María Gabriela Acosta de Camargo
Estomatólogo Integral del Niño y del Adolescente (USM)
Profesora del Departamento de Atención del Niño y del Adolescente.
Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.
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La transmigración es una anomalía de erupción que se define como el desplazamiento de un diente más allá de la línea media.^1,2. El diente más comúnmente afectado por transmigración es el canino mandibular. ³

Debe ser diferenciada de la transposición que es el cambio de posición entre dos dientes vecinos. Los dientes más comúnmente afectados por transposición en el maxilar superior son el canino superior, que intercambia lugar con el primer premolar. En la mandíbula lo es el canino que cambia con el incisivo lateral. ⁴

Aproximadamente de 0.3 a 0.4% de la población se ve afectada por transposición dental.⁵

En los disturbios de erupción se describe una etiología genética dentro de un modelo multifactorial.⁶. También están traumatismos, interferencias mecánicas y pérdida temprana de los incisivos.⁷

Se acepta la explicación que la transmigración se debe a un desplazamiento anormal del germen dentario en etapa embrionaria .^8,9

La transmigración ha sido relacionada con alteraciones craneofaciales como microsomía hemifacial y paladar hendido.¹⁰

La hendidura labiopalatina es una de las malformaciones congénitas craneofaciales con más alta incidencia y elevada repercusión en la cavidad oral. Sus causas se deben a factores genéticos y predominantemente a factores ambientales, haciendo su aparición ya en el período embrionario. El sexo masculino se encuentra más afectado, en una relación de ^7:3.11

En Venezuela existe poca información acerca de la incidencia de este tipo de malformación y de acuerdo a este conocimiento la incidencia se reporta 1:1000 nacimientos.¹²

En los pacientes con paladar hendido se observa una fuerte asociación a anomalías dentarias como agenesias, incisivos laterales en forma de clavija, erupción ectópica de primer molar, transposición de canino superior y primer molar, supernumerarios y ubicación por palatino del canino superior.¹³

Cuando se observan transposiciones también pueden presentarse rotaciones de hasta 180° en las unidades dentarias. ¹⁴

Gracias al advenimiento y frecuente uso de las radiografías panorámicas, los reportes de transmigración han aumentado, ayudando a hacer diagnósticos más tempranos y efectivos.^15,16

El objetivo de este trabajo es describir el caso de una transmigración dentaria de incisivos superiores asociada a hendidura labiopalatina.


Presentación de caso:
A la consulta se presenta un paciente de sexo masculino de 15 años de edad, natural y procedente de Guacara, Edo Carabobo, cuya madre refiere como motivo de consulta: "arreglar dientes".

Antecedentes familiares: Ningún miembro de la familia ha tenido labio y/o paladar hendido.

Antecedentes personales: El paciente nació con una hendidura labial palatina de lado izquierdo, que involucró paladar blando. Ha sido sometido a 3 intervenciones quirúrgicas, a los 2, 5 y 10 años de edad.
De condición sistémica aparentemente sano.

Al momento del interrogatorio el paciente se muestra retraído y no contesta las preguntas que se le hacen.

La madre refiere que el niño presentó retardo en la erupción tanto de la dentición temporaria como de la permanente.

Al examen clínico se observa asimetría facial, perfil cóncavo sin cierre labial con problemas fonéticos. (Foto 1, 2)


Intraoralmente se aprecia una mala higiene oral. En el maxilar superior se ve transmigración de incisivo lateral derecho, además de rotación de 90° en incisivos superiores, caninos en infraoclusión (Foto 3). La unidades dentarias 26 y 46 están ausentes, consecuentes a extracción por avanzado proceso carioso. No se observan agenesias dentarias. La forma de los dientes es normal. La relación canina es Clase III con mordida cruzada anterior y desviación de la línea media. Radiográficamente se observa impactación de premolares inferiores izquierdos y terceros molares incluídos.

El tratamiento propuesto comprende un equipo multidisciplinario que abarque:

Odontopediatría, Cirugía Maxilofacial, Ortopedia y Ortodoncia, Psicología y Foniatría.



Discusión
A diferencia de lo reportado en este caso, las transmigraciones que más se encuentran en la literatura son las de caninos mandibulares, ^(17-18). Además se ven más afectadas las mujeres que los hombres. Las transmigraciones frecuentemente son asociadas con impactación, así como lo fue en este reporte.8

Casi nunca las malformaciones faciales aparecen aisladas, en los casos de anomalías dentarias asociadas a transposiciones del mismo lado pueden observase también ausencia de incisivos laterales y segundos premolares, incisivos laterales de menor tamaño, retención de caninos temporarios, caninos e incisivos centrales permanentes impactados y severas rotaciones de los dientes adyacentes. Esto sugiere que existen factores locales desconocidos que ejercen un dominio del lado afectado y juegan un rol importante en estas anomalías dentarias.¹⁹ Cuando se observan caninos mandibulares con transmigración, se asocian también anomalías dentarias que sugieren una etiología genética. Esto se relaciona con defectos en el metabolismo del folículo dentario, que interrumpen el camino para la normal erupción del diente. ²⁰

Así, no es de extrañar que el paciente presente hendidura labiopalatina, transmigración e impactación.

En un estudio realizado por Tortora y col en pacientes con hendiduras labiopalatinas observaron ausencias de incisivos laterales y segundos premolares permanentes, en el lado de la hendidura. También establecieron una significativa relación entre la inclinación de los caninos y su impactación. ²¹ En el caso presentado, los caninos superiores estaban en infraoclusión, apenas observándose parte de sus coronas y los premolares inferiores estaban impactados.

Los niños con paladar hendido tienden a tener una prevalencia mayor de caries dental y la razón no está bien establecida. Se ha encontrado que en los niños con desórdenes craneofaciales la concentración salival de ácidos orgánicos es menor en los niños sin alteraciones, probablemente reflejando la fisiología alterada de la biopelícula dental. El aumento en el número de ingesta de alimentos y la consecuente fermentación de azúcares parece contribuir a la alta prevalencia de caries observada en niños con paladar hendido.²²

Existen síndromes como el Ehlers-Danlos que se acompañan de anomalías dentarias en las que se incluye la transmigración así como las agenesias de incisivos permanentes mandibulares, displasia dentinaria, dilaceraciones radiculares, erupciones ectópicas y retraso en la erupción. La presencia de múltiples anomalías dentarias en diferentes etapas del desarrollo dental debe levantar sospecha de manifestación de alguna anormalidad sistémica.²³ En este caso, la hendidura labiopalatina con transmigración no estuvo asociada a ningún síndrome.

Al ser la transmigración una anomalía tan rara, se necesita innovar en estudios que ayuden a un mejor entendimiento de esta alteración y mejorar los criterios para su clasificación.²⁴ La misma debe conocerse en completo, incluyendo su origen embriológico ya que el diente desplazado mantiene la inervación del sitio en desarrollo, por lo tanto al momento de anestesiar estos dientes, debe hacerse de ambos lados. ^2,9

Es de vital importancia una coordinación interdisciplinaria en la evaluación y tratamiento del paciente con hendidura labiopalatina. De esta forma se podrán mejorar los resultados estéticos y funcionales en la región anterior maxilar que compromete distintos aspectos del paciente. ²⁵

Para algunos pacientes que tuvieron labio y/o paladar hendido, los problemas continúan a lo largo de su vida. Estos inconvenientes a menudo son múltiples y necesitan la asesoría de más de un especialista.²⁶ Debiendo ser entendido y comprendido por el paciente y los familiares que serán muchas las sesiones que estos pacientes necesitarán para alcanzar un bienestar integral.

Toda anomalía que empeore la estética de un niño, altera su imagen y afecta el desarrollo con el medio que lo rodea. Si se realiza un plan de tratamiento ordenado con un equipo multidisciplinario se le podrá brindar resultados satisfactorios al paciente para mejorar tanto su estética y función como su buen desenvolvimiento en su entorno social.