Autores: Gerardo Juliac ¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez ², Dr. Adán Casasa Araujo ³

1. Residente de 2do año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
   
   
2. Profesor de seminario de tesis en el CESO y profesor de Carrera de tiempo completo Titular "C" en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
   
   
3. Profesor de clínica y Director del CESO

Introducción:
Las discrepancias de tamaño dental con respecto al arco, o el apiñamiento dental generalmente han sido manejadas con la extracción de los primeros o segundos premolares, las extracciones del primer o segundo molar son menos comunes. La extracción del incisivo inferior es otra de las alternativas en el arco mandibular (1). La extracción de incisivos mandibulares es la terapia más apropiada para ciertos tipos de maloclusión, realizar la selección adecuada es importante, especialmente adecuado para los pacientes con Clase I y leves maloclusiones de Clase III con tendencia leve a mordida abierta (2). La extracción del incisivo lateral es generalmente preferida por que es menos notoria de frente, pero el incisivo que está más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción. (3) Es importante mencionar, que cuando se van a alinear los dientes de una arcada dental para corregir un apiñamiento, es necesario verificar que exista espacio suficiente en el arco, realizar las mediciones necesarias y determinar el incisivo a extraer y provocar con esto, una posición óptima de los dientes la cual nos brinde la función requerida, estabilidad y estética para el paciente. (4) La extracción de un incisivo inferior tiene muchas ventajas con respecto a las extracciones de premolares. Primero se reduce el tiempo de tratamiento (especialmente si el apiñamiento esta en el sector anterior), segundo se espera un tratamiento mucho más estable en la región anterior debido a que el ancho intercanino no se altera notablemente. Finalmente, debido a que se requiere de una mínima retracción a diferencia de la extracción de premolares, no se cambia mucho la posición anteroposterior de los incisivos mandibulares permitiendo conservar un perfil armónico. Sin embargo, la extracción de un incisivo inferior tiene algunas desventajas. Si no existe una discrepancia de Bolton inferior el cierre del espacio se traducirá en un aumento del overjet. (1)


Reporte del caso clínico Paciente de sexo femenino con 11 años y 6 meses de edad la cual refiriere como motivo de consulta "no me gusta mi diente de abajo". En los estudios de inicio observamos en las fotos extraorales de frente, una paciente simetrica, normofacial (fig. 1) con un perfil convexo (fig. 2).


Estudios radiográficos de inicio
En la radiografía lateral de cráneo vemos a la paciente fig. 4. que se clasifica como clase II esqueletal, hiperdivergente, con los incisivos superiores en norma e inferiores proclinados.

En la radiografía panorámica inicial vemos 29 dientes, con presencia del segundo molar temporal inferior izquierdo, sin lesiones aparentes en sus estructuras de soporte. Fig. 5

En las fotografías intraorales y de modelos de inicio observamos una clase I molar bilateral, clase II canina derecha clase l izquierda, apiñamiento moderado superior e inferior, el 41 fuera de arco. Overjet aumentado y overbite disminuido. Fig. 6-7-8-9.

Se observa en las fotografías oclusales de inicio las formas de arco oval superior fig. 8 e inferior fig. 9 presentando apiñamiento moderado; aparatos de anclaje que presenta la paciente al llegar a consulta los cuales fueron retirados, en la arcada superior se observa el 13 fuera de arco y los incisivos laterales palatinizados. En el arco mandibular se observa el 41 fuera de arco por vestibular.

El plan de tratamiento para esta paciente: se realizo extracción del incisivo inferior derecho, full bonding con brackets Roth .022x.028. Alineación y nivelación mediante alambres de niti de .012, .016, .018., Acero inox .018, .020 y niti .017x.025. Se realizo stripping antero superior, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares para lograr un overjet y overbite adecuados, para el detallado se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden en arcos de acero .017x.025 y .019x.025.

Estudios de progreso en las Fotografías extraorales, de progreso observamos que la paciente continúa siendo simétrica, Fig. 10 y 11


Fotografías intraorales Progreso. Se observa una adecuada alineación de las piezas dentarias, la extracción del 41 realizada, el canino superior derecho e incisivos laterales dentro de arco.

Fotografía intraoral de frente donde observamos línea media dental inferior desviada 1 mm a la izquierda (tomada con el centro de la corona clínica del 31). Fig. 14

En las fotografías intraorales laterales se observan relaciones caninas y molares clase l bilaterales Figuras 15,16.

En sus estudios radiográficos de progreso observamos que continúa siendo una paciente clase ll esqueletal , hiperdivergente. Fig. 17.

En la radiografía panorámica se observan 28 piezas dentarias y el patrón inadecuado de erupción de los segundos molares inferiores Fig. 18.

Estudios finales
Observamos que continúa siendo una paciente simétrica con una sonrisa y un perfil agradable, en las fotografías extraorales finales, figuras. 19, 20,21.


Para el análisis intraoral final se observa línea dentaria superior coincidente con la facial, al igual que la línea dentaria inferior con respecto a la superior están coincidentes tomada con el centro de la corona clínica del 31. Fig. 22

Se mantiene la relación molar y canina clase I bilateral. Adecuada alineación y nivelación, adecuado overjet y overbite, correcta intercuspidación, y formas de arcos ovales figuras . 23, 24, 25,26.

Se observa al final del tratamiento en las radiografías una paciente clase ll esqueletal, con 28 piezas dentarias, adecuado paralelismo radicular, figuras. 27, 28.

Para la retención se confeccionaron Hawley superior modificado con fingers en 12 y 22, y Hawley inferior con cinturón vestibular. Figuras. 29, 30 y 31.

Discusión:
La extracción de un incisivo inferior puede ser beneficiosa para varios tipos de maloclusiones, en este caso se presento una paciente clase II esqueletal con resultados estéticos y funcionales adecuados a pesar de que autores como: Faerovig y Zachrisson comentan que este indicado en pacientes clase I y leves clase III esqueletales. 2 En este paciente existía un exceso de Bolton inferior lo que fue indispensable al momento de realizar el diagnostico y plan de tratamiento como lo comenta Uribe y Nanda 1. Para determinar que incisivo extraer se tomo en cuenta el que estaba fuera de arco con la ayuda de un setup diagnostico en los modelos de estudio.


Conclusión:
Es muy importante para realizar un diagnostico y el plan de tratamiento a seguir para casos de extracciones de incisivos, tomar en cuenta los estudios diagnósticos complementarios como los análisis de modelo para observar la discrepancia de espacio y de Bolton existente recordando que un exceso de Bolton superior se traducirá en aumento de overjet.