Dr. José Mª Rodríguez Flores. M.D., D.D.S., I.B.O.
Doctor en Medicina. Doctor en Odontología. Ortodoncista. Miembro Activo de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO). Miembro de la American Association of Orthodontists (AAO). Miembro Felow de la World Federation of Orthodontists (WFO). Miembro Activo de la European Orthodontic Society (EOS). Miembro de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas.

INTRODUCCION
Las maloclusiones con un patrón facial vertical hiperdivergente o de ángulo alto, son difíciles de corregir sin un tratamiento ortodóntico-quirúrgico combinado (1, 2) El crecimiento de la cara en personas con mordida abierta esquelética y dental nos dificulta en gran manera el control del mismo así como el poder predecir el crecimiento del complejo maxilo- mandibular. El tratamiento quirúrgico al final del crecimiento activo es a menudo la opción de tratamiento más realista que permite al ortodoncista lograr la meta de un razonable resultado estético y una oclusión estable (3).

El tratamiento ortopédico y ortodóntico exitoso de una maloclusión de clase II de ángulo alto requiere la evaluación atenta de los factores que contribuyen a la misma. (1,2) El uso de aparatos ortopédicos-funcionales que produzcan un avance mandibular junto a un control del componente vertical y al correcto manejo de los mismos, es una opción válida para estos tipos de maloclusión con patrón facial vertical aumentado (4, 5, 6). Tenemos que considerar la rotación horaria y hacia atrás de la mandíbula que pudiera resultar del uso incorrecto de estos aparatos y que nos podría llevar a una exacerbación de la maloclusión.

El tratamiento con tracción extraoral de tiro alto es otra opción para tratar pacientes con maloclusión de clase II de ángulo alto (7,8,9,10,11,12,18) Las fuerzas producidas por la tracción extraoral de tiro alto incluyen un componente distal y un componente intrusivo, ambos en maxilar superior, que puede reconducir la dirección de crecimiento de la mandíbula hacia una dirección menos vertical. Par ello, se usan fuerzas de 500 grs., considerada suficiente para inducir los cambios de ortopédico maxilares caracterizados por la restricción relativa del crecimiento horizontal y vertical del maxilar (10,12,13)


CASO
Paciente, mujer, de 12 años y 7 meses y cuyo motivo principal de consulta es que tanto, a la paciente como a los padres, no les gusta el aspecto de su boca y sonrisa. La cara del paciente era simétrica, ligera sonrisa gingival, incompetencia labial, mordida abierta anterior y latera, habito de lengua, altura facial inferior aumentada, y perfil convexo. El examen clínico mostró una dentición permanente completa. (Figura 1)


El análisis oclusal y de los modelos reveló una maloclusión de clase II con ambos molares y caninos en clase II completas, el overjet aumentado ( 9.8 mm ), y el overbite abierto (- 2.5 mm ). La línea media maxilar estaba ligeramente desviada al la izquierda con respecto a la línea media facial. La medida transversa del maxilar estaba muy dismunida (28 mm. Norma: 36-38 mm) (Figura 5).

En la radiografia panorámica inicial se aprecia la ausencia de la pieza 46 y muestra que el hueso alveolar y la formación radical están dentro de los límites normales. (Figura 2). La evaluación cefalométrica de pre-tratamiento nos indica una relación de clase II esquelética ( ANB = 6° ) asociada con retrusión mandibular ( SNB = 74° ). El análisis de las relaciones verticales esqueléticas mostró el ángulo del plano mandibular aumentado ( FH-MP = 32°; SN-GoGn = 40° ), una inclinación ascendente del plano palatino ( Plano Palatino-Plano Mandibular = 37º) asociado con un crecimiento de rotación en el sentido de las agujas del reloj. ( Angulo Facial de Rickets = 100° ). Los incisivos maxilares están en buena posición tanto en sentido anteroposterior como en angulación., y los incisivos mandibulares están retroinclinados (1- APo = - 4 mm ). Aunque la angulación está dentro de los limites de la norma. El perfil del tejido blando era convexo. Por el método de maduración vertebral cervical podemos deducir que nuestra paciente se encuentra en pleno crecimiento puberal (figura 3, figura 4, figura 4A).

El conocer el potencial de crecimiento mandibular de un paciente es un factor importante en el tratamiento de ortopédico-ortodóntico exitoso de una maloclusión de clase II esquelética (17,19). Saber aprovechar el potencial de crecimiento esquelético facilitará la corrección de la maloclusión durante el tratamiento.


Objetivos del tratamiento

• Desarrollo transversal correcto del maxilar mediante Expansión Rápida Maxilar (20), (figura 6).
  
  
• Inducir una rotación descendente de la porción anterior del plano palatino.
  
  
• Avance mandibular con total control de la verticalidad, induciendo a una intrusión de los sectores posteriores y a una extrusión de los sectores anteriores mediante el Twuin Block (4,5,6)
  
  
• Aprovechar al máximo el potencial de crecimiento mandibular que la paciente pueda tener. (19)
  
  
• Lograr una oclusión funcional y estable; establecer unas relaciones molares y canina de clase I así como una sonrisa agradable y labios competentes.

Alternativas de tratamiento
En una persona en crecimiento disponemos de varias opciones no quirúrgicas para tratar una maloclusión de clase II de ángulo alto: tracción extraoral de tiro alto, en estos casos necesitamos un alto grado de colaboración del paciente; extracción selectiva de dientes permanentes, y aparatos de distalación molar.. Los aparatos intraorales de distalación molar tienen la ventaja de anular la colaboración del paciente. Sus efectos secundarios pueden ser un empeoramiento de la maloclusión y la mordida abierta anterior, proinclinación de los dientes anteriores maxilares, fractura o rotura y falta de efectos esqueléticos favorables (15). Otra opción es la cirugía ortognática, que podría ser realizada al final del crecimiento. Esta opción proporciona los resultados mejores especialmente desde el punto de vista de la estética facial. En el caso presentado aquí, sin embargo, la opción quirúrgica de tratamiento no era deseado por la paciente ni por la familia.

Plan de Tratamiento

• De acuerdo con el diagnóstico realizado, los objetivos de tratamiento, las alternativas de tratamiento propuestas y con el consentimiento de los padres, el plan de tratamiento a realizar es el siguiente:
  
  
• Expansión Rápida Maxilar con Aparato de Hass bondeado. (20).
  
  
• Avance mandibular con control de la dimensión vertical con diseño para corrección de la mordida abierta anterior y control de la lengua, con Twin Block (4,5,6)
  
  
• Colocación de aparato fijo multibrackets preajustado (Sistema de Arco Controlado) para alinear, nivelar, corregir, rotaciones y conseguir forma de arcadas correctas y oclusión estable (figura 12).
  
  
• Terapia miofuncional para conseguir normo-tonicidad de la musculatura perioral.

Progreso del Tratamiento
Cementado de Aparato de Hass bondeado con pistas oclusales, para expansión rápida maxilar e intrusión de sectores posteriores inferiores. Se prescribe la activación de 1//4 de vuelta la día durante 28 días. Una vez realizada la disyunción maxilar, se sella el tornillo y se espera 4 meses para la consolidación de la misma. A los 4 meses retiramos el disyuntor. (figura 7)


Seguida y previamente a la colocación del Twin Block, procedemos a colocar aparato fijo para alinear y nivelar sobre todo el sector anterior para poder realizar una correcta toma de mordida constructiva (figura 8). Alineado el frente anterior, realizamos la toma de la mordida constructiva con exactobite, llevando el caso a borde-borde (figura 9). Prescribimos la construcción de un Twin Block sin resina en la parte palatina anterior superior e inferior y con paralenguas en sector anterior y bola que ruede en sector posterior. Esta fase dura 18 meses.(figura 10, figura 11)


Seguidamente colocamos aparatos fijos en todas las piezas así como un Nitanium Palatal Expander fijo-removible en maxilar para conseguir más intrusión molar maxilar y control de la lengua.. Se usaron arcos de niti térmico de baja fuerza ( 016 - .014x.025 - .018x.025) y arcos .019x.025 SS. (figura 12)

La retención se realizada con aparatos acrílicos removibles superiores y aparato fijo por lingual de canino a canino inferior.

RESULTADOS
El tratamiento produjo una mejora de la estética facial y un cambio notable en la postura y el equilibrio labial. Las arcadas están bien alineadas.. El overbite (2mm) y el overjet eran normales así como la clase I molar y las relaciones caninas. La sonrisa gingival disminuyó (figura 13, figura 20).

Hay una disminución de la altura facial inferior (ANS-M) de 82 mm a 78 mm.. Hay un avance mandibular (N Pg) de -9 mm a -4 mm. Corrección de la clase II (ANB de 6º a 3º ). Observamos una rotación anterior del plano mandibular ( FH-MP inicio = 32º, final = 31º ). Se aprecia crecimiento vertical de la rama mandibular ( al inicio, el Go está por encima del punto V2, al finalizar, el Go está a la misma altura que el punto V2 . La rotación descendente del plano palatino (Angulo de plano palatino con plano mandibular pasa de 37º a 34º) , asociada con una disminución en la divergencia intermaxilar. Los incisivos maxilares se han mantenido en su posición correcta inicial mientras que los incisivos mandibulares que estaban retroincinados ( 1- APg= -4) se han proinclinado (1-APg = -0 mm) Vemos un buen paralelismo de las raices y el cierre de espacios correcto (figura 14, figura 15, figura 15A, figura 16, figura 18, figura 19). En cuanto al análisis final de los modelos debemos resaltar el aumento de la dimensión transpalatina (de 28 mm ,al inicio, a 35 mm, al finalizar) (figura 17).

La terapia miofuncional mejoró la función muscular y la posición habitual del tejido blando. Es un factor que ayudó probablemente durante la corrección esquelética y dental de la maloclusión. así como en su estabilidad.


DISCUSION
Las opciones de tratamiento para corregir las maloclusiones de clase II normalmente incluyen la cirugía ortognática o la extracción selectiva de dientes permanentes, con la compensación dental consiguiente enmascarando las discrepancias esqueléticas.(2, 10) En el caso presentado, ni las extracciones dentales ni la opción quirúrgica fueron aceptados por la paciente ni la familia.

La buena colaboración del paciente y un modelo de crecimiento mandibular favorable han sido los elementos claves para el tratamiento con éxito de esta maloclusión de clase II de ángulo alto severa y mordida abierta anterior. En esta paciente, si se hubiese comenzado antes se podría haber aprovechado más y mejor el potencial de crecimiento mandibular y por consiguiente, el crecimiento de la rama ascendente de la mandíbula hubiese sido mayor, lo que nos llevaría a un crecimiento más horizontal del macizo facial. Por ello es importante conocer el método de maduración vertebral cervical (CVM) para saber en que momento del crecimiento puberal se encuentra el paciente (17)

El efecto de intrusión molar de las pistas oclusales, tanto en el aparato de expansión (20) como en el Twin Block (5) así como el efecto intrusivo que la lengua produce sobre el aparato fijo expansor de niti térmico y, por ende, sobre los molares superiores asociado con una rotación descendente de la porción anterior del plano palatino han contribuido a la disminución en la divergencia intermaxilar y al cierre de la mordida.. En particular, la altura de la rama mandibular mostró un crecimiento favorable. La reducción del ángulo FH-MP se puede atribuir principalmente a un aumento del tamaño de la rama mandibular. Estas observaciones sugieren que uno de los factores claves para el tratamiento exitoso de este tipo de maloclusiones será un modelo de crecimiento mandibular favorable en las direcciones verticales y sagitales.


CONCLUSIONES

• Un diagnóstico correcto nos permitió la identificación de los componentes de la deformidad esquelética y, por lo tanto, la corrección con éxito de la maloclusión.
  
  
• La corrección satisfactoria de la clase II hiperdivergente con mordida abierta anterior se ha obtenido por la expansión maxilar, el avance mandibular con control del componente vertical posterior, intrusión de los sectores posteriores, estimular la extrusión de los dientes anteriores y el control de la lengua.
  
  
• Ha sido de gran importancia escoger el momento oportuno de tratamiento, para aprovechar el crecimiento puberal..
  
  
• Con la corrección de la clase II se ha conseguido una mejoría notable en la estética facial del paciente y aumentada su autoestima.