• Romero H Melissa Y. Profesor de la asignatura Farmacología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.
  
  
• Hernández Yrasema, Profesor asociado de la asignatura Microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

INTRODUCCIÓN
La saliva es una secreción exócrina compleja, importante en el mantenimiento de la homeostasis de la cavidad bucal. Es bien conocido que las funciones de la saliva son, en relación con el flujo y la composición molecular (proteínas, glucoproteínas y fosfoproteínas), proteger los tejidos bucales contra la desecación y las agresiones del medio ambiente, modular los procesos de desmineralización-remineralización, lubricar las superficies oclusales y mantener el balance ecológico. Se considera que el papel que juega la saliva contra la caries dental es principalmente por su velocidad y cantidad de flujo, favoreciendo la limpieza de sustratos bacterianos y protegiendo las superficies bucales gracias a su capacidad amortiguadora, a las sustancias que incrementan el pH y a los agentes biológicos antimicrobianos presentes en su composición.

En tal sentido, la experiencia clínica indica que en un gran número de pacientes que reciben aparatología fija ( ortodoncia ) se les incrementa considerablemente el numero de microorganismos productores de ácido, ya que esta aparatología , dificulta la limpieza de los dientes creando nuevas áreas de retención para los microorganismos, con lo cual la formación de placa es mayor y, por consiguiente, la caries y la enfermedad periodontal. Caso contrario ocurre en aquellos pacientes que utilizan aparatos removibles, en cuyo caso las observaciones empíricas revelan una notoria mejoría de la salud oral.

Es por lo tanto, que la saliva constituye un factor de gran importancia frente a las caries y la enfermedad periodontal, cuyo flujo continuo ejerce un efecto de limpieza sobre las superficies bucales expuestas, desempeñando un papel primordial en la eliminación de microorganismos. Por otra parte, tiene una alta capacidad de amortiguación que ayuda a neutralizar los ácidos producidos en la placa bacteriana.

Es por ello, que cualquier alteración sufrida en el flujo salival repercutirá directamente potenciando la acción mecánica de arrastre, acción amortiguadora o efecto tampón, capacidad remineralizante, entre otras, contribuyendo de esta manera en el mantenimiento de la salud de los tejidos bucales. Es en este sentido, la experiencia clínica nos demuestra que al colocar cualquier aparato en boca, se observan cambios en el volumen salival, por tal razón el propósito del presente trabajo se centra en el estudio de las modificaciones en el flujo salival y su pH con el uso de aparatología funcional tipo Bimler en los pacientes que asisten a la consulta del postgrado de ortopedia dentofacial de la Universidad de Carabobo.

A nivel mundial existen dos grandes caminos terapéuticos a tomar para la corrección de los trastornos de maloclusión de las piezas dentarias: Ortopedia funcional y Ortodoncia.

Bajo la terminología Ortopedia Funcional de los Maxilares, se engloban todos los sistemas que actúan, modificando, estimulando o inhibiendo funciones, es decir, restableciendo las funciones inherentes al sistema estomatognático con las mismas fuerzas del paciente y normalizado todos los actos psicógenos pertenecientes o no a la cavidad bucal para lograr la corrección de muchas anomalías dento-máxilo-faciales. En tal sentido, (Simoes,V 1989), cuando se hace un tratamiento ortopédico funcional, se producen impulsos nerviosos que estimulan los receptores neuromusculares ubicados en la cavidad bucal, específicamente en los músculos, articulación temporo mandibular (ATM), periodonto, en fin, a todo el sistema estomatognático, lo que provoca respuestas de desarrollo orientado, permitiendo de esta manera conseguir el equilibrio dentomaxilofacial.

Uno de los indicadores, inmediatamente observado por el clínico, en los pacientes a los cuales se le aplica la terapéutica, es la modificación del volumen de flujo salival, visualizándose como un aumento de la cantidad de saliva producida por el paciente.

Dentro de la cavidad bucal, existe una gran cantidad de microorganismos que entran en contacto directo con la saliva. Los componentes salivales pueden mediar un número de reacciones con las bacterias, tales como: efectos bactericidas e inhibitorios, provisión de substratos de crecimiento, aumento o inhibición en la adherencia a las superficies dentales.

En tal sentido, es esa interacción dientes, saliva y substrato los que interactúan en la producción de la caries, es decir, que los factores del hospedador implicados en la etiología de la caries son los dientes y la saliva. La anatomía dentaria influye en la susceptibilidad de diferentes zonas dentarias a la caries, en parte, debido a la anatomía de la superficie oclusal, que presenta zonas de retención que favorecen la acumulación bacteriana e impiden la actuación de los mecanismos de limpieza. Por otra parte, la disposición de los dientes en la arcada y algunas formas de maloclusión, favorecen la acumulación de la placa y dificultan la autolimpieza.

Tal como lo señala, Zachrisson y Alnaes (1973), los pacientes que tienen problemas de maloclusión y son tratados con aparatología fija ( Ortodoncia) tienden a mantener grandes acumulos de placa dentobacteriana. Así pues, la placa es más cariógena puesto que existe un aumento en la cantidad de bacterias productoras de ácidos, hecho que se confirma por los niveles más bajos de pH a los observados antes de colocar las bandas, ya que aumenta de manera tremenda los sitios que favorecen el deposito de alimentos y en estas condiciones, hacen que sea más difícil mantener los dientes libres de placa por medio de técnicas habituales de higiene bucal.

De acuerdo a las observaciones realizadas por el investigador en la practica clínica del Postgrado de Ortopedia Dentofacial, los aparatos ortopédicos funcionales, a diferencia de los fijos, al ser removibles y estar colocados sueltos y flojos en la boca del paciente, disminuyen enormemente los problemas de depósitos de placas, presentados por los aparatos fijos, ya que permiten una higiene bucal adecuada y de la aparatología, a su vez, provocan mayor excitación neural, aumento del flujo salival y con ello la capacidad amortiguadora de la saliva, factor de gran importancia frente a la caries que ayuda a neutralizar los ácidos producido por la placa bacteriana.

Algunos autores como Negroni, (1999); Nolte, (1985); Liebana, (1997); coinciden en señalar; que al aumentar el flujo salival varia el pH pasando a ser menos ácido; por lo tanto, la saliva desempeña un papel primordial en el mantenimiento de las condiciones normales de los tejidos orales. Este resultado indica que la acidez permanente en la placa es la que contribuye a iniciar el proceso carioso.

Por tal razón, como la alteración del flujo salival, también pudiera alterar las propiedades de la saliva, el propósito de la presente investigación sería determinar si el aumento de la salivación, observados en los pacientes que reciben aparatología funcional, también promueve variaciones de pH en la misma, repercutiendo directamente sobre los efectos benéfico que la saliva posee en el mantenimiento de la salud oral, al intervenir en los procesos de remineralización, limpieza y defensa, entre otras.

Aparatología funcional tipo Bimler
En 1949 se publicaron en Alemania los primeros resultados del tratamiento ortodóncico de casos clase II, división 1 con un aparato convencional, que consistía en elementos de alambre ya conocidos por su uso en la técnica labiolingual con bandas molares. El aparato en cuestión estaba formado por un arco vestibular de alambre en el arco dentario superior y un arco lingual de alambre en el arco inferior. La única diferencia era que estos alambres ya no estaban fijados a los dientes, sino entre sí, por medio de pequeñas aletas de acrílico en los sectores posterosuperiores. Los alambres se adaptaban a la dentición en oclusión con los molares en relación de clase I, forzando así a un reposicionamiento transitorio de la mandíbula. Con los arcos dentarios separados el aparato flotaba libremente en la boca, había nacido entonces, la filosofía de BIMLER.

En este sentido, Guardo (1987) señala que este tipo de aparatos permite el movimiento de lateralidad de la mandíbula. Por un concepto de construcción alámbrica, verdadera genialidad de su autor, dando movimientos y función lingual, utilizando este grupo muscular, haciendo que pueda ser usado mayor cantidad de horas al día y que siendo un aparato pasivo, la actividad bucal natural y estimulada por él , lo transforman en dinámico, motivo por el cual también se lo llama dinámico funcional.

En este mismo orden de ideas, Haül, citado por Graber, Rakosi, y Petrovic (1998), explica el mecanismo de acción de los aparatos funcionales por mediación de los músculos orofaciales. Él sostiene que la función es inherente en todas las células, tejidos y órganos, e influye sobre estos medios como un estimulo funcional, por lo tanto, el objetivo de la ortopedia funcional, es utilizar este estimulo funcional y canalizarlo en la medida que lo permitan los tejidos, los maxilares, los cóndilos y los dientes. Esta canalización es de tipo pasivo, en el sentido de que no se requieren elementos mecánicos generadores de fuerzas. Las fuerzas que se producen son puramente funcionales e intermitentes en la mayoría de los casos.

Ya para 1950, Bimler propuso una clasificación de las maloclusiones en tres tipos, según la relación incisiva; tipo A para incisivos protusivos tipo B para incisivos retruidos y tipo C para incisivos invertidos. Para cada uno de estos grupos se creó un tipo especial de aparato.

En tal sentido, el aparato A, preconizado para las clases I, atresias, protrusiones superiores, y para las clases II, Iª div.; tiene una parte superior y otra inferior, unidos por dos alambres dorsales. La parte superior consta de: un arco vestibular de alambre 0.9mm. que va adosado a la cara vestibular de los incisivos hasta los segundos premolares, donde describe una curva vertical, volviéndose sobre sí mismo hasta la altura de distal de canino, donde se dobla perpendicularmente para atravesar las arcadas, yendo a la parte alveolar palatina, y terminar en el alerón de acrílico correspondiente. El resorte de coffin, de alambre de 0,9 mm. Une ambas aletas por la parte palatina, con una forma de U en su parte libre y útil; sus extremos terminan dentro de cada aleta de acrílico en forma paralela a las arcadas. Resortes frontales de 0,7 mm, son dos: uno derecho y otro izquierdo, tomando la parte lingual de los dos incisivos.

Por otro lado, La parte inferior consta: Alambres dorsales de alambre 0,9mm, que van desde la cara lingual de los molares hasta los caninos, donde vuelven sobre si mismo en un plano vertical; después de realizar una gran curva en el plano horizontal, cruzando la arcada dentaria entre premolar y premolar, sale a la región vestibular para terminar en la región incisiva en una cajita plástica llamada escudo. Estos alambres dorsales inferiores, por su parte más distal realizan una amplia curva hacia arriba, para terminar en los alerones de acrílico correspondiente. El resorte lingual inferior, confeccionado en alambre 0.6 mm. tiene una forma de lazo doble, una parte para cada grupo incisivo, pero unidos y luego abrazando por distal de los laterales pasa a vestibular, para terminar en la cajita de acrílico anterior llamada escudo. El escudo de acrílico se apoya contra la cara labial de los incisivos; siguiendo su curvatura natural por su cara posterior, tiene aproximadamente unos 5 mm. de ancho.

Cabe considerar, por otra parte, el Aparato B o tipo Deckbiss, sirve para la corrección de las clases II 2ª div. Que se caracteriza por la pronunciada sobremordida de los dos centrales superiores o de los cuatro incisivos y como todos los demás modeladores se componen de dos partes: superior e inferior. La parte superior se compone de un resorte frontal de alambre 0.9mm. que en vez de ser labial es lingual, que forma un lazo en la cara lingual de los dos centrales o de los cuatros incisivos, según sea el caso y luego sale entre canino y premolar a vestibular, donde forma una curva ancha, para volver a cruzar la arcada entre los dos premolares y terminar en el acrílico palatino. Esas curvas linguo-vestibulinguales, realizadas en el plano horizontal, servirán de apoyo y deslizamiento de los alambres dorsales inferiores. Además hay dos espolones de alambre 0.7 mm. que saliendo de las aletas de acrílico pasan a vestibular por distal de los dos incisivos laterales, para dar apoyo sobre sus caras vestibulares, teniendo por función neutralizar la acción del resorte palatino sobre los centrales.

Con respecto a la placa palatina, es conveniente (ya Bimler lo presenta en todos sus trabajos) el reemplazo del Coffin por el tornillo cuando se requiera expansión, pues la activación del resorte lingual es mucho más exacta y sin peligro de deformaciones. Cuando la anomalía no necesite expansión, y se presente con los cuatro incisivos en linguoversión y los caninos fuera de la arcada, los apoyos vestibulares se harán en los caninos y como generalmente en el maxilar no se debe hacer nada de expansión, la placa será lisa. Con respecto a la parte inferior es igual al Standard o tipo A.

Finalmente, el aparato C o Bimler progenie; ha sido ideado para la corrección de las clases III de Angle y para las aparentes clases III, como son las linguoversiones de los incisivos superiores o la protrusión de los incisivos inferiores. Consta, en la parte superior, de un arco vestibular ( de alambre 0,9 mm), llamado de Eschler o de progenie que saliendo del acrílico del maxilar superior por distal de caninos, se verticaliza realizando una amplia ansa para descender hasta el maxilar inferior y se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y caninos inferiores. El acrílico superior puede ser los dos clásicos alerones unidos por el resorte coffin. Lleva los dos resortes frontales de alambre 0,7 mm, muy bien adosado a lingual de los incisivos, por cuanto ayuda al cruce de la mordida. Como en estas anomalías hay que levantar bien la oclusión , se colocaran dos apoyos en forma de U sobre las caras triturantes de los primeros molares.

En lo que respecta, a la parte inferior : los alambres dorsales (de alambre 0,9 mm) o linguolabiales comienzan como en todo los demás aparatos, pero después que describen la ansa , pasando por vestibular, cambian de dirección, volviéndose sobre sí mismos y hacia arriba en el plano vertical, describiendo otra nueva ansa pero en el plano horizontal, para terminar a la altura de los caninos. Uniendo los dos hemiarcos dorsales y por lingual, se encuentra el alambre 0.7 mm. en forma ondulada, llamado también rejilla lingual, que se unirá a ellos por dos pequeñas porciones de acrílico.

SALIVA
La saliva, una solución diluida que contiene sustancias inorgánicas y orgánicas, constituye el primer fluido digestivo secretado por el canal alimentario. Es un solvente, por lo tanto importante en la sensación del gusto. Durante la masticación, la saliva es esencial para la formación del bolo y como lubricante para facilitar la deglución. La amilasa salival es una enzima digestiva responsable de la etapa inicial de la digestión de almidón y glucógeno: La saliva, por lo tanto, posee muchas funciones, aunque tal vez su rol más importante sea el mantenimiento de la salud bucal. Igualmente es considerada como una secreción exocrina compleja, importante en el mantenimiento de la homeostasis de la cavidad bucal, tal como lo señala Bradway y Levine (1991). Es bien conocido que las funciones de la saliva son, en relación con el flujo y la composición molecular (proteínas, glucoproteínas y fosfoproteínas), proteger los tejidos bucales contra la desecación y las agresiones del medio ambiente, modular los procesos de desmineralización-remineralización, lubricar las superficies oclusales y mantener el balance ecológico, Denny y cols (1991).

El término saliva es usado indistintamente para describir la combinación de fluidos en la cavidad bucal. En un aspecto estricto se refiere únicamente al fluido hipotónico secretado por las glándulas salivales. Expresiones como saliva total, mixta y fluidos orales son usados con propósitos científicos para representar la combinación de fluidos en la boca. La saliva mixta o total es la que proviene de las glándulas salivales mayores y menores, junto con el exudado gingival (fluido crevicular), microorganismos y restos celulares, Negroni (1999).

Una producción constante de saliva, con un promedio en el flujo de 1-3 ml/min, es secretada con características específicas en respuesta a un grupo diverso de estímulos. Las variaciones en el porcentaje de flujo salival (hiposalivación/xerostomía vs. hipersalivación/sialorrea) y la composición y síntesis de proteínas que forman la saliva total han sido estudiadas por muchos años por diferentes autores entre los que se pueden mencionar a Mandel (1989) y Baum (1994), en un intento por determinar y auxiliar en el diagnóstico de alteraciones sistémicas y de las glándulas salivales. A pesar de que aproximadamente entre 85 y 90% de las proteínas encontradas en saliva son secretadas por células acinares, existen pocos informes sobre la concentración de proteínas en saliva total y el papel que estas últimas juegan en el mantenimiento de la salud bucal.

Se ha observado que sujetos con "boca seca" frecuentemente presentan una alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, en contraste con aquellos con flujo salival alto, cuya correlación entre flujo y caries dental es débil, tal como lo señala Edgar y cols (1994). Si el flujo salival disminuye o se detiene (xerostomía) durante algún tiempo, la boca se hace fétida debido a la descomposición de los detritus alimenticios por acción bacteriana. No se diluyen los productos de la acción bacteriana y se pierde la acción buffer de la saliva. Esto lleva, en el mejor de los casos, a un aumento de la actividad cariogénica; en el peor, se produce la disolución de las coronas dentarias. Por lo tanto, una de las contribuciones más importantes de la saliva a la función digestiva consiste en proteger los dientes y la mucosa bucal. Sin embargo, estudios como los realizados por Mandel (1990) sobre la correlación entre el flujo salival total y la prevalencia de caries dental no han sido concluyentes Debido a esto, las disfunciones de las glándulas salivales y la composición molecular de la saliva están siendo reconocidas mayormente como un problema clínico importante para la terapia de un mayor grupo de pacientes. Por lo tanto, es importante considerar los usos clínicos de la saliva como un medio valuable para el diagnóstico de enfermedades bucales y sistémicas.

Largerlof, y Oliveby (1994), consideran que el papel que juega la saliva contra la caries dental es principalmente por su velocidad y cantidad de flujo, favoreciendo la limpieza de sustratos bacterianos y protegiendo las superficies bucales gracias a su capacidad amortiguadora, a las sustancias que incrementan el pH y a los agentes biológicos antimicrobianos presentes en su composición. La concentración de un gran número de constituyentes moleculares (proteínas salivales) normales en saliva, capaces de influir en el proceso carioso, pueden estar afectados por muchos factores, entre los que se encuentra el flujo salival.

Para determinar las características funcionales de la saliva se han realizado extensas investigaciones. Se han usado secreciones salivales puras, aunque debemos considerar que las propiedades biológicas de la saliva están en función de la mezcla de estos fluidos bucales y su contenido, lo que incrementa el uso de la saliva total en investigación. Numerosas investigaciones entre las que se pueden señalar Azen (1989), Johansson y cols (1992) y Baum, and Bodner (1983) han demostrado que existe un polimorfismo genético en la saliva, factores biológicos como la nutrición, así como características fisiológicas específicas que pueden modificar su contenido y función; además, se presenta una gran variación individual que influye en la prevalencia de caries dental y otras enfermedades bucales. El establecimiento de un rango de valores "normales" representa el paso inicial para determinar dichas variaciones individuales. A pesar de esto, poco se conoce sobre las características fisiológicas y biológicas que determinan la composición de la saliva en diferentes poblaciones.

Aunque las funciones de la saliva son similares en todas las especies, sus características no lo son. Las salivas producidas por glándulas salivales diferentes en un mismo animal poseen composición distinta. Existen también diferencias marcadas cuando se analiza la composición de la saliva producida por una misma glándula (p. ej., parótida) en diferentes especies. Aun en la misma glándula, la composición salival varía en dependencia con el flujo de secreción. la única forma de inducir secreción o aumentar el flujo de saliva es mediante estimulación del sistema nervioso autónomo.

Composición de la saliva:
Inorgánica
Los principales constituyentes inorgánicos de la saliva son cloruros y bicarbonatos de sodio y potasio. Estas sales derivan del plasma. Otros cationes, como calcio y magnesio, están presentes en concentraciones tan bajas que no contribuyen a la osmolalidad del liquido. La presencia de bicarbonato es importante, ya que constituye el buffer principal de la saliva. En el hombre y más significativamente en otros animales, la secreción de fosfato contribuye a la acción buffer de la saliva.

La capacidad amortiguadora del pH de la saliva es importante en relación con la caries dentaria. Como la descalcificación de los dientes ocurre cuando el pH es bajo, cualquier acción que tienda a reducir la acidez contribuirá a la inhibición de la caries. La concentración de bicarbonato en la saliva aumenta con el flujo (véase más adelante), de manera tal que el poder buffer es máximo cuando el flujo también lo es. La saliva parotídea de reposo puede tener un pH de 5,5, mientras que éste puede ser de 8 cuando el flujo es elevado. Que el bicarbonato constituye el buffer principal de la saliva se comprueba por el marcado descenso del poder amortiguador de la saliva cuando se extrae el anión. Además, el bicarbonato es muy conveniente para neutralizar ácido, ya que es convertido en C02 que desaparece rápidamente por volatilización. Por lo tanto, queda muy poco residuo después de que el bicarbonato ha cumplido con su rol de amortiguador.

Orgánica
La concentración de proteínas en la saliva es menor que la de plasma; sin embargo, la proporción de proteínas específicas en relación con las proteínas totales en la saliva es muy diferente a la del plasma. Primero y más importante, la amilasa, que muestra baja concentración en el plasma y alta en la saliva. Sin embargo, esta proteína representa sólo el 25% de las proteínas salivales totales. Las proteínas restantes son otras enzimas, proteínas séricas, glucoproteínas, inmunoglobulinas y aquellas sustancias conocidas como factor de crecimiento nervioso y endorfinas. Además, la urea está presente en una concentración significativa. Se han descripto muchos otros componentes orgánicos. Sin embargo, es importante tener la seguridad de que tales componentes derivan de la saliva y no de otras fuentes (como bacterias y detritus producidos por el recambio de células mucosas) o que su presencia es el resultado de contaminación durante el proceso de obtención.

Funciones de la saliva
Sólo se tienen que considerar las numerosas funciones de la saliva para comprender que su disminución compromete severamente la habilidad de la persona para mantener una buena salud bucal. Por lo tanto la saliva desempeña un papel central en el mantenimiento de las condiciones normales de los tejidos bucales. Está ampliamente aceptado en la literatura que el proceso de caries dental es controlado en cierto grado por un mecanismo de protección natural inherente a la saliva. Se han investigado numerosas propiedades de la saliva para tratar de comprender su posible papel en el proceso de caries dental. Se otorga considerable importancia al pH de la saliva, a su poder neutralizador de ácidos y a su alto contenido en calcio y fósforo.

Desde hace tiempo se ha sugerido que además de estas propiedades, la viscosidad de la saliva puede influir en el desarrollo de caries Ortega y Cols (1998). El flujo normal de la saliva ayuda a la eliminación de los restos alimenticios los cuáles les sirven de sustrato a los microorganismos bucales. Además, la saliva tiene una variedad de propiedades antibacterianas Estas propiedades han sido atribuidas a la presencia de proteínas tales como la lisozima y otras sustancias bacteriolíticas y bactericidas. Por lo tanto el hecho de que los dientes estén en constante contacto con la saliva y bañados por ella sugeriría que este fluido podría influir en forma profunda en el estado de la salud bucal del individuo Shafer y Levy,(1.986).

La saliva influye: (1) en el mantenimiento de una ecología microbiana bucal estable, (II) en el crecimiento y adherencia de las bacterias a los tejidos bucales y (III) en la fermentación de los azúcares por las bacterias Davenport (1977) y Gibbons et al., (l.972) sugieren que los anticuerpos presentes en las secreciones bucales pueden reaccionar con las bacterias cuando proliferan en las superficies de células epiteliales mucosas. Además contiene proteínas ligadas al calcio y electrolitos con propiedades amortiguadoras. Cuando la eficiencia de sistemas como estos se pierde por un deterioro de las funciones de las glándulas salivares, el riesgo de iniciación de caries aumenta. La habilidad de la saliva para controlar el proceso de desmineralización y remineralización es parte de un proceso homeostático. La saliva generalmente está supersaturada de calcio y de fósforo con respecto a hidroxiapatita, fenómeno el cual inhibe la desmineralización y promueve la remineralización, Gaube (1995). La saliva, aparentemente tiene un efecto mínimo sobre el desarrollo de la caries en las fosas y fisuras debido a que la tensión superficial de la saliva crea una barrera que previene el libre flujo de la misma dentro y a través de las fosas y fisuras.La capacidad amortiguadora de la saliva, limita la extensión y duración de la caída del pH Shannon y Suddick (l.973) debido a la presencia de sistemas amortiguadores tales como: el sistema bicarbonato, fosfato y proteínas. La saliva también diluye y remueve los ácidos, e incrementa la tasa de eliminación del material cariogénico desde la boca, Edgar (1992).

Volumen y flujo salival
Aunque las glándulas salivales representan menos del 1% del peso corporal, pueden secretar su propio peso en saliva, en tan solo 20 minutos. El volumen de fluido secretado en el hombre oscila entre tres cuartos a un litro diario o un quinto del volumen plasmático.

Acoplamiento estímulo-secreción
Dado que la secreción salival es el resultado de una estimulación del sistema nervioso autónomo, es necesaria la existencia de una serie de eventos que acoplen la llegada de impulsos nerviosos a la glándula con la secreción de saliva.

Probablemente debido a que las salivas producidas mediante estimulación parasimpática o simpática no muestran la misma composición química, los procesos de acoplamiento estímulo-secreción deben ser diferentes. Este proceso secretorio fundamental ha sido estudiado durante mucho tiempo y, aunque el mecanismo global no es claro todavía, existe cierta información sobre los cambios celulares involucrados.

Durante el repóso, el interior de una célula acinar es electronegativo con respecto al exterior. Este potencial de membrana alcanza entre - 20 y - 35 mV. Durante la estimulación se observa un cambio de este potencial, causado por el neurotransmisor liberado. Una vez liberado, el neurotransmisor se une a un sitio receptor de la membrana de la célula acinar. Evidencias recientes indican la existencia de tres tipos de receptores: alfaadrenérgicos y betaadrenérgícos y colinérgicos (Muscarínico). La estimulación de los receptores alfa y betaadrenérgicos y colinérgico produce cambios similares a nivel del potencial de mem-brana. La membrana resulta hiperpolarizada y puede ser graduada en relación con la magnitud del estímulo aplicado. La saliva producida por este tipo de estimulación es de gran volumen, constituida principalmente por electrólitos y agua. La estimulación de los betaadrenoceptores, por el contrario, produce despolarización de la membrana y secreción de un volumen pequeño de saliva rica en proteínas.

En el interior celular, la activación de un receptor colinérgicosnuscarínicó o de un adrenoceptor alfa origina un incremento del nivel de GMP cíclico (3', 5'-monofosfato de guanosina cíclico) y movilización del calcio iónico. La estimulación de un adrenoceptor beta aumenta el AMP cíclico (3', 5'-monofosfato de adenosina cíclico) en el citosol.

El acoplamiento entre el potencial de acción y la secreción de saliva es, por lo tanto, complicado y consiste en un cierto número de etapas en las que están involucrados compuestos intermediarios diferentes. No son claras todas las interrelaciones entre estas etapas y los hechos conocidos se basan en investigaciones efectuadas en una sola especie. En vista de la variación en la secreción salival, estos mecanismos de secreción pueden no ser aplicables a todas las glándulas, aunque son importantes para nuestro conocimiento sobre la fisiología salival.

pH salival
El término pH, se utiliza para expresar la concentración de iones hidrogeniones de una solución. Las concentraciones altas de hidrogeniones corresponden a pH bajos y las concentraciones bajas a pH altos. El pH se mide en unidades potenciométricas en una escala que va de 0 a 14. Existen sistemas capaces de controlar los cambios de pH, estos se denominan sistemas de tampón o Buffer. Un sistema de tapón es una solución que contiene dos o más compuestos químicos capaces de prevenir cambios importantes de la concentración de hidrogeniones, cuando se añade un ácido o una base a la solución. Los fluidos intracelulares y extracelulares de los organismos vivos contienen pares conjugados ácido- básico los cuales actúan como tapones del pH normal de dichos fluidos. El principal tapón extracelular de los vertebrados es el sistema tapón del bicarbonato.

Medición del pH o medición potenciométrica
De acuerdo a lo señalado por Skoog, G (1984), existen tres métodos para la medición del pH en una sustancia liquida.

A través de cintas
Las cintas reactivas para medir pH pueden variar de 1 a 14, pero esto va a depender de la marca comercial. El principio para la medición de pH se fundamenta en lo siguiente: las tiras son impregnadas con dos indicadores: uno ácido, generalmente rojo fenol y uno alcalino verde de bromocresol. Dicho indicadores a pH neutro son por lo general a color amarillo. En presencia de una solución ácida el indicador cambia a rojo, siendo la intensidad del color inversamente proporcional a las unidades de pH, en presencia de una solución alcalina, el indicador cambiara a tonalidades que varían de verde claro al azul intenso por lo que el color que toma el indicador es directamente proporcional al pH.

De esta manera, al impregnar la cinta reactiva con una solución, puede haber una pequeña perdida de indicador, por lo tanto, el pH obtenido con esta es aproximado y su uso limitado. No debe ser empleado en exámenes que requieran de un valor de pH exacto.

Medición de pH por electrodo.
Se realiza a través de electrodos de vidrio. Consiste en un par de estos, de fabricación comercial, uno de color y otro sumergido en la solución cuyo pH se desea medir. Se fabrica el electrodo de vidrio sellando un bulbo de vidrio delgado y sensible al pH, al extremo de un tubo de vidrio de paredes gruesas se llena el bulbo con una solución de ácido clorhídrico saturado con cloruro de plata, se sumerge un alambre de plata en la solución que se conecta a través de un cable de externo a un terminal de un dispositivo para la medida de pH. Se conecta entonces el electrodo de color a la otra terminal y se procede a medir el pH de la solución.

Potenciómetro
Existe en el mercado una gran cantidad de medidores de pH de lectura directa. En la mayoría de los casos se trata al dispositivo con electrónica de estado sólido que utiliza un transistor de efecto de campo o un seguidor de voltaje. Estos circuitos son relativamente simples donde normalmente tienen dos calibraciones: unidades de pH y milivolts. Las escalas de unidades de pH abarcan unos intervalos de 0 a 14 unidades de pH con un margen de error de +/- 0,02 a +/- 0,03 U/pH.

En concordancia con la revisión bibliográfica realizadas y de acuerdo con las observaciones empíricas practicadas en el área clínica del postgrado de Ortopedia Dentofacial a los pacientes que asisten a ese servicio, se puede señalar que, es importante constatar si realmente existe alguna variación del volumen salival en estos pacientes cuando reciben tratamiento con alguna aparatología removible tipo Bimler y más aun si esta variación produce algún efecto sobre el pH normal de la saliva. La anterior presunción podría agregarle un valor terapéutico extra a estos tratamientos utilizados para corregir alteraciones de maloclusión, si se piensa que un aumento de flujo salival acelera la eliminación de carbohidratos y, por consiguiente, el ácido que promueve la formación de caries dental.


OBJETIVO GENERAL
Determinar los efectos del uso de la aparatología funcional tipo Bimler en las modificaciones del flujo y pH salival, en los pacientes que asisten a la consulta del Postgrado de Ortopedia dentofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.


POBLACIÓN Y MUESTRA
La población objeto de la presente investigación estuvo constituida por los pacientes del último triaje del servicio de la clínica de ortopedia del área de Postgrado de la F O de la UC, específicamente del mes de mayo 2001, que fueron tratados con aparatología Ortopédica funcional tipo Bimler.

Debido a que la población es pequeña ( 20 pacientes), esta fue tomada de forma integral para la muestra objeto de estudio.


NIVEL Y DISEÑO
La presente investigación responde a un nivel de investigación descriptiva, ya que pretendió conocer cuales son las variaciones de pH salival con el uso de aparatología ortopédica tipo Bimler; en este sentido, responde a la definición dada por Arias (1997) de una investigación descriptiva, ya que, solo pretende caracterizar un hecho o fenómeno con el fin de establecer su estructura o comportamiento. Igualmente, la misma se realizó en un contexto muy definido, el servicio clínico del Área de Estudios de Postgrado de la Facultad de Odontología ( F O) de la Universidad de Carabobo ( UC) el cual, sirvió de contexto para la toma de muestra de saliva a fin de determinar las variaciones de pH y de flujo salival.

Es un diseño cuasiexperimental con preprueba - postprueba con un solo grupo de trabajo. Tal como lo señala Hernández y otros (1991), a un grupo (pacientes integrantes de la muestra) se le aplica una prueba previa (medición del flujo y pH salival antes de colocar el aparato), después se le aplicó el tratamiento (colocación del aparato Bimler) y finalmente se le aplicó una prueba posterior (medición de flujo y pH salival después de colocado el aparato).

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Ya establecido el numero de pacientes que formó parte de la muestra de estudio, se procedió a llevar a cabo la recolección de las muestras de saliva en los pacientes antes y después de haberles colocado la aparatología tipo Bimler, en dichas muestras de saliva se procedió a medir el volumen y pH.
La cual se describe a continuación:

1. Se tenía dispuesto para la recolección de la muestra unos vasitos de plástico de 5 cc. , los cuales debían mantenerse estériles hasta el momento de recolectar la muestra de saliva tapándose nuevamente para llevarlo al laboratorio.
   
   
2. Una vez seleccionado el paciente que previamente había pasado por triaje y se la indicaba un aparato removible tipo Bimler, se procedía a tomar la muestra inicial de saliva, pidiéndole al paciente de mantuviera cerca de la boca el vasito (polipropileno) de 15 ml estéril a fin de colectar la muestra de saliva, esto se hacía por espacio de un minuto, vigilando el tiempo por un cronómetro. Las muestras de saliva fueron colectadas bajo las mismas condiciones y por el mismo investigador entre las ocho y diez de la mañana, con el propósito de reducir en lo posible la influencia de los ritmos circadianos de cada sujeto en estudio.
   
   
3. Luego se procedía a mantener en refrigeración dicha muestra hasta el momento de llevarla al laboratorio ( lo cual se hacia en un plazo máximo de dos horas)
   
   
4. Procedimiento del laboratorio

Para medir el Vol. se utilizó una pipeta volumétrica calibrada de alta precisión de 1mm, 2mm y 5mm

Para la medición de pH se utilizó un potenciómetro electrónico marca Hanna IntrumensMR, el cual estaba calibrado entre un rango de 4,7,9 usando para ello soluciones estándar. En vista que existían algunas muestras cuyo Vol. era inferior a 1 mm se procedió a añadirle 1mm de una sol. Buffer de pH 7 para llevarlo al Vol. requerido para el aparato, a fin de uniformar el proceso, este procedimiento se realizó con todas las muestras.

Luego esta solución se introducía en el colector de Vol. del potenciómetro se introduce el electrodo y el aparato registra en una pantalla electrónica el pH encontrado en la muestra.

La técnica de recolección de datos a utilizada fue la observación indirecta con el uso del potenciometro como instrumento auxiliar, además, se usó una hoja de observación para vaciar la información de los resultados de los registros obtenidos.

TÉCNICAS DE ANÁLISIS
De acuerdo con el tipo de investigación planteada, una vez recopilado los datos, se procedió al análisis porcentual y medidas de relación (análisis estadístico), lo cual permitió la interpretación cuantitativa para determinar los cambios de volumen y pH del flujo salival en los pacientes sujetos a la investigación.


RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos a través del análisis estadístico realizado. Con tal finalidad se llevaron a cabo los procedimientos y cálculos necesarios para establecer la tendencia global de la información obtenida, según la edad y sexo de los pacientes que formaron parte de la muestra, así como los valores de pH y tasa de flujo salival en las tres mediciones realizadas. Es oportuno mencionar que la muestra inicial fue de 20 pacientes, pero en vista de las inasistencias repetidas de tres pacientes, estos se eliminaron, quedando la muestra conformada por un total de 17 pacientes. En tal sentido, para conocer las variaciones del pH y la tasa de flujo salival, así como las diferencias que se podían atribuir al sexo, se aplicó el análisis de comparación de promedios de grupos dependientes e independientes respectivamente, usándose el Test t de Student, con un criterio de significación estadística del 5% (p < 0.05). Para establecer si había relación entre la edad y las variaciones observadas de pH y tasa de flujo salival se usó el análisis de correlación de Pearson, con el mismo criterio de significación estadística. Todos los resultados son presentados en cuadros de asociación con sus valores de frecuencia absoluta y porcentajes o en el caso de las variaciones en función de los valores medios y sus desviaciones estándar.

La información presentada se complementa con gráficos estadísticos según la naturaleza de los datos presentados en los cuadros estadísticos.

De los 17 pacientes investigados, diez (58.8%) pertenecen al sexo femenino y el resto
Siete (41.2%) al sexo femenino. En cuanto a la edad, el 35.3% son los seis pacientes entre 4 y 7 años y entre 8 y 11 años se encontraron el resto que constituye el 64.7%, es decir once pacientes. Los varones presentaron una valor medio de edad de 8.1 años con 1.4 años desviación estándar y las hembras de 8.1 años y 1.9 años, respectivamente, por lo que no hay diferencia en las edades promedios de los dos sexos.

En cuanto al valor del pH, no se dio la correlación significativa (p > 0.05) entre la edad y el pH, pues los coeficientes fueron bajos (0.415, - 0.319 y 0.122). Hay que hacer notar que el coeficiente de pH y edad al mes de la instalación del aparato tipo Bimler, el coeficiente resultó ser negativo (mayor edad menor pH) pero al no tener significación estadística, puede indicar que haya sucedido por azar, y no por la intervención del aparato en asociación a la edad del paciente.

Se logró determinar que existe una significación estadística (p < 0.05) entre la edad y los valores de flujo salival al mes y a los dos meses de instalado el aparato tipo Bimler, ya que los coeficientes de correlación fueron 0.537 y 0.485 respectivamente. Esto expresa que la variación del flujo salival está asociada significativamente con la edad de los pacientes, es decir a mayor edad mayor flujo salival, sucediendo también con los valores de flujo salival al inicio de la instalación del aparato tipo Bimler, pero como se observa el valor de r no es lo suficiente alto para lograr la significación.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
De acuerdo con las bases teóricas que sustentan la presente investigación sobre las modificaciones del pH y flujo salival con el uso de la aparatología funcional tipo Bimler y de los resultados obtenidos de la recolección y tabulación de los resultados, se llegó al análisis y discusión general de los resultados, a fin de poder lograr interpretar correctamente el problema planteado y lograr los objetivos propuestos, el mismo se presenta a continuación.

De los 17 pacientes investigados, diez (58.8%) pertenecen al sexo femenino y el resto siete (41.2%) al sexo masculino. En cuanto a la edad, seis (35.3%), son los pacientes entre 4 y 7 años y entre 8 y 11 años se encontraron el resto que constituye el 64.7%, es decir once pacientes. Los varones presentaron una valor medio de edad de 8.1 años con 1.4 años desviación estándar y las hembras de 8.1 años y 1.9 años, respectivamente, por lo que no hay diferencia en las edades promedios de los dos sexos.

Igualmente, se logró determinar que existe una significación estadística (p < 0.05) entre la edad y los valores de flujo salival al mes y a los dos meses de instalado el aparato tipo Bimler, ya que los coeficientes de correlación fueron 0.537 y 0.485 respectivamente. Esto expresa que la variación del flujo salival está asociada significativamente con la edad de los pacientes, es decir a mayor edad mayor flujo salival, coincidiendo con los resultados reflejados por Hernández y Cols (2001 )en su trabajo de investigación sobre Cuantificación de proteínas totales salivales.

Algo similar, ocurre con los valores de pH salival al inicio y luego de la instalación del aparato tipo Bimler, pero como se observa el valor de r no es lo suficiente alto para lograr la significación. En cuanto al valor del pH, no se dio la correlación significativa (p > 0.05) entre la edad y el pH, pues los coeficientes fueron bajos (0.415, - 0.319 y 0.122). Hay que hacer notar que el coeficiente de pH y edad al mes de la instalación del aparato tipo Bimler, el coeficiente resultó ser negativo (mayor edad menor pH) pero al no tener significación estadística, puede indicar que haya sucedido por azar, y no por la intervención del aparato en asociación a la edad del paciente.

El pH inicial promedio en los varones fue menor (7.08) que en las hembras (7.65), mientras que al mes fue igual con valor de 7.71. A los dos meses el de los varones con 7.77 fue superior al de las hembras, pero en ninguna de las tres mediciones hubo una diferencia significativa (p > 0.05). Con respecto al flujo salival, en la medición inicial de las hembras fue superior (0.81 contra 0.64 de varones), sucediendo lo contrario al primer mes, cuando los varones presentaron un valor de 1.10 contra 1.05 de las hembras. Por último, al segundo mes las hembras tuvieron un valor de flujo salival promedio de 1.33 contra 1.07 de los varones. Sin embargo, ninguna diferencia fue significativa (p > 0.05), por lo que según el grado de significación estadística, el sexo no incide en el pH, ni en el flujo salival. Estos resultados difieren con las investigaciones realizadas por: Banderas-Tarabay y cols (1997), Sánchez y Sáenz (1997) cuyos resultados demuestran que existen diferencias significativas en lo referente al sexo, donde el flujo salival en mujeres es menor que en los hombres.

El pH inicial promedio fue menor (7.41) que al mes (7.71) y que a los dos meses (7.70), pero las diferencias según la ocasión no fueron significativas (p > 0.05). Sin embargo, a pesar de que el aumento del pH el mismo no resultó estadísticamente significativo, sin embargo, las bases teóricas consultadas señalan que la capacidad amortiguadora del pH de la saliva esta relacionada con concentración de bicarbonato en la saliva y este aumenta en relación directa con el aumento del volumen de flujo salival de manera tal que el poder buffer es máximo cuando el flujo también lo es. En tal sentido, el papel que juega la saliva contra la caries dental es principalmente por su velocidad y cantidad de flujo, favoreciendo la limpieza de sustratos bacterianos y protegiendo las superficies bucales gracias a su capacidad amortiguadora, a las sustancias que incrementan el pH y a los agentes biológicos antimicrobianos presentes en su composición. Largelof y Oliveby (1994)

Con respecto al flujo salival en la medición inicial fue más bajo (0.74) que al mes (1.10) y que a los dos meses (1.22), siendo el primero diferente significativamente (p < 0.05) de los dos siguientes, es decir, que los resultados de la medición del volumen de flujo salival esta por encima de lo aceptado internacionalmente como normal para niños de la misma edad, tal como lo menciona Larmas (1992), en su articulo sobre saliva y caries dental. En concordancia con los resultados obtenidos por Miralles y col. (1988) con el uso del activador, la aparatología funcional tipo Bimler, también aumenta la cantidad de flujo salival.


Conclusiones
Una vez realizado el análisis de los resultados y tomando en consideración los objetivos planteados en la presente investigación acerca de las modificaciones el pH y flujo salival con el uso de la aparatología funcional tipo Bimler, se llegó a las siguientes conclusiones.

En Ortopedia Funcional de los Maxilares se utiliza fuerzas pasivas y discontinuas. La aparatología es bimaxilar y actúa como receptora de los estímulos funcionales generados en la actividad funcional propia del paciente. Estos estímulos funcionales, que lleguen de esta musculatura a la articulación témporo mandibular por medio de la acción muscular, serán modificados en su dirección e intensidad y será variada la disposición de los elementos del hueso de soporte. Estos estímulos, con capacidad formativa y transformativa, formadores de tejido, se originan en la actividad de la lengua, labios y músculos masticatorios y faciales, siendo transmitidos a los dientes, ligamento, hueso alveolar y articulación témporo mandibular a través de un aparato pasivo, flojo, colocado entre los dientes, con el resultado que dichos estímulos transmitidos favorecen los cambios en los tejidos afectados.

El ritmo de osteogénesis-osteólisis depende en buena parte del grado de función dado a los maxilares y esto se logra con la reeducación funcional, donde se producen transformaciones a nivel de la ATM. Estas transformaciones son estables, pues los músculos se adaptan a su nueva extensión y permanecen en ella. Como el uso de la aparatología ortopédico-funcional no es constante, sino discontinua, la musculatura maxilar estirada por la acción aparatológica y por el vínculo plástico que se le ha impuesto será estimulada, pues se verá extendida por el cambio posicional mandibular cuando sea necesario.
Se logró determinar que existe una significación estadística (p < 0.05) entre la edad y los valores de flujo salival al mes y a los dos meses de instalado el aparato tipo Bimler, ya que los coeficientes de correlación fueron 0.537 y 0.485 respectivamente. Esto expresa que la variación del flujo salival está asociada significativamente con la edad de los pacientes.

En cuanto al valor del pH, no se dio la correlación significativa (p > 0.05) entre la edad y el pH, pues los coeficientes fueron bajos (0.415, - 0.319 y 0.122). Hay que hacer notar que el coeficiente de pH y edad al mes de la instalación del aparato tipo Bimler, el coeficiente resultó ser negativo (mayor edad menor pH) pero al no tener significación estadística, puede indicar que haya sucedido por azar, y no por la intervención del aparato en asociación a la edad del paciente.

El pH inicial promedio en los varones fue menor (7.08) que en las hembras (7.65), mientras que al mes fue igual con valor de 7.71. A los dos meses el de los varones con 7.77 fue superior al de las hembras, pero en ninguna de las tres mediciones hubo una diferencia significativa (p > 0.05).

Con respecto al flujo salival en la medición inicial el de las hembras fue superior (0.81 contra 0.64), sucediendo lo contrario al primer mes ya que los varones presentaron un valor de 1.10 en varones contra 1.05 en hembras. Por último, al segundo mes las hembras tuvieron un valor de flujo salival promedio de 1.33 contra 1.07 de los varones. Sin embargo, ninguna diferencia fue significativa (p > 0.05), por lo que el sexo no inciden el pH ni en el flujo salival.

De acuerdo a lo señalado anteriormente se puede finalmente concluir que el pH inicial promedio fue menor (7.41) que al mes (7.71) y que a los dos meses (7.70), pero las diferencias según ocasión no fueron significativas (p > 0.05). Con respecto al flujo salival en la medición inicial fue más bajo (0.74) que al mes (1.10) y que a los dos meses (1.22), siendo el primero diferente significativamente (p < 0.05) de los dos siguientes. Esto parece confirmar que el aparato Bimler altera el flujo salival, pero no el pH.