CARABALLO YUMARIT, REGNAULT YENNIFER, SOTILLO LIBETHZY, QUIRÓS OSCAR, FARIAS MARGARITA, MATA MAGDALENA; ORTIZ, MÓNICA

INTRODUCCIÓN
Son varios los cambios dimensionales y morfológicos que sufren lo arcos dentales a lo largo de los años, trayendo como consecuencia mayores alteraciones en los períodos de crecimiento de dentición temprana y mixta. Estas alteraciones han sido analizadas a través de estudios longitudinales y transversales por diversos investigadores.

Es de gran importancia que el odontólogo general del diplomado de ortodoncia interceptiva U.G.M.A 2007, conozca y aplique las mediciones del ancho intercanino e intermolar, en el análisis de modelos de los pacientes de edades tempranas (5 a 10 años) evaluados en dicho diplomado, teniendo presente las definiciones de los siguientes términos:

Distancia Intercanina: Es la distancia lineal entre las cimas de las cúspides de los caninos centrales, o en el caso de faceta de desgaste se toma en centro de la superficie de desgaste, producido por la función masticatoria. (11).

Distancia Intermolar: Es la distancia lineal entre la fosa mesial del molar derecho al molar izquierdo en sus caras oclusales. (9)

Con un mejor diagnostico y plan de tratamiento para las alteraciones transversales, podemos interceptar graves problemas que puedan conllevar a efectos secundarios o recidiva del tratamiento.


OBJETIVOS

Objetivo General:
Conocer las medidas transversales de los modelos, mediante las mediciones del ancho intermolar y ancho intercanino en pacientes de 5 a 10 años, del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva año 2007.

Objetivos Específicos:

1. Conocer ancho intercanino y ancho intermolar.
   
   
2. Investigar los diferentes métodos utilizados en la medición de las dimensiones transversales.
   
   
3. Analizar cada una de las variables, ancho intermolar e intercanino.
   
   
4. Reconocer exceso o falta de crecimiento transversal en los pacientes analizados.
   
   
5. Discutir los diferentes tipos de tratamientos que se puedan aplicar en estas alteraciones transversales en la edad de estos pacientes.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En vista de las cantidades de mordidas cruzadas presentes por falta de desarrollo del maxilar y mandíbula, en forma transversal en los pacientes analizados en el diplomado de ortodoncia interceptiva de 5 a 10 años de edad.

Hicimos las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles podrían ser las causas de esta falta de ese desarrollo?
   
   
2. ¿Es alta su frecuencia en pacientes de esa edad?
   
   
3. ¿Qué tipo de tratamiento estaría indicado en este tipo de pacientes?
   
   
4. ¿Existe en las universidades o en los servicios asistenciales alguna forma de tratar este problema?

JUSTIFICACIÓN
La poca relevancia e importancia que el odontólogo general; aplica al diagnostico clínico del paciente, nos inspira a estudiar, analizar las medidas transversales, para disminuir los tratamientos errados y a destiempo, por el análisis superficial de los métodos de estudio.

La frecuencia con que nos encontramos con problemas transversales en el maxilar, como por las consecuencias que conlleva errar en el diagnóstico y tratamiento de estos problemas, está justificado que se revisen y comenten algunos aspectos del diagnóstico y tratamiento de las alteraciones transversales del maxilar. Según Andréu Puigdollers.


MARCO TEÓRICO
La forma de los arcos dentarios se define tempranamente en la vida fetal(1), se han utilizado muchas fórmulas, la mayoría de las cuales sugieren una simetría matemática en su forma, la cual se ha descrito de forma elíptica, parabólica y que se aproxima a una curva catenaria(2), generalmente se mantiene al patrón catenaria tanto en el arco dentario humano postnatal como en la lámina dental embrionaria y la disposición de los gérmenes, pero se ha demostrado que esto es generalizar demasiado. El arco dentario prenatal cambia progresivamente la forma; a la sexta u octava semana el arco está aplanado anteroposteriormente de tal manera no es una curva catenaria, para el estadio de campana de los gérmenes, segmento anterior del arco se ha elongado y se acerca a la catenaria a comienzos del 4to. Mes, un labio y paladar hendido y bilateral detiene este desarrollo; con la corrección quirúrgica de la hendidura y el continuada crecimiento facial, el arco superior puede continuar hacia la forma catenaria esperada (3).

En la dentición mixta la forma del arco dental cambia y consecuentemente con ellos, la oclusión cambia sistemáticamente, debido al movimiento de los dientes y al crecimiento del hueso. Moyer's, Col (4) y Linden (5,6) sugieren una correlación importante del crecimiento vertical del proceso alveolar. Sin embargo reportes del estudio de Slaj y Col (7) sugieren que las dimensiones del arco dental en este período son más definidas por la erupción de los dientes y manos por el crecimiento de los tejidos de soporte.

Cassidy y Col (8), reportaron diferentes proporciones en la heredabilidad en el perímetro y ancho del arco, siendo éste el más genéticamente determinado, y también presentaron un análisis cuantitativo de la influencia genética sobre su forma.

Durante todo el proceso del recambio dentario, los arcos cambian considerablemente y en forma compleja, entre sí y también en sus relaciones con el resto de las estructuras faciales, de tal manera que dependiendo de las condiciones de su desarrollo, la posición de los dientes dentro del perímetro del arco pueda presentar diferentes situaciones, un exceso de longitud del arco o coronas dentarias pequeñas o una combinación de ambas, conducirá a la presencia de espaciamiento, mientras que un arco pequeño, en cuyo caso las coronas se pueden colocar más adelantadas que lo normal produciendo una doble protusión dentaria, un apiñamiento o una combinación de ambas condiciones.

Predecir con exactitud el potencial de crecimiento en el paciente, es de gran dificultad debido a la variabilidad en los procesos de crecimiento y desarrollo; lo que si podemos conocer son los cambios promedios aproximados en todas sus dimensiones, así como también que la tendencia es hacia su incremento al menos durante los primeros años de vida, ya que en edades posteriores disminuirán, así como el dimorfismo sexual observado en esos cambios dimensionales.

Durante el crecimiento, sus valores cambian en forma diferente y los anchos de los dientes, obviamente permanecerán iguales, pero el perímetro del arco donde se ubican tiende a disminuir, aún cuando los huesos maxilares propiamente aumentan de tamaño (9).

Existen cambios en los arcos dentarios en sus diferentes dimensiones como son: transversal, anteroposterior o sagital y vertical.

Los incrementos en el ancho del arco se correlacionan mucho con el crecimiento vertical del proceso alveolar, cuya dirección es diferente en el arco superior que en el inferior (los superiores divergen mientras que los inferiores son más paralelos).

El diámetro intercanino aumenta ligeramente en la mandíbula y algo de ese aumento es el resultado del corrimiento distal de los caninos primarios al espacio primate, porque los incisivos inferiores normalmente no se mueven labialmente en el tiempo.

Nótese que en la mandíbula el único aumento significativo en el ancho intercanino se produce durante la erupción de los incisivos, cuando los caninos primarios son movidos distalmente a los espacios primates.

Como los procesos alveolares superiores divergen, formando las paredes palatinas, los incrementos en ancho tienden a ser regulados con periodos de crecimiento alveolar vertical, esto es, durante la erupción activa de los dientes.

Los caninos permanentes superiores están ubicados más hacia distal en el arco que los primarios y erupcionan apuntando mesial y labialmente, por lo tanto su llegada es un factor importante en el ensanche y cambio de forma del arco superior.

Ancho: Es importante cuando se estudian los cambios en ancho de los arcos dentarios tomar en cuenta hechos importantes:

• El incremento dimensional en ancho involucra casi totalmente el crecimiento del proceso alveolar ya que hay poco aumento en el ancho esquelético en esta época y contribuye poco al cambio del arco.
  
  
• Los incrementos en el ancho premolar superior reflejan el ensanche general del arco coincidente con el crecimiento vertical, por otra parte, los incrementos en el ancho mandibular en la región premolar se producen porque las coronas de los premolares están ubicadas más bucalmente que los centros de las coronas de los molares primarios más anchos.
  
  
• El maxilar superior se ensancha con el crecimiento vertical, porque los procesos alveolares divergen; por lo tanto, se ve mas aumento en el ancho y se puede lograr más durante el tratamiento.

Longitud: Se mide en la línea media desde un punto a mitad de distancia entre los incisivos centrales hasta una tangente que toca las caras dístales de los segundo molares primarios, o los segundo premolares.

A veces la mitad de la circunferencia es considerada como longitud de arco.

Circunferencia: Es la más importante de todas las dimensiones.

Se mide desde la cara distal del segundo molar primario (o cara mesial del primer molar permanente) alrededor del arco sobre los puntos de contacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar primario (o primer molar permanente) del lado opuesto.

La reducción en la circunferencia del arco mandibular durante la dentición transicional y comienzos de la adolescencia es el resultado de:

• El corrimiento mesial tardío de los primeros molares permanentes
  
  
• A medida que el espacio extra es ocupado.
  
  
• La tendencia al corrimiento mesial de los dientes posteriores durante toda la vida.
  
  
• Leves cantidades de desgaste interproximal de los dientes.
  
  
• La ubicación lingual de los incisivos como resultado del crecimiento diferencial mandibulomaxilar.
  
  
• Las posiciones inclinadas originales de los incisivos y molares

El último punto es un reflejo del patrón esquelético, inclinación del plano oclusal, y crecimiento alveolar vertical.

EL PERIODO DE DENTICIÓN MIXTA:
Es el periodo durante el cual dientes primarios y permanentes están juntos en la boca.

Hay dos aspectos importantes:

• La utilización del perímetro del arco
  
  
• Los cambios adaptativos en la oclusión que ocurren durante la transición de una dentición a otra.

USOS DEL PERÍMETRO DEL ARCO DENTARIO:
Hay tres usos del perímetro de arco:

1. Alineamiento de los incisivos permanentes: llegan típicamente apiñados.
   
   
2. Espacio para caninos y premolares.
   
   
3. Ajuste de la oclusión molar: los primeros molares permanentes, que típicamente erupcionan borde a borde, deben cambiar a una relación de Clase 1 si se va a obtener una oclusión normal.

A medida que erupcionan los incisivos permanentes mas grandes, encuentran espacio en el arco solamente porque:

• El ancho del arco aumenta ligeramente.
  
  
• Había alguna separación interdentaria en la dentición primara.
  
  
• Los incisivos permanentes se inclinan un poco hacia labial.
  
  
• Los caninos primarios se mueven distalmente.

Todavía hay un leve apiñamiento típico que habitualmente no es aliviado hasta que se pierden los caninos primarios.

CAMBIOS OCLUSALES EN LA DENTICIÓN MIXTA:
Habitualmente el plano de la dentadura primaria termina en forma recta, esto trae una relación cúspide a cúspide en los primeros molares permanentes, los que luego alcanzan una relación de Clase I por:

• Un corrimiento mesial tardío, después de la pérdida del segundo molar primario.
  
  
• Superior mayor crecimiento hacia delante de la mandíbula que del maxilar
  
  
• Una combinación de los dos anteriores.

Un escalón distal en la dentición primaria refleja un probable desequilibrio esquelético que posiblemente resultara en una oclusión de Case II en la dentición permanente.

Un patrón esquelético de Clase II puede empeorar las relaciones oclusales con el tiempo.

Las dos vías más comunes son desde un plano Terminal recto a Clase I y desde un escalón mesial a Clase I.

El interés clínico son los factores que inducen al cambio de un plano Terminal recto por otras vías que las esperadas cúspides a cúspide y luego en engranaje cúspideo de Clase I. (10).

DIMENSIONES TRANSVERSALES:
Con relación al incremento en anchura de los arcos dentarios hay hechos importantes que considerar:

1. El incremento depende básicamente del crecimiento de los procesos alveolares conjuntamente con la erupción dentaria.
   
   
2. El aumento en ancho está estrechamente relacionado con el desarrollo dentario y menos con el crecimiento esquelético.
   
   
3. Las diferencias anatómicas relacionadas con la orientación de los procesos alveolares.

Ancho Intercanino:
Esta dimensión se toma siguiendo la descripción de Moyers y Col, (11) midiendo en línea recta desde los puntos de los caninos de ambos lados, o desde el centro de la faceta resultante del desgaste producido por la función masticatoria.

Sin embargo, no hay acuerdo total en la forma de tomar esta dimensión, debido a que los puntos del canino son bastante variables por su posible desgaste fisiológico y la información suministrada sería válida sólo durante la dentición mixta temprana. Según Baume (12), quien toma el margen cervical, por considerarlo menos sujeto a cambios, aunque realmente esta referencia también se considera dudosa por estar sometida a la influencia del ancho buco lingual de los caninos.

Aparentemente, la más indicada y más segura es tomando el centroide, usado por Moyers y Cols. (4), En el estudio de los estándares de desarrollo de la dentición; es la más frecuente utilizada tanto en la práctica clínica como en las investigaciones relacionadas con las dimensiones transversales de los arcos dentarios.

El ancho de los arcos dentarios no varía esencialmente durante la dentición primaria (entre los 4 y 6 años de edad, salvo que hubiera alguna influencia ambiental, pero los cambios que se suceden luego se explican al observar las relaciones especiales de los dientes primarios y las coronas de sus sucesores permanentes(13). Esta dimensión proporciona el espacio suficiente para la erupción de los incisivos excepto en la mandíbula de 0,2 y 0,5 mm para el sexo masculino y femenino respectivamente (14), un mecanismo semejante se aplica para el arco inferior.

El principal incremento en esta dimensión, en ambos maxilares y en ambos sexos, ocurre durante la transición de los incisivos. Se considera que es mínima antes de la emergencia de los dientes permanentes, especialmente de los laterales, (0,2 a 0,3 mm) y se establece alrededor de los 8 años de edad. Después de a erupción de todos los incisivos inferiores, hay un incremento promedio de 2,5 mm.

El impulso mayor se observa durante la erupción de los laterales, la cual ejerce una fuerza de desplazamiento sobre los dientes vecinos (caninos temporales) hacia el espacio primate y los desplaza distal y bucalmente llevándolos hacia un arco más ancho por su forma divergente y ampliando así la distancia entre ellos, tanto como hasta un máximo de 5 mm (11).

Pero si el lateral inferior no tuviera espacio suficiente para su erupción o fuera muy ancho mesiodistalmente y emergiera hacia lingual, así el central estuviera en torsiversión, se dificultaría su desplazamiento y por tanto el estimulo sobre sus vecinos no se cumpliría, ni tampoco sobre el incremento en la distancia intercanina (15).

En el maxilar, los caninos permanentes están ubicados más distalmente que los primarios. El aumento es aproximadamente de 3 mm y se atribuye a la posibilidad de que éste haya sido empujado un poco labial y distalmente, además del ya mencionado crecimiento divergente del proceso alveolar, habrá luego un segundo incremento muy pequeño (1,5 mm) cuando erupcionen los caninos, debido a su posición más vestibular dentro del arco dentario que no se observa en la mandíbula (15).

El estudio de Know (16) con relación a los cambios en el ancho intercanino en diferentes períodos del desarrollo de la dentición y en ambos sexos reportó incremento en el arco mandibular entre los cuatro estados 2,9 0,3 y -0,1mm, y en el arco maxilar 2,8 2,0 y 0mm; pero observó también una gran variabilidad individual.

El estudio longitudinal de Sillman (17), observó que del nacimiento a los 2 años había incrementado en el ancho intercanino de 5 mm en el maxilar y 3,5 mm en la mandíbula y que después de los 12 años continuó su incremento en el maxilar hasta los 13 años de edad y luego permaneció estable y en general, según Sillman los hombres tiene más nacho los arcos.

Bishara y Cols. (18), reportó que entre las seis semanas hasta los 45 años de edad, hubo incremento significativamente luego entres los 3 y los 13 años en ambos arcos.

Después de completada la erupción, se produjo una ligera disminución en el ancho del arco, más en el intercanino que el intermolar.

El ancho intercanino mandibular se estableció a los 8 años de edad después de la erupción de los cuatro incisivos.

ANCHO INTERMOLAR:
Es importante el conocimiento de los incrementos en esta dimensión, sobre todo para hacer el diagnostico de las mordidas cruzadas posteriores y poder determinar cual de los maxilares es el más responsable del problema y que el tratamiento a seguir sea el adecuado.

Esta dimensión se toma de la siguiente manera; en el arco maxilar, desde el centro de la fosa mesial del molar derecho al molar izquierdo y en la mandíbula de igual manera. (9)

Al respecto, el reporte indica que el ancho intermolar maxilar entre las 6 semanas y el año de edad es tanto como el que sucede entre 1 y 2 años de edad notándose un incremento significativo en el intermolar mandibular entre las 6 semanas y 1 año, pero no entre 1 y 2 años, y en posterior se observó incremento significativo en ambos arcos entre los 3 y los 5,5 a 8 años de edad (18).

El reporte de Harris (19), señala que en ambos maxilares el ancho intermolar incrementa en una cantidad considerable entre las edades de 7 y 18 años especialmente en los hombres pero puede no estar acompañado por cambios en la longitud del arco, que más bien habría una tendencia hacia la disminución en su profundidad en la tercera y cuarta década.

Durante el proceso de diagnostico de las maloclusiones se debe analizar de forma rutinaria la dimensión transversal e ir más allá de una simple constatación de si existe o no una mordida cruzada, por esta razón debemos saber en qué clasificación está la mordida.

En muchas ocasiones, si no se hace así, puede pasarse por alto una discrepancia transversal. Las consecuencias de tratar sin un diagnóstico apropiado son la aparición de efectos secundarios como retracciones gingivales e inestabilidad de los resultados oclusales.

ALTERACIONES TRANSVERSALES:
Las mordidas cruzadas se definen como la articulación de las cúspides vestibulares de molares y premolares superiores con las fosas de molares y premolares inferiores (20).

Mordidas cruzadas unilaterales (MCU):
MCU con el maxilar normal y el proceso dentoalveolar comprimido:
No existe alteración maxilar, ya que este no está comprimido, pero si existe una compresión a nivel de los procesos dentoalveolares en el sector posterior.

Clínicamente existirá una compresión simétrica de los procesos dentoalveolares, aunque intraoralmente tengamos una mordida cruzada unilateral (21).

MCU con el maxilar normal pero el proceso dentoalveolar comprimido de forma asimétrica.
El Maxilar no presenta alteración ósea pero uno de los procesos dentoalveolares posteriores está comprimido, produciéndose una mordida cruzada unilateral en el lado de la compresión (21).

MCU con el maxilar comprimido y uno de los procesos dentoalveolares vestibulizados.
Cuando tenemos una alteración esquelética del maxilar superior y unos procesos dentoalveolares que presentan una relación desigual con sus bases óseas, uno de ellos presentan una relación armónica y nos encontraremos una mordida cruzada en ese lado, mientras que el otro proceso dentoalveolar está vestibulizado presentando una oclusión normal en el otro lado (21).

Mordidas cruzadas bilaterales (MCB):
MCB con el maxilar comprimido
El maxilar presenta compresión esquelética y si sus procesos alveolares se relacionan con sus bases óseas de manera armónica, encontraremos una mordida cruzada bilateral posterior de origen esquelético (22).

MCB con el maxilar comprimido y los procesos dentoalveolare vestibulizados
Existe una compresión esquelética del maxilar pero sus procesos dentoalveolares están vestibulizados intentando compensar el déficit óseo. Intraoralmente el paciente no presentará una mordida cruzada bilateral, pero al observar el maxilar, este presentará un déficit en su desarrollo mostrando una forma triangular que intuimos debemos expansionar (22).

MCB con el maxilar comprimido y una mandíbula sobreexpansionada
En este caso la mordida cruzada bilateral se deberá más que a la compresión del hueso maxilar a la sobreexpansión de la mandíbula muy difícil de tratar. Estos casos son en alto porcentaje quirúrgicos, pero a edades tempranas podemos realizar un tratamiento Ortopédico sobre el maxilar (22).

En el caso de una mordida cruzada, cuando la amplitud de la bóveda palatina es ancha pero los procesos alveolares están inclinados hacia la línea media el problema es de la arcada dental, por el contrario, si la bóveda palatina es estrecha y los dientes se inclina hacia vestibular el problema es esquelético.

Sin embargo, la simple valoración cualitativa de una mordida cruzada posterior o incluso la ausencia de mordida cruzada posterior puede no indicar por si misma la presencia o ausencia de una discrepancia transversal. Por esta razón hay autores que recomiendan una valoración cuantitativa del problema transversal. McNamara (23, 24), otorga mucho valor a la medición de la anchura intermolar, medida en la intersección del surco palatino con el margen gingival, como indicador del desarrollo de la base ósea maxilar. En condiciones normales la anchura intermolar en dentición mixta es de 34-35 mm y en la dentición permanente de un adulto de 36 a 39 mm. Howe (25) demostraron que la amplitud de arcada en un grupo de pacientes sin apiñamiento era significativamente mayor que en un grupo de pacientes con apiñamiento. Por esta razón McNamara (24) indica que un maxilar con la dimensión transversal adecuada ha de poder acomodar una dentición de tamaño normal.

Otros autores (26, 27,28) recomiendan cuantificar la severidad del problema transversal y diferenciar los componentes dental, alveolar y esquelético del maxilar mediante el uso rutinario de la telerradiografía frontal del cráneo. Ricketts aportó las normas para cada edad que permiten comparar con las mediciones efectuadas sobre la radiografía del paciente (27). La diferencia entre la distancia entre ambos surcos antegoniales de la mandíbula (los puntos AG y GA) y la distancia entre las intersecciones de la tuberosidad maxilar y el arbotante zigomático de ambos lados (puntos jugales, JR y JL) es la diferencia maxilomandibular.

DISCREPANCIAS EN LA LONGITUD DEL ARCO / TAMAÑO DE LOS DIENTES (APIÑAMIENTO).
Relacionar la longitud del arco con el tamaño de los dientes es de suma importancia para el diagnostico en dentición mixta; Esto conjuntamente con las mediciones del ancho intercanino e intermolar, nos indicara si la estrategia de tratamiento va a ser dirigido: hacia las exodoncias seriadas; a la guía de erupción o solamente a la observación del recambio dentario. Analizar e interpretar los diferentes eventos propios de la etapa de la dentición en el cual esta actuando.

El Apiñamiento se clasifica en: Leve, Moderado y Severo.
El momento ideal para establecer el grado de discrepancia entre longitud del arco y dientes es cuando ya han erupcionado los cuatro incisivos superior e inferior; debido a que la medición de los dientes es mas fiel cuando se hace clínicamente.

Hasta 2mm, puede resolverse por si mismo por los procesos normales del crecimiento a edad temprana (ligero) (29).

De 4mm hasta 7mm se considera apiñamiento moderado, se observa irregularidad en el alineamiento de los incisivos, no existen anomalías en la zona de apoyo (30,31).

De 9mm en adelante se considera apiñamiento severo (30).

ETIOLOGÍA:
Existen varios factores como causantes de apiñamiento:

Migración mesial fisiológica de los dientes, el componente anterior de las fuerzas masticatorias, las fuerzas musculares periorales, las fuerzas periodontales, la presencia de los terceros molares, la cantidad y dirección del crecimiento mandibular tardío y la estructura esqueléticas entre otros.

DIAGNOSTICO ETIOPATOGÉNICO: (32)
Frecuentemente es multifactorial interviniendo:

1. Factores hereditarios
   
2. Factores locales biofísicos, bioquímicos y biomecánicos.
   
3. Hábitos
   
4. Función Muscular
   
5. Mecanismos compensatorios dentoalveolares
   
6. Desarmonías dentomaxilares en el sector posterior.
   
7. problemas terapéuticos.
   
8. Trastorno de ATM

FACTORES HEREDITARIOS:
La forma primitiva de la cara queda determinada genéticamente durante la morfogénesis en los primeros tres meses después de la concepción.

Disturbios debidos a al herencia o influencia ambientales (Factores teratogénicos) puede ocasionar anomalías específicas como labio o paladar figurado.

FACTORES LOCALES BIOFÍSICOS, BIOQUÍMICOS Y BIOMECÁNICOS:
Cuando el nivel neoformación-reabsorción de huesos es bajo hay crecimiento rotacional posterior y cuando el nivel es alto hay crecimiento rotacional anterior.

Los factores locales, biofísicos, bioquímicos y biomecánicos además de la remodelación del hueso, son controlados hormonalmente.

HÁBITOS:
Respiración Bucal: (33)
La respiración bucal es un problema funcional que requiere numerosos cambios en la musculatura. Los pacientes que respiran habitualmente por la boca suelen presentar rasgos faciales comunes, como la `` facies adenoidea ´´, falta de desarrollo nasal con narinas pequeñas y abiertas hacia el frente, labio superior corto en inferior interpuesto y ojeras por debajo de los parpados.

La mayoría de los estudios sobre las características oclusales de respiradores bucales muestran una alta prevalecía de mordidas cruzadas posteriores. Algunos autores establecen una ``causa_efecto´´ entre la respiración bucal y la mordida cruzada posterior, ya que durante la respiración bucal, los labios están entreabiertos y la lengua baja, restringiendo de este modo, el desarrollo transversal del maxilar. (34)

DESVÍO DEL TABIQUE:
La evaluación radiográfica de las adenoides se debe realizar en la placa de perfil de cráneo midiendo la distancia de la Vertical ptrigoidea hasta el tejido adenoideo más cercano. La norma de esta medida es de 5mm. La disminución en más de 2mm esta indicando una obstrucción en la ventilación de las vías aéreas.

Rickets enfatiza que es más importante la dimensión del canal aéreo que el volumen de las adenoides. Un paciente con un canal aéreo angosto es más proclive a la obstrucción respiratoria.

Cuando hay respiración bucal o mixta disminuye en un tercio la cantidad de aire que ingresa a los pulmones. Como consecuencia hay una insuficiencia respiratoria que afecta a todo el organismo.

SUCCIÓN DE DEDO:
El síndrome de mordida abierta iniciado por el pulgar y manteniendo a agravado por la lengua y el labio es de aparición temprana en la dentición primaria y aún antes del nacimiento, produciendo mordida abierta y compresión transversal del maxilar superior acompañado generalmente de protrusión superior.

DEGLUCIÓN ATÍPICA:
La deglución al nacer es un reflejo puro pero al poco tiempo el comando reflejo de las contracciones musculares es influido y en muchas ocasiones reemplazado por el control voluntario (maduración).

El estímulo lingual durante la deglución estimula a la sutura mediapalatina de la cual depende el crecimiento transversal del maxilar superior.

FUNCIÓN MUSCULAR:
"Matriz Funcional de Moss establece que la información de la función permite acelerar o inhibir el volumen de actividad de crecimiento óseo dependiendo del estado de equilibrio funcional y mecánico entre el hueso y los tejidos que lo rodean.

Las funciones dan origen a la fuerza mecánica que regula el proceso de desplazamiento óseo.

La expansión de los músculos faciales, el tejido subcutáneo y mucoso que cubre los espacios, los vasos sanguíneos y nervios, el espacio orofaríngeo, la presión atmosférica, las funciones respiratorias y deglutorías y el sistema neuromuscular relacionado a determinados hábitos se combinan e "inducen" al desarrollo óseo.

DESARMONÍAS DENTOMAXILARES EN EL SECTOR POSTERIOR:
La compresión del maxilar superior en el sector posterior produce una disrelación que acompaña al crecimiento vertical.

TRASTORNOS DE ATM:
Algunas situaciones oclusales como mordida abierta anterior, overjet superior a 6 mm, deslizamiento entre relación céntrica y oclusión céntrica mayor de 4 mm, mordida cruzada unilateral, se asocian con trastornos de ATM.

TRATAMIENTO DE LA DIMENSIÓN TRANSVERSAL:
El tipo de tratamiento transversal que precisa cada paciente depende del diagnostico que se haya realizado. Aparatos tan comunes como las placas removibles tienen un efecto exclusivamente dental mientras que los quad-helix muestran sobre todo un efecto dental pero también tiene un efecto sobre el hueso basal. El efecto esquelético se obtiene únicamente con los disyuntores. El dato que nos ha de hacer reflexionar es la evidencia de que la cantidad de este efecto esquelético disminuye a medida que aumenta la edad del paciente. Cuando se realiza una disyunción se compara el efecto en tres grupos de pacientes, preadolescentes, adolescentes y post puberales se comprueba que en este último grupo existe una recidiva casi total de la expansión conseguida. (35, 36 ,37)

Por esta razón, el uso de los disyuntores utilizados de forma convencional se limita en los pacientes adultos con déficits transversales esqueléticos. Además, el intento de una disyunción maxilar en un adulto puede conllevar otros problemas como dolor, retracción gingival por la inclinación dental (38) y en ocasiones la imposibilidad de conseguir la separación de la sutura palatina. Para evitar todos estos problemas el abordaje de la expansión maxilar en los adultos ha de ser diferentes.

La implementación de un tratamiento oportuno a base de una expansión maxilar para la corrección tanto del colapso maxilar como de las mordidas cruzadas posteriores es de gran importancia, ya que por un lado permite el restablecimiento del equilibrio bucal, que se relaciona directamente con el crecimiento normal de los maxilares y la cara, y por otro la simplificación del tratamiento.

TRATAMIENTOS:

Apiñamiento Leve:
"Esperar", el análisis de los espacios es favorable, de las zonas de apoyo, unido a un buen desarrollo de bases apicales, en sentido transversal y sagital, luego de la erupción puede existir excedente que eventualmente podría ser utilizado para resolver el problema anterior, mas los aumentos normales esperados en la longitud en edades tempranas. (9)

"Tallado tangencial de los caninos primarios maxilares y mandibulares".
Se deben realizar luego de la erupción de los laterales y sea evidente la falta de espacio, pero la base apical sea suficientemente ancha. Se procede al tallado mesial de los caninos primarios en una cantidad de 1 a 1,5 mm, cuya consecuencia será la corrección espontánea de la posición de los laterales. (29,31) Obteniendo así el alineamiento de los incisivos; otra de las conductas a seguir podría ser un arco transpalatino de nance o un arco lingual.

Apiñamiento Moderado:

"Mantener la longitud del Arco", con un arco lingual simple o palatina de nance durante el periodo de transición, limitando a permanente, utilizando el espacio libre o de deriva, antes de la perdida del 2do molar primario.(9)

"Guía de la Erupción Dentaria", se busca el espacio progresivamente mediante la reducción de los anchos mesiodistales de los dientes primarios, que nos llevaran a la utilización del espacio libre o de deriva, el cual se realiza cuando el espacio disponible para la colocación de los dientes en el arco es adecuado. (9 ,29 ,30)

Expansión Maxilar", con aparatos fijos y removible:
Expansión Lenta/ E. Ortodoncica, solo se consiguen movimientos dentarios. Barra transpalatina.

Aparatos Removibles:

Placas activas con tornillos de expansión fijos.

Expansión Pasiva:
La expansión se consigue eliminando la fuerza de la musculatura peribucal.

Aparato FRANKEL II.

Expansión Rápida del Maxilar:
Separación de la sutura palatina.

Aparato Fijo:
Hyrax. Haas.

Expansión Mandibular:
Arco lingual. Placa Shwarz, Escudoantilabial o paralabio y bihelix-


Apiñamiento Severo:
Extracciones Seriadas en pacientes (Clase I)

MCU con el maxilar normal y el proceso dentoalveolar comprimido ( MCU -MN-PDC):

Expansión simétrica de dichos procesos dentoalveolares en dentición mixta.

APARATO REMOVIBLES:

Placa de Shwarz.
Placa de hawley con tornillo de expansión en el centro de la placa.
Activación 1/4 de vuelta dos veces por semana.

APARATO FIJOS:
Quad-Helix.
Activación se realiza en la clínica con la pinza de tres puntas.
Arco Transpalatino con brazo de extensión (principio de Quad-Helix).

MCU con el maxilar normal pero el proceso dentoalveolar comprimido de forma asimétrica (MCU-MN-PDCA).

Expansión asimétrica del proceso dentoalveolar comprimido.

APARATO REMOVIBLE.
Placa de Schwarz.
Placa de hawley, con una pantalla lingual en el lado que no queremos expansionar y que nos proporciona anclaje.

APARATO FIJOS.
Quad-Helix, debemos realizar expansión asimétrica, modificando su diseño, dejando la rama interna del lado que no queremos expansionar rodeando la cara palatina de los premolares y canino superior sirviéndonos de anclaje y del lado de expansión sin rama interna.
Arco Transpalatino con brazo extensivo.

MCU con el maxilar comprimido y uno de los procesos dentoalveolares vestibular izados:(MCU-MC-PDV).
Lingualización unilateral del proceso dentoalveolar vestibular izado con un QUAD-HELIX de compresión asimétrica. Posteriormente expansión simétrica con el disyuntor aparato fijo, de 4 bandas con tornillo de expansión central, q MCB con el maxilar comprimido y los procesos dentoalveolares vestibulizados que produce apertura de la sutura palatina media.

Mordidas cruzadas bilaterales (MCB):
MCB con el maxilar comprimido (MCB-MC):

De origen esquelético. Expansión esquelética del maxilar de forma simétrica. El aparato de elección en disyuntor o un expansor tipo Hyrax o disyuntor Hass. Posteriormente si se presenta discrepancia óseo dentaria se realizara una 2da fase con Ortodoncia fija.

MCB con el maxilar comprimido y los procesos dentoalveolares vestibulizados (MCB_MC_PDV):

Lingualizar los procesos dentoalveolar vestibularizador mediante un Quad-Helix de compresión.

Expansión del hueso basal con un disyuntor, Hyrax, Hass.

MCB con el maxilar comprimido y una mandíbula sobreexpansionada (MCB-MC-MS):
Un alto porcentaje son quirúrgicos, tratamiento Ortopédico temprano abriendo la sutura media palatino con el disyuntor Hyrax.

Consideraciones:
Asimismo y de acuerdo a su etiología existen dos enfoques para tratar este tipo de alteraciones.


Las expansiones maxilares lentas para alteraciones de etiología dental

Las de expansión maxilar rápida o disyunción palatina rápida para alteraciones de etiología esquelética.

MARCO METODOLÓGICO

DISEÑO Y NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN:

TIPO DE INVESTIGACIÓN:
El presente estudio es una investigación documental y de campo de corte transversal y de acuerdo a su nivel de análisis es exploratoria-descriptiva. Es transversal porque se estudian las variables en un momento determinado y en un tiempo específico, el alcance de los resultados es descriptivo, ya que está dirigido a determinar cómo es o cómo está la situación de las variables, en una población, la presencia o ausencia de algo, la frecuencia y en quiénes, dónde y cuándo ocurre se está presentando dicho fenómeno. (Canales Alvarado y Pineda).

POBLACIÓN Y MUESTRA:
El universo consiste en el total de pacientes que han sido atendidos en Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho. La Población consiste en el total de 90 pacientes que se trataron en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva UGMA 2007 en edades comprendidas entre 5 y 10 años.

El criterio de selección fue azarística, por tratarse de una población pequeña, partiendo del hecho de que la población sigue una tendencia de distribución normal, se procedió a determina el tamaño de la muestra (N) mediante la siguiente fórmula:

Donde:
N = Tamaño de la Muestra
p = Probabilidad de acierto en la selección de las unidades de muestreo: 0,95
q = Probabilidad de fracaso en la selección de la muestra: 0,05

En este caso el intervalo de confianza aproximado es de 95% lo que equivale a trabajar con un intervalo de x+2

n = Volumen total de la población de pacientes de 5 a 8 años: 90
e = Error máximo admisible en la selección de la muestra equivalente Aproximadamente al 3,5%
z = Valor paramétrico de la distribución normal con eses intervalo de Confianza (x + 2) = (2)2.

Sustituyendo en la fórmula por los valores reales:

Luego de haber obtenido el mínimo aceptable se decidió tomar como muestra 44 pacientes.

Unidad de Análisis: Dentición Mixta

Procedimiento de Análisis:
Se tomaron las mediciones de las dimensiones transversales, ancho intercanino y ancho intermolar, de los modelos seleccionados respectivamente, analizados en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva UGMA 2007, según el método de Moyers Col. (4)

Criterios de Inclusión:
Pacientes de 5 a 10 años de edad, de ambos géneros, analizados en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva UGMA 2007.

Criterios de Exclusión:
Solo se utilizo dentición mixta y se excluyo pacientes de dentición permanente y modelos en mal estado.

Unidades de Información:
Las unidades de información fueron las mediciones obtenidas del ancho intercanino y ancho intermolar de cada modelo de estudio de los pacientes en edades comprendidas de 5 a 10 años, correspondientes al Diplomado de Ortodoncia Interceptiva UGMA 2007.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos:
Los datos fueron vaciados en una ficha diseñada para la investigación.

Instrumento:
AIS: Ancho intercanino superior
AII: Ancho intercanino inferior
AMS: Ancho Molar Superior
AMI: Ancho Molar Inferior

Análisis y Procesamiento de los Datos:
Los datos obtenidos se tabularon y procesaron en el programa Microsoft Excel de Windows XP en barras, obteniendo frecuencias y porcentajes, relacionado las variables y realizando la interpretación de los resultados, discusión y planteamiento de alternativas de tratamientos.

Las dimensiones transversales de los arcos dentales fueron interpretados por estudio tomados de Moyers y Col. (4), considerando que el ancho intercanino e intermolar estarían afectados cuando difiera de las variables en cuanto a edad, genero y dentición.

* McNamara JA Jr adn Brudon Wall Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. Needham Pres ann Arbor Michigan 1993.

Análisis:
Del total de la muestra de 44 pacientes con edades comprendidas entre 5 a 10 años, el mayor porcentaje de niños d este estudio tenían 8 años de edad con un 34,09%, seguidos por los de 7 y 9 años con un porcentaje de 27,27%, mientras que los grupos de 5, 6, y 10 años fueron muy similares entre 2,27%, 4,54% y 4,55%. En cuanto al género más predominante fue el femenino que representó el 52,52%, seguido muy cerca por el sexo masculino con un 47,43%.

DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en la presente investigación arrojaron lo siguiente:

En cuanto a la edad promedio de los niños estudiados entre 5 y 10 años de edad en el diplomado de ortodoncia interceptiva U.G.M.A 2007, el mayor porcentaje de niños tenían entre 7 y 8 años de edad.

Con respecto al género más predominante fue el femenino representado por un 52.52%. Mientras que el masculino obtuvo un porcentaje de 47.73%.

Luego de realizar las mediciones transversales utilizando el método de Moyers y Cols, los resultados reflejaron que:

El ancho intercanino de las niñas en el maxilar, estuvo disminuido en un 52% al igual que el ancho intermolar superior, mientras que en la mandíbula los resultados en las niñas del ancho intercanino la mayoría estuvo disminuido representando un 48% y en el ancho intermolar no se observo gran variabilidad en esta muestra con un 82% dentro de los valores estándar tomados como referencia. Podemos interpretar que alguna de las causas transversales afecto el crecimiento del maxilar superior tanto en el ancho intercanino como ancho intermolar, pero la mandíbula solo afecto el ancho intercanino.

En cuanto a las mediciones obtenidas en el género masculino los resultados, del ancho intercanino maxilar, solo fue afectado un 14% porque en su mayoría fueron normales con un 53%.

Mientras que el ancho intermolar maxilar en un 38% estuvo disminuido, muy seguido de los valores normales que representaron el 48%.

Lo que arrojo que los niños estuvieron mas afectados en el sector posterior, es decir; en la distancia intermolar.

Al ancho intercanino mandibular masculino si se vio afectado en un 43%, representando la mayoría.

El ancho intermolar mandibular masculino en un 48% estuvo disminuido muy seguido de los valores normales en un 38%.

Según todos los datos obtenidos en nuestra investigación, la distancia intercanina maxilar estuvo más afectada, es decir, (disminuida) en las niñas que en los niños, en estos últimos se mantuvo dentro de los valores.

El ancho intercanino mandibular se presento disminuidos en porcentajes similares tanto en niñas como niños.

La distancia intermolar se mantuvo dentro de los valores estándar para las niñas en la mandíbula y en los niños en el maxilar.

Esta distancia estuvo alterada en el maxilar para las niñas y en la mandíbula para los niños.

En este estudio aunque los valores mas afectados hayan sido las medidas intercaninas, no hay que restarle importancia a la distancia intermolar, ya que ambas son medidas transversales de gran valor para el odontólogo general. En época de creciente.
Al existir una variación en estas medidas, debemos estar atentos, a los cambios fisiológicos por edad y genero, los cuales nos indicaran cuando tratar o el compás de espera que debemos tener con nuestros pacientes.

Diagnosticar, interceptar, cualquier alteración presente en el desarrollo armónico de los maxilares, debe ser el punto de partida de nuestro aporte para los odontólogos del diplomado de ortodoncia interceptiva y para la comunidad odontológica. Esta herramienta, nos ayudara a prevenir, mordidas cruzadas, las cuales tienen efectos letales a la ATM y en fin a todo el complejo maxilar, detectar apiñamientos, todo esto en edades tempranas, en dentición mixta, donde el tratamiento es mas efectivo y los resultados serán los esperados. Aprovechando la curva de creciente de acuerdo a la edad y género del paciente es más fácil prevenir, interceptar que tratar, y menos costoso al país.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las afecciones de falta de crecimiento en el sector anterior del maxilar superior en las niñas por la frecuencia de causas de maloclusiones como hábitos, nos llamara a la reflexión de aplicar medidas terapéuticas tempranas en los centros asistenciales a la población de 5 a 10 años de edad porque de lo contrario tendremos un nivel más alto de alteraciones en el desarrollo de los maxilares.

Para los casos más severos donde hubo falta de desarrollo verdadero, distancia intercanina e intermolar disminuido, se requieren medidas terapéuticas tipo expansores removibles o fijos, que ayuden en la etapa creciente a la convención por expansores del maxilar y mandíbula para la corrección del ancho transversal.

Este estudio permite conocer las mediciones del ancho transversal como herramienta para un mejor diagnostico y plan de tratamiento en edades tempranas, preferiblemente en el periodo de dentición mixta temprana.

Favorecer la creación de estudio de ortodoncia interceptiva para los odontólogos generales, mediante diplomados, cursos, etc. Permitiéndonos tener una mejor atención de prevención e intercepción a los problemas de maloclusion que son de mucha incidencia en nuestra población, haciéndonos así mejores profesionales.

Todas las alteraciones transversales han de tratarse lo antes posible, lo ideal es dentición mixta.

Problemas transversales dentoalveolares se corregirán con placa de Hawley con tornillo de expansión o con Quad-Hélix.

Problemas transversales esqueléticos el aparato de elección será el Disyuntor.

Si la alteración transversal acompaña a otro maloclusión vertical o anteroposterior, ha de tratarse primero la transversal.

Vigilar la secuencia de erupción, en el sector anterior, para poder garantizar las condiciones necesarias dadas, para que se puedan dar los incrementos fisiológicos en ancho intercanino.

Eliminar cualquier factor etiológico, como hábitos parafuncionales que puedan causar recidiva en el tratamiento.