• Jelsyka Quirós C, Odontólogo , egresada de la Universidad Central de Venezuela
  
  
• Oscar Jesús Quirós C, estudiante de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Oscar Quirós A. Profesor titular, Jefe de la Cátedra y Coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela.(2006-2009)

Luego del diagnóstico una de las etapas más importantes del tratamiento ortodóncico es la planificación del tratamiento, para realizar un buen plan de tratamiento se requiere el ordenamiento adecuado de la información obtenida del paciente y sus análisis.

Paso 1.- Diagnóstico ortodóncico
Comenzamos nuestro plan de tratamiento desde la recolección de la información pertinente al diagnóstico ortodóncico, para ello vamos a dividir ese diagnóstico en tres fases, la primera consiste en la recolección de la información que será reflejada en la historia clínica del paciente: la anamnesis, antecedentes familiares, antecedentes personales, estudio visual y fotográfico extraoral e intraoral, estudio y análisis de los modelos, estudio radiográfico y los análisis cefalométricos requeridos y ocasionalmente algunos otros estudios necesarios en determinados pacientes, como estudio de la radiografía de la mano para la determinación de la edad carpal o estudio de las vertebras cervicales para determinación de etapa de maduración esquelética del paciente, estudios genéticos, tomográficos para articulación temporo-mandibular etc.

Una vez obtenidos los datos necesarios debemos procesar esta información de manera coherente que nos permita agrupar las características encontradas en cada uno de los estudios realizados de manera que nos oriente a determinar con exactitud el tipo de maloclusión que presenta el paciente y sus características particulares y cuál es la etiología de las mismas.

Es frecuente observar que en pacientes Clase II con un ANB aumentado , no es tomado en cuenta la posición real de los maxilares y hay una gran tendencia a la colocación de aparatos funcionales para propulsar el crecimiento o adelantamiento mandibular, y en muchos casos esa decisión ha sido errada por haber obviado los análisis necesarios que pudieran determinar que el problema del paciente más que una deficiencia mandibular puede ser una posición adelantada del maxilar, cuya etiología pudiera deberse a algún tipo de componente fisiológico como presencia de obstrucciones en las vías respiratorias altas acompañadas de una respiración bucal y/o hábitos de succión de dedo, así pues que el diagnóstico es pieza fundamental para la solución de los problemas de maloclusiones en nuestros pacientes y no debemos desdeñar ningún esfuerzo en obtener el diagnóstico más preciso ya que de ello puede depender el éxito o fracaso de nuestro tratamiento.


Paso 2.- Lista de problemas
Para la elaboración de la lista de los problemas debemos jerarquizarlos en orden de severidad y prioridad de tratamiento, esto nos permitirá establecer un adecuado plan de tratamiento y con ello la necesidad o no de realizar exodoncias o de desplazar castamente ¿os molares, etc. dependiendo de los espacios requeridos para solucionar cada tipo de maloclusión, teniendo en cuenta también los factores externos y sus jerarquización en el tratamiento, de esta manera un paciente con deficiencia respiratoria por obstrucción de las vías respiratorias altas requerirá la interconsulta con un profesional de la otorrinolaringología, un paciente con problemas sistémicos, o con trastornos de deglución o de fonación, requerirá el auxilio de los especialistas que nos puedan ayudar a coordinar un equipo multidisciplinario en miras a ofrecer el mejor tratamiento posible al paciente, la eliminación del agente causal debe ser realizada antes de instaurar alguna terapia.

Paso 3.- Los requerimientos de espacio.
Dentro de la propia evolución histórica de los enfoques del tratamiento ortodóncico hemos pasado por etapas de no extracciones, luego por enfoques eminentemente extraccionistas y en los últimos años hemos pasado hacia un equilibrio entre las terapias extracionistas y conservadoras, en la actualidad la mayoría de las nuevas generaciones de ortodoncistas son más cautelosos y se reservan mas en las terapias con exodoncias, cada día vemos mas que se realizan exodoncias en una sola arcada o en una hemi-arcada, se cuida mas la llave canina aun cuando la llave molar no sea la ideal, se realizan desgastes interproximales a veces discretos en otros casos exagerados, sin embargo es la finalización del tratamiento y las características de equilibrio oclusal las que darán estabilidad final a nuestro tratamiento y no el realizar o no más o menos extracciones de dientes. (1)

Hay ciertos parámetros que deben ser tomados en cuenta al momento de nuestra planificación:

3.1-Los dientes protruidos: (2,3,4) debemos tener en cuenta que para poder retraer unos incisivos protruidos vamos a requerir aproximadamente 2 mm de espacio por cada milímetro que deseemos retraer los dientes y de allí que tengamos necesidad o no de realizar exodoncia de premolares, ya que sabemos que del espacio de extracción obtendremos en promedio entre 6 y 7,5 milímetros en condiciones de máximo anclaje, esto nos lleva a considerar otro aspecto importante en la planificación del tratamiento como lo es el anclaje.

3.2- Los dientes apiñados: (1,2,3) El grado de apiñamiento dentario debe ser tomado en consideración para la planificación del tratamiento, un apiñamiento leve en muchas ocasiones puede ser tratado sin extracciones mediante la utilización a su debido tiempo del "espacio libre", sin embargo los apiñamientos severos que presenten mas del ancho de un diente de discrepancia deben ser estudiados cuidadosamente, de allí la importancia del adecuado diagnóstico en referencia a espacios disponibles y espacios requeridos al igual que de la medición del ancho mesiodistal de los dientes conocido como "análisis del Bolton"

3.3- El anclaje, se habla de anclaje ligero, moderado, máximo y absoluto. El anclaje ligero es aquel que nos permite un desplazamiento casi igual de todas las partes involucradas en el movimiento dental, así pues si estamos desplazando unos dientes hacia distal, los dientes que se oponen a este movimiento podrán tener un desplazamiento similar hacia mesial. El anclaje moderado como su nombre lo dice permitirá un desplazamiento un poco menor de los dientes que se oponen al movimiento, el anclaje máximo es aquel que por mecanismos auxiliares como inclinación distal (tip backs) topes, omegas, auxiliares de anclaje como arcos linguales, barras transpalatales, arcos con apoyo de Nance etc. Trata de oponer la mayor resistencia al desplazamiento de los pilares que nos sirven como auxiliares de anclaje. Aun cuando no llega a ser un anclaje perfecto es el más cercano a el mayor anclaje posible. Anclaje absoluto. Se considera como el anclaje ideal, muy difícil de obtener, los aditamentos que más nos acercan a la obtención del anclaje absoluto son los implantes y micro-implantes, sin embargo no dan una garantía total de que no exista ningún movimiento adverso. (5,6,7,8,9,10,11)

Los dientes inclinados, La inclinación de los dientes puede restarnos espacio vital para la corrección de maloclusiones dentarias y por lo general lo observamos con más frecuencia a nivel de premolares y molares, se estima que por cada milímetro de inclinación de un diente se pierde la misma cantidad de espacio en el alineamiento de los dientes, si a esto sumamos los problemas de tipo periodontal que se generan en los espacios de inclinación, observables radiográficamente, podremos categorizar las inclinaciones en nuestra planificación. (12)

Los dientes rotados, las rotaciones dentarias son otro de los elementos a tener en cuenta al planificar nuestro tratamiento, debe considerarse el espacio en cada movimiento dentario que realicemos, las rotaciones presentan diferentes característica en los dientes anteriores a los dientes posteriores, los dientes anteriores ocupan un espacio menor cuando están rotados al que necesitan para su alineación, se estima que cada milímetro de rotación, habrá un milímetro de discrepancia en acortamiento en la longitud del arco, lo que significa que se requerirá un milímetro de espacio por cada milímetro de rotación, al contrario que en los dientes posteriores los cuales ocupan un espacio mayor cuando están rotados y su desrotación nos proveerá un espacio adicional para el alineamiento de los dientes.

La relación molar y la relación canina, para que un tratamiento tenga estabilidad oclusal en el tiempo, debe reunir unos requisitos mínimos indispensables, entre ellos tenemos la ubicación de los caninos en relación de Clase independientemente de la relación molar obtenida. Por otra parte, para que la relación molar sea estable se requiere que obtengamos una relación completa ya sea de Clase I , Clase II o de Clase III y en base a esto necesitaremos mesializar o distalizar los molares para obtener esa relación estable de intercuspidación que nos permita obtener una oclusión estable en el tiempo.

La curva de Spee, otro de los factores que deben tenerse en cuenta al nivelar los dientes es la curva de Spee ya que dependiendo de su profundidad podremos observar mordidas más o menos profundas cuando la profundidad de la curva de Spee es mayor puede recidivar con mayor facilidad un tratamiento donde hallamos realizado retracción maxilar por el contacto más lingual de los dientes en oclusión, por cada milímetro que deseemos nivelar la curva requeriremos la misma medida de espacio, o visto de otra forma por cada milímetro que nivelemos la curva pueden protruirse los dientes en la misma proporción, por lo que deben tomarse las previsiones necesarias.

3.8-Las mordidas cruzadas posteriores, La evaluación transversal de los maxilares es indispensable por las implicaciones en el desarrollo de los mismos y las implicaciones respiratorias que pudieran tener sobre la deficiencia o incremento del espacio de la cavidad nasal, los huesos palatinos, el paladar blando y hasta desviaciones del septum nasal. En las mordidas abiertas, y la resolución de apiñamientos dentarios.

4.- Las alternativas de tratamiento: Una vez jerarquizados los problemas podremos realizar una planificación del tratamiento, lo primero que debemos tomar en cuenta es la edad del paciente, en pacientes en dentición mixta temprana y en fases de crecimiento activo las terapias de exodoncias guiadas y de ortopedia dentofacial son por regla general las mas indicadas, en los casos de pacientes en dentición mixta avanzada o dentición permanente las alternativas por regla general son distintas y pueden ir desde los tratamientos con desgastes ínterproximales pasando por las extracciones de los premolares hasta la intervención quirúrgica de los maxilares.

Pueden contemplarse las diversas técnicas y las mecánicas indicadas en cada una de ellas o la utilización de técnicas hibridas con o sin extracciones. Las alternativas de tratamiento son diversas y adecuadas a cada paciente en particular, para ellos debemos tener en cuenta factores como:

Expectativas del paciente: Una de las preguntas de rigor antes de establecer un plan de tratamiento es conocer las expectativas del paciente, muchas veces vemos los registros de un paciente, sus modelos , sus estudios radiográficos y cefalométricos y pensamos, "este paciente debería realizarse una cirugía de tal o cual tipo" pero al consultar al paciente cuáles son sus expectativas nos encontramos que a él no le preocupa tener una deficiencia de mentón o un exceso maxilar moderado y su motivo de consulta es "porque tengo un colmillo encaramado" o "porque tengo este diente torcido" y es lo que él desea que se le corrija, aun cuando nuestra obligación consiste en informarle cuales son los problemas que detectamos, no podemos obligarle a seguir nuestro parecer, pero si a recomendarle la mejor técnica para obtener los mejores resultados que puedan satisfacer sus expectativas.

Edad del paciente: La edad del paciente es un factor de importancia en la implementación de un plan de tratamiento, los dientes en pacientes jóvenes responden por regla general más rápido a los movimientos que en los pacientes adultos, ya que no es igual guiar a un diente en su proceso de erupción hasta su sitio, que tener que moverlo hasta una nueva posición después de haber erupcionado, igualmente los pacientes en edad de crecimiento responden más favorablemente a las terapias miofuncionales que los pacientes con poco o ningún potencial de crecimiento.

Tipo de movimiento requerido: puede ir desde un simple movimiento de inclinación realizado con aparatología removible hasta un movimiento complejo de torque o de traslación en masa realizado con aparatos fijos. Y ello va a depender del diagnóstico adecuado de los problemas del paciente.

Las características de higiene bucal del paciente. Los pacientes con limitaciones motoras para el cepillado e higiene, o con compromisos serios de tipo periodontal que no conserven una buena higiene bucal, no son buenos candidatos a ser tratados con aparatos fijos, ya que estos facilitan el acumulo de placa y restos alimenticios, en este tipo de pacientes pueden ser usadas terapias alternativas como aparatos removibles y aparatos mio-funcionales como los trainers y mio-brace.

Posibilidades económicas del paciente: debemos tener en cuenta que no todos los pacientes tienen las posibilidades económicas de costearse un tratamiento correctivo con aparatología fija por los altos costos que este tipo de tratamiento que esto conlleva, por mejor voluntad que pueda tener el ortodoncista los costos de los materiales a veces son inalcanzables para algunos estratos de la población, sin embargo el uso de aparatos removibles puede ser una alternativa viable para estos casos y el tratamiento temprano de las maloclusiones con este tipo de aparatos puede llegar a solucionar el problema a niveles satisfactorios, minimizando la necesidad de usar aparatos fijos o creando oclusiones aceptables que permitan un buen funcionamiento del sistema masticatorio con una aceptable calidad estética. Es por esto que la preparación del odontólogo general y del odontopediatra en este campo es indispensable para solucionar los problemas de maloclusiones en los estratos más pobres de nuestra población.

El consentimiento del paciente: al paciente debe suministrársele suficiente información acerca de sus problemas , de las alternativas de tratamiento y de los riesgos implícitos en cualquier tratamiento de ortodoncia, de esta manera el decidirá de manera voluntaria y sin coacciones el tipo de tratamiento que desee realizarse, además de esto los profesionales de salud que trabajan en actividades docentes y deseen utilizar los registros de sus pacientes con fines educativos o de investigación deben solicitar al paciente un consentimiento informado que autorice al profesional al uso de ese material.

La retención final del tratamiento: dentro de la planificación del tratamiento el paciente debe ser informado de la necesidad del uso de una retención de los movimientos para garantizar la durabilidad de los resultados obtenidos.