Carmen T. Medina A.¹, María L. Laboren S¹., Carolina Viloria R¹. Oscar Quirós A². Aura D´Jurisic³, Carolina Alcedo³, Lennys Molero⁴, Jorge Tedaldi A⁵.


1. Odontólogos, integrantes del Curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.
   
   
2. Odontólogo, Ortodoncista, Profesor Titular, jefe de la cátedra de Ortodoncia y Coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela(2006-2009).
   
   
3. Profesoras de la Cátedra de odontopediatría de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.
   
   
4. Odontóloga-Ortodoncista, profesora de la cátedra de ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.
   
   
5. Odontólogo, Profesor del curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.

INTRODUCCION.
Para definir como los hábitos bucales en los niños afecta el establecimiento de una oclusión normal, es necesario definir la normalidad. "Oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto". Una definición "normal" implica una situación hallada en ausencia de enfermedad. Una oclusión dental adecuada es la que permite que los dientes del maxilar superior se relacionen con los dientes del maxilar inferior de una manera armónica haciendo que esto permita una eficiente masticación y deglución de los alimentos, articular bien las palabras entre otras funciones y le da a la cara un aspecto uniforme, de ser lo contrario se dice que estamos en presencia de maloclusiones.

Podemos considerar que el complejo maxilofacial se compone de 3 sistemas que tienen un potencial de desarrollo normal, el sistema esquelético, el sistema muscular y el sistema dentario. Cuando no existe obstáculo en el desarrollo de estos sistemas tenemos una oclusión funcionalmente equilibrada. Los Hábitos bucales pueden ser considerados como obstáculos o interferencias en el desarrollo. La maloclusión puede presentarse desde la más temprana edad cuando se altera el equilibrio de las estructuras del sistema bucal o estomatognático. Sin embargo las maloclusiones pueden aparecer sin que estos existan.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en Salud bucodental, luego de la caries dental y de la enfermedad periodontal. La mayoría de los pacientes afectados muestran evidencias de esta patología desde la infancia y pueden ser asociadas de forma directa con Hábitos bucales así quedo evidenciado por un estudio realizado por el Dr. Oscar Quirós sobre las CARACTERÍSTICAS DE LA OCLUSIÓN DE LOS NIÑOS DEL JARDÍN DE INFANCIA BEATRIZ DE ROCHE DEL INSTITUTO VENEZOLANO DE INVESTIGACIONES CIENTÍFICAS IVIC en el cual concluyo que más de 60 % de los niños examinados presentó algún tipo de hábito y que existe una relación entre los hábitos bucales y la presencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor indispensable para la aparición de las mismas, ya que un alto porcentaje de niños sin hábitos presentó maloclusiones. Los hábitos encontrados con más frecuencia fueron: la deglución atípica y la respiración bucal seguidos en tercer lugar por el hábito de succión digital. (1)

Lo antes afirmados nos motivo a conocer con más detalles las características de estos hábitos y las maloclusiones que se relacionan directamente con los mismos.


MARCO TEÓRICO
Hábitos Bucales
Un habito puede ser definido como la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace de forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación, el habla y la deglución, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos también no fisiológicos entre los cuales tenemos las succión del dedo, la respiración bucal y la deglución atípica.

Los habitos no fisiológicos son uno de los principales factores etiológicos causantes de maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, los cuales pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y causar un desequilibrio entre fuerzas musculares orales y periorales, lo que conlleva al final a una deformación osea que va a tener mayor o menor repercusión según la edad en que se inicia el habito, cuanto menor es a edad, mayor es el daño, porque el hueso tiene más capacidad de moldearse. Si actuamos de manera temprana tendremos más posibilidades de modificar el patrón de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios, al igual que si eliminamos el habito deformante antes de los 3 años edad los problemas pueden corregirse espontáneamente.

Los hábitos bucales son de indudable causa primaria o secundaria de maloclusiones o deformaciones dentomaxilofaciales. Suelen considerarse reacciones automáticas que pueden manifestarse en momentos de estrés, frustración, fatiga o aburrimiento. Así como aparecer por falta de atención de los padres al niño, tensiones en el entorno familiar, inmadurez emocional

Los hábitos bucales como la interposición lingual o deglución atípica, succión digital o uso del chupón, y la respiración bucal, pueden incidir directamente en la génesis de problemas ortopédicos y ortodóncicos. Al interferir en el normal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o modificando la dirección del crecimiento en ciertas estructuras, pueden generar:

• Mordidas abiertas anteriores y o laterales
  
• Protrusiones dentarias
  
• Protrusiones dentoalveolares
  
• Inhibición en la erupción de uno o varios dientes

Vestibulo o linguoversiones, etc.

El grado de las alteraciones producida dependerá de la duración, intensidad y frecuencia del hábito, como así también de las características biotipológicas del paciente. En el estudio clínico resulta muy fácil detectar la relación causa-efecto de un hábito ya que ellos dejan la impronta de su acción; por lo que en la mayoría de los casos, la simple observación de la alteración nos permite deducir el hábito bucal que lo causó.

Esto se corrobora fácilmente mediante la anamnesis y el estudio de las funciones orales. Es necesario realizar un diagnostico diferencial que incluya estudios cefalométricos, de modelos, Fotografías etc.

El área de las alteraciones producidas por hábitos en general se limita a la región dentoalveolar. Entre las anomalías que producen se encuentran las mordidas abiertas llamadas funcionales por su origen. Cefalométricamente en estos casos no se observan alteraciones estructurales.

Una Mordida abierta con aumento de la altura facial inferior estará indicando un componente esquelético aunque algunas veces pueda estar asociada a un hábito. En este caso, éste no es la causa de la mordida abierta, por lo que su eliminación no corregirá totalmente la anomalía.

En cambio las mordidas abiertas funcionales prácticamente se autocorrigen al desaparecer el hábito que las originó. (2)

1.1Deglución
Hay que tener en cuenta que la función más importante del sistema estomatognático es la masticación de los alimentos. Este sistema también tiene como función secundaria la deglución, que es una acción motora automática en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal. Está definida como el tránsito del bolo alimenticio o la saliva desde la cavidad bucal al estómago. 2 En condiciones normales, la deglución se produce sin contracción de las musculaturas mímicas: Los dientes se encuentran en contacto y la masa lingual permanece dentro de la cavidad oral. (3)

Se distinguen dos fases principales:

1. Fase oral o voluntaria
   
2. Fase faríngea o involuntaria o refleja.

La primera se caracteriza por:

• Detención de la respiración.
  
• Cierre labial.
  
• Relajación de la musculatura perioral.
  
• Contracción de los músculos maseteros y temporales que colocan a los dientes superiores e inferiores en contacto.
  
• Movimiento peristáltico lingual que se inicia en la punta de la lengua, la cual está en contacto con el paladar duro detrás de los incisivos y llega hasta su base.
  
• Elevación del velo del paladar.
  
• Ascenso del hioides.

Cuando el bolo alimenticio pasa los pilares anteriores del velo del paladar, comienza la segunda fase, faríngea o refleja, que conduce este bolo o saliva hasta el esófago, mediante la continuación de la onda peristáltica.

La deglución descrita es la llamada "adulta" o "madura".

Se denomina "deglución infantil" a la que existe desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 años de edad aunque puede llegar a extenderse hasta los 5 años.

La deglución infantil típica del niño antes de la erupción dentaria, se caracteriza por:

• Los maxilares se separan.
  
  
• Con la lengua interpuesta entre ellos, el movimiento es guiado por un intercambio sensorial entre los labios, la lengua y a musculatura perioral.
  
  
• La mandíbula se fija y se proyecta hacia delante, de tal forma que la lengua puede presionar el pezón contra la arcada dentaria superior durante el amamantamiento

El cambio al patrón de deglución adulta se va estableciendo gradualmente debido a la aparición de la dentición, al menor tamaño proporcional de la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado que crece mucho menos que las dimensiones generales orofaciales), a la maduración neuromuscular y al cambio en la alimentación al comenzar la ingestión de alimentos sólidos.

1.2-Deglución atípica. Etiología. Efectos bucales. Diagnostico. Características según Moyers. Tratamientos más comunes.
La deglución atípica, llamada también interposición lingual, se produce si persiste el patrón de deglución infantil luego de la erupción de los dientes anteriores. En ocasiones, se puede afirmar también, que la deglución atípica se trata de un fenómeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior.

Etiología:
Entre los factores etiológicos que favorecen la instauración de este hábito podemos nombrar:

1. La alimentación artificial por medio del biberón.
   
   
2. Amígdalas inflamadas: amigdalitis constantes hacen que en cada deglución el niño coloque la lengua hacia delante dentro de la cavidad bucal, para que la lengua no toque las amígdalas y le provoque dolor.
   
   
3. Desequilibrio del control nervioso: por lo general en niños, que por un problema neurológico, no tienen el control de la musculatura ni la coordinación motora, en consecuencia, tampoco mantienen el equilibrio muscular durante la deglución.
   
   
4. Macroglosia. son pocos frecuentes y ocurren generalmente en pacientes portadores de cretinismo.
   
   
5. Pérdida temprana de los dientes temporales anteriores y presencia de un diastema interincisal grande, hacen que el niño comience a colocar la lengua en estos espacios, adquiriendo el hábito de la deglución con interposición lingual anterior.
   
   
6. Factores simbióticos como la respiración bucal, hábito de succión digital, etc.Existen estadios de transición entre la dentición primaria y mixta, en los que debido a la pérdida del grupo incisivo se produce un espacio que permite temporalmente la interposición lingual. Tienen una duración muy breve, no producen efectos adversos y no requieren tratamiento.

Efectos bucales de la deglución atípica:

• Mordida abierta anterior simétrica
  
• Protrusión de dientes anterosuperiores y aparición de diastemas.
  
• Labio superior hipotónico e inferior hipertónico
  
• Hipertonicidad de la borla de mentón
  
• Hiperactividad de los músculos de la masticación
  
• Inhibición del crecimiento vertical del proceso alveolar
  
• Incompetencia labia
  
• Problemas fonéticos
  
• Mordida abierta anterior

Estas anomalías no se manifiestan cefalométricamete a nivel esquelético, por tal motivo el diagnóstico diferencial con las mordidas abiertas esqueléticas es sumamente sencillo.


Diagnóstico
Para diagnosticar una deglución atípica, deben observarse algunos aspectos en paciente durante el acto de la deglución, tales como:

• Posición atípica de la lengua
  
  
• Falta de contracción de los maseteros
  
  
• Participación de la musculatura perioral con presión del labio y movimiento con la cabeza
  
  
• Tamaño y tonicidad de la lengua
  
  
• Babeo nocturno dificultad de ingerir alimentos sólidos
  
  
• Alteración en la fonación. Dificultad para pronunciar los fonemas D, T, S, H, y Y. El sellado fonético del labio inferior con los bordes incisales es importante para los sonidos de la F y V. Los bordes incisales de los dientes anteriores también son importantes para los sonidos de la S y puede ocurrir un "seseo" o pronunciación imperfecta de la S por sustitución interdental de la lengua.
  
  
• Acumular saliva al hablar.

La deglución es un mecanismo que se repite entre 800 y 1.000 veces por día generando fuerzas suficientes para provocar modificaciones dentarias o dentoalveolares, sin llegar a ser responsables de alteraciones esqueletales. Con el aumento de la protrusión de los incisivos y a la creación de una mordida abierta anterior, aumenta aún más la actividad de la musculatura perioral, que debe compensar la falta de cierre bucal.

En el examen clínico, la deglución infantil se detecta fácilmente porque el paciente realiza una mueca característica que consiste en una contracción labial en el momento de deglutir y además por la mordida abierta anterior que acompaña a esta disfunción (2)

Características de la Deglución atípica con interposición lingual (adaptado por Moyers)

Deglución con interposición lingual simple:

• Se caracteriza por la contracción de los labios, músculos mentonianos y elevadores de la mandíbula
  
• Dientes en oclusión, mientras la lengua se encuentra protruida en la mordida abierta.
  
• Mordida abierta muy circunscrita.
  
• Generalmente, niños respiradores nasales con hábito de succión digital.
  
• Presentan buen ajuste oclusal y buena intercuspidación aunque éste presente la maloclusión

Deglución con interposición lingual compleja:

• Contracciones de los labios y de los músculos faciales y mentoniano.
  
• Ninguna contracción de los músculos
  
• Interposición de la lengua entre los dientes y deglución con los dientes separados.
  
• Mordida abierta generalmente más difusa y difícil de definir.
  
• En muchas ocasiones, no presenta mordida abierta.
  
• Inestabilidad en la intercuspidación.
  
• Generalmente , respiradores bucales y casi siempre con antecedentes de enfermedad respiratoria crónica o alergias

Deglución infantil persistente:

• Persistencia predominante del reflejo de deglución infantil poserupción de los dientes permanentes.
  
• Fuertes contracciones de los labios y de la musculatura facial.
  
• Interposición de la lengua entre los dientes, tanto en aparte anterior como lateralmente.
  
• Musculaturas facial y bucal tensas, fuertes contracciones del musculo buccinador-
  
• Los pacientes presentan serias dificultades en la masticación, ya que los dientes casi siempre sólo ocluyen sobre un molar de cada cuadrante.

Tratamiento:
El tratamiento de elección para la deglución atípica está representado por la terapia miofuncional, que consiste en una serie de ejercicios que tiene el objetivo de eliminar los esquemas neuromusculares de este hábito y fijar nuevos, enfocados en el establecimiento de un patrón de deglución fisiológico normal, rehabilitando la posición y función de los músculos de la lengua, labios, mejillas y del velo palatino. Para lograr este fin, se debe establecer una relación de confianza entre paciente y terapeuta, en donde este último deberá:

• Explicar el objetivo del tratamiento
  
• Explicar la función de los ejercicios que se e indicaran al paciente
  
• Mostrar cuál es la forma correcta de ejecutar los ejercicios
  
• Motivar al paciente y a los padres

Ejercicios miofuncionales recomendados: (4)

• Reeducación de la posición lingual: usar una patilla de menta mini, en donde se le indica al niño que mantenga al mismo con la punta de la lengua en contacto con la zona de las rugosidades palatinas. Mientras mantiene así a la pastilla, fluye la saliva y el niño se ve obligado a deglutir. Frecuencia: mantener la pastilla en posición hasta que esta se disuelva.
  
  Efecto secundario: Tonifica los músculos de la base de la lengua, contrae los músculos de la masticación, estimula los impulsos propioceptivos de la deglución.
  
  

  

  
  
• Cierre labial: comer cereal en aros (Frust loops). Una vez al día debe sujetar los aros de cereal con los labios uno por uno e introducirlos con movimientos labiales al interior de la bica para comerlos.
  
  Efecto secundario: estimula orbiculares u contrae mentoniano.
  
  

  Figura 1.2.10	Figura 1.2.11

  
  La duración del tratamiento varía de acuerdo con los pacientes y el grado de colaboración de los mismos.
  
  Mientras el paciente educa su lengua y músculos para que funcionen adecuadamente durante el proceso de deglución de puede realizar tratamiento de tipo ortodónticos.
  
  Entre los dispositivos ortodónticos para la terapia miofuncional tenemos:
  
  
  1. Los retrictores, que poseen como único objetivo el evitar, a través de "obstáculos", que la función incorrecta continúe y alteren la oclusión: rejillas o trampa lingual removible.
     
     

     

     
     
  2. Los estimuladores, que están destinados a la resolución terapéutica del hábito: Perla de Tucat en un retenedor tipo Hawley, Pantalla Vestibular.
     
     

     

Succión
La palabra succión según el diccionario de la lengua española y Larousse es la Extracción de un líquido con los labios de una cosa siendo este un instinto reflejo.

El Reflejo de succión constituye una respuesta innata que se da en los seres humanos durante las primeras semanas de vida, generalmente hasta los cuatro o seis meses.

Se activa cuando un objeto entra en contacto con los labios del recién nacido proporcionando que la boca se ponga a succionarlo. Esta organización nerviosa temprana permite al niño alimentarse de su madre por lo que la succión prenatal y neonatal nutricional es fisiológica. Este reflejo de succión es considerado normal hasta que el niño alcanza los tres años de edad, momento en el cual, con l aparición de la piezas temporales es reemplazado gradualmente con la masticación, se considera un mal habito consiste cuando persiste estando la piezas en boca

La supervivencia del recién nacido depende de la succión oral instintiva, que le permite una satisfacción nutricional y le proporciona una sensación de bienestar de satisfacción y seguridad, ya que le sirve de intercambio con el mundo exterior. En el neonato existen tres reflejos que permiten la lactancia materna y le garantizan la supervivencia:

• Reflejo de búsqueda
  
• Reflejo de succión
  
• Reflejo de deglución

Durante el amamantamiento se presentan dos etapas o fases: Aprehensión del pezón y de la areola y el ordeño de la leche.

En la primera parte se produce un cierre hermético de los labios del bebé con la areola y el pezón. La mandíbula desciende y se crea el vacío entre el paladar blando y la parte posterior de la lengua.

En la segunda etapa la mandíbula avanza y nivela los rebordes alveolares de los dos maxilares. Para extraer la leche presiona el pezón en la zona de los tubérculos de Montgomery. Este movimiento posteroanterior de avance de la mandíbula hace posible la alimentación natural al pecho y favorece la morfogénesis de la Articulación témporomandibular (ATM) Se denomina "primer avance Fisiológico de la oclusión" La lengua adquiere forma cóncava y recibe la leche para deglutirla. al Retirar el pezón éste tendrá forma plana en la parte superior y cóncava en la parte inferior, causada por la presión de la lengua contra la bóveda palatina

Con el uso del chupo o del tetero la mandíbula se queda atrás y no se presenta el primer avance fisiológico, favoreciendo la presencia de Clase II (distoclusión), apiñamiento, mordida cruzada posterior, mordida abierta, malposiciones dentarias. Crea costumbres nocivas como el mal agarre del pezón trayendo como consecuencia que el lactante quede insatisfecho en la alimentación, y en su mayoría adopte el hábito no nutritivo de la succión digital.

Succión Digital. Etiología. Tipos de hábitos de succión digital. Consecuencias. Tratamiento.
Se conoce como succión digital al hábito que consiste en introducir uno o más dedos (generalmente el pulgar) en la cavidad oral, La American Dental Association (Asociación Estomatológica de los Estados Unidos de América) Considera que el niño puede succionar el pulgar hasta que tenga 4 años sin dañar sus dientes. Sin embargo, este hábito finalmente debe ser interrumpido, porque si continúa después que han brotado los dientes permanentes, puede dar lugar a alteraciones de la oclusión provocando esencialmente, una mordida abierta anterior y distalizacion de la mandíbula ocasionada por la presión que ejerce la mano y el brazo.

Etiología
Larson considera la lactancia artificial como agente etiológico de la succión no nutritiva, debido a que con frecuencia es más breve y requiere de un menor esfuerzos físicos; al no fatigar al bebe impide su adormecimiento por cansancio y no agota todo su instinto natural de succión. Los hábitos de succión tardía son el resultado de frustraciones psicológicas debidas a contratiempos tanto escolares como familiares. El niño se refugia en la succión para escapar del mundo real que le parece muy duro. La succión no nutritiva puede surgir como una manifestación de otra psicopatologías subyacentes o bien, como un trastorno asociado a otras alteraciones del comportamiento como fatiga, aburrimiento, escape de la realidad hacia la fantasía, desplazamiento afectivo y problemas familiares; así como la falta de amamantamiento. Algunos niños con succión digital presentan además otros problemas como enuresis, retraimiento u onicofagia. Se ha descrito como un hábito común en la infancia que se considera normal hasta la edad de los 3 o 4 años; después de esta edad se deben realizar enfoques terapéuticos de tipo psicológicos, fonoaudiológicos u odontológicos.

El enfoque psicopatológico del hábito de succión del dedo, considera que los niños por medio de esta acción pueden manifestar sentimientos de ansiedad, estrés o frustración que muy bien pueden darse en su entorno familiar. Una familia con un funcionamiento adecuado, o familia funcional, puede promover el desarrollo integral

De sus miembros y lograr el mantenimiento de estados de salud favorables; mientras que una familia disfuncional debe ser considerada como factor de riesgo. Una familia donde se abuse física, psicológicamente o simplemente por negligencia, no cumple de manera óptima con sus funciones básicas y se convierte en fuente de insatisfacciones y malestar y es capaz de generar conductas que rompen el equilibrio, biológico, psicológico y social que debe tener todo individuo para su desarrollo saludable, siendo unas de las conductas adoptadas el habito de succión digital.

Tipos de hábitos de succión Digital:

1. Succión del pulgar: Consiste en introducir el dedo pulgar dentro de la cavidad oral.
   
   
2. Succión de otros dedos. Consiste de igual forma introducir otros dedos diferentes al anterior ya mencionado en la cavidad bucal. (índice, índice y medio, medio y anular, varios dedos).

En el hábito de succión digital, al igual que ocurre con otros hábitos orales, las presiones anómalas que se producen pueden producir desviaciones en el crecimiento normal de las estructuras dentofaciales, que se manifestarán o no dependiendo de una serie de factores moduladores a considerar, relacionados con el hábito en sí mismo o con el substrato esquelético donde actúan:

Tiempo de duración, frecuencia e intensidad del hábito. El tiempo de duración es fundamental para la manifestación de las alteraciones observadas, tal y como demuestran los estudios de biomecánica. La intensidad, aunque de menor importancia, requiere consideración dado que en determinados casos la inserción del dedo en boca es completamente pasiva mientras que en otros casos la conducta de succión va acompañada de una gran contracción de toda la musculatura perioral.

Cronología. Tal y como ya hemos comentado, se considera que el hábito influye de un modo negativo en el desarrollo bucodentario desde la erupción completa y asentamiento de la dentición temporal, demostrándose que produce efectos perjudiciales a nivel dentario a partir de los cuatro o cinco años de edad.

Número de dedos implicados y su forma de colocación. Lo más frecuente es la utilización del pulgar, aunque, a veces, son varios los dedos succionados. Asimismo es importante la forma de introducirlo en la boca; si apoya sobre los incisivos inferiores y en este caso, si lo hace la superficie.

Dorsal del dedo (tiene un efecto más nocivo al actuar de fulcro) o la superficie palmar, si alcanza la bóveda palatina... En nuestros casos, ambos presentaban succión del pulgar apoyando la yema del dedo en la bóveda palatina.

Existencia de alteraciones esqueléticas y dentarias concomitantes. Se debe realizar un análisis completo de la oclusión y del patrón de crecimiento. En los pacientes con tendencia vertical de crecimiento los efectos del hábito suelen ser más nocivos. Tal es el caso del paciente en la primera fase de la dentición mixta que presentamos, en el que el hábito de succión y las alteraciones de la oclusión que presentaba coexistían con una tendencia al crecimiento vertical; ello nos obligó a tratar el hábito y las condiciones existentes, mediante tratamiento ortodóncico-ortopédico.

El análisis completo de los factores relacionados con el hábito y de los efectos observados a nivel bucodental, junto con la valoración psicológica del paciente respecto a la existencia de disturbios psicológicos, colaboración del paciente, consciencia/inconsciencia del hábito y la cooperación de los padres, nos darán las pautas del momento ideal de actuación para la interrupción del hábito10. En términos generales, parece que existe consenso en no actuar antes de los cuatro o cinco años de edad pero tampoco se debe demorar el tratamiento sin justificación, intentando normalizar la oclusión antes del recambio dentario completo para evitar un acrecentamiento de las anomalías.

Consecuencias
Las repercusiones de este habito derivan de la posición baja de la lengua que deja de ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar, de la presión pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo contra el paladar.

La Succión del pulgar: Los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral. La mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo, aumentando el espacio intraoral y creando una presión negativa.

Los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío formado.

• Succión del dedo índice: Puede producir mordida abierta unilateral, y/o protrusión de uno o más incisivos o caninos.
  
  
• Succión del dedo índice y medio: Puede producir una mordida abierta, y/o la protrusión de uno o más incisivos o caninos.
  
  
• Succión del dedo medio y anular: Puede producir una mordida abierta unilateral, protrusión de uno o más incisivos o caninos, intrusión o retroinclinación de los incisivos anteroinferiores.

Succión de varios dedos Producen problemas similares, esto va a depender del número de dedos utilizados, la frecuencia y la intensidad de la succión.

También el dedo que se chupa se torna aplanado y con un callo en el dorso producido por los incisivos superiores; aumento de la distancia horizontal entre los dientes superiores e inferiores cuando estos están en contacto.


Tratamiento
Los datos de la literatura sugieren que el tratamiento del hábito de la succión del pulgar es apropiado a partir de los 4 años de edad si el problema es crónico y se presentan síntomas incipientes de los problemas dentales antes señalados.

Los tratamientos disponibles para este hábito se clasifican en tres categorías: tratamientos psicológicos (persuasivos), utilización de dispositivos ortodóncicos que dificultan el hábito y tratamiento miofuncionales.

Tratamientos psicológicos: se han descrito procedimientos consistentes en explicar al niño mediando modelos de yeso y láminas ilustrativas en presencia de los padres, con objeto de que estos refuercen en casa las explicaciones, las consecuencias que puede acarrear el hábito de la succión digital. Se les explica los problemas estéticos que ocasiona (deformación de la cara y de la boca) sin contar los daños para su salud. Se les aconseja que se vayan a la cama abrazando algún juguete (muñeca, oso de peluche, etc.) para mantener las manos ocupadas y evitar que se las lleven a la boca. El tratamiento suele consistir en una visita mensual durante unos 6 meses, si bien la mayor parte de los niños interrumpen su hábito antes de los tres meses. En cada una de las visitas, se refuerza el condicionamiento del niño con las consecuencias negativas y, si ha mejorado se le felicita o se le premia de alguna manera.

Otros métodos utilizados son los de reforzamiento positivo (un pequeño premio por cada periodo de tiempo pre-establecido que el niño es capaz de estar sin succionarse el dedo, dar puntos por cada día sin hábito con un premio al llegar a un cierto número de puntos, arrancar la hoja de cuaderno por cada día sin hábito con un premio cuando se acabe el cuaderno, etc.), reforzamiento diferencial (retirada de un estímulo positivo cada vez que se succione el dedo), o reconducción del hábito (consistente en enseñar al niño una respuesta competitiva, inmediata al hábito como el cruzar los brazos, cerrar el puño y otras).

Ejercicios miofuncionales recomendados:
Cierre labial: 1) Mantener el baja lengua y el cepillo de dientes en sube y baja, con una frecuencia de 1 vez al día manteniéndola arriba durante 5 segundos. Después cambiar después de una semana a levantar el cepillo de dientes por el mango con la misma frecuencia.

Efecto secundario: Estimula orbiculares y contrae el mentoniano

2) Sujetar una hoja de papel con una frecuencia de una vez al dia 25 veces, manteniéndola arriba durante 5 segundos. Se puede alternar con el ejercicio anterior, el paciente debe sujetar la hoja de papael con los labios, mientras el terapista trata de sacarla de la boca.

Efecto secundario: Estimula orbiculares y contrae el mentoniano.

Utilización de dispositivos ortodóncicos: El uso de dispositivos ortodoncico lo podemos dividir en:

1. Aparatologia Removible ( miofuncional)
   
2. Aparatologia Fija ( restrictivos)

La odontología pediátrica dispone de diversas alternativas en el tratamiento del hábito de succión digital. Los más utilizados son los arco de Hawley con rejilla palatina y tornillos expansores.

Respiración. Respiración bucal. Características más resaltantes.maloclusiones más frecuentes
La respiración normal también llamada respiración nasal, es aquella en la que el aire ingresa por la nariz sin esfuerzo con un cierre simultáneo de la cavidad oral. Se crea así una presión negativa entre la lengua y el aladar duro en el momento de la inspiración. La lengua se eleva y, al apoyarse íntimamente contra el paladar ejerce un estimulo positivo para su desarrollo.

Las fosas nasales limpian y caldean el aire antes de conducirlo hacia las vías aéreas, y la cavidad bucal solo debe intervenir en la respiración en aquellos casos de esfuerzos físicos cuando el aire inspirado por las fosas nasales resulta ineficiente.

Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en respiración por la boca. En estos casos la lengua adopta una posición descendida para permitir el paso del flujo del aire. Este fenómeno acarrea dos consecuencias:

1. Por una parte provoca una falta de crecimiento transversal del maxilar superior al quedar sometido a las fuerzas centrípetas de la musculatura mímica, especialmente del musculo buccinador. Esto se manifiesta clínicamente con un maxilar superior estrecho, elevación de la bóveda palatina y apiñamiento y/o protrusión de los dientes anteriores.
   
   
2. La lengua descendida está asociada con un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula con apertura del eje facial y aumento de altura facial inferior. Este tiempo de crecimiento se ve favorecidotambién por la mayor apertura bucal que tienen estos pacientes en la posición de reposo mandibular.

Las causas de la respiración bucal están relacionadas con la poca permeabilidad de la vía aérea superior, ya sea por hipertrofia de las adenoides amígdalas palatinas, rinitis alérgicas, desviaciones del tabique nasal y cavidad nasal estrecha con hipertrofia de cornetes.

Se hace necesario el diagnostico diferencial entre respiradores bucales con causa determinada y los respiradores bucales por habitos.La respiración bucal se
Incluye como un hábito porque, una vez eliminado el impedimento para respirar por la nariz, con frecuencia el niño mantiene la costumbre de respirar por la boca.

La respiración bucal constituye un síndrome llamado SRB o Síndrome de Respirador Bucal que puede ser etiológicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hábitos y por anatomía.

Los que lo hacen por costumbre, mantienen esta forma de respiración aunque se les hayan eliminado el obstáculo que los obligaban a hacerlo, y los que lo hacen por razones anatómicas, son aquellos, cuyo labio superior corto no les permiten un cierre bilabial completo, sin tener que realizar enormes esfuerzos.

Características más resaltantes de la respiración bucal
En la respiración bucal, la lengua asume la posición ascendente, causando un desequilibrio de la musculatura, con el cual desaparece el apoyo interno de los dientes posterosuperiores y permite que la musculatura bucal descanse sin oposición en la parte externa; por tanto, se crea una contracción del arco superior y del paladar. Para permitir el paso de aire por la boca, es necesario que el paciente mantenga de manera permanente un "pasillo bucal" libre, la mandíbula gira hacia abajo y la lengua se mantiene en posición baja, dejando de modelar el paladar. El aire que penetra por la boca empuja el paladar hacia arriba y como no hay fuerza contraria de la columna de aire nasal, éste permanece alto.

Históricamente, la obstrucción respiratoria nasal y el hábito de respiración bucal ha sido vinculado a una serie de anomalías faciales, esqueléticas y dentarias, denominadas FACIES ADENOIDEA o Síndrome de la Cara Larga, que se caracteriza por:

• Cara larga (mayor altura del tercio inferior de la cara)
  
• Ojeras
  
• Depresión malar
  
• Tercio inferior aumentado
  
• Resequedad e incompetencia labial
  
• un paladar ojival ya sea en forma de V ó U,
  
• Mordida abierta anterior
  
• Mordida cruzada posterior
  
• Colapso del maxilar superior.
  
• Gingivitis
  
• elevación de la base de la nariz (que presentara su punta elevada, permitiendo una observación frontal de las narinas, que serán estrechas)
  
• Maxilar superior protruído.
  
• Vestibularización de los incisivos superiores, gran resalte.
  
• Retrusión maxilar,
  
• incisivos inferiores lingualizados y apiñados.
  
• Lengua en posición atípica, ubicándose en el piso de la cavidad bucal o entre los dientes.
  
• déficit de neumatización de los senos.
  
• modificación de la posición de la cabeza.
  
• Predisposición a una pronunciación mala (ceceo debido a una protrusión lingual).

Las principales molestias de estos pacientes son: sensación de falta de aire, cansancio durante las actividades físicas, dolor de cuello o espalda, alteraciones del gusto y el olfato, halitosis, boca seca, somnolencia diurna, así como salivación abundante al estar hablando al dormir llegando incluso a mojar las sabanas. También se han reportado alteraciones en el patrón del sueño, irritabilidad, dificultad para la concentración Deficiente oxigenación cerebral, produciendo déficit de atención y concentración y las consecuentes dificultades de aprendizaje.

Maloclusiones más frecuentes causadas por la Respiración Bucal

Alteraciones en el Plano Sagital:

• Clase II división 1
  
• Clase III

Alteraciones en el Plano Transversal:
Mordida Cruzada Posterior:

Alteraciones en el Plano Vertical:

• Patrones dolicofaciales
  
• Altura facial inferior aumentada
  
• Extrusión de piezas dentarias
  
• Mordida Abierta Anterior

Tratamiento
El tratamiento de la respiración bucal requiere un equipo multidisciplinario. Debemos tanto corregir su causa primaria como además tratar sus repercusiones locales y generales.
Solo una historia clínica muy completa aumentara las posibilidades de éxito de tratamiento de esta afección.
El requerimiento terapéutico puede ser muy variado e incluye:

1. Extirpación quirúrgica de amígdalas y tejido adenoideo
   
2. Medicación en caso de rinitis alérgicas, asmas, procesos infecciosos, etc…
   
3. Tratamiento fonoaudiologico que comprende la reeducación mediante gimnasia respiratoria para la creación de nuevos esquemas neuromotores.
   
4. Tratamiento ortopédico y ortodoncico.

Se requiere reeducación respiratoria ante la persistencia de la respiración bucal posterior a la corrección de la causa primaria. Frente a los trastornos de la pronunciación asociados a este cuadro, descritos previamente, la terapia fonoaudiológica se transforma en un complemento fundamental en el tratamiento. Esta terapia está destinada a lograr el desarrollo de un tono adecuado de los músculos periorales y junto con esto al desarrollo del hábito de respiración nasal.

El tratamiento seguirá la causa de la respiración bucal:

• Alergia: Otorrino y Alergólogo.
  
• Anatómicas: Otorrinolaringólogo, ortodoncista, cirujano.
  
• Genéticas: malformaciones craneofaciales, Genetista

-Alergólogo: trata las infecciones respiratorias asociadas (bronquitis, amigdalitis) y las alergias (rinitis, sinusitis) a través de fármacos. A menudo los que respiran por la boca presentan un cuadro de apnea obstructiva del sueño. Los problemas respiratorios son altamente reincidentes y las alergias solo se estabilizan, no se curan.

-Otorrinolaringólogo: trata el despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan varios exámenes (test sanguíneos, test cutáneos, radiografía de cavum y nasolingofibroscopia. Las alergias se tratan con medicamentos.

-Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta respiración, a través de aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxila, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada.

Tratamiento en niños: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo. Expansión de maxila: se puede utilizar una placa de expansión,trampa palatina, ejercicios elásticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrílico.

En adultos: rol correctivo; se usan aparatologia fija y en algunos casos cirugía. Luego la corrección debe recurrir a la rehabilitación pues el paciente sigue con el mal habito de respirar por la boca.

-Fonoaudiólogo: encargado en la rehabilitación del menor, esta es mejor cuando el paciente posee la edad suficiente para entender el objetivo del tratamiento; enseñar a respirar correctamente y tratar los problemas del habla. El Fonoaudiólogo evalúa al menor en cuanto a: posición lingual (entre dientes y en el piso de la boca), deglución atípica (posición interdental de la lengua al deglutir), malos hábitos, fono articulación (fonema S). El tratamiento es muy difícil porque: el paciente es de difícil manejo, cuesta enseñar a respirar pues es un proceso espontaneo. Lo más importante es enseñar la posición correcta de la lengua (hacia palatino) y acostumbrarlo a mantenerla allí, con eso el problema está casi solucionado. Pasos a seguir: concienciación, praxis buco linguales (movimientos voluntarios), ejercicios de respiración (nasal y costo diafragmática) en diversas posiciones, deglución (propiocepción) y ejercicios de articulación de fonemas.

-Kinesiólogo, Traumatólogo y Ortopedista: el síndrome del respirador bucal trae consecuencias en todo el cuerpo como lo son los cambios de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie plano.

-Odontólogo: la persona con este síndrome tiene una autohigiene deficiente ya que la saliva al tener la boca abierta se seca, lo cual impide una buena autoclisis. Esto acompañado de una mala higiene por parte del individuo

Puede causar fácilmente caries. Ante la presencia de caries se pueden tomar dos medidas terapéuticas:

Si la caries se limita al esmalte el tratamiento de elección será la remineralización del diente mediante la aplicación de flúor y su control en visitas posteriores.
Si la caries afecta a la dentina esta deberá de ser eliminada. El resultado será una pérdida de tejido dental que deberá de recuperarse mediante los diferentes materiales restauradores de los que disponemos hoy en día.

Si bien la respiración es una función innata en el cuerpo humano y lo natural es respirar por la nariz, algunas personas respiran por la boca, lo que puede optarse como una costumbre. Estas personas pueden respirar libremente por su nariz pero lo hacen por la boca. A ellos se les debe reeducar este mal hábito, recomendándoles que en las noches usen un aparato que confeccionamos los dentistas, en un material llamado "acrílico" que es un plástico. Les pedimos a los pacientes que lo coloquen en su boca en las noches y que duerman con él, ubicándolo entre los labios y los dientes y así vayan transformando esta costumbre. El aparato corrector que ponemos se llama "Pantalla Vestibular". Al principio se le hacen unos agujeritos que permitan pasar el aire y paulatinamente iremos cerrándolos hasta llegar que el paciente emplee su nariz para respirar.

En Posteriormente a que el médico deje libre la vía aérea, el paciente deberá reeducar su respiración para que sea nasal y usará la "Pantalla Vestibular".

Si se coloca un aparato corrector y el paciente no ha sido antes liberado de su impedimento físico, simplemente no usará su aparato porque no puede respirar por la nariz.

Utilización de dispositivos ortodóncicos:

• Aparatos extraorales: mentonera y tracción extraoral (de inserción superior) con apoyo occipital.
  
• Aparatos Intraorales de acción indirecta: plano posterior de mordida, rejillas linguales y aparatología funcional.
  
• Aparato de disyunción: tornillo de expansión.

Conclusión
La identificación oportuna de hábitos bucales no fisiológicos en la población infantil es de gran ayuda para evitar o interceptar algún tipo de maloclusión que pueda instaurarse en los pacientes que se encuentran en crecimiento y desarrollo.

La revisión bibliográfica que hicimos así lo confirma. Se puede determinar con esta investigación que todo profesional de esta área bien sea ortodoncistas, odontopediatras u odontólogos generales debe tener muy en cuenta que los maxilares mantendrán un desarrollo armónico, mientras el paciente mantenga hábitos bucales considerados fisiológicos, como lo son la respiración nasal, succión en el amamantamiento, masticación y deglución de alimentos y saliva.

Estos hábitos fisiológicos o funcionales estimularan el cierre labial lo que permite que los músculos orbiculares de los labios, buccinadores y faríngeos mantengan una presión fisiológica constante sobre los maxilares y sus procesos alveolos dentarios y la corriente de aire que entra por las fosas nasales estimule los procesos óseos remodelativos que permitan el desplazamiento hacia abajo del paladar, mientras que la lengua en intima relación con los dientes se posicione contra el paladar, oponiéndose a la fuerza que ejerce la corriente de aire nasal sobre el mismo y estimulando al mismo tiempo el crecimiento transverso del maxilar.

Si este mecanismo se altera ya sea por falta de sellado labial, imposibilidad de respiración nasal, por mala posición de la lengua o por la interposición del dedo entre los maxilares, estaremos en presencia de un desequilibrio funcional del sistema estomatognatico, respiratorio y del desarrollo de los maxilares.

Por esta razón estimulamos a unir esfuerzos para guiar a esos pacientes que llegan a las consultas explicándole a cada representante y al mismo niño o adolescente la importancia de atacar a tiempo dichos hábitos.

Es importante que los programas educativos hacia la salud bucal involucren estos conocimientos a cerca de estas implicaciones y que hagan conciencia en los niños.