Villareal Riaño Luisa Fernanda ¹, Barrera Chaparro Judith Patricia ², Arauz Chavarría Alonso ³, Arciniegas Bolívar Gabriela ³.


1. Odontóloga. Especialista en Ortodoncia. Docente Clínica de Postgrado de Ortodoncia. Facultad de Postgrados de Odontología. Fundación Universitaria San Martín.
   
   
2. Odontóloga. Especialista en Epidemiología. Docente de Investigación. Facultad de Postgrados de Odontología. Fundación Universitaria San Martín.
   
   
3. Ortodoncistas. Posgrado de ortodoncia. Fundación Universitaria San Martín.


Fundación Universitaria San Martín Facultad de Postgrados de Odontología
Postgrado de Ortodoncia
Judith Patricia Barrera Chaparro.Dirección Postal: Carrera 18 No. 80-94. Bogotá D.C.Teléfono: 6 216530
Dirección electrónica: [email protected]

Introducción
Las descalcificaciones del esmalte, también llamadas lesiones de mancha blanca y opaca alrededor de los brackets, son muy comunes durante el tratamiento ortodóncico fijo; con frecuencia se producen por la acumulación de placa dental o restos alimenticios retenidos en los aparatos o en los materiales de adhesión. Usualmente, lo que ocurre es una producción de ácido como resultado de la descomposición de las bacterias, provocando una desmineralización de la superficie del esmalte, apareciendo manchas blancas y opacas como inicio de procesos cariosos, resultado de la pérdida del mineral del esmalte.(1)

Se ha demostrado clínicamente, que la formación de estas lesiones alrededor de los brackets puede ocurrir a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento con una prevalencia entre 2-96%.(2) Su presencia al final del tratamiento ortodóncico compromete los resultados estéticos del mismo y aunque en la actualidad existen diversas formas de prevenirlo, continúa siendo un problema clínico.

En el mercado existen productos comerciales ampliamente utilizados para revertir estos procesos cariosos o al menos detenerlos, entre estos están, el flúor (F) y la caseína CPP-ACP (fosfopéptidos caseínicos-fosfatos de calcio amorfo). El flúor puede utilizarse diariamente en forma de pastas dentales y enjuagues en dosis mínimas, también en comprimidos o en gotas indicadas en niños durante la formación de los dientes, o en forma más concentrada, como barnices de uso en el consultorio dental, en forma de aplicación tópica en gel, para evitar futuras lesiones de caries dental.(3) Por otro lado la Caseína, principal proteína de la leche, la cual promueve la remineralización mediante la entrega de calcio y fosfato de una forma soluble única;(4) puede suministrarse de manera tópica directamente sobre los dientes a tratar,(5) también se ha implementado como complemento en algunos chicles o goma de mascar.(6) Son escasos los estudios clínicos que comparan el efecto de Flúor y Caseína, dado esto, es importante aportar evidencia científica acerca de la efectividad de estos productos con el ánimo de brindar al ortodoncista información para elegir el tratamiento adecuado.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio piloto fue comparar la efectividad de Flúor 5000 ppm (Colgate Prevident ®) y Caseína al 10% (Mi Paste®) en el control de la progresión de lesiones de mancha blanca alrededor de los brackets, en pacientes con tratamientos de ortodoncia activos.


Materiales y métodos

Participantes
Pacientes sistémicamente sanos con tratamiento de ortodoncia, entre los 13.2 a 38.4 años; que presentaban al menos 2 lesiones de mancha blanca alrededor de los brackets, fueron invitados para participar en el estudio realizado en la Clínica de Postgrados de Odontología de la Fundación Universitaria San Martin en Bogotá, Colombia.

Fueron excluidos los dientes sanos, los dientes con tratamiento endodóntico, los que presentaban cualquier tipo de restauración, defectos o desgastes patológicos en el esmalte, tales como hipocalcificación e hipoplasia. Además de los pacientes con algún grado de discapacidad mental, que afecten el cumplimiento de la terapia, según registro de historia clínica. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Universitaria San Martin.

Tamaño de la muestra
Hasta la fecha no se han localizado estudios similares que comparen los productos mencionados que evalúen la remineralización del esmalte durante el tratamiento de ortodoncia activo. Por lo tanto como no hay evidencia directa para calcular el tamaño de muestra, se planteó este estudio piloto con 8 pacientes en cada grupo.

Aleatorización
De forma aleatorizada, los 16 pacientes fueron asignados a dos grupos, 8 participantes en el grupo Caseina al 10% CCP-ACP (Mi Paste®) y los otros 8 al grupo Flúor 5000 ppm (Prevident ®). Todos cumplían con los criterios de inclusión.

Intervenciones
La aplicación de la Caseína fue de manera digital con el dedo una vez al día, después de la higiene oral. En el grupo Flúor, el producto se aplicó por medio de cepillado dental una vez al día. Este protocolo se hizo de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes.

Al inicio del tratamiento se dieron instrucciones de higiene oral, las cuales fueron reforzadas una vez al mes. Se realizaron llamadas telefónicas motivando y recordando a los participantes el cumplimiento de la terapia y antes de cada evaluación se realizó profilaxis a todos los pacientes. Ambos grupos de estudio utilizaron su crema dental habitual y recibieron un Kit de higiene oral de Ortodoncia.

Evaluación clínica
Las lesiones de mancha blanca fueron diagnosticadas por el Método ICDAS(9) por medio de un evaluador ciego con un grado de acuerdo en severidad y actividad, del 83,8% (Prueba kappa IC 95% 72,1; 95,4) lo que indica un nivel de acuerdo bueno.

Los participantes fueron examinados por el mismo observador en tres momentos, condiciones iniciales (T1), a los tres meses (T2) finalmente a los seis meses de tratamiento (T3), recolectándose la información en una base de datos en los tres tiempos.

Análisis estadístico
Se digitó y depuró en Excel versión 2007 y se procesó la información en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 15.0.

Para determinar el grado de acuerdo se utilizó le Prueba Kappa. Para la comparación de las diferencias en las evaluaciones dentro de cada grupo se utilizó la Prueba de Wilcoxon; la comparación de las diferencias de las evaluaciones entre grupos se hizo con la Prueba U de Mann-Whitney. En todas las pruebas se utilizó el nivel de significancia ?=5%.


Resultados
Los participantes elegidos fueron evaluados a partir de marzo 2010 hasta septiembre 2010. Los 16 pacientes asignados aleatoriamente completaron el estudio. Figura 1. Participaron 13 mujeres y 3 hombres, la edad promedio fue 20.8 años (rango 13.2 - 38.4).

Evaluación de las condiciones iniciales (T1)
Se observaron un total de 192 superficies por cada grupo. Las condiciones iníciales en severidad y actividad, muestran que predominó el grado (0), que indica superficie sana; tanto en el grupo Caseína como en Flúor, seguido del código (2; A) que representa una lesión que se observa en superficie húmeda y esta activa con un porcentaje de 8,9% para el grupo Caseína y un 12,5% para el grupo Flúor. El total de lesiones de mancha blanca en el grupo Caseína fue de 34 y en el grupo Flúor 35. No se encontraron diferencias significativas en las características iniciales entre ambos grupos. Tabla 1

Se determinó que los dientes más afectados fueron el 13, 22 y 21 con lesión de caries representados con los códigos (1:I,1:A y 2:A) entre 21.9% y 25 %. Tabla 2

La superficie alrededor del bracket donde se encontró mayor frecuencia de lesiones activas fue en gingival con más del 41% de las lesiones en los dos grupos. Tabla 3

Evaluación a los tres meses (T2) y a los seis meses (T3)
Se encontró que en el grupo Caseína no hubo ningún cambio entre las condiciones iniciales T1 y a los tres meses de tratamiento T2.

De las 31 superficies (16.2%) con caries activa (1:A y 2:A) que se mantuvieron a los tres meses (T2), lo cual indica que las lesiones no progresaron, al cabo de seis meses de tratamiento (T3) estas disminuyeron a 13 superficies (6.8%) con diferencia estadísticamente significativa (P=0.019), los mismos resultados se presentaron cuando se comparó T1-T3. Se observó que estos cambios corresponden a lesiones en las que hubo regresión, es decir, se inactivaron. Tabla 1 y Tabla 4.

Para el grupo Flúor en condiciones iniciales (T1) se encontraron 32 superficies (16.7%) con lesión cariosa activa (1:A y 2: A), las cuales a los tres meses (T2) disminuyeron a 27 superficies (14.1%) sin diferencia estadísticamente significativa, y a los seis meses sólo se encontraron 7 superficies (3.6%) con lesión activa es decir las lesiones activas cambiaron a lesiones inactivas. Las diferencias entre T2-T3 y T1-T3 fueron estadísticamente significativas. (P= 0.007 y P=0.002 respectivamente). Tabla 1 y Tabla 4.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P = 0.018) entre los grupos en T1-T2 en la combinación de severidad y actividad; esta diferencia favorece al grupo Flúor por presentar cambios a los 3 meses de tratamiento. La comparación entre los grupos a los 6 meses de tratamiento no demuestra diferencias estadísticamente significativas. Tabla 5

Discusión
Este estudio, comparó el efecto del Flúor (F) y la Caseína (CPP-ACP) en pacientes con tratamiento ortodóncico que presentaban lesiones de caries no cavitacionales. Se encontró que ninguna lesión de mancha blanca progresó. En el grupo Caseína no se presentó ningún cambio en las lesiones a los tres meses de tratamiento, mientras que en el grupo Flúor el efecto se evidenció en este tiempo con diferencia estadísticamente significativa, es decir, se inactivaron estas lesiones. No obstante, se encontró que ambos productos fueron efectivos en inactivar las lesiones de caries en el esmalte alrededor del bracket al cabo de seis meses de tratamiento sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.

Son escasos los estudios previos en donde se compara Flúor con Caseína en pacientes con tratamiento ortodóncico activo, razón por la cual, se hizo este estudio piloto, aunque, existe evidencia científica de la efectividad de cada producto en la remineralización del esmalte en pacientes pre y post ortodóncico.(7,8)

Se utilizó Flúor 5000pm (Prevident®) y Caseína al 10% (Mi Paste®) con una aplicación diaria durante 6 meses de acuerdo a las instrucciones de las casas fabricantes, también se recomendó a los pacientes no usar enjuagues bucales que contengan Flúor. Los productos probados están indicados para el tratamiento de manchas blancas en el esmalte dental, entre ellas, las que aparecen alrededor de los brackets.

El diagnóstico de lesiones de mancha blanca se hizo aplicando el sistema ICDAS (The International Caries Detection and Assessment System), que consiste en un nuevo sistema de detección de caries por medio de la observación clínica de un operador. Dicho sistema ha sido utilizado en otros estudios clínicos.(10,11) En este estudio, un observador experto realizó el examen visual con un nivel de concordancia de 83.8%. Este sistema permite detectar lesiones incipientes de caries no cavitacionales o lesiones de mancha blanca, por ende, este estudio aporta criterios clínicos a los ortodoncistas para el diagnóstico de este tipo de lesiones, previo a la cementación de la aparatología fija y durante el tratamiento.

Al inicio del estudio se determinó que la zona más afectada con lesión de mancha blanca fue en el área gingival como lo han reportado otros autores.(12). Por consiguiente, una vez colocada la aparatología ortodóncica, el especialista debe ser riguroso en el control de la higiene e instruir al paciente; por otro lado, se observó que los dientes 13, 21 y 22 fueron más vulnerables a presentar este tipo de lesiones.

En el 2010 un estudio in Vitro,(13) observó que la Caseína al 10% (Mi Paste®) fue más efectiva en la prevención de la desmineralización del esmalte que el Flúor 200 ppm (PhosFlúor®), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Otros estudios in vitro han demostrado prevenir la desmineralización y promover la remineralización utilizando Caseína (Yamaguchi 2006,(14) 2007:(15) Rahiotis y Vougiouklakis, 2007(16); Sudjalim, 2007(17); Kumar, 2008(18)). Por lo tanto, se sugiere que la Caseína tiene una función preventiva, como se evidencia en los resultados del presente estudio, donde en las tres evaluaciones, las lesiones cariosas no progresaron, sino que se mantuvieron hasta los tres primeros meses y a los seis meses se inactivaron. Por su parte para el grupo flúor el efecto sobre las lesiones se observó a los primeros tres meses de aplicación, con un mayor porcentaje de inactivación de las lesiones. Por el contrario, en otro ensayo clínico(10) se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la regresión de las lesiones de manchas blancas (76.8% vs 58,6%), cuando se comparó Caseína al 10% contra un grupo placebo; este resultado se atribuye a que el efecto de la Caseína se potencializó por el modo de aplicación de dos veces al día, adicionalmente, los pacientes recibían crema dental con 1100 ppm de Flúor y enjuagues clorados, diferente a este estudio, en donde la aplicación fue una vez al día, los pacientes no usaban enjuagues con flúor y la crema dental no se estandarizó, hechos que no parece haber influido en los resultados.

El CPP-ACP (fosfopéptidos caseínicos-fosfatos de calcio amorfo), previene la desmineralización y promueve la remineralización como se ha demostrado en modelos animales (Reynolds 1995(19)), in vitro (Reynolds 1997(20); Bravo 2010(13)) in vivo (Shen 2001)(21) y en ensayos clínicos (Anderson 2007;(22) Bailey 2009(10)). Los compuestos que contienen calcio más iones de fosfato tienen un efecto limitado en la remineralización, debido a la baja solubilidad del calcio y las sales de fosfato, mientras que la Caseína (CPP-ACP) estabiliza el calcio y los iones de fosfato, previniendo la transformación a fases cristalinas y manteniendo la solución supersaturada.(10)

Otros autores han encontrado(23) que la combinación de F y CPP-ACP, detiene la progresión de la caries, produciendo remineralización del esmalte. Observaron que los enjuagues y los dentífricos que contienen F y CPP-ACP incorporan flúor en la placa bacteriana, produciendo remineralización, lo que se logró con la adición del 2% de CPP-ACP en enjuagues con 450 ppm de Flúor y en dentífricos que contienen 2800ppm de Flúor. En un estudio clínico(10) mostraron que la presencia de Flúor y CPP-ACP promueve la formación de Flúorapatita en la subsuperficie de la lesión, promoviendo la remineralización y revertiendo el proceso de mancha blanca, con el restablecimiento de la apariencia opaca a una apariencia translúcida.

Rini y Reynolds(17) compararon Flúor a 9000 ppm (Colgate®) y Caseína al 10% (GC®), utilizando ionómero (GC®) y resina transbond (3M®) como material cementante de tubos de terceros molares. Encontraron que al usar estas soluciones tópicas y al combinarlas, pueden promover significativamente la remineralización del esmalte en el grupo cementado con resina. En contraste, otros autores(24) demostraron que el Flúor liberado por el cemento de Ionómero de vidrio inhibe la formación de lesiones cariosas alrededor del bracket.

En un modelo animal(25) se comparó el efecto anticariogénico de Caseína y Flúor, encontrándose una reducción del 55% para ambos grupos, mientras que al combinar los dos productos hubo una reducción eficaz y significativa.

Un estudio in vivo(21), demostró la efectividad clínica de la Caseína en presentación de goma de mascar libre de azúcar, para la remineralización de lesiones del esmalte por un periodo de 14 días, en el microscopio de luz se observó remineralización de 102% a 152%.

En el presente estudio, a los seis meses de tratamiento se encontraron diferencias estadísticamente significativas para cada grupo. Se podría pensar que estos cambios indican remineralización, no obstante, con este método de evaluación diagnóstica (ICDAS) no se puede comprobar tal hallazgo; aunque, se ha demostrado que este sistema visual y táctil tiene correlación con la profundidad de la lesión de manera histológica. En otro ensayo clínico (26) se ha demostrado remineralización, utilizando equipos de alta tecnología y precisión (Quantitative Light-induce Flúorescente .QLF, Flúorescencia y microscopia), por consiguiente, se sugiere realizar estudios en donde la evaluación clínica se complemente con otras pruebas y métodos diagnósticos, así como evaluar la progresión, la regresión y estabilidad de las lesiones.(10)

Se conoce que el flúor está indicado para pacientes con más riesgo cariogénico por su efecto remineralizante; mientras que en pacientes sanos y que van a ser sometidos a tratamiento ortodóncicos, es recomendable el uso de caseína para prevenir futuras lesiones cariosas, sin embargo, los dos productos brindan beneficios para revertir las lesiones de mancha blanca y la combinación de los dos productos puede potenciar su efecto anticariogénico. En síntesis, este estudio aporta criterios al clínico para que la selección de los productos se haga no sólo por la información que brindan las casas comerciales sino con evidencia científica. Asimismo, los resultados de este estudio pueden apoyar la formulación de protocolos específicos para caseína y flúor en cuanto a prevención o inactivación de manchas blancas.

Dado que este fue un estudio piloto, se recomienda definir una muestra representativa para futuras investigaciones en este ámbito y evaluar los beneficios generados con el uso de estos productos y su combinación en la remineralización del esmalte alrededor del bracket.


Conclusiones

1. El tratamiento de las lesiones de mancha blanca con Flúor acidulado 5000 ppm fue efectivo en detener la progresión de las lesiones a los tres meses, mientras que la Caseína al 10% fue efectiva a los seis meses.
   
   
2. El Flúor acidulado 5000 ppm y la Caseína al 10% fueron efectivos en detener la progresión de las lesiones de caries en el esmalte alrededor del bracket.