1. Lorend Sofía Pinedo Suarez. Residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO
   
   
2. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de la maestría del CESO. Y profesor de tiempo completo titular "B" de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
   
   
3. Dr. José Antonio Castro. Profesor de clínica en la maestría del CESO.
   
   
4. Dr. Adan Casasa Araujo. Profesor de clínica y director de la maestría del CESO.

Introducción
Mc Namara señala que el apiñamiento es una de las maloclusiones más frecuentes durante la dentición mixta, y que generalmente estos casos son derivados al ortodóncista, para ser resueltos ya sea que el odontólogo general o por los padres del paciente, los cuales llegan a observar irregularidades dentarias o falta de espacio suficiente para la erupción, motivo por el cual para hacer un diagnóstico completo y el plan de tratamiento, se debe tomar como punto de partida o referencia el arco mandibular, lo anterior por dos razones, la imposibilidad de hacer expansión de tipo esquelética en el arco mandibular, y la imposibilidad mecánica de hacer distalizaciones en cuerpo de los molares mandibulares.(1) Para Restrepo la magnitud del apiñamiento, se debe a la pérdida prematura de las piezas infantiles ya que el segundo molar inferior llega a la cavidad oral generalmente después que todos los dientes permanentes han hecho erupción; el segundo molar inferior erupciona típicamente antes que el segundo premolar superior, y cuando existe la perdida prematura de los dientes temporales del arco superior, se obliga al molar al erupcionar por lo regular en una posición adelantada de clase II. (2) Por otra parte Moyers señala que la corrección del apiñamiento en la zona anteroinferior es uno de los mayores retos en el tratamiento de ortodoncia, se puede clasificar en apiñamiento leve que va de 1 a 3mm, moderado de 3 a 5mm y severo más de 5mm. (3) Existen diferencias significativas presentes entre el tamaño de los segundos molares deciduos y sus sucesores, por lo que se pueden ganar en promedio 2.5 mm en cada lado del arco mandibular y casi 2 mm en cada lado del maxilar, 1 referente al arco lingual generalmente se utiliza en la mandíbula fig 1 y tiene la misma función como unidad de anclaje que el arco transpalatino, generalmente se confecciona con acero inoxidable .036" y se extiende a lo largo del contorno lingual de los dientes inferiores, de primer molar a primer molar permanentes, se puede agregar una figura en giro (loop) de ajuste en la región del segundo molar decíduo.1 Por otro lado según el manual de air rotor Stripping de Sheridan define esta mecánica como un procedimiento para remover cantidades especificas de esmalte de las zonas interproxilames, con la cual se pueden llegar a generar entre 8 a 10 mm. (4)

Arco lingual inferior soldado a las bandas de los primeros molares inferiores, obsérvese que el espacio del arco es mantenido, después de la pérdida del segundo molar deciduo, durante la erupción de los segundos premolares.


Caso clínico
Se presenta a consulta del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, ubicado en la ciudad de México Df. Una paciente de sexo femenino de 11 años 6 meses de edad, refiriendo que el motivo de consulta es por tener los dientes chuecos. En los estudios de inicio en la fotografía extraoral de frente se observa una paciente normofacial, simétrica, con adecuado selle labial( fig 2), en la fotografía de perfil, se observa adecuada relación de los labios con respecto a la línea estética de Ricketts, ángulo nasolabial y mentolabial, dentro de la norma (fig 3).


Estudios radiográficos de inicio.- La radiografía panorámica de inicio, se observa, la dentición mixta tardía, 34 dientes presentes incluyendo los terceros molares en formación (fig. 4) radiografía lateral de cráneo de inicio, clase I esqueletal, patrón de crecimiento hiperdivergente, incisivos dentro de norma (fig. 5)


En su fotografía Intraoral derecha (fig.6), de frente (fig.7) e izquierda (fig.8) se observa, clase II molar bilateral, clase II canina del lado izquierdo, apiñamiento moderado, los caninos 23 y 43 están fuera de arco, línea media de línea media dental inferior desviada 4mm hacia el lado izquierdo.

Al hacer el diagnóstico se observa que le falta espacio en la hemiarcada del lado derecho a nivel del 43, probablemente producto de una pérdida prematura del primer molar deciduo. Fig 9. El total de falta de espacio en el arco superior según el análisis de Carey fue de -3.3mm y para el arco inferior de -5.5mm arco superior.

Planificación, recuperación de espacio disponible en el arco inferior, por medio de anclaje molar a través de un arco lingual, exodóncia del segundo molar inferior deciduo, retracción de los premolares, mecánica de resortes abiertos entre incisivos laterales y primeros premolares para la recuperación del espacio, by pass a nivel de los caninos 43 y 13 en niti 0.012.

Fotografías progreso de frente (fig.10) y perfil (fig.11) de progreso, donde se observa simetría facial, adecuado cierre labial, la posición de los labios se mantiene en norma con respecto a la línea estética de Ricketts.


Estudios de progreso, en la radiografía panorámica (fig.11) se observan 28 dientes presentes, y los 4 terceros molares ya en formación, por su parte en su radiografía lateral de cráneo (fig.12), se observa ligera proclinación de los incisivos.


Fotografías intraorales de progreso en la intraoral de frente (fig.14), se ve las coincidencias de la línea media dental inferior con la superior, en su fotografía lateral derecha e izquierda (fig.15, 16) se observa la incorporación de los caninos al arco, la obtención de clase I molar y canina bilateral.

Estudios finales, fotografías extraorales del paciente de frente y perfil final, donde se observa que sigue conservando la simetría facial, adecuado selle labial (fig.17); En la fotografía de perfil, se observa que los labios se encuentran dentro de los valores normales con respecto a la línea estética de Ricketts (fig.18)


Radiografía panorámica final, se observa los 28 dientes presentes incluyendo los gérmenes de los terceros molares. Adecuado paralelismo radicular (fig.19).En la radiografía lateral de cráneo final, se observa como los incisivos superiores e inferiores se encuentran dentro de valores normales. (fig.20)


Fotografías intraorales finales de frente se observa la coincidencia de líneas medias, adecuado overjet y oberbite, (fig. 21); Fotografía lateral derecha e izquierda final (fig. 22, 23), se observa los caninos incorporados al arco, ocluyendo clase I canina bilateral y clase I molar bilateral, adecuada intercuspidación.

Discusión
Cuando los problemas de apiñamiento o de protrusión ocurren en la dentición permanente, McNamara menciona que existen básicamente tres tipos de estrategias que pueden ser utilizadas en la resolución de este problema: la extracción dentaria, la reducción interproximal de la estructura dentaria, y la expansión ortopédica del maxilar.1


Conclusión
Antes de considerar las opciones de tratamiento en los pacientes en dentición mixta, es pertinente hacer una revisión de las alternativas disponibles en los casos con dentición permanente, dado que muchos de estos tratamientos también son aplicables en pacientes jóvenes.