• Lila Aguilar de Orta, Ortodoncista, Jefe de Servicio (E) del Servicio de Odontología del Ambulatorio Dr. Rafael Vicente Andrade del IVSS.
  
  
• Juana Di Santi de Modano, Profesora Asociado UCV, Jefa Cátedra de Ortodoncia, Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de una mordida abierta anterior, es uno de los aspectos que presenta mayor reto para el ortodoncista. Si otras características desfavorables acompañan una mordida abierta, la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento satisfactorio y mantener una mejora moderada, es cuestionable.

Las mordidas abiertas se clasifican generalmente como dentales o esqueléticas. El no diferenciar entre una y otra, y como consecuencia la implementación de un tratamiento inapropiado, contribuirá entre otros factores a la recidiva de la maloclusión. Eliminar la causa de la mordida abierta y tomar en consideración si el paciente está en crecimiento o no, al escoger nuestra terapéutica, además de mantener la corrección dental evita cambios dentoalveolares durante el período de retención, y previene la aparición de una nueva mordida abierta. Es necesaria la retención prolongada, con retenedores fijos o removibles.

La evaluación de la estabilidad y recidiva de los tratamientos ortodóncicos u ortodóncico - quirúrgicos, ha sido una preocupación de muchos autores a través del tiempo, y en sus estudios evalúan la influencia de diferentes factores sobre la estabilidad del resultado obtenido en sus tratamientos.

Basados en un diagnóstico acertado fruto de una evaluación cuidadosa, y con el conocimiento de los múltiples factores etiológicos de la mordida abierta, y de los factores que influyen en la recidiva y alteran la estabilidad de la misma, podemos implementar tratamientos con diversas técnicas o filosofías, para así obtener resultados que cumplan con los requerimientos funcionales, estéticos, y que perduren en el tiempo.


MARCO TEÓRICO
Un tratamiento de Ortodoncia supone un considerable esfuerzo para el paciente y para el profesional, y ambos aspiran ver recompensado este esfuerzo con un resultado satisfactorio y razonablemente estable. El primero de estos dos objetivos ha estado siempre en manos del clínico, en cuanto a ser responsable del diagnóstico, de las decisiones del tratamiento y de su realización material; y del paciente, por ser responsable de la colaboración que pone en marcha el tratamiento y lo mantiene activo. Dentro de las limitaciones que pueda conllevar cada caso, los aparatos ortodóncicos tienen en general suficiente capacidad de control del movimiento dentario, como para permitirnos alcanzar un resultado satisfactorio en una gran parte de los casos. Sin embargo, la estabilidad parece escapar en mayor medida de nuestro control, y tratamiento correcto no siempre es sinónimo de tratamiento estable. La retención es considerada parte del tratamiento ortodóncico, la estabilidad no es un objetivo considerado sólo durante la retención, ya que muchas de las decisiones tomadas durante el tratamiento correctivo, habrán tenido en cuenta la estabilidad del tratamiento deseado. (1)

Recidiva
La palabra recidiva, proviene del latín recidivus, que significa lo que "nace o se renueva", y que médicamente, califica la reaparición de la enfermedad después del restablecimiento de la salud. Lo que ocurre es que la maloclusión, como variedad o anomalía morfológica de la oclusión, sólo en cierto sentido, no es una enfermedad en sí misma, sino que engloba muchas más posibilidades de las que constituyen la normoclusión. Por ello deberíamos entender la recidiva en un sentido amplio, que incluiría cualquier desviación de la dentición hacia posiciones que podríamos catalogar de maloclusión. En un sentido estricto y más restringido, la recidiva es la vuelta de uno o varios dientes hacia la posición original, y es preciso diferenciarla de la recuperación biológica tras el movimiento ortodóncico, y de la evolución normal del desarrollo, o envejecimiento de la dentición, que producen una serie de modificaciones como consecuencia del potencial adaptativo de ésta a la permanente maduración facial. Hay una tendencia natural de la dentición, modificada por nuestros tratamientos, a volver hacia sus posiciones de origen, podemos mover los dientes hacia donde creemos que deben estar, la naturaleza los desplazará después hacia el sitio donde mejor se adapten al equilibrio de la dentición. (1)

Nanda y Zernik 1994, manifiestan que la inestabilidad de la oclusión luego de un tratamiento, puede ser dividida en dos categorías generales.

• Cambios relacionados con el crecimiento, la maduración y el envejecimiento de la dentición y la oclusión. Estos se presentan después de largos períodos de tiempo, y pueden ocurrir en cualquier paciente, a pesar de que haya recibido o no tratamiento ortodóncico.
  
  
• Cambios relacionados con la inestabilidad intrínseca de la oclusión, producidos por el tratamiento ortodóncico. Estos cambios pueden ser relativamente localizados, como por ejemplo una rotación dentaria, o pueden involucrar un patrón oclusal más generalizado, como sería el caso de la recurrencia de una mordida abierta.(2)

Retención
Canut 2001, nos define "Retener", como una palabra derivada de tener, que significa asir o mantener asido y ocupado, según su etimología latina, y es sinónimo entre otros de: inmovilizar, estancar, atar, impedir, interceptar y dificultar. Así considerada, la retención sería la parte del tratamiento ortodóncico en que se está fijando una oclusión que se ha logrado establecer, tras una acción correctiva, impidiendo la reaparición de las características oclusales que motivaron la corrección.(1)

Angle señaló que "como la tendencia de los dientes que fueron desplazados a oclusión es volver a su malposición, el principio a seguir es antagonizar esa fuerza en la dirección de esa tendencia".(2,3,4)

Para Nanda y Burstone 1994, la contención es parte de la estabilidad, y es algo más que la colocación de un retenedor, ella se proyecta para mantener la oclusión durante las etapas de transición del crecimiento, durante la remodelación de los tejidos blandos y de las fibras gingivales y transeptales y durante la adaptación muscular; es la continuación del plan de tratamiento, y requiere el mismo tipo de pensamiento analítico que se usa para establecer los objetivos específicos de tratamiento al comienzo de este.(2)

Estabilidad postcorrectiva.
Kingsley (1880)5, basando su experiencia en el tratamiento de diversas maloclusiones, afirmó que "la oclusión de los dientes es el factor más importante en la determinación de la estabilidad en una nueva posición", enunciado que con algunas modificaciones, puede decirse que todavía hoy es válido. (2)

Nanda y Burstone 1994, refieren que después del tratamiento ortodóncico los dientes no están anquilosados al hueso. El ligamento periodontal es parte de los mecanismos de ajuste del sistema estomatognático, que permite a los dientes migrar bajo condiciones cambiantes, los cuales pueden ocurrir en adultos. Existe una relación entre la oclusión funcional y el patrón de migración de los dientes, y a medida que los dientes se desgastan o se pierde el soporte periodontal, puede haber más migración dentaria, de este modo la estabilidad postcorrectiva no significa que los dientes no se han movido, sino que hemos mantenido ciertos objetivos dentro de la oclusión funcional.(2)

Con relación a la estabilidad post-tratamiento, Canut (2.001) se refiere a este aspecto como a la capacidad recidivante del desplazamiento dentario previsto. El que cada diente pueda moverse a un determinado punto, no significa que esa posición sea estable una vez suprimidos los aparatos correctivos. El período retentivo sirve para afianzar la respuesta biológica, consolidando el resultado obtenido, pero no siempre garantiza la estabilidad final del resultado, a no ser que se haya analizado y previsto inicialmente cómo reaccionará el conjunto estomatognático ante el nuevo marco oclusal, la recidiva puede aparecer arruinando el esfuerzo terapéutico. (1)

Mordida abierta.
Responde a una falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores de las arcadas. 1

Según Moyers 1992, es la falla de uno o varios dientes para encontrar a los antagonistas en el arco opuesto. Durante el curso normal de erupción, se espera que los dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen hasta que los antagonistas oclusales se encuentren. Cualquier interferencia con el curso normal de erupción y el desarrollo alveolar puede resultar en una mordida abierta. 6

Según la zona donde se asienta la anomalía, se clasifica en:

• Mordida abierta anterior o simple, si la falta de contacto está localizada en la zona incisiva.(1)
  
  

  

  
  
  
• Mordida abierta posterior, si afecta a los segmentos bucales que están en infra- erupción y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales.(1)
  
  

  

  
  
• Mordida abierta completa si el contacto solo se realiza a nivel de los últimos molares la apertura es tanto anterior como posterior.(1)
  
  

  

A efectos de este estudio, se tomará como mordida abierta anterior la falta de contacto evidente entre el borde incisal de los incisivos superiores e inferiores, en sentido vertical.

Aunque la mordida abierta anterior tiene múltiples etiologías, puede ser en general descrita desde el punto de vista de su etiología, como siendo de origen dental o esquelético. (1,7)

• Mordida abierta dentaria: si son los dientes, o un factor ambiental los responsables, y no afecta a las bases óseas.(1) La mordida abierta dental puede cerrarse espontáneamente durante el crecimiento del paciente.(7) Se encuentra asociada con un patrón craneofacial normal, incisivos proinclinados, altura molar normal o ligeramente excesiva, y hábitos de interposición o succión digital. (8)
  
  
• Mordida abierta esquelética: Si el desequilibrio óseo es la causa de la falta de contacto dentario.(1) Las características craneofaciales más consistentemente asociadas con la mordida abierta esquelética son: Rama mandibular corta, aumento de la altura facial total a expensas de la altura facial anteroinferior y disminución de la altura facial anterosuperior, aumento de los ángulos goníaco, mandibular y oclusal, inclinación superior y anterior del plano palatino, mandíbula retrusiva, y excesivo crecimiento vertical del complejo dentoalveolar.8,9,10 Se ha encontrado en las mordidas abiertas evidencia de altura facial posterior corta, tal como aparece en los estudios de Cangialosis 1984 y Haralabakis y cols., 1994, sin embargo otros autores como Nanda 1988, han encontrado pequeña o ninguna diferencia en la altura facial posterior en pacientes con o sin mordida abierta. El aumento de la flexión de la base craneal también ha sido asociado a mordida abierta (8). Las mordidas abiertas esqueléticas generalmente empeoran con el crecimiento. (7,11,12,13)

Entre otros factores etiológicos, podemos encontrar otras posibilidades tales como, talla y función anormal de la lengua, y patrón de crecimiento vertical, el cual puede ser de origen innato o ambiental. Otras causas menos comunes encontradas son: artritis degenerativa del cóndilo, la herencia, retardo mental, alteraciones musculares como distrofia muscular, obstrucción nasal y hasta desbalance entre la posición de la mandíbula, la oclusión, las fuerzas eruptivas, y posición de la cabeza. (2,8)


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RECIDIVA DE LA MORDIDA ABIERTA
Muchos autores (7,15-23, 26-29) se han abocado al estudio de las recidivas, y más específicamente desde hace algunas décadas, se han preocupado por investigar lo que ocurre con las mordidas abiertas. De sus investigaciones podemos citar factores como:

• ¢ Un crecimiento desfavorable de la mandíbula con rotación posterior. (7) También pueden intervenir influencias genéticas y ambientales que estimulan el crecimiento vertical en la región molar, el cual no es compensado por el crecimiento condilar o de la rama, resultando en una mordida abierta anterior. (14)
  
  
• Según Schudy 1974, Forsberg 1979, Bishara y cols. 1984, y Love y cols. 1990, algunos cambios post-tratamiento en los parámetros verticales en individuos tratados y en crecimiento, reflejan los efectos combinados del crecimiento residual y del rebote de los tejidos, a los movimientos ortodóncicos y ortopédicos. Además, las rotaciones mandibulares en dirección o contrarias a las agujas del reloj, que acompañan al crecimiento y al tratamiento pueden afectar los resultados finales. También Kelly 1960, Björk 1969, Schudy 1974, Cleall y cols., 1979, Bishara y Jacobsen 1985, Siriwat y Jarabak 1985, han sugerido que las distintas clases de tipos faciales tienen diferencias en términos de su crecimiento y respuesta al tratamiento. Por ejemplo, individuos de cara larga expresan más de una rotación hacia abajo y atrás, cuando son comparados con individuos de cara corta.(15-23)
  
  
• Retorno al hábito de succión digital (7)
  
  
• Factores debidos a los tejidos blandos: el modo de respirar, la posición de la lengua, y la interposición lingual, pueden ser de importancia tanto para el desarrollo como para la recidiva de una maloclusión de mordida abierta.(26) También las anormalidades y disfunciones linguales presentan un complejo problema en ortodoncia, ya que después de un arduo trabajo y mucha dedicación para corregir una mordida abierta, es frustrante que por un factor fisiológico incontrolable o por causa del tamaño de la lengua, como en las macroglosias, se produzcan recidivas. (27) Por lo tanto en los casos de una verdadera macroglosia, la glosectomía, podría ser una garantía para alcanzar el pronóstico de la estabilidad del tratamiento de la mordida abierta. (8) Entre las alteraciones linguales reportadas por Biourge 1966 y Fabaron 1973, (28,29) nos hablan de severas macroglosias, que llevan a prognatismos mandibulares. Maisels y Knowles 1979, reportaron un caso de mordida abierta por un linfangioma, pero al ser intervenido quirúrgicamente produjo la regresión de la mordida abierta. La evaluación a largo plazo de estos casos no se observa a menudo en la literatura, quizás debido a que los resultados no son tan satisfactorios. (30,27)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS RECIDIVAS DE LOS TRATAMIENTOS ORTODÓNCICO - QUIRÚRGICOS
En cuanto al tratamiento ortodóncico - quirúrgico, la causa de la recidiva esquelética y dentoalveolar es multifactorial, y la interrelación entre diferentes factores puede variar de un paciente a otro. (31)

En el estudio realizado por Fisher en el 2000, la recidiva fue principalmente debida a la proinclinación incisiva y a la duración relativamente corta de la retención. (26)

Proffit y cols. (2.000), propone tres principios que influyen en la estabilidad postquirúrgica:

1. La estabilidad es máxima cuando los tejidos blandos se relajan durante la cirugía, y mínima cuando se estiran. El ascenso del maxilar superior relaja los tejidos. El descenso del maxilar inferior los estira, pero la rotación posterosuperior y anteroinferior reduce la tirantez. Los avances mandibulares menos estables son aquellos que alargan la rama y rotan hacia arriba el mentón. La técnica de cirugía ortognática menos estable es el ensanchamiento del maxilar superior, que estira la mucosa palatina fuerte y poco elástica. (32)
   
   
2. La adaptación neuromuscular es un requisito fundamental para la estabilidad. Afortunadamente la mayoría de las intervenciones ortognáticas conllevan una buena adaptación neuromuscular, por el contrario no se produce ninguna adaptación neuromuscular cuando se estira el ligamento pterigomandibular al rotar el maxilar inferior, para cerrar una mordida abierta.(32)
   
   
3. La adaptación neuromuscular altera la longitud muscular, pero no la orientación de los músculos. Si se modifica la orientación de un grupo de músculos, como los elevadores mandibulares, no cabe esperar ninguna adaptación. (32)

A este respecto, en su estudio de estabilidad a largo plazo de la corrección de mordidas abiertas por osteotomía Le Fort I, Proffit y cols. en el 2000, corroboran que los cambios verticales postquirúrgicos pueden relacionarse con el patrón de adaptación fisiológico a la cirugía. Cuando el maxilar se mueve hacia arriba, la longitud postural de los músculos elevadores de la mandíbula cambia, la mandíbula rota hacia arriba y adelante, hacia una nueva posición de reposo, y el espacio libre entre los dientes posteriores permanece igual. Si la adaptación fisiológica es más completa en algunos individuos que en otros, esto puede afectar la cantidad de cambios postquirúrgicos. ¿Cómo esto podría ocurrir? es desconocido. Los autores desconocen como interactúa la función muscular con el crecimiento maxilar vertical tardío, y el porqué un tercio de los individuos tomados en su estudio tuvieron algún crecimiento vertical maxilar postquirúrgico a largo plazo, y los otros dos tercios no. Esta circunstancia no se relaciona con la edad, y también, no todos los pacientes con el movimiento maxilar hacia abajo tienen un aumento en la longitud mandibular. (33)

Para Ding y cols., 2007, los factores causantes de las recidivas pueden agruparse en:

1. Pre-operativos.
   
2. Diferentes procedimientos quirúrgicos.
   
3. Tipo de fijación quirúrgica.
   
4. Posición condilar durante la cirugía.
   
5. Crecimiento.
   
6. Fuerzas de los tejidos blandos, como la posición anormal de la lengua. (34)

1) Pre-operativos: La influencia o no de la extrusión dentaria preoperatoria en la recidiva postquirúrgica de las mordidas abiertas, es un tema controversial, Lo y Shapiro en 1998, sostienen que no hay relación entre la extrusión incisiva maxilar pre quirúrgica, y la estabilidad de la corrección de la mordida abierta anterior. (35) Sin embargo, para Ellis y McNamara (1984, 1985), la extrusión preoperatoria de los incisivos aumenta la incidencia de recidiva después de la cirugía. (36,37). Por otra parte para Burford y Noar en el 2003, las elásticas en la zona incisiva, pueden ser exitosas en pacientes con hábitos de succión digital que han inhibido la erupción dentaria, pero no en los casos en que la etiología es esquelética, aquí los incisivos ya han erupcionado como parte de la compensación natural, la extrusión sería estéticamente inapropiada y propensa a recidiva.(7)

2) La estabilidad postquirúrgica también es influenciada por los diferentes procedimientos quirúrgicos. A continuación se describen algunos de estos procedimientos

1. Cirugía maxilar:
   Desde que los procedimientos maxilares son solamente influenciados por la actividad muscular y ellos permiten la corrección de la relación labio incisiva, la osteotomía Le Fort I para el reposicionamiento superior del maxilar, es considerado el procedimiento ortognático clínicamente más exitoso y estable durante el primer año postquirúrgico, con el cual se corrige la mordida abierta.(34) Ding y cols. en el 2007, reportan varios estudios que se han llevado a cabo sobre la estabilidad de la cirugía maxilar, (34) mencionamos algunos de ellos a continuación, Proffit y cols., 1987, describieron 61 pacientes a los que se le practicó la impactación maxilar por la técnica de Le Fort I, 95% presentaron estabilidad vertical en el seguimiento postoperatorio de 1 año. (38) Denison y cols., en 1989, reportaron sobre la estabilidad de la cirugía maxilar en un seguimiento de 3 años después del tratamiento con cirugía Le Fort I, encontrando que de 28 pacientes tratados, 6 o sea el 21% presentaron reapertura de la mordida abierta al final del seguimiento.(39) Lo & Shapiro en 1998, hicieron un seguimiento de 5 años y 10 meses sobre la estabilidad de la cirugía maxilar en la corrección de mordida abierta, y encontraron que el 25% de los pacientes de su estudio, 10 de 40, presentaron recidiva. (35,39)
   
   
2. Cirugía bimaxilar:
   Para Fischer y cols. 2000, en un seguimiento de 2 años en individuos con mordida abierta y retrognatismo mandibular, sometidos a una cirugía bimaxilar, el maxilar permanece estable y la mandíbula rota ligeramente posteriormente, lo que coincide con reportes de Lello y cols., 1987, Turvey y cols. 1988 y Ayoub y cols. 1993. (26,41,42,43),
   
   Para Ellis y colaboradores, 1985, el fracaso de la corrección de mordidas abiertas en Clase II a través de una osteotomía de la rama mandibular, no es sorprendente cuando examinamos la biomecánica de su procedimiento. En la osteotomía de la rama para corregir una mordida abierta Clase II, el cuerpo de la mandíbula adquiere una nueva posición desde la cual es rotado, y dos grupos musculares potentes, los elevadores y los suprahioideos son estirados. La porción posterior de la mandíbula ocupa una posición más inferior que pre operativamente, de tal modo que se estiran los músculos elevadores, masetero, pterigoideo medial, y temporal, y por otro lado la sínfisis mandibular rota a una posición más superior, estirando los músculos suprahioideos. Por esto, los molares distales sirven como un fulcro para inclinar el cuerpo mandibular, por la acción de estos poderosos y opuestos grupos musculares. (37) Carlson y Schneiderman en 1983, nos documentan sobre los efectos adversos de estirar los músculos elevadores, los cuales causan un desplazamiento anterosuperior de todo el maxilar, una severa intrusión de la dentición, y una tendencia de retorno a la longitud original del masetero, por esto el estiramiento de estos músculos debe ser evitado, aunque pueden ser la razón primaria para el cierre de la mordida abierta, producen un resultado inestable. (44)
   
   Sin embargo, a lo largo de la revisión bibliográfica observamos que hay controversia acerca de la estabilidad de la cirugía bimaxilar. Estudios de Brammers y cols. en 1980,(45) Hiranaka y cols, en 1987, (46) han mostrado que las cirugías bimaxilares, presentan menos recidiva mandibular pero más recidiva maxilar que en cada una de las osteotomías individualmente, mientras que Hennes y cols., 1987 y Turvey y cols., en 1988, (47,42) reportan una tendencia a la recidiva comparable para ambos procedimientos. Entre tanto para Ding y cols. 2007, los resultados clínicos de la cirugía bimaxilar fueron exitosos y estables después de 15 años de seguimiento. (34)
   
   
3. Cirugía segmentaria:
   En cuanto a la cirugía segmentaria, Hoppenreijs y cols., 2001, reportaron que pacientes con mordida abierta esquelética tratados con Osteotomía Le Fort 1, en un segmento o en múltiples segmentos, con o sin osteotomía bilateral sagital mandibular, exhibieron buena estabilidad maxilar, (34) por el contrario Fisher y cols en el 2000, encontraron en su estudio un 42% de recidiva en la corrección de mordida abierta, en pacientes tratados con osteotomía segmentaria del maxilar. (26) La corrección de la mordida abierta mediante una cirugía segmentaria anterior, no involucra a los músculos de la masticación en la biomecánica del cambio quirúrgico. Sin embargo, la osteotomía segmentaria anterior tiene una utilidad limitada en casos de una mordida abierta total. La mordida abierta envuelve aspectos tanto en el maxilar y en la mandíbula, por lo tanto el tratamiento debe comprender la cirugía en ambos. (37,44)
   
   
4. Expansión maxilar.
   La recidiva post-tratamiento de la expansión transversal lleva el riesgo de extrusión de los molares y premolares, deteriorando la interdigitación y llevando a una rotación mandibular en dirección horaria y a la interposición lingual, por eso ocurre la recidiva de la mordida abierta vertical. (31)

3) Tipo de fijación quirúrgica.
Muchos clínicos han dejado de considerar el cierre de mordidas abiertas vía cirugía mandibular, con rotación anti horaria de la mandíbula y alambres de fijación intermaxilares, debido a la inestabilidad asociada a esta técnica. Ding y cols., 2007, nos hablan de buena estabilidad con la fijación rígida, utilizando mini placas en el maxilar y alambre de fijación en la mandíbula. Excepto por la parte anterior del maxilar, la mandíbula y la parte posterior del maxilar revelaron buena estabilidad un año y medio después de la cirugía, y cerca de la mitad de los cambios quirúrgicos relacionados a la rotación del plano palatino permanecieron intactos 15 años después de la cirugía. Ningún cambio fue observado en el ángulo del plano mandibular durante todo el período de observación. Sin embargo, el movimiento y extrusión de incisivos y molares fue significativamente mayor en el grupo de fijación con alambres, en el último período post operatorio. (34)

Para Satrom y cols., en 1991, el maxilar es relativamente estable con ambas técnicas de fijación, no encontrándose ninguna diferencia significativa, sin embargo, la mandíbula fue más estable cuando se utilizó la fijación rígida. (49)

En cuanto al tiempo que debe durar la fijación maxilo mandibular postoperatoria, Fisher y cols., en el 2000, preconizan que la fijación maxilo mandibular postoperatoria abarcando desde ningún tipo de fijación a una fijación de 3 semanas, parece mejorar la estabilidad, coincidiendo con los estudios de Will y cols. 1984, Krekmanov y cols.(50,51,26)

4) Posición condilar durante la cirugía.
En la cirugía bimaxilar, Swinnen 2001, no observó ningún cambio en la altura facial, y puede deberse a que la rama de la mandíbula permaneció en su posición original, lo cual es importante para que no haya desórdenes en la ATM. 52 Varela 2006, recomienda evitar todo acto quirúrgico que obligue al cóndilo a adoptar una posición forzada, para no producir alteraciones en la ATM, debido a la posición que adoptará el disco articular a largo plazo, ni dar lugar a síntomas de dolor o disfunción, ni a recidivas significativas. (48)

5) Crecimiento.
Para Burford y Noar en el 2003, la cirugía no debe efectuarse hasta que el crecimiento haya cesado, ya que el crecimiento residual es muy probable que sea desfavorable, 7 aunque para Björk, 1963, el crecimiento facial prosigue en menor proporción a lo largo de toda la vida, y los cambios observados pueden representar una continuación del crecimiento, más que la recidiva post tratamiento. (53)

Es interesante considerar, ¿por qué muchos cambios esqueléticos ocurren largo tiempo después de que la recuperación quirúrgica se ha completado? Algunos estudios reportan cambios en las dimensiones faciales que se continúan en la adultez, y el crecimiento facial sigue su patrón original tanto que la maloclusión tiende a recurrir. Sin embargo, cambios esqueléticos postoperatorios verticales en los pacientes fueron mayores que los inducidos por el crecimiento; en consecuencia, deben estar presentes aquí otros factores durante el período postoperatorio, que tienen una influencia mayor que el crecimiento esquelético normal. (34)

Por otro lado, Ruff en 1985, nos dice que el promedio del crecimiento facial termina en las hembras entre los 16 y 20 años, y en los hombres entre los 18 y 24 años, pero toda regla tiene su excepción, hay pocos individuos donde el crecimiento continúa después de estas edades cronológicas. La estabilidad de la corrección de la mordida abierta o del tratamiento ortodóncico, están comprometidos sobre todo en aquellos individuos donde la mandíbula continúa creciendo, después del rango promedio del crecimiento mandibular, este autor nos reporta un caso con crecimiento mandibular más allá de los parámetros normales , y concomitantemente macroglosia lingual, en este estudio se reporta la observación del caso clínico durante 13 años, contados a partir de la finalización del tratamiento en 1962 hasta 1975. El tratamiento se llevó a cabo en un paciente varón, caucásico, fue tratado de inicio ortodóncicamente por una maloclusión Clase III con mordida abierta, y a continuación se le realizó una cirugía lingual por presentar macroglosia. Es importante hacer notar que la mandíbula puede crecer más allá de los 24 años de edad. El caso presentado aquí después de la cirugía y con el tratamiento ortodóncico, tuvo una disminución en la talla y ancho del arco mandibular, la lengua no volvió a su ancho original. Se realizaron superposiciones cefalométricas en 1955, diciembre de 1962 al concluir el tratamiento, y en febrero de 1975. El tratamiento permaneció estable, desde 1962 a los 23 años de edad hasta 1975 a los 36 años de edad. (27)

6) Fuerzas de los tejidos blandos, y la posición anormal de la lengua.
La actividad de la lengua puede jugar un rol importante en los cambios dentales. Datos de estudios de erupción dentaria, como los de Gierie, Patterson y Proffit en 1999, citados por Ding y cols en el 2007, han sugerido que las fuerzas fuertes e intermitentes de la deglución, o actividades similares, tienen un pequeño o ningún efecto sobre la erupción dentaria. Fuerzas medianas como las ejercidas por la lengua u otros tejidos suaves en reposo, pueden impedir la erupción dentaria, si ellas son mantenidas por 25 a 50% del tiempo. Cuando el paciente tiene hábito de interposición lingual antes de la cirugía, y su lengua siempre cubre los incisivos superiores e inferiores, y quizás porque no ocurrió compensación dental, vía erupción incisiva, se desarrolla una mordida abierta. Después de la cirugía la discrepancia sagital y vertical se corrige, y si se consigue una oclusión relativamente buena, el hábito de interposición lingual cesa. Aunque se observan cambios esqueléticos moderados en el postoperatorio, los incisivos superiores e inferiores continúan erupcionado, compensando estos cambios. Por esto en algunos estudios como el de Ding y cols., en el 2007, la sobremordida vertical puede mantenerse relativamente estable, aun 15 años después del tratamiento. (34)

El rol de la musculatura orofacial debe ser dirigido en la terapia ortodóncica, ya que si la postura de la lengua, y de la musculatura bucal hipotónica, pueden contribuir a una mordida abierta en el pre tratamiento, es concebible que la recidiva de la mordida abierta después del tratamiento, pueda deberse a la misma etiología. La estabilidad postratamiento puede mejorar si se identifica y maneja la etiología de la maloclusión. (39)

7) La influencia del manejo inmediato de la Ortodoncia postquirúrgica sobre la estabilidad de las mordidas abiertas.
Según Varela 2006, hay un factor más que podría ser predisponente a una recidiva postquirúrgica tal como la influencia del manejo inmediato de la Ortodoncia postquirúrgica sobre la estabilidad de las mordidas abiertas.(48)

En el postoperatorio inmediato el tratamiento ortodóncico se basa en la utilización de elásticos ligeros, menores de 225gr. (54) Es quizás la parte más comprometida de todo el tratamiento ortodóncico, ya que en esta fase los elásticos no van a mover dientes, sino huesos. En la mayoría de los pacientes, el proceso de osificación del callo de fractura dura alrededor de 6 meses, aunque pueden existir variaciones por exceso o por defecto. Durante ese tiempo, cualquier fuerza intermaxilar que se realice remodelará dicho callo, algo que debe tenerse muy en cuenta a la hora de poner los elásticos. Sin embargo el ortodoncista también puede sacar partido de ese fenómeno, fundamentalmente para el control de las recidivas. En casi todas las técnicas quirúrgicas la recidiva tiende a manifestarse en forma de retrusión y rotación posterior de la mandíbula. En la fase postquirúrgica se utilizan elásticos cortos para reducir al máximo el efecto extrusivo, elásticos verticales en la zona anterior para impedir la rotación posterior mandibular, y triangulares en la zona canina La tendencia a la recidiva debe detectarse precozmente, y las citas en el período postoperatorio inmediato han de ser muy frecuentes. (48)

En el caso de mordidas abiertas anteriores de origen esquelético, estas se nivelan por segmentos ortodóncicos pre-quirúrgicos, los segmentos maxilares anteriores y posteriores son corregidos de forma independiente, y en el momento de la intervención quirúrgica se realiza una impactación diferencial de los segmentos óseos maxilares. Si el paciente presenta un arco segmentado tras la cirugía ortognática, porque se ha hecho una cirugía maxilar segmentada, este será remplazado inmediatamente por un alambre continuo para que dé estabilidad a los segmentos óseo-dentarios. Si se aplican elásticas, debemos utilizar arcos rectangulares rígidos, ya que la aplicación de las fuerzas generadas por las elásticas intermaxilares en arcos redondos o de poco calibre, o sobre arcos seccionales, junto con la fuerza desarrollada por la musculatura en una nueva posición, puede afectar de forma adversa la posición de los dientes, ejerciendo sobre ellos fuerzas incontrolables. Elásticos intermaxilares en los segmentos posteriores pueden llevarnos a recidiva de la mordida abierta anterior. (54)

Denison y cols., en 1989 sugieren que los cambios en los pacientes con mordida abierta se deben a cambios dentoalveolares y no a cambios esqueléticos. El remodelado óseo ocurre de dos a cuatro meses posteriores a la cirugía. Estudios cefalométricos demostraron que el movimiento postoperatorio óseo ocurre dentro de seis meses después de la cirugía. El tratamiento ortodóncico continúa después de la cirugía. Esto sugiere que la etiología de los cambios dentoalveolares no se debe a movimientos esqueléticos post-operatorios. Por lo tanto la estabilidad post-quirúrgica de la mordida abierta no puede ser asumida. (39)

Retención en las mordidas abiertas:
Angle, en cuanto al tiempo requerido para retener el resultado del tratamiento sugirió el principio de que: "la duración de la contención varía de acuerdo con la edad del paciente, la oclusión obtenida, las causas que permitieron su obtención, los movimientos logrados de los dientes, el tamaño de las cúspides, la salud de los tejidos, etc., desde unos pocos días hasta uno a dos años, y a veces un período mayor". (2,3,4)

Autores como Pedra en el 2006, recomiendan el control de la retención por largo tiempo en las mordidas abiertas, ya que consideran que la recidiva es mayor que en otros tipos de maloclusiones. (55)

En el caso de tratamientos ortodóncico - quirúrgicos, la retención no difiere de la que se utiliza con otros pacientes adultos. (32)

El primer requerimiento para conseguir estabilidad en el tratamiento, es haber eliminado la causa de la mordida abierta. En casos seleccionados, donde la postura o función de la lengua es un factor aparente, algunas formas de terapia con rejilla pueden ofrecer una promesa para mejorar la estabilidad. (9) Es importante evitar aparatología interoclusal que favorecería la extrusión de los molares. (55)

Se pueden utilizar diversos aparatos entre los que podemos citar:

Los arcos linguales, de todos ellos, el más empleado en retención es el de canino a canino. Puede fabricarse soldado a bandas ajustadas a los caninos o cementado directamente a la cara lingual de estos. Esta última forma tiene la ventaja de ser difícilmente visible, por lo que es mejor aceptado para períodos prolongados de tiempo. Del mismo modo pueden construirse uniendo otros dientes. Así los llamados 4 a 4, 5 a 5, etc. Se fabrican con alambre trenzado de considerable flexibilidad. (1)

Para Segner y cols. en el 2000, en el caso de la retención fija superior e inferior que incluya los primeros premolares, en los pacientes con planos oclusales divergentes anteriores a premolares, este tipo de retención es ideal. El único problema es el alto índice de desuniones de retención fija superior especialmente al aumentar el número de dientes unidos. (57)

Sheridan y cols., en 1997, consideran que la retención es usualmente concebida como una fase estática del tratamiento, y que en el caso de una mordida abierta se necesita suplementarla con un vector de fuerza. Para ello preconizan el Retenedor de Fuerza Amplificada para la corrección de mordidas abiertas anteriores, el cual también utiliza los retenedores fijos cementados de canino a canino por lingual y palatino con un Caplin Hook a nivel de los caninos, en el que se enganchan unas elásticas verticales que ejercen 100gr de fuerza con los dientes en oclusión céntrica, se usan únicamente en la noche, se enganchan con una herramienta para colocarlas en su sitio, lo cual es aprendido fácilmente por el paciente. El retenedor debe estar adherido a cada diente para distribuir las fuerzas elásticas. Una de las ventajas de este retenedor es que el aparato no es visible y las elásticas se usan únicamente en la noche. Los efectos de las elásticas pueden ser variados por cambios en su peso y tiempo de uso. Sin las elásticas el alambre adherido por lingual o palatino actúa como un retenedor convencional. La corrección de la mordida abierta esquelética puede ser retenida hasta que ésta esté estable. Si ocurre recidiva, el uso de las elásticas puede ser reasumido sin alterar el aparato. El período extendido de retención permite un tiempo para la adaptación funcional. Este sistema también puede ser usado como una opción de tratamiento. (58)

Entre los retenedores removibles tenemos:
El Hawley, es uno de los retenedores mejor tolerados por el paciente, consta de un arco vestibular que se sitúa en el tercio medio de la cara vestibular de los dientes anteriores, una base de acrílico que va en la porción anterior hasta la unión del tercio medio con el tercio cervical de la cara palatina de los dientes, y en la porción posterior hasta las foveolas palatinas, y ganchos de retención que no deben pasar por los sitios de extracciones, para evitar su reapertura. Permite algún movimiento activo de los dientes, y también produce una retrusión de los dientes anteriores durante la retracción, estos movimientos pueden ayudar en la estabilización del tratamiento como resultado de un incremento de la sobremordida vertical. Cuando se han extraído los primeros premolares, se suele modificar soldando un arco a la parte bucal del gancho Adams correspondientes a los primeros molares, de tal modo que el arco ayude a mantener cerrado el espacio de extracción. (32) Entre otras modificaciones tenemos la aplicación de rejillas linguales. (1,59)

Los pacientes con graves problemas de mordida abierta pueden beneficiarse especialmente del uso de retenedores maxilares y mandibulares convencionales durante el día, y de un Bionator de mordida abierta a modo de retenedor durante la noche desde el comienzo del período de retención. (60)

El retenedor Circunferencial es un arco que contornea las caras vestibulares de todos los dientes hasta distal del último molar presente, generalmente el 2do molar de ambos lados de la arcada, provee buena retención, eliminando las interferencias oclusales potenciales producidas por los ganchos de retención interproximales. Es de gran utilidad para mantener la posición de los dientes después del cierre de espacios en casos de extracciones, y cuando la oclusión está muy interdigitada y la presencia de ganchos de retención posteriores pudiera producir contactos oclusales muy molestos y dañinos para el paciente. (59,61)

DISCUSIÓN
La presencia de la mordida abierta anterior en las diferentes clases de maloclusiones, ha llevado a los autores a desarrollar un sinnúmero de técnicas o filosofías para su corrección, la aplicación de las mismas aunadas al diagnóstico acertado conlleva al éxito del tratamiento y su estabilidad en el tiempo, sin embargo también se han reportado fracasos en relación al tema, ya que un tratamiento correcto no siempre es sinónimo de tratamiento estable, y aunque se trata de fijar la oclusión obtenida a través de diferentes tipos de retenedores, hay una tendencia natural de la dentición modificada a volver hacia sus posiciones de origen, y en busca de un equilibrio fisiológico, la naturaleza los desplazará hacia el sitio donde mejor se adapten al equilibrio de la dentición.

Las mordidas abiertas anteriores presentan múltiples etiologías y de acuerdo a ellas pueden clasificarse en dentales y esqueléticas, siendo que dentro de las características que definen a las de origen esquelético podemos observar controversias como es el caso de la altura facial posterior, que para algunos autores como Cangialosis 1984 y Haralabakis1994, es corta en las mordidas abiertas, (11,12) y por el contrario para autores como Nanda y cols. 1988 no existe pequeña o ninguna diferencia en la altura facial posterior en estos pacientes con o sin la maloclusión (13)

En relación al tratamiento ortodóncico, en la actualidad está orientado a la extrusión de los incisivos, o por prevención de la sobre-erupción pasiva de los dientes posteriores, utilizando una diversidad de técnicas y variadas aparatologías. Después de revisar los datos obtenidos en nuestra revisión bibliográfica hemos observado que pocos autores (62,63) reportan porcentajes en relación a la estabilidad de sus estudios, a pesar de que la mayoría 64-68 acusan la presencia de esta, pero sin ofrecernos datos específicos.

En relación al tratamiento ortodóncico utilizando tornillos de titanio o microtornillos en las mecánicas de intrusión de molares para la corrección de mordidas abiertas, aunque clínicamente presentan resultados satisfactorios, y según los autores proveen de un anclaje absoluto, no refieren porcentajes en cuanto a la estabilidad a largo plazo, sugiriendo que este tema podría ser objeto de futuros estudios de estabilidad a largo plazo. (69,70)

En el tratamiento ortodóncico - quirúrgico la causa de la recidiva esquelética y dentoalveolar también es multifactorial, y la interrelación entre diferentes factores puede variar de un paciente a otro.(31) Entre los factores preoperativos, la influencia o no de la extrusión dentaria preoperatoria en la recidiva postquirúrgica es un tema controversial, Lo y Shapiro en 1998, sostienen que no hay relación entre la extrusión incisiva maxilar pre quirúrgica, y la estabilidad de la corrección de la mordida abierta anterior (35). Sin embargo para Ellis y McNamara 1984, y Mc Namara 1985, la extrusión preoperatoria de los incisivos aumenta la incidencia de recidiva después de la cirugía. (36,37).

A lo largo de la revisión bibliográfica, hemos observado resultados diversos en relación a la estabilidad de los tratamientos ortodóncico - quirúrgicos, dependiendo del tipo de cirugía y/o del maxilar intervenido. (31,33,34,35,38,39,45,47,52)

También el tipo de fijación quirúrgica ejerce según algunos autores (25,31,34,49,55,50,51) influencia en la estabilidad del tratamiento.

De la revisión realizada, podemos deducir que uno de los mayores objetivos para el tratamiento exitoso del paciente ortodóncico es la estabilidad, ella involucra muchos factores que pueden llevarnos a una recidiva.

La estabilidad comienza con el primer examen clínico, e incluye una buena base de datos y un plan de tratamiento adecuado para llegar al final deseado, y obtener el correcto posicionamiento de los huesos y dientes en el espacio tridimensional, prestando considerable atención a los mecanismos neuromusculares y a la contención como parte integral del tratamiento, ya que la estabilidad se relaciona con las fuerzas que actúan sobre los dientes, y por lo tanto es un problema neuromuscular, con los cambios morfológicos huesos y músculos responden con patrones diferentes y producen cambios en las fuerzas que actúan sobre los dientes, de ahí que los controles de retención post - tratamiento deban llevarse con el mismo interés con que vigilamos las diferentes etapas de nuestras mecánicas.

Finalmente la autora coincide con Nanda y Burstone 1994 quienes manifiestan que la estabilidad no es algo absoluto, el ortodoncista trata de obtener una estabilidad aceptable, y el éxito del tratamiento ortodóncico deberá medirse basándose en algún tipo de relación entre la magnitud de la mejora del paciente y la recidiva, y de esta manera se evalúa que tan conveniente fue el tratamiento ortodóncico para el paciente. (2)


CONCLUSIONES

1. La recidiva es la reaparición de la maloclusión una vez corregida, y se considera que ocurre con mayor frecuencia en las mordidas abiertas que en otras maloclusiones, independientemente del tipo y calidad del tratamiento aplicado.
   
   
2. El conocimiento de los múltiples factores etiológicos de la mordida abierta, y el acertado manejo de los factores que influyen en la recidiva y alteran la estabilidad de los resultados del tratamiento, favorecen las posibilidades de estabilidad a largo plazo en muchos casos.
   
   
3. La mejor estabilidad se asocia a casos de tipo dentario, funcional, y con patrones esqueléticos favorables, donde el crecimiento remanente también es positivo.
   
   
4. La mayor recidiva ocurre en casos de tipo esquelético, aún muchos tratados quirúrgicamente, existe mucha controversia entre los especialistas sobre la estabilidad a largo plazo de los diferentes procedimientos quirúrgicos ampliamente utilizados. La cantidad y calidad de la estabilidad determina a largo plazo, la magnitud del éxito del caso clínico específico.
   
   
5. Es indispensable la máxima colaboración de los pacientes durante el periodo de retención, para poder aumentar las probabilidades de estabilidad a largo plazo.