja será una dilatación inmediata de las alas nasales, en pacientes respiradores bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar. (6)

Apagar la vela.
Se coloca una vela encendida a una distancia prudencial cerca del orificio nasal (una vez por cada lado) y el paciente debe soplar por la nariz para apagarla. Si el paciente no puede apagar la vela de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (6)

El algodón.
Se acerca un pequeño trozo de algodón al orificio nasal (una vez por cada lado) y el paciente debe inspirar y expirar, debiéndose observar el movimiento del algodón ante la corriente de aire. Si el algodón no se mueve de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (6,14)

El espejo de Glatzel.
Colocamos un espejo bajo la nariz del paciente y le indicamos que inspire y espire. El espejo se empañara simétricamente, si el espejo no se empaña de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (6,14)

En los dos últimos test debemos estar atentos al ciclo nasal. Estos estudios diagnósticos no son definitivos ni fiables, la respuesta definitiva de si existe o no una obstrucción respiratoria nos la va a dar el otorrinolaringólogo quien hace pruebas con instrumentos especiales. (15) De todas maneras es nuestro deber como odontólogos, reconocer este hábito para poder referirlo oportunamente, y así poder aplicar el tratamiento indicado.

Manifestaciones clínicas de pacientes respiradores bucales.

Para establecer un mejor diagnostico, hay cambios tanto faciales, bucales, esqueléticos, psicológicos o psicosociales que se presentan en los pacientes que son verdaderos respiradores bucales.

Cambios Faciales:

• Aumento del tercio facial inferior.
  
• Rasgos faciales típicos de la facies adenoidea incluyen, cara estrecha y larga, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras profundas, ojos caidos, boca abierta, incompetencia labial.
  
• Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas.
  
• Piel pálida.
  
• Mejillas flácidas.
  
• Hipertrofia del músculo borla del mentón.
  
• Labio superior corto e incompetente.
  
• Labio inferior grueso y evertido.
  
• Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis angular) podría conseguirse candidiasis.
  
• Posición más enderezada de la cabeza. (1,9,10)

Cambios bucales:

• Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual.
  
• Mordida cruzada posterior, uni o bilateral.
  
• Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de uno de los cóndilos y, en casos de mordida cruzada bilateral, la mandíbula adopta una posición forzada de avance produciendo una falsa clase I.
  
• Posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la misma entre los incisivos.
  
• Arcada superior en forma triangular.
  
• Estrechez transversal del paladar, acompañada de una protrusión de la arcada superior e inclinación anterosuperior del plano palatino, a causa de la acción compresiva de los músculos buccinadores a nivel de la zona de los premolares, ya que el equilibrio muscular se encuentra afectado por la posición baja que la lengua adquiere para el paso y la salida del aire.
  
• Opacidad e hipodesarrollo de los senos paranasales, que forman la base de la arcada dental superior.
  
• Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, succión labial), que agravan la posición de los incisivos.
  
• Apiñamiento.
  
• Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás, aumento de la hiperdivergencia.
  
• Vestibuloversión de incisivos superiores.
  
• Linguoversión de incisivos inferiores.
  
• Linguoversión de dientes posteriores superiores.
  
• Predominio de los músculos elevadores del labio en detrimento de los músculos paranasales, que se deben insertar en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento anterior de la premaxila, produciendo una elevación y retrusión de la espina nasal anterior.
  
• Egresión de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores.
  
• Gingivitis crónica (encías sangrantes e hipertróficas), consecuencia de la deshidratación superficial a que son sometidas por falta del cierre bucal y del paso del aire. (1,9,10)

Cambios a nivel esquelético:

• Hundimiento del esternón "Pectus escavatum" y "Escápulas aladas" (en forma de alas). Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido anteroposterior; tórax estrecho.
  
• Pronunciamiento costal por la misma razón.
  
• Hipomotilidad diafragmática.
  
• Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar. Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S.
  
• Pies hacia adentro "pie vago", por la posición de la columna. (9)

Cambios fisiológicos:

• Anorexia falsa, (dificultad al momento de comer por complicación al tratar de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar).
  
• Ronquidos.
  
• Hipoacusia, por variación en la posición del cóndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace débil; esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El niño no se concentra a causa de su deficiencia auditiva. (9)

Cambios psicosociales:

• Puede producirse transtornos intelectuales, debido a la falta de PO2 en un 5% y secundariamente baja la oxigenación cerebral, lo que se traduce en apatía, trastornos de la memoria, disminución de la actividad voluntaria, cansancio crónico y disminución en la concentración.
  
• A causa de la mala respiración al dormir, le cuesta mucho trabajo levantarse, lo que influye en su rendimiento durante el día, y en su rendimiento escolar. (1,9)

Estos cambios pueden presentarse o no dependiendo de la causa de la respiración bucal.


DISCUSIÓN
1870 fue el año en el que por primera vez MEYERS relacionó la respiración bucal con trastornos dentofaciales, lo siguió SUBIRANA en España a principios del siglo 20. A partir de allí se han realizado numerosos estudios, y diferentes autores especialistas en el área de la ortodoncia, han reflejado su punto de vista acerca de la relación o no de los problemas de insuficiencia respiratoria con los cambios a nivel facial y dental de los pacientes. (10,12)

Empecemos por mencionar a HARVOLD quien realizó un estudio en monos donde se les fue restringido gradualmente el paso de aire a través de sus fosas nasales, para observar los cambios dentofaciales que ocurrían, estos estudios arrojaron como resultados cambios posturales que llevaron a maloclusiones, aunque no eran las mismas observadas en los seres humanos. LINDER-ARONSON estudiaron a pacientes humanos luego de la extirpación de amígdalas y adenoides y observaron la disminución del tercio facial inferior, posterior a la cirugía, lo que nos indica la relación que puede llegar a tener la dificultad para respirar por la nariz y la posición del cráneo, que disminuye aproximadamente 5 grados, para facilitar el paso de aire por la cavidad oral, que a su vez conlleva a la rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, una posición más baja de la lengua y un aumento del tercio facial inferior, generando en el paciente un perfil dolicocefálico. (10,11,12,15)

Estos estudios en apoyo a la afirmación que relaciona la respiración bucal con cambios dentofaciales, fueron colocados en duda por los estudios HUMPHREY Y LEIGHTON en una revisión de 1.033 escolares, donde encontraron que las maloclusiones para niños con problemas respiratorios (quienes también respiraban por la nariz) eran similares a los niños quienes respiraban normalmente. GWYNNE-EVANS Y BALLARD en un estudio de 15 años de duración concluyeron que la morfología facial no cambiaba a través de los años y que la respiración oral no produce cambios faciales ni facies adenoides. WARREN, estudioso de la aerodinámica de la vía de aire superior, deduce que no existen hasta el momento investigaciones científicas que apoyen el hecho de que la respiración bucal produzca deformidades dentofaciales, al igual que BLUESTONE señala que aún queda por demostrarse el efecto de los cambios cráneofaciales por obstrucción respiratoria. Estos estudios afirman la teoría de KINGSLEY, donde ellos dan a conocer que los cambios faciales y bucales son netamente una carga genética, y que la respiración oral no influye en los mismos. (10,11)

Contrario a estos estudios nos encontramos con las opiniones de ANGLE, MOYERS, WOODSIDE, VELLINI quienes apoyan la teoría propuesta por TOMES en 1872 ¨Teoría de la compresión¨, que se basa en las fuerzas neuromusculares ejercidas sobre los tejidos blandos, huesos y dientes. En pacientes respiradores bucales se ve alterada la dinámica neuro muscular, esto se debe a que la respiración se realiza por vía oral lo que produce un cambio de postura del cráneo y la mandíbula se vaya hacia abajo y hacia atrás acompañado de un descenso de la lengua, impidiendo el contacto de esta con el paladar, de este modo se producen solo fuerzas compresivas de labios y mejillas sobre el maxilar haciendo que este se estreche, ya que la lengua no contrarresta estas fuerzas. (10,11,15)

Otro grupo apoya la ¨teoría del excavamiento¨ propuesta por BLOCH 1888 o como otros autores la llaman la ¨teoría de las diferentes presiones¨, cuando la corriente de aire pasa por la cavidad oral se alteran las presiones ejercidas entre esta y la cavidad nasal, haciendo que el flujo aéreo empuje el paladar hacia la arriba, proporcionándole forma ojival. (10,11)

NORLUNG propone la hipótesis de que la respiración oral es consecuencia de la inflamación crónica de la nasofaringe la cual no permite el paso de aire por la nariz, y este factor sería el responsable del cambio estructural del paladar, llamándola ¨teoría de la atrofia por falta de uso¨ y posteriormente BIMLER describió el síndrome de la microrrinodisplasia basándose en esta teoría. (10,11)

BUSHEY planteo una hipótesis relacionada con las adenoides agrandadas, que lleva a la respiración bucal pero no necesariamente este proceso produce cambios a nivel facial y dentario en todos los pacientes, solo produce cambios en aquellos que tengan predisposición facial y dentaria para cambiar. (11)

Según PROFFIT la alteración cráneofacial se debe en principio al cambio de postura del mismo cuando existe una respiración bucal, y para que esta modificación se lleve a cabo es porque existe una obstrucción nasal crónica. (15)

Para finalizar, MOYERS ¨En mi opinión, la hipótesis que la función nasal respiratoria perturbada afecta el desarrollo denticional y cráneofacial es, por lo menos, algo correcta.¨ basándose en su experiencia clínica anecdótica y su investigación. Y es lo que expresa la gran mayoría de los autores, QUIRÓS, RODRÍGUEZ E., LUZ DE SATURNO, ANGLE, WOODSIDE, VELLINI, MAYORAL. (1,6,10,11,13,14,16)


CONCLUSIONES
Más allá de la controversia que existe en la actualidad en dar a conocer cual es la causa que produce los cambios en los pacientes respiradores bucales, está la realidad que tenemos ante nosotros, los pacientes, quienes acuden a nosotros en búsqueda de soluciones, por lo cual como profesionales de la salud estamos en la obligación, de descubrir lo más tempranamente posible los signos y síntomas descritos, para así poder brindarle la mejor atención posible, en un trabajo interdisciplinario con el otorrinolaringolo, ortodoncista, pediatra, odontopediatra y el fonoaudiologó.

Es necesario desarrollar mayor trabajo de investigación en esta área, para así poder buscar más y mejores soluciones a nuestros pacientes.