• Ferro T. María J, Profesor titular de la Cátedra de Psicología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Maldonado, Angélica; Montiel, Yismary y Rivas, María Andrea; Estudiantes de la Facultad de Odontología de la U.C.V.

Introducción
Los primeros años de la vida son períodos críticos que comprometen realmente el desarrollo del niño. Desde la infancia hasta la adolescencia, el niño progresa a través de una sucesión de etapas del desarrollo. La etapa que comprende el 1er año de vida es crítica para el apego y el vínculo entre el niño y su cuidador. La autonomía y la autorregulación se vuelven objetivos durante el 2do y 3er año de vida, contribuyendo a la independencia en cuanto al lenguaje, el aseo y la comida. El inicio de la actividad escolar, que conforma también el inicio de las primeras relaciones, posibilitará que el niño desarrolle sus habilidades interpersonales necesarias para establecer relaciones sanas y satisfactorias durante la adolescencia. En niños que han sufrido abuso o negligencia existe normalmente un retraso, o a veces peor, una detención de su proceso normal de desarrollo (1). Según la ley se considera maltrato infantil realizado a todo menor de 18 años cuando su salud física o mental, o su seguridad, están en peligro, ya sea por acciones y omisiones llevadas a cabo por los padres u otras personas responsables de su cuidado produciéndose, entonces, el maltrato por acción, omisión o negligencia (2). Los niños maltratados no se suelen presentar afectados por un solo maltrato, normalmente las consecuencias de éstos se hallan relacionadas, un niño que se le maltrata físicamente, también se le está dañando emocionalmente. El maltrato psicológico recoge diversas acciones. En ocasiones, éstas, resultan ser habituales sin reparar en el límite donde termina una llamada de atención para corregir y empieza el maltrato psicológico. Sin embargo, dependerá de la severidad de los daños realizados al niño las consecuencias más o menos latentes que se plasmarán en su forma de ser y de desarrollarse como persona. Las huellas del sufrimiento en los niños abusados o víctimas del maltrato también pueden ser detectadas por el odontólogo, ya que es el profesional que tiene la posibilidad de ver más al niño con más frecuencia que el pediatra u otros profesionales de la salud; los padres por temor a ser descubiertos no llevan a los niños al médico, sin embargo con el odontólogo no sucede lo mismo, y puede detectar signos de maltrato por tener más acceso a la zona de la cara y cavidad bucal, por ende a las lesiones orales y faciales, regiones en las cuales generalmente se observa más el maltrato. Una serie de signos que se manifiestan en dichas zonas, pueden alertar a los profesionales sobre un posible caso de abuso que el profesional debe denunciar (1, 2,3). A los casos se los trata con un equipo de profesionales, pero la denuncia se debe hacer ante una unidad judicial y para radicarla hay que tener una fuerte sospecha, tiene que haber sido tratado por una institución que lo haga de manera interdisciplinariamente (4).

El objetivo del siguiente trabajo es conocer las implicaciones del maltrato infantil a nivel odontológico, así como las características y los factores de riesgo asociados a la violencia hacia los niños y niñas en el espacio familiar. Consideramos de gran importancia el sensibilizar y formar a aquellos profesionales que se encuentran en contacto con la infancia y que, por lo tanto, tienen la posibilidad de detectar casos en los que los niños no sean bien tratados por las personas responsables de su cuidado.


Material y Método
Se realizó una minuciosa revisión de diversas bibliografías de odontopediatría y tesis relacionadas con el tema de maltrato infantil y todas las implicaciones psicológicas que caracterizan al paciente maltratado.

El maltrato infantil se subdivide en dos grupos:

1. Pasivo: Comprende el abandono físico, que ocurre cuando las necesidades físicas básicas del menor no son atendidas por ningún miembro del grupo que convive con él. También comprende el abandono emocional que consiste en la falta de respuesta a las necesidades de contacto físico y caricias y la indiferencia frente a los estados anímicos del menor (5,6).
   
   
2. Activo: Comprende el abuso físico que consiste en cualquier acción no accidental por los padres o cuidadores que provoquen daño físico o enfermedad al menor. La intensidad puede variar desde una contusión leve hasta una lesión mortal. También comprende el abuso sexual, que consiste en cualquier tipo de contacto sexual con un menor por parte de un familiar, tutor o cualquier otro adulto. La intensidad del abuso puede ir desde el exhibicionismo hasta la violación. El abuso emocional también entra en esta categoría de abuso activo y se presenta bajo la forma de hostilidad verbal, crónica (insultos, burlas, desprecios, críticas, amenazas de abandono, etc.) y el bloqueo constante de las iniciativas infantiles (puede llegar hasta el encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar (5,6).

Existen diferentes formas de presentación para el problema del maltrato infantil, incluso se han propuesto distintas clasificaciones del síndrome del niño maltratado (8,9) exponen, la modificada, la establecida en el Congreso Internacional de París, en 1982:

1. Violencia Intrafamiliar: su escenario habitual es el hogar y puede ir desde las agresiones físicas a la negligencia pasando por las agresiones de tipo químicas, sexuales, emocionales.
   
   
2. Violencia Extrafamiliar: pueden darse en la escuela (física, psicológica, exceso de trabajo); en hospitales (iatrogenismo, abuso sexual).
   
   
3. Niños abandonados: niños de la calle.
   
   
4. Niños explotados: trabajo profesional, prostitución.
   
   
5. Otras formas de maltrato: Abuso sexual, aborto, síndrome de Munchausen.

Causas más frecuentes del maltrato infantil: Personalidad o modelo psicológico (el abuso infantil muchas veces se conjuga con la ansiedad o depresión de los padres, entre otras características como alcoholismo y drogadicción), económicas (padres desquitan sus frustraciones con los hijos, los maltratan física y psicológicamente y se ha comprobado que el maltrato infantil se presenta en familias con menores ingresos aunque se puede dar en cualquier clase social), sociales ( mala comunicación entre padres e hijos, da pie a la desintegración familiar, además de conflictos de nacimiento de hijos no deseados, madres en prostitución, carencia de afecto, entre otros), emocionales ( la incapacidad de los padres para enfrentar los problemas, inmadurez emocional, baja autoestima, falta de expectativas, inseguridad extrema y estilos negativos de interacción como incapacidad de socialización de los padres), historia de maltrato de los padres (es muy alto el promedio de padres agresores que sufrieron maltrato en su infancia, que además, no tuvieron instrucción para superar el problema); falta de preparación para atender a niños discapacitados ya que los niños comienzan a ser rechazados por la sociedad y sus mismos padres, que los relegan o tratan con lástima; desconocimiento de las leyes que protegen al niño como la Ley de Protección al Niño, Niña y Adolescente (LOPNA); conductas aprendidas (creer que se puede lograr disciplina a través del maltrato) (4,9,10).

Indicadores del Maltrato Infantil

Indicadores de conductas: el comportamiento de los niños maltratados ofrece muchos indicios que delatan su situación. En la mayoría de los casos esos indicios no son específicos, porque la conducta puede atribuirse a diversos factores. Sin embargo, siempre que aparezcan los comportamientos que señalamos a continuación, es conveniente agudizar la observación y considerar el maltrato y abuso entre sus posibles causas: Las ausencias reiteradas a clase, el bajo rendimiento escolar y las dificultades de concentración, la depresión constante y/o la presencia de conductas autoagresivas o ideas suicidas, docilidad excesiva y la actitud evasiva y/o defensiva frente a los adultos, la búsqueda intensa de expresiones afectuosas por parte de los adultos, especialmente cuando se trata de niños pequeños; y las actitudes o juegos sexualizados persistentes e inadecuados para la edad (2,3,8).

Indicadores físicos: la alteración de los patrones normales de crecimiento y desarrollo, persistentes falta de higiene y cuidado corporal, las marcas de castigos corporales, los accidentes frecuentes, el embarazo precoz, son factores importantes para considerar la existencia de un abuso o maltrato infantil. A menudo los niños son víctima de abuso sexual, dado su pequeño tamaño e imposibilidad de autodefensa y dada su falta de elección y su incapacidad para pedir ayuda. Por desgracia, al contrario del maltrato físico, el abuso sexual no tiene signos tan evidentes; y solo el observador sutil y preparado sabría reconocerlos. Por ejemplo, el comportamiento del niño puede ser un claro indicador, siempre y cuando sepa interpretarse. Los odontólogos deben estar alerta a los posibles signos y síntomas que puedan aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo: la presencia de petequias en el paladar o desgarro en el frenillo labial y lingual pueden ser signos de sospecha. Existen otros signos de abuso que deben alertar al odontólogo inmediatamente cuando el niño llegue al consultorio. El menor con vestidos inapropiados para la temporada, por ejemplo una camisa de manga larga en días de verano, quizás esconda hematomas en sus brazos. Un retraso largo para emprender el tratamiento de una lesión quizás tenga como explicación múltiples heridas viejas o en fase de cicatrización (2,3).

Los malos tratos son una experiencia traumática que produce una gran variedad de respuestas cognitivas, conductuales, emocionales, psicológicas e interpersonales. En la literatura aparecen una serie de trastornos psicológicos como consecuencia de esta situación. Síntomas de intrusión, ansiedad, trastornos del sueño, miedo, temor, dificultades para concentrarse, depresión, suicidio, baja autoestima, falta de asertividad, conductas adictivas, problemas de salud, etc. Los cambios en los esquemas cognitivos o en las creencias básicas sobre el mundo pueden causar un gran impacto en la vida de la persona expuesta a malos tratos, afectando la manera cómo viven sus vidas, como se relacionan con la gente y con el ambiente en general. En cuanto a los trastornos relacionales, los niños sufren un embotamiento de su capacidad de respuesta ante el medio externo, una sensación de distanciamiento respecto a los demás y una constricción del afecto. Todo ello forma parte de lo que conocemos como el trauma de la infancia, que parece ser uno de los factores etiológicos cruciales en el desarrollo de un número de serios desórdenes. El trauma de la infancia es el resultado mental de un factor o suceso brusco, que se encuentra por encima de los márgenes habituales y tolerables por el paciente, y que hace que la persona se sienta temporalmente indefensa y que provoca una ruptura en sus mecanismos de defensa. El factor o suceso del cual es víctima el paciente es siempre de origen externo, no tiene nada que ver con el perfil psicológico del mismo.

No se incluye sólo como factor traumático aquel que actúa de manera brusca y repentina, sino también aquel que se produce de manera brusca pero prolongada y repetitiva, provocando un malestar anticipatorio. Ante un ambiente, gesto o acción determinados, que le recuerden el episodio, el niño puede experimentar un malestar psicológico intenso o una respuesta de tipo fisiológico (activación), con palpitaciones, xerostomía, sudoración, hipervigilancia, ataques de ira, entre otros. El trastorno será más grave y duradero cuando el agente estresante sea un ser humano y el efecto será mayor o menor según la intensidad y cercanía de la víctima a ese agente estresante. A este trastorno que se desarrolla después del abuso sexual y del maltrato físico se le conoce con el nombre de estrés post traumático. El trastorno por estrés post traumático pertenece a la categoría de los trastornos de ansiedad. Consistente en un grupo de síntomas que se desarrolla, con un período de latencia variable, después de un acontecimiento que está por fuera de los márgenes usuales de la experiencia humana y que normalmente genera un sentimiento de intenso temor en la infancia. (2, 3,8).

Determinadas variables pueden potenciar el carácter lesivo del suceso traumático. Cuanto más cercana sea la relación entre la víctima y el agresor; si el suceso se dio dentro del hogar; y cuanto más repetitivo, crónico y reiterado sea el abuso. Surgirá un cuadro clínico cuyos síntomas serán moldeados por el desarrollo ulterior de un niño. Su evolución a largo plazo es incierta, pero existen una serie de factores que pueden tanto predisponer al niño como protegerlo, entre los que podemos mencionar: la presencia de condiciones psiquiátricas preexistentes, el grado de desarrollo cognitivo y madurez del niño, el grado y duración del acontecimiento traumático, la naturaleza del trauma, la presencia o ausencia de soporte familiar.

Consecuencias del Maltrato Infantil
Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la agresión producida por el abuso físico o sexual, todos los tipos de maltrato infantil dan lugar a trastornos conductuales, emocionales y sociales. La importancia, severidad y cronicidad de las estas secuelas depende de: intensidad y frecuencia del maltrato, características del niño (edad, sexo, susceptibilidad, temperamento, las habilidades sociales, entre otros), el uso o no de la violencia física, relación del niño con el agresor, apoyo intrafamiliar a la víctima infantil, acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, psicológica y social (7,9).

En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del niño. Así como pesadillas y problemas del sueño, cambios de hábitos de comida, pérdidas del control de esfínteres, deficiencias psicomotoras, trastornos psicosomáticos. En escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas autolesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento académico, deficiencias intelectuales, fracaso escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil, consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, depresión, rechazo al propio cuerpo, culpa y vergüenza, agresividad, problemas de relación interpersonal. Diversos estudios señalan que el maltrato continúa de una generación a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo de ser perpetrador de maltrato en la etapa adulta (1, 7,9).

Prevención del maltrato infantil.
La prevención del maltrato infantil se establece en tres niveles: prevención primaria (dirigida a la población general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores del maltrato infantil), prevención secundaria (dirigida a la población de riesgo con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato, atenuar los factores de riesgo presentes y potenciar los factores protectores), prevención terciaria (consiste en la rehabilitación del maltrato infantil, tanto para los menores víctimas como para los maltratadores, para ello se debe disponer de un equipo interdisciplinario como los pediatras, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, orientadores familiares, terapeutas, jueces de menores, cuerpos policiales, entre otros) (11,12)

Actitud del Odontólogo frente al Maltrato Infantil
Los dientes pueden sufrir fracturas por golpes, que provengan de accidentes o de incidentes delictuosos .Los más expuestos a este tipo de accidentes son los incisivos superiores, y los niños en sus diversiones e inquietudes a menudo reciben golpes en la boca que por lo general los fracturan. No todas las lesiones características de maltrato se van a localizar en la boca, pero el dentista informado debería de sospecharlo al cotejar un conjunto de signos. Los más destacados son: lesiones cutáneas, quemaduras, mordeduras y lesiones en la cavidad bucal. Las lesiones intrabucales se caracterizan por ser fundamentalmente contusiones, o bien lesiones en forma de abrasiones, laceraciones mucosas, luxaciones o fracturas dentarias. La prevalencia varía entre el 3 y el 6%. Con mucha frecuencia, el mecanismo patogénico de la lesión intrabucal consiste en la introducción forzada por parte de los cuidadores, y de forma violenta, de objetos como chupetes, tenedores o cucharas; siendo típica la lesión consistente en laceraciones en la mucosa labial, y luxaciones laterales. La rotura del frenillo superior causada por estos motivos, o por taparle la boca bruscamente al niño cuando está llorando (iría acompañada de un hematoma peribucal) es un signo casi patognomónico. Si se golpea la boca de forma directa, es posible encontrar fracturas o luxaciones de los incisivos superiores, con la marca de los mismos en la parte interna de los labios. La cavidad bucal puede presentar lesiones por abuso sexual. La rotura del frenillo lingual o el hallazgo de un eritema o petequias, sin causa, en la línea de unión entre el paladar blando y duro puede indicar una felación. El examen radiográfico también nos puede ser de mucha utilidad, pues casi el 50% de los pacientes suelen ser maltratados repetidamente. Así, en la exploración radiográfica podemos encontrar evidencia de lesiones previas, como fracturas de raíz mal consolidadas, rarefacción periapical, obliteración pulpar y alteración de los gérmenes dentarios en desarrollo. El odontólogo quizás sea el profesional con mayor probabilidad de reconocer un maltrato infantil, ya que entre el 50 y el 70% de casos presentan lesiones en la cara y la boca. Y esto es importante por dos motivos: Estos pacientes acuden a las consultas dentales en busca de un tratamiento para este tipo de lesiones al ser menos graves o bien por otras razones, como por Ej. Evitar la sanidad pública donde se hacen ciertas preguntas para descartar las sospechas. Y Los padres que maltratan a sus hijos llevan en raras ocasiones al niño al mismo médico; sin embargo no son tan precavidos acerca de los dentistas. De ahí la importancia que ante un traumatismo dentofacial, el odontoestomatólogo conozca y explore una serie de datos que puedan hacer sospechar la evidencia de maltrato (3,4,7).


Conclusiones
La primera etapa de sociabilización que el niño vive es en el núcleo familiar y esta es muy importante para su futura relación con la sociedad, así como también el desarrollo de su personalidad. Es por ello, que nos hemos planteado al comienzo del trabajo que el desarrollo de la personalidad del individuo queda determinado para siempre por los diferentes factores involucrados en esta etapa, así como por los maltratos recibidos durante su infancia; si el niño sufre de maltrato en esta etapa de su vida, le quedarán secuelas irreversibles que se manifestarán de diferentes maneras en su vida de adulto. El maltrato, además de ser un atropello físico y psicológico, viola derechos fundamentales de los niños, y por lo tanto, debe ser detenido, y cuanto antes mejor.

Los profesionales de la odontología, así como otros profesionales de la salud tienen un papel esencial en la detección y el control de los malos tratos, además, están obligados por ley a denunciar los presuntos casos de malos tratos infantiles ante las autoridades protectoras de los menores. Sin embargo, no es, ni debe ser nunca, responsabilidad del odontólogo hacer el diagnóstico de un niño maltratado, porque este no posee los conocimientos médicos ni psiquiátricos para poder establecer diferencias entre los signos de maltrato y algunas condiciones o lesiones que surgen por enfermedades. Pero si puede, durante la exploración, alertarse y sospechar la posibilidad de estar frente a un niño maltratado físicamente, como resultado de las heridas o lesiones que afectan a las estructuras orales. Particularmente los odontopediatras, que poseen conocimientos sobre las manifestaciones físicas y de comportamiento del maltrato infantil, así como también pueden detectar, de acuerdo a la experiencia y sus estudios, cambios anormales en la personalidad del niño, es así que están en una inmejorable situación para detectar y asistir a las víctimas de este trauma. Es importante al abordar a un paciente víctima del maltrato infantil, que las técnicas del manejo de la conducta se pueden considerar un arte a través del cual se establece la comunicación, se fomenta la educación y se construye una relación de confianza entre el niño y su odontopediatra. En conclusión, los niños maltratados del hoy, son los que se convertirán en los adultos problemáticos del mañana, ellos estarán a cargo de la sociedad y llevarán adelante grupos y comunidades. Por esto debemos fomentar campañas a favor de las denuncias del maltrato infantil, creando los ámbitos adecuados y desarrollando los foros de discusión necesarios. Así como también los adultos deben asumir sus responsabilidades maduramente y con compromiso para evitar que los niños se conviertan en agresores.

Se debe fomentar la conciencia y participación activa de los sectores y profesionales de la salud, ya que ellos son parte importante para detectar evidencias físicas y psicológicas, en la victima de maltrato, mientras más involucrados estén, se podrán hacer más denuncias, más campañas, más colaboración para las víctimas y victimarios, y así disminuirán las estadísticas de esta problemática.

El odontólogo como parte importante de los profesionales de la salud, debe estar capacitado con técnicas y herramientas para detectar los aspectos físicos y psicológicos que reflejen la presencia de maltrato, así como para enfrentar y manejar este problema, para no solo atender las molestias bucales, sino poder mejorar la calidad de vida del paciente en todo lo que ha esto concierne.