María E. Bustamante., * Rafael J. Prato G. **

* Maestría en Odontopediatría. Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes

** Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, Academia Mexicana de Ortodoncia y World Federation of Orthodontists.

INTRODUCCIÓN:
El canino permanente maxilar es el segundo diente con mayor frecuencia de impactación, a continuación de los terceros molares permanentes. (1).
Su impactación ocurre con mayor frecuencia en mujeres que hombres, así como es más común su inclusión palatina que labial y se presenta generalmente de forma unilateral. (2) Su proceso de desarrollo normal puede verse alterado debido a su largo recorrido que debe realizar hasta llegar a ocupar su posición final en el arco dental. Este se forma a nivel de la pared anterior del seno maxilar, por debajo del piso de la orbita y desde allí desciende mesial y lingualmente alcanzando una posición vertical una vez que llega al plano oclusal Su erupción esta guiada por la raíz del incisivo lateral permanente, por lo que las alteraciones en este diente, al igual que otros factores pueden producir cambios en su proceso eruptivo normal. (1,3,4)

Por el contrario el canino mandibular permanente se forma más cerca del borde inferior de la mandíbula, convirtiéndose en la pieza más grande del maxilar inferior. El vértice de la cúspide de la corona del canino esta localizado lingual al ápice de su predecesor. Sin embargo la cara bucal de su corona produce un abultamiento hacia afuera y se puede palpar fácilmente. En la mayoría de los casos el canino inferior emerge primero que el premolar, adelantándolo, el cual
inicialmente esta más cercano al plano oclusal. (5)

El concepto de anomalías en la erupción puede ir desde erupción ectópica, erupción en otro lugar; hasta la inclusión dentro del hueso, con o sin impactación en alguna estructura. (6) La impactación vestibular suele estar asociada a problemas de espacio, pudiendo ser corregidos al hacerlo suficiente. La impactación palatina se asocia con alteraciones de trayecto. (7)
Un diagnostico temprano y un seguimiento cuidadoso del desarrollo de la dentición son esenciales para la intervención temprana y la corrección de las anomalías eruptivas. (1)

FACTORES QUE FAVORECEN LA INCLUSIÓN DE CANINOS PERMANENTES:
Diversos factores locales y generales están relacionados con la inclusión de caninos permanentes, estos factores pueden ser de carácter local o general. Entre las causas generales podemos encontrar: alteraciones endocrinas (hipotiroidismo), alteraciones metabólicas (raquitismo), síndromes como disostosis cleidocraneal y cráneo-sinostosis, deficiencia de vitamina D, presión muscular anormal, hendidura alveolar, factores genéticos e irradiaciones. (2, 8,9)

El factor embriológico principal causante de la inclusión de los caninos permanentes es la situación alejada del germen de remplazo, sobre todo de los caninos superiores ya que estos están predispuestos a quedarse incluidos por presentar el periodo más largo de desarrollo, además de la vía de erupción más extensa y tortuosa, llegando a la arcada tardíamente. (9)

CAUSAS LOCALES:
Entre las causas locales encontramos: retención prolongada o perdida prematura del canino primario, discrepancia dentoalveolar, posición anormal del germen dental, patología localizada como quistes, neoplasias, odontomas y supernumerarios, agenesia o alteración en la forma de incisivos laterales, anquilosis, trauma, aberración en la formación de la lamina dental, problemas nasorespiratorios, variación en el tamaño de la raíz del diente, variación en el tiempo de formación radicular, secuencia de erupción anormal, exceso de espacio, cantidad de reabsorción del diente primario y forma de arco estrecha. (8, 9)

Entre los factores mecánicos, se debe diferenciar entre una falta de espacio causada por una dismorfosis maxilar o una retroinclinación de los incisivos y la presencia de un obstáculo que dificulte la erupción del canino como persistencia del canino temporal, odontomas y supernumerarios. (2)

Los factores traumáticos pueden ser responsables de la erupción ectópica o inclusión de los caninos, cuando el trauma provoca destrucción del folículo y en consecuencia un desarrollo hacia la anquilosis.

El hueso palatino es mucho más denso que el hueso alveolar y el tejido que cubre la zona anterior es más suave que el que cubre la zona palatina que es más duro, más denso y resistente. Este puede retardar la erupción de los caninos. (2)

La ausencia del incisivo lateral, así como anomalías asociadas a su forma (microdoncia o incisivos conoides), disminución de la longitud de la raíz o alteración en el tiempo de su formación, se han asociado a la inclusión del canino. (2)

La frecuencia paradójica de las inclusiones caninas en los casos de agenesia del incisivo lateral, demuestra la importancia de guía de este diente para la formación del canino. La confirmación se da por las relaciones mutuas que hay entre la longitud de la raíz del incisivo lateral y el ancho de la corona del canino. Una raíz corta del incisivo lateral es probablemente el factor más firme asociado a un retraso en la erupción del canino, y a la tendencia de la aparición de una inclusión palatina.

Rotaciones en el incisivo lateral pueden guiar al canino a una posición palatina o bucal. Una ubicación palatina del canino esta asociada con rotaciones mesio Iabial del incisivo lateral, mientras que una ubicación bucal del canino se asocia con rotaciones disto-vestibulares del incisivo lateral. (10, 11)

Las secuelas relacionadas con la impactación de caninos son: malposición lingual o labial del diente retenido, migración del diente vecino y perdida de la longitud del arco, reabsorción interna, formación de quistes dentigeros, reabsorción radicular externa del canino retenido, reabsorción radicular externa de los dientes vecinos, infección relacionada con la erupción parcial de la pieza. (9)


REABSORCIÓN DEL INCISIVO LATERAL SUPERIOR POR ERUPCIÓN ECTOPICA DEL CANINO PERMANENTE:
La erupción ectópica de los caninos maxilares puede conducir a la reabsorción de las raíces de los incisivos adyacentes; puede ser silenciosa, devastadora y repentina, llegando hasta comprometer la vitalidad de diente. Las reabsorciones no se descubren clínicamente si no hasta los 10 años aproximadamente, se ha observado que existe una preponderancia en el sexo femenino. (1)

La edad de las reabsorciones severas se localiza entre los 11 y 12 años de edad para los varones y entre los 10 y 12 años para las hembras, por lo cual es importante un descubrimiento precoz. Además que estas reabsorciones en su mayoría ocurren por palatino. (5)

Las reabsorciones radiculares de los incisivos maxilares es a menudo difícil de diagnosticar en radiografías intraorales o en panorámicas, especialmente cuando la perdida dentinal es localizada por bucal o lingual. Con frecuencia, estas son ocultadas por la superposición de el canino en las radiografías periapicales. Incluso las reabsorciones a nivel pulpar pueden ser pasadas por alto en dichas radiografías. Pero gracias al uso de la Tomografía Computarizada podemos obtener un diagnostico con exactitud de las reabsorciones radiculares. (12)

Es frecuente observar una interrupción de la lámina dura en la zona del incisivo lateral cubierta por el canino. Se presenta con mayor frecuencia en el tercio medio y apical del incisivo lateral. (11).

Algunos autores afirman que los factores que aumentan los riesgos de reabsorción radicular son:

La corona del germen del canino situada mesialmente.

Inclinación horizontal del canino.

Retardo en la reabsorción radicular del canino temporal

Inclinación del incisivo lateral. (13)

DIASTEMA INCISAL MEDIO:
La presencia de diastemas antero-superiores mayores a 4 mm, frenillos hipertróficos o fibrosos y la presencia de mesiodens, provocan a menudo la malposición de los incisivos laterales, con la consecuencia desfavorable que ellos provocan en la erupción del canino. (14)

SIGNOS CLINICOS Y RADIOGRAFICOS QUE NOS PERMITEN DETERMINAR LA INCLUSION DE PERMANENTES
El diagnostico de caninos impactados esta basado en la evaluación clínica y radiográfica. La detección temprana de los caninos maxilares posiblemente impactados puede ser hecha en pacientes entre 9 a 10 años de edad. Desde los 8 a 10 años empieza a palparse la prominencia del canino en el fondo del vestíbulo, si no se palpa a los 10 años, esta indicado realizar un estudio radiológico para valorar su posición y la reabsorción radicular del canino temporal. (1)

Si el canino permanente se observa en una radiografía frontal al nivel de la mitad de la corona del incisivo lateral, es de mejor pronóstico. Si se evalúa que existe una discrepancia óseo-dentaria, será necesario valorar la expansión maxilar. La evaluación clínica temprana debería comprender:

El espacio en el arco para el canino no erupcionado.

Morfología y posición de los dientes adyacentes.

El contorno del hueso.

La movilidad del diente.

Diagnostico radiográfico para determinar la posición del canino: corona, raíz, ápice y longitud axial. (7)

El clínico debería sospechar de caninos incluidos en dos momentos: antes de los 10 años si existe antecedentes de caninos impactados y si el paciente tiene incisivos pequeños, conoides o agenesias (impactación palatina), y después de los 10 años si hay asimetría de la palpación de la eminencia canina, si no se palpan los caninos o si hay inclinación del lateral hacia distal. (15)

En una primera visita se puede observar alguno de estos signos clínicos que pueden revelar una inclusión canina:

Diastema entre el incisivo lateral definitivo y el primer premolar.

Persistencia del canino temporal en un niño de más de catorce años.

Ausencia del abombamiento de la cortical a nivel del espacio de erupción.

Desplazamiento de los dientes adyacentes en forma de abanico.

Complicaciones infecciosas como fistulas o rara vez una celulitis geniana.

Tinción de los dientes adyacentes por necrosis pulpar, consecuente con la rizálisis. (16)

Los síntomas clínicos que podemos encontrar son:

Accidentes mecánicos provocados por la inclusión, principalmente el desplazamiento injustificado del incisivo lateral. El canino incluido al desplazar al incisivo, puede provocar lisis ósea y/o radicular de éste diente que ocasiona periodontitis, pulpitis y necrosis pulpar final.

Accidentes infecciosos que se deben generalmente a la desinclusión del diente con apertura del techo óseo y del saco pericoronario y enclavamiento submucoso en la propia cavidad bucal, aunque el saco pericoronario puede abrirse también por compresión del diente adyacente provocando una pericoronaritis, que se manifiesta clínicamente como un absceso submucoso a nivel palatino o vestibular, o como una fístula exponente del proceso infeccioso.

Accidentes tumorales que se limitan a formaciones quísticas foliculares y corono-dentarias de crecimiento lento y progresivo, que puede llegar a producir lisis óseas y radiculares e incluso desplazar y destruir corticales. (2)

El examen radiográfico es fundamental para la detección de caninos impactados o ectópicos.

Numerosas radiografías como, radiografías oclusales, panorámica y radiografía lateral pueden ayudarnos en la evaluación de la posición de el canino, en muchos casos las radiografías periapicales son las más fiables.

Radiografías Periapicales:

Informan en el plano frontal en sentido mesiodistal. (14) Con la técnica del "paralelismo" se puede diferenciar si el canino se encuentra en palatino o vestibular. (4)

Radiografía Panorámica:

Informa la presencia de inclusión dentaria y su relación con las estructuras adyacentes, la patología asociada, dirección del canino. La ubicación en vestibular o palatino se puede determinar mediante el índice canino-incisivo (ancho del canino y del inciso central homolateral) e índice canino-canino (ancho de canino con respecto al canino contralateral). (4)

Radiografías Oclusales:

Nos permite precisar la situación del canino en relación con la arcada en el plano horizontal, sobre su ubicación antero posterior, pero no precisaremos a que altura se encuentra. (2)

Tomografía Computarizada:

Actualmente, es la técnica más útil para observar la trayectoria tridimensional del canino impactado. Ha duplicado el diagnostico y hallazgos de reabsorción. Informa la presencia o ausencia del canino, tamaño del folículo, inclinación de su eje axial, posición vestibular o palatina, la cantidad de hueso que lo cubre, situación y reabsorción de las piezas vecinas, consideraciones anatómicas locales y estado de desarrollo. (18)

POSIBLES TRATAMIENTOS QUE LIMITAN EL RIESGO DE INCLUSIÓN DE CANINOS PERMANENTES:
Hay varias opciones abiertas en el tratamiento de caninos permanentes impactados, después de una evaluación de la oclusión. Las opciones son:

Retiro de los caninos temporales.

Ningún tratamiento, pero con evaluaciones periódicas por si aparecen cambios patológicos.

Retiro quirúrgico y reemplazo protésico del canino impactado y su alineación ortodóntica.

Tratamiento del diastema incisal medio.

Autotrasplante del canino. (9)

Antes de tomar una decisión del tratamiento ha realizar, hay que tomar en consideración una serie de factores diagnósticos y radiográficos sobre el paciente:
Edad.

Salud general y bucal.

Si existe espacio disponible o puede abrirse para la alineación del canino permanente.

Posición radiográfica favorable del canino.

Motivación del paciente a realizarse el tratamiento ortodóntico.

Contraindicaciones médicas para la cirugía.

Los factores, salud bucodental deficiente y la carencia de motivación, excluiría la alineación ortodóntica, aunque otros factores puedan ser favorables. Sin embargo aunque todos estos factores fueran favorables, la valoración radiográfica es muy importante para la planificación del tratamiento de estos pacientes.
Factores como:

Angulación del canino con respecto a la línea media.

Altura vertical de la corona del canino.

Posición antero-posterior del ápice de la raíz del canino.

Posición de la corona del canino con respecto a los incisivos adyacentes.

Reabsorción de la raíz de incisivos adyacentes.

Posición vestíbulo palatino de la corona del canino.

Posición vestíbulo palatino del ápice del canino.

Pueden influir en que el ortodoncista expone, alinee o quite un canino impactado superior permanente. (9)

EXTRACCIÓN DE CANINOS TEMPORARIOS:
La extracción del canino es un proceso simple recomendado. Esto puede modificar la trayectoria de erupción del canino permanente, porque el diente en erupción entra en una zona de menor resistencia. (19) El canino permanente debe tener 2/3 de la raíz para quitar el temporal y no retrase su erupción normal. Se recomienda realizar este procedimiento entre los 10 y 13 años y cuando la trayectoria del canino sea por palatino. Casi un 80% de caninos impactados en el maxilar erupcionan después de los 12 mese de la extracción. (1)

EXTRACCIÓN SERIADA:
Consiste en una o más exodoncias de dientes temporales en dentición mixta y después de dientes permanentes, para crear una erupción favorable. Hay que considerar la posibilidad de autocorrección y que la extracción seriada extingue esta posibilidad y requiere un compromiso de parte del paciente. (1)

MANTENEDORES DE ESPACIO:
En pérdida prematura del canino temporal es necesario mantener el espacio para el canino permanente. La exfoliación prematura de caninos por la erupción de los incisivos laterales causa una constricción en la arcada porque no aumenta la distancia intercanina. (16)

TRATAMIENTO DE DIASTEMA INCISAL MEDIO:
Será necesario practicar una recesión quirúrgica del frenillo labial hipertrófico o el retiro de un mesiodens que produce la dístoversión frecuente de los incisivos Solo después de la erupción de los caninos es que esta dístoversión se corrige espontáneamente. (19)


Casos clínicos.
Es común observar la presencia de caninos incluidos o en malposición, por lo general debido a falta de espacio para la correcta erupción y ubicación en el arco dental. La causa principal es el desplazamiento de los dientes vecinos hacia el espacio de los caninos debido a la pérdida precoz de dientes deciduos, siendo el canino superior el diente que erupciona tardíamente en relación a los incisivos y premolares, es la erupción de éste la que se verá comprometida.

• A continuación se describe un caso clínico que muestra la ausencia del canino superior izquierdo y se observa falta de espacio para la correcta erupción del mismo.
  
  

  

  
  Con el uso de un resorte abierto se incremento el espacio correspondiente al canino.
  Quirúrgicamente se coloco un aditamento en el canino para permitir la tracción de este utilizando ligadura metálica.
  
  

  

  
  Cuando fue posible, se coloco un bracket en el canino. Utilizando un arco seccional de nitinol se forzó la erupción, hasta llevarlo a una posición que permitiera incorporarlo al arco principal, minimizando así el riesgo de intrusión de los dientes de anclaje como efecto colateral indeseable de la tracción del canino.
  
  Finalmente se muestra el caso terminado con una adecuada intercuspidación de los dientes posteriores y se evidencia falta de "tip" en el canino, aunque con un buen engranaje con sus antagonistas.
  
  

  

  
  
• En el siguiente caso clínico se puede apreciar la falta de espacio para la correcta erupción de los caninos superiores, así como una alteración en la secuencia de erupción, donde el canino superior derecho aparece antes que el segundo premolar. Radiográficamente puede observarse que el canino superior izquierdo ha quedado atrapado entre el incisivo lateral y el primer premolar.
  
  

  

  
  En este caso se optó por la recuperación de espacio utilizando un distalizador de molares superiores con resortes de niquel-titanio.
  
  

  

  
  Al lograr la distalización requerida, se cambió el distalizador por un botón de Nance para mantener los molares en posición, mientras se espera la distalización de los premolares por acción de las fibras transeptales.
  
  

  

  
  
• En el caso siguiente se puede apreciar una adecuada intercuspidación de los dientes posteriores y espaciamiento entre los incisivos.
  
  

  

  
  La terapéutica utilizada en este caso consistió en la recuperación de espacio mediante la mesialización de los incisivos. En mecánica se utilizó una cadena elastomérica para mesializar el incisivo central y simultáneamente un resorte abierto de niquel - titanio (nitinol). En la fotografía puede observarse que se agregó un segmento de tubo elástico para activar el resorte de nitinol.
  
  

  

  
  Con el espacio suficiente, el canino erupciona, para nivelarlo y corregir la rotación se utilizó una técnica de doble arco. Un arco principal de acero de mayor calibre con un "by pass" para permitir el paso del canino y mantener los dientes de anclaje, y un arco seccional de nitinol de bajo calibre para desrrotarlo. Usando un solo arco flexible se puede nivelar y alinear el canino, pero seguramente se producirá intrusión e inclinación en los dientes adyacentes utilizados como anclaje, esto sucederá como resultado de la tercera Ley de Newton (Third Law Of Dynamics - I. Newton 1642-1727) a toda acción hay una reacción opuesta y equivalente.
  
  

  

  
  
• Aunque no es frecuente, se puede presentar la inclusión de los dos caninos superiores, las fotografías intraorales que se muestran a continuación corresponden a una paciente de 15 años de edad, en el que se observa la presencia del canino temporario superior derecho y ausencia del canino superior izquierdo.
  
  

  

  
  La evaluación de la radiografía panorámica revela una dentición mixta con 32 dientes permanentes (gérmenes de los terceros molares en formación) y 1 diente temporario (canino superior derecho). Se aprecian los caninos superiores permanentes incluidos mesio-inclinados.
  
  

  

  
  Quirúrgicamente se colocaron aditamentos para tracción (botones) en cada uno de los caninos permanentes. Se puede observar en el canino izquierdo la ubicación palatina del botón. En este momento se realiza la tracción con suficientes eslabones de cadena elastómerica permitiendo así aplicar fuerzas muy ligeras y continuas. El arco principal es de acero de alto calibre y los primeros premolares, desde los cuales se esta realizando la tracción, han sido ligados a los dientes posteriores para de esta manera favorecer la consolidación del anclaje.
  
  Siete semanas después de haber comenzado la tracción se utiliza un sistema de fuerzas que favorezca el desplazamiento de los caninos a una posición adecuada en el arco dental.
  
  

  

  
  En el canino derecho se dispone la cadena elastomérica de manera que el vector de la fuerza de en dirección vestibular, en este caso se tracciona desde el primer premolar y desde el incisivo lateral. Nótese la ligadura en el segmento anterior (los cuatro incisivos) y en los segmentos posteriores (premolares y molares) para evitar movimientos indeseables en los dientes de anclaje.
  
  En el canino superior izquierdo se colocó un botón adicional por vestibular. Aquí el sistema de fuerzas se consigue con dos cadenas elastoméricas, una desde el botón palatino al incisivo lateral y otra desde el botón vestibular al primer premolar. Se busca establecer una cupla de fuerzas para derrotar el canino.
  
  

  

  
  A un año de tratamiento ambos caninos se han ubicado en la línea de la curva de la arcada, el canino derecho se esta desrrotando con el arco principal y ambos caninos se encuentran en una adecuada posición antero-posterior correspondiente con una relación canina Clase I.
  
  

  

  
  
• El caso clínico siguiente corresponde a una paciente de 15 años de edad, que asiste a consulta portando brackets en ambas arcadas desde hace 2 años aproximadamente, se comprobó la ausencia de incisivos laterales superiores, la rehabilitación protésica requería extracción de premolares o distalización de los segmentos posteriores, con el consiguiente incremento en el tiempo de tratamiento, por lo que se decidió ubicar los caninos en la posición de los laterales.
  
  

  

  
  Diez meses después de iniciado el tratamiento, los caninos han sido ubicados en el lugar de los incisivos laterales. Se utilizan cadenas elastoméricas para perder anclaje en los primeros premolares y se mantiene consolidado el anclaje de los incisivos centrales y caninos mediante ligadura metálica, evitando la distalización de los caninos como efecto colateral indeseable que produciría la tracción si no estuvieran ligados.
  
  

  

  
  Luego de perder anclaje mesializando los premolares y molares superiores, se ha conseguido una adecuada relación antero-posterior entre las arcadas superior e inferior.
  
  
• En el caso siguiente se muestra una maloclusión con apiñamiento moderado, relación incisal borde a borde, desviación de la línea media y ausencia del canino superior izquierdo. Las características presentes indujeron a establecer un plan de tratamiento que incluía la extracción de los primeros premolares inferiores y el canino superior derecho.
  
  

  

  
  La extracción de los primeros premolares inferiores y del canino superior derecho permitió un resultado estético dental aceptable. En las fotografías se observa una condición gingival de cuidado con retracción importante en el primer premolar superior izquierdo.