• Irene Mérida. Odontólogo U.C.V. (Ejercicio Privado).
  
  
• Mauricio Rojas. Odontólogo U.C.V. (Ejercicio Privado y Público en Gobernación del Estado Miranda).
  
  
• Maria Montaño. Estudiante de Odontología U.C.V. (5to año).
  
  
• Zuleima Sánchez. Estudiante de Odontología U.C.V. (5to año).

RECONOCIMIENTO: Agradecemos al Dr. Oscar Quirós, al Dr. Heriberto López, al Dr. Henrique Velez y al Dr. Luis Bruzual por el apoyo brindado para la realización de este trabajo.





INTRODUCCIÓN

En la actualidad la maloclusión, es definida como una disposición de los dientes que genera un problema funcional y estético para el individuo, referido por el mal alineamiento y/ó protrusión; con un efecto psicológico perjudicial. (1,2).

Según Angle, la distoclusión ó Clase II, se limita a clasificar la relación sagital antero posterior anómala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares tomando como referencia que el primer molar inferior permanente esté en distal de la posición que le correspondería ocupar para una normal interrelación oclusal. La Clase II o distoclusión puede ser resultado una mandíbula retrognata, de un maxilar prognata o una combinación de ambas.(3). En función de la relación incisiva, dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2.

La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la vestibuloversión de los incisivos superiores, donde existe mordida profunda y perfil retrognático. El músculo mentoniano es hiperactivo pues se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sellado labial.(4, 5).

En la Clase II división 2 el retrognatismo es menor que en la clasificación anterior; el resalte está reducido y la corona de los incisivos superiores se inclina hacia lingual. Se caracteriza por mordida profunda anormal, labioversión de los incisivos laterales superiores y función labial más normal.

El objetivo general de la presente investigación es determinar los criterios a considerar dentro de los datos diagnósticos para involucrar ó no un tratamiento quirúrgico retrognático y/ó un camuflaje ortodóntico en el tratamiento de la maloclusión Clase II.

Dentro de los objetivos específicos determinados por el ortodoncista y el cirujano maxilofacial para realizar un camuflaje ortodóntico y/ó una cirugía ortognática se presentan sus definiciones, sus objetivos, sus indicaciones, sus contraindicaciones, las clasificaciones, sus procedimientos y sus efectos secundarios, respectivos a cada plan de tratamiento de una maloclusión clase II.

Para un tratamiento exitoso, es importante que el especialista tome en cuenta los criterios viables de estética de su paciente y de la misma manera lo oriente durante todo el procedimiento.


CRITERIOS A CONSIDERAR EN LA ORTODONCIA CAMUFLAJE Y EN LA CIRUGIA ORTOGNÁTICA:

• Edad de maduración ósea:
  
  Uno de los métodos para determinar la madurez ósea es el grado de mineralización de los huesos de la mano y muñeca, donde se evalúan los huesos del carpo, metacarpo y falange de los dedos, además de una serie de procesos de desarrollo que ocurren secuencialmente durante el período de crecimiento.
  
  En ciertos casos se indica radiografía carpal de la mano izquierda, la cual se compara con vistas radiográficas de pacientes con edades similares existentes en el Atlas de Greulich y Pyle, las cuales se consideran como patrones estándares para cada edad y sexo. De acuerdo con ésto puede establecerse una edad promedio para el paciente.(6).
  
  La edad de maduración ósea indica cuánto crecimiento tiene el paciente o cuánto le falta en relación al pico máximo de crecimiento puberal, en el cual se obtiene la mayor aceleración del crecimiento facial. Ésto es importante para establecer el tratamiento ya sea de tipo ortopédico, ortodóncico o quirúrgico.(7).
  
  A excepción del tratamiento de niños con deformidades congénitas ó aquéllas relacionadas a traumas, si el problema es una deficiencia en el crecimiento mandibular es correcto avanzar el maxilar deficiente mediante cirugía ortognática después que el pico de crecimiento rápido termine y finalice la dentición mixta, tan pronto se pueda definir la posición final que debe estar y las posibilidades para la modificación efectiva del crecimiento.(8).
  
  En pacientes preadolescentes no deben realizarse la extracción de premolares ni un plan basado en el camuflaje, pues genera desplazamientos compensatorios de los dientes en relación con sus bases óseas retruyendo los incisivos superiores y protruyendo los inferiores entonces la corrección definitiva tiende a ser imposible.(4).
  
  En pacientes adultos el potencial de crecimientos es escaso ó nulo, y de haber deficiencia mandibular con sobremordida profunda se evalúa un tratamiento ortodóncico de camuflaje mediante intrusión de incisvos superiores y un grado estable de rotación posterior de la mandíbula.(4).
  
  
• Severidad de la Maloclusión Clase II:
  
  El propósito de la cirugía ortognática es corregir los problemas funcionales y estéticos que son ocasionados fundamentalmente por deformidades esqueléticas severas como anormalidades en el tamaño y /ó posición de los maxilares en donde la ortodoncia camuflaje no es suficiente pues compromete la apariencia facial del paciente.
  
  En ciertos casos, la severidad de la maloclusión es producto de disfunciones en el ATM, en la respiración como la apnea obstructiva del sueño, en la fonación y en la masticación, por lo que se recurre a un tratamiento de cirugía con su respectiva ortodoncia prequirúrgica.
  
  El camuflaje como forma de tratamiento para las discrepancias maxilares esqueléticas se basa en la extracción dental, permitiendo corregir relaciones oclusales y una estética facial favorable. Existen barreras más allá de las cuales el movimiento dentario resulta dañino, ya que puede desencadenar problemas periodontales y reabsorciones radiculares.(9).
  
  Para tratar una maloclusión clase II a través de la ortodoncia camuflaje se incrementa la altura facial anterior y se aumenta el ángulo del plano mandibular; los límites de estos movimientos son más restringidos. A su vez es difícil conseguir más de 4 mm de apertura total de mordida mediante intrusión y vestibuloversion de incisivos, o producir más de 2 mm de rotación posterior mandibular en pacientes sin tendencia a cara larga. De igual manera, el camuflaje en ortodoncia está contraindicado en casos de protrusión de más de 6 mm de los dientes superiores y la vestibularizacion mayor de 2 mm de los dientes inferiores pues existe un gran riesgo de recidiva después del tratamiento.(4).
  
  Todo paciente que presente más de 6 mm de sobremordida y/ó 8 mm de resalte debe considerarse candidato a cirugía ortognática, basándonos únicamente en las relaciones dentarias y sin tomar en cuenta la estética facial habría que considerar las limitaciones de las relaciones dentolabiales verticales y anteroposteriores, además del efecto que la rotación mandibular pueda provocar sobre la prominencia del mentón.(4).
  
  La principal indicación para la cirugía en maxilar superior es en pacientes con deficiencia transversal (después del avance mandibular) superior a 4 ó 5 mm que es el máximo que puede resolverse mediante ortodoncia postquirúrgica. Si los incisivos superiores necesitaran también descenderse en relación con el labio para proporcionarles mayor exposición, una osteotomía del tipo Lefort 1, permitirá una rotación al maxilar superior hacia abajo anteriormente.(4).
  
  Por otra parte, Poulton refiere que la ortodoncia no se puede establecer como única forma de tratamiento, ya que a veces no es capaz de conseguir buenos resultados y por tanto se debe recurrir a la cirugía ortognática. Entre los factores propuestos por el autor destacan poco o ningún tipo de crecimiento mandibular ; si aún existe algo de crecimiento que éste sea predominantemente hacia abajo y hacia atrás; una convexidad aumentada (>10º) ó ANB (>4,5º) combinada con una tendencia a mordida abierta; y mentón retrognático con respecto a la dentición inferior.(10).

DEFINICIÓN DE CAMUFLAJE ORTODONTICO
El camuflaje en la ortodoncia es definido como la puesta en práctica de una opción de plan de tratamiento menos intensiva en un paciente con un problema severo para obtener resultados óptimos dentro de límites fisiológicos y que no puede dirigir la corrección del problema en realidad existente en el paciente.(11).

El objetivo de camuflaje dental es de disfrazar las relaciones inaceptables esqueléticas por ortodoncia con la nueva colocación de los dientes en los maxilares de modo que haya una oclusión aceptable y un aspecto estético facial.(11).

Las posibilidades para el tratamiento, por lo tanto, son el desplazamiento de los dientes en relación con su hueso de apoyo, para compensar la discrepancia mandíbular subyacente, o la nueva colocación quirúrgica de las mandíbulas. El desplazamiento de los dientes, como en la retractación de incisivos sobresalientes, a menudo es llamado el camuflaje.(11)

El camuflaje implica que la nueva colocación de los dientes tendrá un favorable efecto sobre la estética facial.(11).


LAS INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE CAMUFLAJE SON:

1. El paciente se encuentra en una edad muy adulta para realizarle una modificación de crecimiento acertada.
   
   
2. Clase esquelética II o clase esquelética III leve a moderada.
   
   
3. La alineación de dientes razonablemente buena (de modo que los espacios de extracción estuvieran disponibles para el desplazamiento controlado anteroposterior y presenta apiñamiento).
   
   
4. Dimensiones verticales faciales aceptables, ni la cara extremamente corta ni extremamente larga.(11).

LAS CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE CAMUFLAJE SON:

1. La clase II severa, o la clase III moderada o severa y discrepancias verticales esqueléticas.
   
   
2. Pacientes con apiñamiento severo o protrusion de los incisivos, en quien requerirán el espacio creado por extracciones para alcanzar la alineación apropiada de los incisivos.
   
   
3. Adolescentes con buen crecimiento potencial (en quien la modificación de crecimiento debería ser intentada primero) o adultos sin crecimiento oseo con discrepancias severas (en quien la cirugía ortognatica por lo general ofrece mejores resultados a largo plazo).
   
   
4. Pacientes adultos donde la vida útil es menos.
   
   
5. Pacientes médicamente comprometidos.
   
   
6. Pacientes mentalmente retardados.
   
   
7. Pacientes comprometidos periodontalmente.
   
   
8. Necesidad de resultados inmediatos.(11).

LA CLASIFICACIÓN DE CAMUFLAJE ES:

1. Camuflaje ortodontico
   
   
   • Clase II camuflaje
     
   • Clase III camuflaje
     
   • Camuflaje de asimetría
     
   • Camuflaje de mordida esquelética abierta.(11)
   
   
   
2. Camuflaje quirúrgico
   
   
   • Cirugía de Barbilla
     
   • Cirugía Nasal.(11).

CONCEPTO DE CIRUGIA ORTOGNATICA
La cirugía ortognática o cirugía correctiva de los maxilares consiste en la realización de procedimientos quirúrgicos, con el fin de transformar las estructuras maxilares, cuando estas presentan problemas como deformaciones, de tamaño y posición. Otra causa frecuente para cirugía ortognática es la mala alineación de las arcadas dentarias, que pueden ser causa de alteraciones en la masticación, en la forma de hablar y de respirar, factores que inciden directamente en la apariencia del rostro.(12).

INDICACIÓN PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Cuando un problema es demasiado severo para la ortodoncia solamente, está indicado para la cirugía. Los límites del tratamiento ortodóntico se pueden determinar en cierto modo por la "envoltura de la discrepancia"(13).

ANORMALIDADES DE LA BASE MAXILAR
Prognatismo del Maxilar
La base maxilar puede estar posicionada anteriormente (anteromaxillismo) o puede ser grande en todas las dimensiones(macromaxillismo). El exceso maxilar puede causar protrusión del maxilar superior o el alargamiento de la cara, con desplazamiento hacia abajo de la mandíbula. En el exceso vertical del maxilar, la desfiguración causa un "síndrome de cara larga" acompañado de distorsión de las características faciales.(13).

Retrognatismo del Maxilar
La base maxilar puede estar posicionado posteriormente (retromaxillismo) o puede ser demasiado pequeña en todas las dimensiones (micromaxillismo). En la última condición, también llamada hipoplasia del maxilar, el crecimiento del maxilar no se equipara con el de la mandíbula. Hay un colapso de las estructuras de soporte normales del tercio medio de la cara. Además de causar dificultades en la alimentación y el habla, esta deficiencia puede estar asociada con las anomalías de las estructuras de soporte de la nariz y de las mejillas. La obstrucción parcial de los conductos nasales puede estar presente. La reconstrucción de los tejidos nasales y malares puede estar íntimamente relacionada con el tratamiento de la deficiencia maxilar.(13).

Asimetría del Maxilar
Cuando la base maxilar es asimétrica en longitud y anchura, por ejemplo, en la microsomía hemifacial. El lateromaxillismo puede ocurrir cuando una base maxilar normal está posicionada lateralmente.(13)


ANORMALIDADES DE LA BASE MANDIBULAR
Prognatismo Mandibular
La mandíbula podría ser demasiado grande en todas las dimensiones (macromandibulismo) o que la base del cuerpo está posicionada anteriormente (anteromandibulismo). El exceso del hueso mandibular causa la protrusión del maxilar inferior fuera de la alineación normal con el maxilar superior; con una maloclusión Clase III resultante. Esto puede dificultar la mordida y la masticación efectiva de los alimentos y acelera la enfermedad periodontal. La función de la articulación temporomandibular y el habla pueden ser deficientes. Además puede haber hiperplasia o malposición del mentón lo cual requerirá de corrección.(13).

Retrognatismo Mandibular
Esto podría ser el resultado de una mandíbula que es demasiado pequeña en todas las dimensiones (micromandibulismo) o la base del cuerpo está posicionada posteriormente (retromandibulismo). Esta deficiencia del hueso mandibular no permite que los dientes superiores e inferiores entren en contacto durante la masticación de los alimentos y puede afectar el habla. El sueño puede también ser afectado debido a un maxilar inferior deficiente o retruido. Una deficiencia del hueso que soporta el mentón puede requerir de cirugía para crear el tejido y proporcionar un marco normal para la barbilla.(13).

Asimetría de la Mandíbula
Las dos mitades de la base mandibular tienen dimensiones desiguales; esto se puede observar en pacientes con hiperplasia hemimandibular o hipertrofia hemimandibular. Ambas mitades de la base de la mandíbula pueden tener dimensiones iguales, pero pueden estar desplazadas hacia un lado; a esto se le llama lateromandibulismo.(13).

PROCEDIMIENTO DURANTE LA CIRUGÍA ORTOGNATICA.
La cirugía es el tratamiento a tomar cuando con ortodoncia no es posible solucionar las diferencias de tamaño y de posición entre ambos maxilares, siendo en adultos la mayoría de los casos debido a que se ha detenido el crecimiento.(14).

Cuando en trabajo conjunto se decide acompañar el tratamiento de ortodoncia con cirugía ortognatica para alcanzar las metas de tratamiento propuestas, debe llevarse a cabo una serie de procedimientos pre. quirúrgicos como lo son la colocación de los brackets con el fin de alinear apiñamientos, descompensar los incisivos, es decir alinearlos dentro de su hueso basal, y coordinar los dientes para que engranen luego de la cirugía, esta fase puede durar aproximadamente año y medio dependiendo de las necesidades del paciente y de su constancia a los controles, una vez terminada esta fase y con el tratamiento avanzado, el paciente en etapa de arcos de acero, arcos pesados, es cuando se encuentra apto para la realización de la cirugía.(14,15).

Para la planificación de la cirugía, el especialista debe tener fotografías, radiografías y modelos del caso para poder realizar una buena proyección, se realizan sobreimposiciones en las radiografías para estimar los cambios que se lograran, con los modelos quirúrgicos, se realiza una guarda oclusal que es elaborada por el cirujano como guía para la relación dentaria deseada. (15).

Es importante mencionar que el paciente que va a cirugía, lleva un arco especial, con pines quirúrgicos que van soldados a un arco de acero pesado, que pasa por el slot de todos y cada uno de los brackets, estos pines ayudan al cirujano como aditamentos que asegurarán los dientes durante la cirugía. (15)

El día de la cirugía, el procedimiento se realiza mediante anestesia general, con la presencia de un anestesiólogo, las incisiones de acceso son hechas dentro de la boca durante el procedimiento quirúrgico, como resultado no existe ninguna cicatriz externa, estas incisiones generalmente están localizadas en el fondo de los tejidos, las cuales no son visibles después de la cirugía. (15)

Los procedimientos inherentes a la cirugía como tal más usuales en pacientes con maloclusion clase II y clase III son la Osteotomía Sagital Deslizante, la Osteotomía LeFort I, la Cirugía ortognática Bimaxilar. (14, 15).

La Osteotomía Sagital Deslizante se realiza en el maxilar inferior para poder moverlo hacia delante (en caso de deficiencia del maxilar inferior) o hacia atrás (en caso de un maxilar inferior grande), se realiza a la par de los dientes posteriores y el maxilar se secciona de tal manera que el contacto óseo siempre se mantiene. No existe hueco en el hueso que deba ser llenado, no es necesario alambrar los dientes durante el período de recuperación postoperatorio ya que la fijación rígida es actualmente empleada para este periodo. Esta técnica es utilizada en las correcciones de los prognatismos mandibulares, pues permite el dislocamiento antero-posterior y latero-lateral de la mandíbula, sin que haya sobrecarga condilar.(15).

La Osteotomía LeFort I involucra el maxilar superior y los movimientos pueden ser en varias direcciones, es indicada con seguridad en los casos que necesitan de corrección de la discrepancia transversal y antero-posterior o supero-inferior, pudiendo resolver en un solo procedimiento las alteraciones en los tres planos del espacio. Este procedimiento es usado en mordidas abiertas, problemas de pacientes dolicofacial, problemas de pacientes braquifacial, deficiencia horizontal del maxilar (underbite), protrusión horizontal del maxilar (oberbite). (15).

La Cirugía ortognática Bimaxilar consiste en realizar avance del maxilar y osteotomía sagital bilateral de mandíbula. Durante la cirugía mandibular, con el fin de evitar que se produzcan torsiones en la zona de los cóndilos, que pudieran lesionar los mismos, es de suma importancia mantenerlos en céntrica (posición más antero superior) y la fijación pasiva de los segmentos posteriores. Las técnicas de cirugía ortognática mínimamente invasiva, con pequeñas incisiones que respetan los tejidos y los pedículos vasculares, han permitido reducir los tiempos de la cirugía yla intensidad del trauma quirúrgico y, en consecuencia, disminuir sensiblemente el tiempo de estancia hospitalaria y acelerar la reincorporación del paciente a su vida normal.(14).

Es importante aclararle al paciente las indicaciones postoperatorias, en pocos días el paciente regresa a sus actividades cotidianas, es necesario mencionarle que es crucial la higienes bucal, explicarle la dieta que deberá llevar post cirugía, y cuan valioso es realizar los controles post operatorios, de allí el paciente es referido con su ortodoncista para la continuación y finalización del tratamiento ortodontico. (15).

PROCEDIMIENTO DURANTE EL CAMUFLAJE ORTODONTICO

El camuflaje es un proceso terapéutico que la mayoría de las veces se realiza a través de extracciones y ortodoncia, enmascarando la discrepancia esqueletal, en lugar de corregirla. (16)

Existen diferentes técnicas para lograr dicho camuflaje, como es el caso de la extracción de premolares inferiores, extracción de primeros molares inferiores, extracción de terceros molares inferiores y la extracción de segundos molares inferiores, cabe notar que este procedimiento está estrechamente relacionado con la ganancia de espacio mediante extracciones que luego serán cerrados para compensar la deficiencia de crecimiento de alguno de los maxilares y ubicar el resto de los dientes para lograr la oclusión estable deseada.(16)

Con la extracción de los premolares inferiores, se puede inducir la compensación dental de los incisivos inferiores, proporcionan espacio para la retracción de los incisivos, se consigue lograr un overjet y overbite positivo, llevar los caninos a relación de clase I, aunque la relación molar se encuentre en clase III. Es importante mantener en observación posibles recesiones gingivales, una vez el caso terminado cambia el perfil cóncavo del paciente. (17)

Realizando la extracción de molares inferiores, como técnica para hacer el camuflaje de la maloclusion, la misma consiste en verticalizar y distalizar a los molares de manera de ganar espacio para la retracción, se logra llevar a clase I molar, inclinación lingual de los incisivos inferiores, minimizamos la posible recesión gingival, se logra un overjet y un overbite positivo, una clase I canina; con esto también logramos mejorar el perfil cóncavo del paciente, y una rotación mandibular en sentido contrario a las agujas del reloj, al finalizar para lograr el engranaje, se debe realizar una ligera pro inclinación de los incisivos superiores. (17).

La extracción de los terceros molares se lleva a cabo en casos de maloclusiones menos graves, en el que no exista apiñamiento excesivo, ni alteraciones de la dimensión vertical, los casos tratados con esta técnica no aportan cambios en el perfil del paciente. (17).

Cuando se decide realizar el camuflaje con la extracción de los segundos molares, los terceros molares deben encontrarse en una posición aceptable, el periodonto debe estar sano para poder lograr el cierre del espacio satisfactoriamente y sirva de anclaje para el mismo, estos casos pueden solucionarse a pesar de que la dimensión vertical se encuentre ligeramente aumentada. (17).

La realización del camuflaje con la extracción del primer molar inferior puede realizarse cuando existan apiñamientos considerables, cuando no se hayan perdido los segundos molares prematuramente, logrando con esto cambios estéticos en la posición del labio del paciente. (17).

Es valioso mencionar que para lograr el camuflaje con cualquiera de las técnicas anteriormente mencionadas, el uso de elásticos intermaxilares es de importancia exclusiva ya que la acción del cierre de espacio es potenciada por el uso de las elásticas logrando así el cambio deseado con respecto a la relación de un maxilar con otro.(17)

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGIA ORTOGNATICA. (17).

1. Aparición de anormalidades neurosensoriales dolorosas.
   
   
2. Incapacidad para lograr los resultados oclusales propuestos que indiquen reoperación en algunos casos.
   
   
3. Falta de unión o mala unión de los fragmentos oseos.
   
   
4. Problemas relacionados con la anestesia general.
   
   
5. Complicación en la técnica quirúrgica y en las curas.
   
   
6. Resorción de las raíces.
   
   
7. Problemas periodontales.
   
   
8. Reincidencia.
   
   
9. Praxias transitorias de los nervios mandibulares en las osteotomías sagitales de rama.
   
   
10. Hipoestesia tardía e incompleta al cabo de tres a cinco años de seguimiento
    
    
11. Hemorragia de las arterias involucradas.
    
    
12. Disyunción accidental máxilo palatina.
    
    
13. Necrosis aséptica de los ángulos mandibulares.
    
    
14. Pansinusitis por comunicación oronasal accidental.