LATUFF, ILMAR. UGAS. LISSETH Curso de diploma de perfeccionamiento profesional en Ortodoncia Interceptiva. Universidad Gran Mariscal de Ayacucho. Barcelona, Anzoátegui.

AGRADECIMIENTO
Al Prof. Oscar Quirós por su valiosa colaboración y su disposición para enseñarnos y orientarnos
A la Prof. María E Petit de Latuff por el aporte de sus conocimientos en la investigación y asesoría.
A la Dra. María Alicia Molina por su colaboración para lo resultados de esta investigación

INTRODUCCION
La alteración de la erupción dentaria se presenta con relativa frecuencia en el aparato estomatológico y plantea aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos peculiares, una forma de ésta alteración es la retención de un diente dentro del hueso alveolar, siendo los más frecuentes los terceros molares.

Unos de los dilemas de los odontólogos tanto generales como especialistas es saber cuándo hay que realizar la extracción de los terceros molares o cuando hay que dejarlos en boca, siendo el procedimiento de extracción de éste uno de los más comunes debido a que son pocos los pacientes que tienen una adecuada longitud de arco para permitir su erupción, ésta prevalencia de retenciones dentarias han aumentado con la evolución del ser humano, dada la involución que están sufriendo los maxilares, y que es debido entre otras causas, al cambio de alimentación experimentados en los últimos siglos y a la tendencia hacia una dieta más blanda y refinada, que hace innecesario un aparato masticatorio potente. El tercer Molar mandibular es el diente que presenta mayor porcentaje de impactación, seguido del tercer molar superior y el canino superior siendo un diente impactado aquel que no ha erupcionado en el tiempo generalmente previsto para su aparición según donado citado por canut. Diversos autores, como Hellman, mencionan que éstos son los dientes con mayores probabilidades de retención con un 9,5%, Bjork el 25%, Richardson el 35% y Ricketts dice que es más del 50% Aunque en ocasiones los terceros molares incluidos pueden permanecer asintomático toda la vida, lo más frecuente es que estos dientes participen en distintos procesos patológicos.

La erupción de los terceros molares mandibulares se da entre los 16 a 24 años de edad y la inclinación varia durante el proceso de su erupción.

La predicción de la erupción del tercer molar es de mucha ayuda para el clínico, pues no facilitaría el momento oportuno para indicar la exodoncia, para aquellos casos de retención asintomática.

Para tratar de predecir la factibilidad de erupción del tercer molar se han realizado múltiples análisis la mayoría de ellos realizados sobre radiografías cefálicas laterales. En nuestra investigación usamos el método Quirós Palma ya que los autores concluyeron que en las radiografías panorámicas presentan menos superposición de imágenes y por el sin número de oportunidades de identificar estructuras y detalles morfológicos además de la accesibilidad y el costo.


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El tercer molar es el diente que con mayor frecuencia presenta alteración en su erupción, debido a su facilidad de impactación por diversos factores etiológicos, este tema es controversial ya que el tercer molar tiene aspectos tanto positivos como negativos para el odontólogo general, ya que estos dientes pueden ser empleados para reemplazar el primer o segundo molar perdido o como pilar de una prótesis o pueden causar diversos problemas como retención de alimentos, pericoronaritis, apiñamiento etc. Para el especialista en Ortodoncia o Cirugía es de gran polémica el saber si es necesario extraer o dejarlos que erupcionen completamente con éxito.

Todo esto conduce a realizar estudios sobre la predicción de la erupción del tercer molar sobre radiografías panorámicas ya que es el estudio más usado por los odontólogos y especialistas para diagnósticos planificación previa a la decisión de extraerlos, el uso de este estudio se ha masificado en nuestro medio en virtud de la accesibilidad, costo y el sin número de oportunidades de identificar estructuras, detalles morfológicos, posiciones dentarias, patologías etc. que esta radiografía brinda.

La presencia o ausencia del tercer molar se puede diagnosticar a una edad entre 9-12 años aproximadamente, debido a esto en nuestro estudio se ha tomado aquellos pacientes de dentición mixta para la aplicación de un método predictivo para un diagnostico y planificación de tratamiento correcto.

FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Se podrá determinar mediante el método predictivo de erupción de Quirós-Palma la extracción del tercer molar inferior en pacientes con dentición mixta?


JUSTIFICACION
La predicción de erupción del tercer molar es de gran ayuda debido a que en muchos casos es necesario saber si se extraen o se mantienen en boca ya que estos pueden ser usados posteriormente como reemplazo o elemento protésico en caso de pérdida del primer o segundo molar.

Es escasa la documentación que existe al respecto, dentro del pensum de pre-grado no están incluidos estos métodos, por lo que es el especialista el único que maneja estos métodos como herramienta en la toma de decisión de la realización de extracciones de estas piezas dentarias, por lo que el odontólogo general debe conocerlos ya que es de gran ayuda porque permite pronosticar con un gran porcentaje de exactitud la erupción exitosa o no de estos.

El objetivo de este trabajo es conocer y aplicar el método predictivo de erupción de Quirós-Palma para determinar la posible erupción o no del tercer molar utilizando para ello las radiografías panorámicas en niños en edades comprendidas entre 9-13 años esto con el fin de que cuando se considere al tercer molar en el plan de tratamiento el odontólogo o especialista esté en la capacidad de emitir un diagnostico correcto con el fin de obtener resultados satisfactorios.


LIMITACIONES
Una de las principales limitaciones que presentó esta investigación fue que la aplicación del método predictivo de erupción se realiza en pacientes con dentición permanente para una mayor exactitud y un resultado a corto plazo.

Otra limitación fue que la mayoría de los pacientes en dentición mixta no presentaban el germen del tercer molar.

Algunos casos el segundo molar, indicador de la predicción, no se encontraba erupcionado.


OBJETIVO GENERAL:
Determinar mediante el método predictivo de erupción de Quiros-Palma si se puede realizar la extracción del tercer molar inferior.


OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Conocer el método predictivo de erupción Quiros-Palma.
  
• Aplicar el método predictivo de erupción de Quiros-Palma.
  
• Determinar la posible erupción o no del tercer molar inferior.

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES:

AUTOR: Dr. Oscar Quirós Álvarez, Dra. Auristhela Palma. Tercer Molar Mandibular, Método Predictivo de Erupción. Los autores utilizaron 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147 hembras en edades comprendidas entre 12 y 30 años con todos los molares erupcionados o no y con dentición completa, se midió el ancho mesio-distal del 3er molar, la distancia de la rama a la superficie distal del 2do molar, que no debe ser mayor de 14mm, la distancia Xi a la superficie distal del segundo molar, no debe ser menor de 35mm y la inclinación del 3er molar con respecto a su base apical, no debe ser menor de 40º.(10)

AUTOR: Od. Hugo Campos, Od. Mirian Belussi de Campos, Predicción en la Erupción del Tercer Molar Inferior. El tercer molar es el diente que presenta mayor grado de alteración en su erupción, debido sobre todo a su facilidad de impactación. Pocos aspectos ortodóncicos han sido tan debatidos y siguen tan sometidos a controversia como la predicción de la erupción del tercer molar inferior. Para ello se tomarán en cuenta factores como el futuro espacio disponible y los cambios en la angulación de los terceros molares. Sin embargo, no es tan sencillo a pesar de contar con distintos métodos para su predicción, debido a la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. Los autores concluyeron que pretender diagnosticar precozmente y con precisión matemática la erupción o impactación del tercer molar, no es tan fácil a pesar de contar con distintos métodos para su predicción, debido a la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. (11)

AUTOR: Francisco J. Marengo M, Dra. Beatriz Gurrola Martínez, Dr. Luis F. Díaz Cepeda Adán Casasa Araujo. Espacio Retromolar en pacientes mexicanos con terceros molares mandibulares erupcionados e impactados: El ancho de la corona del tercer molar es un factor importante de retención, esto en relación con el espacio de erupción del tercer molar. La retención del 3er molar es multifactorial, donde intervienen; la herencia, el crecimiento mandibular, la angulación, anomalías de tamaño y forma. Los pacientes tratados o no tratados ortodoncicamente con terceros molares erupcionados cuentan con un espacio de erupción adecuado con respecto al tamaño mesiodistal del
tercer molar. El 3er molar tiene mayor probabilidad de erupción mandibular si el paciente presenta más de 30 mm en la distancia de Xi a cara distal del 2do molar inferior. (12)

AUTOR: Gonzalez Maria; Benetti Hugo. Relación topográfica del tercer molar inferior con el borde anterior de la rama ascendente, espacio disponible: Los autores concluyeron que: La localización más frecuente del tercer molar inferior es de la forma retenida, siendo la posición Mesio Angular la más habitual. Tomando la clasificación de Ries Centeno destacamos que la clase mas prevalente es la Clase II, donde el espacio disponible se encuentra disminuido, dificultando la normal erupción del mismo, teniendo íntima relación con la localización de la forma retenida de ésta pieza dentaria. Para establecer la posibilidad de erupción del tercer molar mandibular debe considerarse que la distancia de distal del 2º molar al borde anterior de la rama ascendente no debe ser menor a 14 mm. Las edades tempranas (18 a 22 años) presentan con mayor frecuencia terceros molares retenidos. Se destaca que el sexo femenino presenta mayor coste de retenciones dentarias. Las formas de presentación semiretenidas y normalmente erupcionadas son poco frecuentes en éste estudio. (13)

AUTOR: Susana Gastaldo, Pablo Plá. Estudio Topográfico del Tercer Molar inferior Impactado: Los terceros molares inferiores impactados son piezas dentarias que conllevan una patología sobre agregada, exige una conducta terapéutica y un tratamiento eminentemente quirúrgico.

HIPOTESIS
Si se aplica el método predictivo de erupción del tercer molar mandibular en pacientes con edades comprendidas entre 8-14 años, se podrá determinar la necesidad de extracciones profilácticas.

VARIABLES

INDEPENDIENTE:

• Aplicación del método predictivo de erupción del tercer molar mandibular Quirós-Palma.

DEPENDIENTE:

• Extracción del tercer molar mandibular en pacientes en edades comprendidas entre 9-13 años.

INTERVINIENTES:

• Edad.
  
• Sexo.
  
• Ancho mesio-distal del tercer molar.
  
• Borde anterior de la rama ascendente.
  
• Centro geográfico (Xi) de la rama ascendente.

BASES TEORICAS

FORMACIÓN Y ERUPCIÓN DEL TERCER MOLAR
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas: así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la inclusión de la cordal inferior. La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores es incontestable: la distancia Xi segundo molar es mayor en individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal incluido.

Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, su mamelón se desprende del segundo molar, como si se tratara de un diente de reemplazo. La calcificación comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado. El hueso en su crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia a atrás las raíces no calcificadas de éste molar: Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar.

"La muela del Juicio" normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante, es decir la evolución normal se hace según una línea curva de concavidad posterior. (1)

El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con él las partes del diente que aún no se han calcificado. Con respecto a la erupción del tercer molar inferior comienza a calcificarse a los 7 u 8 años por sus cúspides, a los 9 años su cara oclusal, a los 10 años la mitad de la corona y a los 12 toda la corona y termina su formación alrededor de los 20 años. (2)

La evolución de éste diente se efectúa en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, de una parte, y entre las dos corticales óseas, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia la cortical interna, con lo que termina implantándose hacia lingual, si es que lo logra. El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 años; sin embargo, estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y anomalías de posición de la arcada dentaria. Así, la corona del tercer molar debe normalmente enderezarse en la cara distal del segundo molar. (1)

TERMINOLOGÍA EMPLEADA PARA REFERIRSE AL TERCER MOLAR CUANDO NO HA ERUPCIONADO Y PREVALENCIA
Existe una gran controversia con respecto a la terminología empleada a los dientes impactados. En líneas generales, según Donado, podemos diferenciar:

1. Retención: Llegado el momento normal de erupción, el diente se mantiene retenido total o parcialmente.
   
   
2. Inclusión o Impactación: El diente queda retenido mas allá de su fecha normal de erupción, conserva su saco pericoronario intacto y está completamente rodeado de lecho óseo.
   
   
3. Enclavamiento: el diente retenido perfora al lecho óseo con apertura o no de su saco pericoronario.

Actualmente la terminología más aceptada es la de la Universidad de California (1982), que diferencia entre:

1. Diente no erupcionado: Se trata de un diente cuyo momento de aparición en la cavidad bucal no se ha producido todavía.
   
   
2. Diente Impactado: Se trata de un diente que no ha erupcionado en el tiempo generalmente previsto para su aparición. Presenta un saco pericoronario intacto y no se comunica con la cavidad bucal. El obstáculo puede ser de tejido blando, duro (hueso) o estructuras suprayacentes (supernumerariós).
   
   
3. Diente incluido: Se trata de un término sinónimo de diente impactado, siendo éste último el más usado y aceptado en odontología.
   
   
4. Enclavamiento o impactación total: Se produce cuando la erupción es incompleta. El diente es clínicamente visible, pero se encuentra en posición anormal y siempre cubierto de tejido blando o hueso en cantidad variable.
   5.- Impactación parcial: El diente no ha erupcionado y conserva el potencial para erupcionar, pero con toda seguridad ocupará una posición anormal o quedará impactado.

En nuestro siglo, en la población general, la prevalencia de impactaciones de los dientes permanentes, incluyendo los terceros molares, oscila entre el 10 y el 25% dependiendo de la población analizada, siendo el tercer molar mandibular el que ocupa el primer lugar. (3)

CAUSAS DE RETENCIÓN
La retención del tercer molar es de origen diverso pudiendo depender de varios factores:

• Multifactorial.
  
• Factores Genéticos.
  
• Falta de Espacio.
  
• Retardo en el Crecimiento.
  
• Dirección del Crecimiento.
  
• Dirección de erupción

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESPACIO DISPONIBLE DEL TERCER MOLAR.
En individuos en crecimiento el tamaño de la parte posterior del área apical en ambos maxilares se incrementa hacia distal 1mm por año aproximadamente. En el maxilar superior el espacio para la erupción se crea debido al crecimiento vertical de la apófisis alveolar hacia abajo y por alargamiento hacia distal en la región de la tuberosidad. En el maxilar inferior el espacio se origina a partir del crecimiento vertical de la apófisis alveolar por aposición hacia arriba y por resorción del borde anterior de la rama alargándose el arco hacia distal.

Existen factores inherentes que pueden participar o influir en el espacio disponible:

• Crecimiento en longitud: si hay un crecimiento insuficiente en longitud habrá un espacio insuficiente.
  
  
• Dirección de crecimiento condilar: un crecimiento en dirección vertical se relaciona a una menor reabsorción del borde anterior de la rama.
  
  
• Dirección de erupción dental: cuando la dentición se dirige hacia atrás se reduce la longitud del arco y disminuye el espacio para el tercer molar. (4-5)

RELACIÓN CON EL APIÑAMIENTO
El rol que el tercer molar inferior juega en el desarrollo del apiñamiento anterior ha provocado mucha especulación, ya que este es un problema bastante común, según Hellm un 20% se presenta en la región incisiva en el maxilar inferior, después de los 12-13 años, según Lindquist el tercer molar es el factor contribuyente a este apiñamiento.
Según Begg el empuje mesial que se produce cuando hacen erupción los terceros molares con falta de espacio obligan a los dientes anteriores a apiñarse, este empuje mesial es inherente a las fuerzas masticatorias y se mantiene durante toda la vida, al erupcionar el tercer molar las líneas de fuerzas se pueden romper a nivel de los dientes cuyo contacto mesiodistal no sea adecuado y se crea anomalías de posición y dirección en los dientes que frecuentemente es en el arco inferior en la región incisiva. (5)

ESTUDIO PREOPERATORIO DEL TERCER MOLAR
El estudio peroperatorio del tercer molar mandibular es clínico y radiográfico, los factores a considerar son los siguientes:

• Angulación: comparándose con el eje axial del segundo molar, la impactación se clasifica en horizontal, mesioangular, vertical, distoangular y bucolingual.
  
  
• Relación con la Rama Ascendente Mandibular: se valora el espacio existente entre la superficie distal de la corona del segundo molar y el borde anterior de la rama comparándolo con el tamaño mesiodistal de la corona del tercer molar, mientras menor sea este espacio más dificultad habrá para la extracción quirúrgica.
  
  
• Profundidad de Impactación: se mide en relación con el plano oclusal, cuanto mayo se la profundidad mayor es la dificultad quirúrgica.
  
  
• Ligamento Periodontal: si se observa ensanchamiento la exodoncia es más fácil.
  
  
• Saco Folicular: si hay presencia de saco amplio la exodoncia es más fácil.
  
  
• Morfología Radicular: debe valorarse cada una de las raíces (número, tamaño, forma y dirección) el momento ideal para la exodoncia es cuando las raíces están formadas en 2/3 de su longitud.
  
  
• Forma y Tamaño de la Corona: es más difícil extraer con coronas cuadradas y prominentes en donde el camino de la salida del tercer molar esta obstruido por el segundo molar igualmente valorar la presencia de destrucción coronaria por caries.
  
  
• Relación con el segundo molar: es importante la proximidad, existencia de hueso expuesto.
  
  
• Canal Alveolar Inferior: se debe diferenciar la relación que mantiene el conducto dentario con las raíces.
  
  
• Textura Ósea: la densidad ósea alrededor del diente orienta la dificultad de la exodoncia, los pacientes de 18 años o menos presentan densidades óseas más favorables, pacientes con edades superiores a 35 años presenta mayor densidad y menor elasticidad ósea. (6)

CLASIFICACION DE LA IMPACTACIÓN:
Clasificación de Winter: considera la posición del tercer molar en relación con el eje axial del segundo molar:

• Mesioangular: el eje del tercer molar está dirigido hacia el segundo molar formando un grado variable alrededor de 45º.
  
  
• Horizontal: el eje mayor del tercer molar es perpendicular a los ejes del segundo molar.
  
  
• Vertical: esta retención puede estar total o parcialmente cubierto por hueso, es paralelo al eje el segundo molar.
  
  
• Distoangular: el tercer molar tiene su eje dirigido hacia la rama.
  
  
• Invertida: presenta la corona dirigida hacia el borde inferior de la mandíbula.
  
  
• Bucoangular: la corona esta retenida hacia bucal.
  
  
• Lingoangular: la corona está dirigida hacia lingual.

Clasificación de Pell y Gregory: tiene en cuenta la relación del tercer molar con la rama ascendente, la profundidad y la posición en relación con el eje del segundo molar:

1. Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
   
   
   • Clase I: el espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercero.
     
     
   • Clase II: el espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es menor que el dímetro mesiodistal del tercero.
     
     
   • Clase III: el tercer molar esta parcial o totalmente dentro de la rama.
   
   
   
2. Profundidad relativa del tercer molar:
   
   
   • Posición A: la parte más alta del tercer molar esta en el mimo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
     
     
   • Posición B: la parte más alta del tercer molar esta al mismo nivel o por encima del plano de la línea oclusal del segundo molar.
     
     
   • Posición C: la parte más alta del tercer molar esta al mismo nivel o por debajo del plano de la de la línea cervical del segundo molar. (6)
   
   
   
3. Posición del tercer molar en relación en relación al eje axial del segundo molar:
   
   
   • Mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, lingoangular e invertido.

PREDICCIÓN DE LA ERUPCIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR:
El tercer molar es el diente que presenta mayor grado de alteración en su erupción, debido a su facilidad de impactación. Pocos aspectos ortodonticos han sido debatidos y siguen tan sometidos a controversias como la predecibilidad de la erupción del tercer molar inferior, desde que Hellan publicó un trabajo en 1.936 acerca del tercer molar, su comportamiento sigue pareciendo un enigma y las actitudes al respecto son mantenidas mas por opiniones individuales y empiricas que por datos científicas convergentes. El desarrollo del tercer molar muestra una conducta biológica extremadamente variable. Los odontólogos y ortodoncistas necesitan estar en capacidad de predecir la posible erupción de este diente a la edad de los 7 a 10 años. En este sentido existen dos variables que es necesario determinar: el futuro espacio disponible de los terceros molares, los cambios de angulación de los terceros molares:

• El futuro espacio disponible de los terceros molares: Bjork considera que la dirección del crecimiento mandibular es un factor importante que facilita el espacio requerido para la erupción del molar cuando el crecimiento es principalmente horizontal con respecto al crecimiento vertical, sugiriendo que la probabilidad de retención disminuye al aumentar esta distancia. La presencia de espacio entre el segundo y tercer molar en etapas tempranas del desarrollo del tercer molar no es un indicativo de que este vaya a erupcionar, pero si conocemos la distancia entre la rama y el segundo molar inferior sabremos el probable espacio disponible para los terceros molares. (7)
  
  

  

  
  Turley en un trabajo presentado halló que más útil era la distancia desde el centro de la rama (Xi) hasta cara distal del segundo molar, la distancia promedio fueron 21mm de espacio disponible para los retenidos, 25mm para los marginales y 30mm para los erpucionados en oclusión.
  
  Ricketts uso radiografías cefálicas laterales, tomadas en edades de 8-9 años con el fin de predicir la distancia que va existir desde el punto Xi hasta la superficie distal del segundo molar, tomando como referencia el plano oclusal, si la distancia es de 30mm o mas es indicativo de que existe suficiente espacio para la erupción, si es igual o menor a 20mm ocurre lo contrario y utilizaron las curvas de predicción desarrollada por Turley y observaron que a esas edades se puede diagnosticar la probabilidad de ocurrir impactaciones o erupción completa del tercer molar en un 90% de efectividad.
  
  

  

  
  Olive y Basford en radiografías cefálica lateral trazan a el plano oclusal dos perpendiculares, al mismo una tangente a la cara distal del segundo molar y la otra al borde externo de la rama ascendente y si la distancia obtenida es igual o menor al ancho mesio-distal del tercer molar, las probabilidades de erupción serán buenas, encaso contrario habrá posibilidades de retención. (7)
  
  

  

MÉTODO PREDICTIVO DE ERUPCIÓN QUIRÓS-PALMA:
Quiros-Palma utilizando radiografías cefálicas laterales y panorámicas, midieron el ancho mesio-distal el tercer molar, la distancia de la rama ascendente a la superficie distal del segundo molar, la distancia de Xi a la superficie distal del segundo molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical, en las mediciones observaron que en radiografías panorámicas era más fácil ya que están presentaban menos superposición de tejidos que la cefálica lateral y encontraron que para establecer la posibilidad de erupción del tercer molar mandibular debe considerarse que:

• La distancia distal del segundo molar al borde de la rama ascendente no debe ser menor de 14mm, para facilitar la erupción del tercer molar. (10)
  
  

  

  
  
• La distancia de Xi a distal del segundo molar no debe ser menor de 35mm.
  
  

  

  
  
• La angulación del tercer molar no debe ser menor de 40º.
  
  

  

Los cambios en la angulación de los terceros molares: Uno de los mecanismos más comúnmente asociados a la impactación del tercer molar es el aumento de su inclinación mesial. Borjk afirma que la mandíbula crece significativamente menos en los grupos que presentan los terceros molares impactados, por lo tanto resulta en una reducción de la longitud mandibular, estos factores traen como consecuencia que exista un insuficiente espacio para que se desarrolle el tercer molar y posteriormente puede llegar a erupcionar.

Richardson concluyó que un tercer molar puede llegar a estar impactado por tres diferentes vías:

• Puede seguir un patrón de desarrollo normal de un tercer molar, pero va decreciendo su angulación con respecto al plano mandibular, posteriormente se va enderezando pero este no llega a ser lo suficiente para su erupción.
  
  
• El desarrollo del tercer molar presenta una angulación relativamente baja con respecto al plano mandibular y este permanece sin variación
  
  
• El tercer molar puede aumentar su angulación con respecto al plano mandibular y posteriormente inclinarse mesialmente. (7)

MARCO METODOLÓGICO

NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN:
Corresponde a la modalidad de investigación aplicada, con apoyo documental y de campo ya que se orienta hacia el análisis de diferentes hechos o fenómeno, a través de estudio riguroso, apoyándose en fuentes de carácter documental lo cual se basa en consulta de libros. (8) Es un estudio de campo; ya que la realizamos en paciente que acuden a la consulta privada del Dr. Oscar Quirós y la Dra. María Molina utilizando un método de recolección directa de información en lo que se refiere la selección de la radiografía panorámica.

TIPO DE ESTUDIO:
Nuestra investigación fue de tipo exploratoria y descriptiva.
Exploratoria ya que fue realizada con el propósito de una problemática determinada y encontrar los procedimientos adecuados para elaborar una investigación posterior.

Descriptiva: según Hernández (1991:60) "Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importante de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis. Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómeno a investiga. Desde el punto de vista científico, describir es medir. (8)

POBLACIÓN Y MUESTRA:
En muestra investigación tómanos como población o universo a la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades de población posee una característica en común, la cual se estudia y da origen a los datos de la investigación (12), la cual estuvo constituido por 50 radiografías panorámicas en pacientes que acuden a las consultas privadas del Dr. Oscar Quirós y la Dra. María Alicia Molina (Ortodoncistas)

La muestra se refiere a un determinado número de elementos extraído de una población a través de un proceso de selección, con el fin de examinar esos elementos con detenimiento, fue intencional porque los investigadores eligieron los elementos que la conformarían basándose en los objetos de estudio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Dentición mixta.
  
• Ambos sexos.
  
• Presencia bilateral del germen del tercer molar mandibular en la radiografía panorámica.
  
• Presencia del segundo molar.
  
• Conocimiento del Método Predictivo de erupción Quiros-Palma

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Destrucción de la corona del segundo molar.
  
• Dentición permanente

RECOLECCION DE DATOS:
Para la realización de la investigación se emplearon radiografías panorámicas de los pacientes que asisten en consulta privada del Dr. Oscar Quirós y la Dra. María Alicia Molina en dentición mixta y cumpliendo con los criterios de inclusión. Se recolectaron todos los datos en las hojas de registro donde se ubican: Nombre del paciente, edad, número de historia y las medidas obtenida, a saber, distancia Xi a la superficie distal del segundo molar inferior, ancho mesio-distal del germen del tercer molar inferior, distancia del borde externo de la rama ascendente de la mandíbula a la superficie distal del segundo molar -inferior. (Tabla 1), Método predictivo de erupción del tercer molar inferior Quirós-Palma.

CALIBRACIÓN DE LOS INVESTIGADORES:
Para lograr la confiabilidad del instrumento se realizó las mediciones por ambas investigadoras sobre una hoja de acetato sobre la radiografía previamente seleccionada, luego se comparó los resultados estas arrojaron coincidencias por lo que se determinó seguir con la aplicación del método Quiros-Palma y los resultados fueron registrados.

RECURSOS:

Recursos Humanos:

• Los análisis se realizaron en radiografías de los niños que asisten a la consulta del Dr. Oscar Quirós y la Dra. María Alicia Molina

RECURSOS MATERIALES:

• Se emplearon radiografías panorámicas.
  
• Hojas de acetato.
  
• Portaminas.
  
• Gomas de borrar.
  
• Protractor.
  
• Negatoscopio.
  
• Hojas de registro.
  
• Cámara fotográfica.
  
• Computadoras portátiles.

RECURSOS INSTITUCIONALES:

• Consultorio del Dr. Oscar Quirós.
  
• Consultorio de la Dra. María Alicia Molina.
  
• Biblioteca de la Universidad Central de Venezuela.

PROCEDIMIENTO:
Se escogieron 31 radiografías panorámicas, sobre las cales se aplicó el método predictivo de erupción de Quirós-Palma, midiendo La distancia distal del segundo molar al borde de la rama ascendente, La distancia de Xi a distal del segundo molar, La angulación del tercer molar utilizando el protractor. Los datos de los pacientes se plasmaron en una hoja de registro (tabla Nº 1) igualmente se anotaron los valores obtenidos por cada operador, tanto del lado derecho como lado izquierdo de los pacientes, posteriormente se realizó cuadros para clasificar a la muestra por edad y por sexo con sus respectivos porcentajes y se graficó las medidas obtenidas.

Análisis
En el gráfico 3.1 puede observarse que el 100% de los pacientes no tiene probabilidades de erupción del tercer molar ya que las medidas obtenidas por el método están por debajo de los 14mm. En el grafico 3.2 hay una probabilidad de apenas 3,22% de erupción del tercer molar ante un 96,78% sin probabilidades.

Análisis
Los resultados obtenidos en estos gráficos (Lados derecho e izquierdo) demuestran que el 100% de los pacientes presentan una distancia Xi a distal del 2 molar menor de 35mm necesarios para que pueda ocurrir la erupción.

Análisis
Los resultados indican que el 19,35% de los pacientes estudiados no tienen posibilidad de erupción del lado derecho y un 12,90% presentan igual condición del lado izquierdo, sin embargo, por esta medida puede apreciarse que 77,41% presentan la posibilidad de erupción del lado derecho y un paciente con agenesia representa el 3,22% para el 100% referido para dicho lado. En cuanto al lado izquierdo se aprecia un 12,90% sin probabilidades de erupción y un 87,09% que si podrá erupcionar.

CONCLUSIONES
A pesar de que el presente trabajo se encuentra en etapa de proceso y en vías de investigación ya que las radiografías escogidas para la realización del método fueron de pacientes en dentición mixta, debemos hacer un seguimiento para comprobar si el método dio resultados confiables para el tratamiento en cuanto al tema se refiere, para concluir se puede indicar que pretender diagnosticar precozmente y con precisión la erupción o impactación del tercer molar, no es tan fácil a pesar de contar con distintos métodos para su predicción, debido a la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. Richarson en su investigación encontró diferencias en la forma de la mandíbula y el ángulo gonial en un grupo de personas que presenta molares impactados así como el grupo de molares erupcionados, un ángulo gonial mas agudo y una mandíbula más pequeña es común en aquellas personas con molares impactados al igual que la angulación del tercer molar con respecto a su plano mandibular es mayor cuando están impactados. Según Capelli la retención del tercer molar está asociado con un componente de crecimiento vertical, cuando los pacientes presentan una rama ascendente larga y una marcada inclinación mesial de la corona del tercer molar inferior en la rama ascendente.

Según el método Quiros-Palma no se recomienda hacer predicciones antes de los 13-14 años debido a la dificultad de medir con certeza las distancias necesarias y determinar la angulación real con respecto a su base apical.

En cuanto al método de Quiros-Palma, si se comparan los resultados obtenidos en las tres forma de medición, considerando estas como el 100% se puede concluir que solo existe un 33,33% de probabilidad de erupción y un 66,66% de impactación, es decir, que en este caso sería necesario la extracción. Sin embargo, al considerar por separado cada uno de ellos como determinante de los resultados se puede establecer que las probabilidades de erupción son mayores al alcanzar 24 pacientes (77,41%) que pueden presentar la erupción del lado derecho y 27 pacientes (87,09%) del lado izquierdo.