MATA JAVIER ZAMBRANO FRANCISCO QUIRÓS, OSCAR. MAZA, PATRICIA. D´JURISIC, AURA. ALCEDO CAROLINA. FUENMAYOR, DORATHIS; ORTIZ, MÓNICA

Introducción
Actualmente las maloclusiones transversales son un problema frecuente en la población, bien sea por condiciones genéticas, ambientales o de otra índole. Este índice tiende a un aumento en los jóvenes, en las grandes ciudades debido a la presencia de problemas respiratorios, alimenticios, etc.

Las maloclusiones transversales podrían definirse como "las alteraciones en el plano horizontal o transversal que son independientes de las relaciones que existe en los planos sagital y vertical".

La frecuencia de las maloclusiones transversales oscila entre un 1 y un 23% en las clínicas dentales, según diversos estudios. Y a su vez se presentan de diversas maneras, por lo que es necesario tener un conocimiento previo de su clasificación, para así poder establecer un correcto diagnostico y un adecuado plan de tratamiento.

El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales es por medio de expansores, que dependiendo de la necesidad se utilizara el mas adecuado. En esta investigación documentaremos el uso de la Expansión Rápida de Maxilar (ERM), como tratamiento en las maloclusiones transversales, siendo una alternativa entre la diversidad de aparatología funcional que tenemos a disposición en la actualidad.

Planteamiento del Problema
Las maloclusiones transversales son una anomalía que se presenta en boca desde temprana edad, son de origen multifactorial, y se establecen de diversas maneras. Cabe destacar que nuestra población por ser actualmente de origen multirracial no escapan a los diversos tipos de maloclusiones, incluyendo estas.
En la actualidad existen diversas técnicas ortodóncicas que son aplicadas a pacientes que presentan maloclusiones transversales. Entre una de ellas tenemos la Expansión Rápida del Maxilar.

A mediados del siglo XIX ya la expansión rápida del maxilar ya era un método utilizado en el tratamiento ortodóntico, introducido por WH Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860 por Angell. Pero tales sistemas cayeron con rapidez en desuso y sólo hasta hace unas pocas décadas, este procedimiento se vuelve a retomar como herramienta valiosa dentro de la terapéutica ortodóncica/ortopédica.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, pretendemos indagar, ¿Como actúa la expansión rápida maxilar en pacientes que presentan maloclusiones transversales?

Objetivo General
Describir el uso de la Expansión Rápida Maxilar en casos Maloclusiones transversales

Objetivos Específicos

• Definir Maloclusiones Transversales y Expansión Rápida Maxilar
  
  
• Determinar las indicaciones y contraindicaciones de la Expansión Rápida Maxilar.
  
  
• Identificar la aparatología utilizada para la Expansión Rápida Maxilar.

Justificación
Es necesario y conveniente realizar esta investigación para documentar el uso de la Expansión Rápida del Maxilar, en casos de maloclusiones transversales, para obtener los mejores resultados posibles y la satisfacción de los pacientes, y nuestra como profesionales, y determinar cuales son las indicaciones y contraindicaciones de esta técnica.

Antecedentes
Angle en 1899 propuso la primera clasificación de las maloclusiones, y aunque mundialmente es la mas aceptada, no tomo en cuenta el plano antero-posterior.

Por ello Hellman en 1921 afirmo, "tan importante es que la cúspide mesiovestibular se encuentre en clase I de Angle como que la cúspide mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar inferior".

Pero fue Paul, W. Simona, quien en 1926, dio una clasificación en los tres planos antero-posterior, horizontal, y vertical. La clasificación que propuso Schwarz comprendía 16 grupos con sus respectivos subgrupos.

Posteriormente se han descrito muchas clasificaciones pero es en el 2002, cuando Lorente presenta la primera clasificación de las alteraciones transversales y tiene en cuenta las compensaciones dentoalveolares y las relaciones con el tamaño de la mandíbula.

Y una vez clasificadas las maloclusiones transversales, se debe elegir el tratamiento de expansión mas adecuado. La Expansión maxilar ha preocupado desde siempre a los primeros ortodoncistas como tratamiento de la discrepancia óseo dentaria.

En 1881 W.H. Coffin diseño un aparato con un resorte central de cuerda de piano que expansionaba el maxilar; pero fue E.H. Angell en 1860 quien diseño el primer aparato que abría la sutura media palatina. Pero a principios del siglo XX, los estudios afirmaban que los cambios producidos eran a nivel dentoalveolar y no esquelético.

Hass en 1967 realizó estudio de los efectos tanto dentales como esqueléticos de la expansión rápida maxilar observando que se producía la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo y una postero rotación mandibular.

Posteriormente se han realizado estudios para evitar los efectos adversos de la expansión rápida maxilar.

En 1982 Greenbaun y Zachrisson estudiaron por primera vez los efectos de la expansión en los tejidos periodontales.

Y en 2005 Giron Velasco realizó un estudio en el que comprobó que el efecto de expansión con el Quad -Helix era sobre todo dental y se producía expansión del primer molar superior, pero si la expansión se realizaba con un disyuntor eliminando previamente las compensaciones dentales, la expansión era esquelética, y se producía la intrusión del primer molar superior.


Bases Teóricas
Se conoce como maloclusiones transversales las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal que son independientes de la, relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una relación dental y esquelética de clase I, clase II o clase III; y, también, con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda.

Se considera como oclusión normal en el plano horizontal la situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores. Así pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores.

Hay dos tipos de anomalías transversales, la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera.

Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.

Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide a cúspide. Esta relación, en que no hay una oclusión cúspide fosa, se considera una mordida cruzada incompleta.

Una mordida cruzada posterior puede afectar

1. Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral.
   
   
2. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda.
   
   
3. Alguna pieza aislada.

Se habla de mordida en tijera cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores.

Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera puede afectar:

1. Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de Brodie.
   
   
2. Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o izquierda).
   
   
3. Alguna pieza aislada.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
UNILATERAL
Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinación dentaría anómala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular: origen dental.

En otros casos tiene un origen esquelético por falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o por una asimetría en la forma mandibular con laterognacia. Las laterognacias mandibulares suponen una desviación permanente de la mandíbula, cuya morfología está alterada tanto en el cóndilo y rama como en el cuerpo y región alveolodentaria.

Pero lo más frecuente es que exista una alteración funcional, consistente en una desviación mandibular hacia la derecha o izquierda en el momento de la oclusión. Esta desviación es, generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto prematuros.

El tratamiento de las asimetrías mandibulares, que escapa a los procedimientos ortodóncicos, requiere una exploración más compleja, que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre mandibular y la posición de los cóndilos en las fosas, para lo cual son necesarias tomografías en reposo y relación céntrica, estudios oclusales con articulador semiajustable o ajustable, etc.

Tratamiento de la mordida cruzada de origen esquelético y dentario
Estas anomalías deben tratarse precozmente, sobre todo si hay una desviación mandibular, porque además de provocar patología de la articulación temporomandibular, favorece un crecimiento desigual del maxilar y de la mandíbula, instaurándose una asimetría ósea de ambos maxilares.

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una expansión maxilar asimétrica. El diseño de los aparatos, fijos o removibles, para realizar esta expansión asimétrica, intenta que la fuerza actúe por completo o en su mayor parte en el lado comprimido. Este objetivo, a menudo, es difícil de conseguir, ya que lo que se produce, inevitablemente, es una expansión maxilar bilateral, sobre todo si se utilizan aparatos fijos. Los aparatos removibles parecen más eficaces para conseguir una expansión unilateral.


MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
DE UNA PIEZA AISLADA
Esta maloclusión se ve con bastante frecuencia en clínica, aunque es un hallazgo del estomatólogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres son conscientes de la alteración. La presencia de una mordida cruzada de una pieza posterior, sin otra anomalía oclusal, a veces no justifica un tratamiento ortodóncico complejo.

La oclusión invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas:

• Falta de espacio, hay una erupción ectópica de un diente maxilar por palatino o un diente mandibular por vestibular. Un ejemplo típico es la erupción de un segundo bicúspide superior por palatino por pérdida prematura de un segundo molar temporal.
  
  
• Alteración de la inclinación axial normal de alguna pieza dentaría superior con inclinación coronopalatina e inferior coronovestibular. Según Moyers, en la mayoría de casos la anomalía se produce en las dos piezas antagonistas.El objetivo del tratamiento será alinear correctamente la pieza alterada en la arcada dentaría. Debemos comprobar que existe espacio suficiente y, en caso contrario, abrir un espacio 1 ó 2 mm mayor que el diámetro mesiodistal del diente.

Corregir una mordida cruzada de un diente es fácil de realizar con aparatos fijos. Con aparatos removibles también puede corregirse esta anomalía, siempre que se disponga del espacio suficiente para el alineamiento de la pieza. El diseño de estos aparatos depende del maxilar afecto. En la arcada superior sería una placa de Hawley con un resorte de protrusión si se trata de un bicúspide, o un tornillo de expansión monodentario si se trata de un molar. Para mover un diente inferior hacia lingual, se diseña una placa de Hawley inferior, con cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido vestibulolingual.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
BILATERAL
La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estaría situada entre 8 y 16 %, según diferentes estudios, siendo más frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son similares tanto para dentición temporal o mixta como para la dentición permanente.

Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas son anomalías muy frecuentes en la clínica ortodóncica y generalmente acuden a la consulta porque observan un paladar estrecho y profundo.

Origen
Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son más raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Una mordida cruzada posterior suele originarse en una compresión maxilar superior.

La nomenclatura de esta anomalía es muy variada: unos la denominan compresión (palabra que etimológicamente deriva del latín compressio, comprimere = comprimir, apretar); otros ortodoncistas la denominan endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), y también se llama estrechez maxilar.

Se debe diferenciar la compresión maxilar que afecta a la arcada dentaría (dentoalveolar o endoalveolia) de la propiamente ósea (de la base apical o endognacia). Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognancia y en-doalveolia.

El papel semiológico del llamado paladar ojival ha sido notablemente exagerado y no corresponde al valor que se le ha supuesto como signo de una verdadera compresión de la base apical maxilar. Es interesante recordar que con frecuencia no sólo los padres, sino algunos profesionales, hablan de compresión maxilar ante un paladar alto y estrecho, exista o no oclusión cruzada posterior.

Esta morfología palatina debe ser considerada una de las variedades dimensionales de un paladar normal, y en ocasiones corresponde a un exceso de desarrollo vertical del proceso alveolar. Únicamente, cuando vaya asociada a una mordida cruzada posterior, se planteará la existencia o no de endognatia maxilar. Las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatación mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes.

Etiopatogenia
Los factores etiológicos más importantes son:

1. Factores genéticos, que condicionan:
   
   
   1. Hipoplasia maxilar.
      
   2. Hiperplasia mandibular.
      
   3. Asociación de ambas.
   
   
   
2. Hábitos
   
   
   1. Respiración oral.
      
   2. Deglución infantil, hábito lingual.
      
   3. Succión anómala.

Hipoplasia maxilar. Ante un maxilar pequeño con un desarrollo normal mandibular, y si la hipoplasia es sólo en el plano transversal, existirá una compresión maxilar que, básicamente, puede ofrecer dos cuadros clínicos diferentes muy característicos: el apiñamiento y la protrusión dentaria.

Compresión con apiñamiento dentario. Esta forma clínica suele aparecer con una relación anteroposterior de clase I de Angle, apiñamiento superior o falta de espacio para la erupción de los caninos.

Compresión con protrusión incisiva. El mecanismo por el que se produce la protrusión está descrito, de una manera muy expresiva, por Reichenbach, comparándolo con lo que sucede con un collar de perlas cuando se comprimen sus partes laterales. Así como en la compresión con apiñamiento se trata, generalmente, de una clase I, no sucede lo mismo cuando hay protrusión, pues aquí se produce la llamada estrechez en zapatilla, por la que la mandíbula queda retenida, en posición de clase II, como sucedería en un pie que no consigue ocupar el extremo anterior de la zapatilla por la estrechez de ésta. Si unido a la hipoplasia transversal existe una falta de desarrollo maxilar en sentido anteroposterior, la relación intermaxilar, dental y esquelética será la de una clase III o mesioclusión, cuyo origen no estará en la mandíbula, sino en el maxilar superior.

Hiperplasia mandibular. El exceso de desarrollo mandibular suele presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por lo que no son frecuentes los cuadros clínicos con mordida cruzada posterior por dilatación mandibular en clase I; en la mayoría de ocasiones, las hiperplasias mandibulares constituyen los prognatismos mandibulares reales o clases III quirúrgicas. En estos casos, la principal alteración no es la transversal, sino la sagital, que es la que condiciona la necesidad de realizar el tratamiento quirúrgico de la maloclusión.

Respiración oral. Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en una respiración por la boca. La respiración oral se incluye en el apartado de los hábitos porque, con frecuencia, una vez eliminado el impedimento para respirar por la nariz el niño mantiene la costumbre de respirar por la boca.

Esta insuficiencia respiratoria nasal parece que va en aumento debido a la mayor frecuencia de rinitis alérgicas. Otras causas muy comunes son las adenoides y las desviaciones del tabique nasal.

La respiración oral tiene una serie de repercusiones a nivel general y en el desarrollo maxilofacial. Sobre el maxilar superior se han descrito las siguientes:

1. Opacidad e hipodesarrollo de los senos maxilares que constituyen la base de la arcada dentaría superior, y esto implica una hipotrofia de esta arcada.
   
   
2. Predominio de los músculos elevadores del labio superior en detrimento de los paranasales que se insertan en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila. Por ello se produce una elevación y retrusión de la espina nasal anterior.
   
   
3. Hipodesarrollo del maxilar, global o sólo transversal, con endognacia y endoalveolia. En la respiración bucal los labios se separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la presión excéntrica de la lengua, que no se ejerce, y la acción concéntrica de los músculos de la mejilla (buccinadores), que predominan y comprimen lateralmente el sector premolar.
   
   
4. Protrusión incisiva por la falta de presión labial. Este dato no es constante y puede aparecer en lugar de protrusión apiñamiento incisivo.

A nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes y se observa:

1. Prognatismo mandibular funcional por la posición baja de la lengua.
   
   
2. Rotación posterior mandibular con elongación de los rebordes alveolares que comportaría una relación intermaxilar de clase II y un aumento de la altura facial inferior.
   
   
3. Lateroposición funcional mandibular si la compresión maxilar no es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar una asimetría mandibular y facial.

De una insuficiencia respiratoria nasal también se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relación intermaxilar, oclusión dentaría y funcionalismo muscular, tales como:

1. Interposición lingual que originará una mordida abierta anterior o lateral.
   
   
2. Sellado labial incompetente con contractura de la musculatura labiomental.
   
   
3. Interposición labial.
   
   
4. Deglución atípica

Los pacientes que presentan una respiración oral poseen una apariencia externa común a todos ellos, que se conoce, en conjunto, como "facies adenoidea", y que comprende las siguientes características:

1. Posición entreabierta de la boca, signo típico del problema funcional existente.
   
   
2. Nariz pequeña y respingona, que pone de manifiesto la ausencia de función del tercio medio de la cara.
   
   
3. Orificios nasales pequeños, pobres y abiertos hacia el frente, lo que determina mayor visualización de las narinas en una vista frontal.
   
   
4. Labio superior corto y dirigido hacia el frente y arriba.
   
   
5. Labio inferior replegado e interpuesto entre los incisivos.

Dado, pues, el polimorfismo de las repercusiones esqueléticas maxilofaciales y alveolodentarias, es difícil hablar de un síndrome de obstrucción respiratoria.

Deglución infantil hábito lingual. La alteración de las funciones del sistema estomatognático ocasionan diferentes tipos de disgnacias.

Diversos factores etiológicos condicionan la persistencia de una deglución con características viscerales. Señalamos como más importantes el aumento de tamaño de las amígdalas, respiración oral y hábito de chupeteo psicológico.

Esta deglución atípica conlleva una interposición de la lengua entre los dientes para estabilizar la mandíbula y producir el sellado de la cavidad oral. La falta de presión lingual y la fuerte presión de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior.

La deglución infantil, además de presentar una mordida cruzada posterior bilateral, o tendencia a ella, suele asociarse a una mordida abierta anterior por la posición lingual interincisiva que impide la erupción de los dientes anteriores.

Según otras investigaciones, parece que no es una alteración en la dinámica lingual la que produce las anomalías anteriormente descritas, sino que sería una posición baja de la lengua que, en lugar de descansar por detrás de los dientes, lo hace sobre los incisivos inferiores, condicionando la compresión maxilar y la mordida abierta anterior. Por ello, en cuanto a la posición lingual, se consideran dos tipos de acción: pasiva, relacionada con el tono muscular durante la posición de reposo, y activa, durante el ejercicio de funciones tales como deglución, succión, etcétera.

Todo parece indicar que el papel de la lengua en la etiología de las disgnacias está relacionado con una serie de factores linguales (posición, presión, volumen, tiempo) asociados a factores genéticos.

Hábitos de succión. La función de succión es una de las primeras manifestaciones de actividad fisiológica que se desarrolla en el ser humano, ya que corresponde a una necesidad básica del organismo como es la alimentación.

Si a partir de la erupción dentaria temporal completa se continúa succionando como hábito, éste puede dar lugar a diferentes maloclusiones que dependerán del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succión y patrón morfogenético del individuo.

Las repercusiones de los hábitos de succión sobre el desarrollo transversal del maxilar superior tienen similar patogenia que la deglución atípica, ya que derivan de una posición baja de la lengua y una hiperactividad de los músculos buccinadores.

Diagnóstico
El plan de tratamiento está condicionado por un correcto diagnóstico etiológico que deberá hacerse mediante la anamnésis, exploración clínica del paciente y análisis de los modelos de estudio, ya que en la telerradiografía lateral de cráneo no es posible analizar alteraciones transversales.

La preocupación principal del examinador será localizar de forma precisa dónde radica la anomalía, si está confinada sólo al maxilar superior, a la mandíbula o a ambos; si la afectación es solamente dentaria, alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamaño de los huesos maxilares.

Tratamiento
El tratamiento de esta anomalía debe ser precoz, ya que se ha descrito una relación entre las mordidas cruzadas posteriores y patología diversa de la articulación temporomandibular.

Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodóncico en dos fases, corrigiendo, en primer lugar, la anomalía transversal a la edad en que el paciente acude a la consulta. La solución de otros problemas asociados, tales como apiñamiento, distoclusión, etcétera, se pospone hasta la segunda fase de la dentición mixta o la dentición permanente.

En relación con el diagnóstico establecido, plantearemos los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Control de hábitos.
   
2. Expansión maxilar.

Control de hábitos. Es importante restablecer una adecuada función muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada. Aunque en la mayoría de los casos es difícil conseguirlo por distintas razones prácticas.

Expansión maxilar. La compresión mandibular con métodos ortodóncicos es imposible, por lo que los pocos casos de maloclusión transversal de origen mandibular son susceptibles de tratamiento quirúrgico, sobre todo si la hiperplasia de la mandíbula es también sagital y existe una clase III.

Generalmente se denomina expansión o expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical, mientras que la disyunción o expansión rápida pretende el mismo fin, pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

Los efectos histológicos, dentarios y esqueléticos de la expansión maxilar son uno de los más estudiados entre todos los procedimientos terapéuticos ortodóncicos. Probablemente es debido a que la expansión es tan antigua como la misma ortodoncia y, aunque con ciertos vaivenes, se ha venido utilizando con regularidad hasta nuestros días.

La respuesta oseodentaria maxilar es diferente según se produzca una expansión o una disyunción palatina.

Según Bell, existe un patrón de respuesta típico en la expansión, que consiste, en primer lugar, en una inclinación coronovestibular de las piezas posteriores con compresión del periodonto y de los tejidos blandos del paladar. A partir aproximadamente de la primera semana, se produce un desplazamiento en masa de los sectores posteriores, con reabsorción ósea alveolar en el lado vestibular (expansión maxilar). Si la fuerza utilizada es lo suficientemente intensa, aparece una separación ortopédica de los segmentos maxilares por apertura de la sutura palatina media (disyunción palatina). Esta separación continúa hasta que la fuerza sobre la sutura es menor que la tensión que existe entre los elementos suturales.

Según Costa, en la disyunción, a nivel de las piezas dentarias de anclaje, no ocurren cambios histológicos importantes, debido a la rapidez con que se realiza este procedimiento, que no permite la reacción biológica del hueso alveolar. Donde sí existen cambios importantes es en la sutura media palatina con plena integridad de la mucosa palatina y nasal, así como del periostio; ambas mitades del hueso aparecen separadas y, entre ellas, fibras colágenas distendidas y gran cantidad de osteoblastos; y en los sistemas suturales circuncigomáticos y circunmaxilares. Después de la disyunción del maxilar, se deposita nuevo hueso en el área de la sutura media palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). La sutura palatina adquiere, por tanto, el aspecto de un callo de fractura.

Morfológicamente, la disyunción presenta un patrón de expansión triangular, tanto en sentido vertical (el vértice estaría situado en la nariz y la base en los incisivos) como en el anteroposterior (vértice en la espina nasal posterior y base en los incisivos), donde la expansión sería máxima. Así pues, lo que se produce es una rotación de los fragmentos hacia fuera y atrás. Sin embargo, esta respuesta, en la mayoría de los pacientes no es simétrica, lo que se ha atribuido a diferencias en la rigidez del resto de suturas maxilares.

Otros fenómenos secundarios que se producen con la disyunción tienen su importancia por las repercusiones sobre la cavidad nasal y respiración. Se produce un descenso del paladar, con lo que aumenta la cavidad nasal en altura, y un aumento de la distancia entre las paredes laterales de la nariz y su tabique medio, que lleva a mayor anchura nasal. Este incremento en la capacidad volumétrica nasal es lo que explica el fenómeno de que muchos respiradores orales tras la disyunción pasan a respiración nasal. El que esto no suceda en todos los casos parece que es debido a que, además del factor anatómico, existe otro de hábito funcional que influiría en la persistencia de la respiración bucal.

El conseguir un efecto ortodóncico (expansión) u ortopédico (disyunción) depende del tipo de aparato, fuerza aplicada y edad del paciente. Al aumentar la edad, aumenta también la resistencia a la apertura de la sutura debido a la existencia de uniones óseas suturales y a una disminución en la actividad celular.

Aparatos removibles
La aparatología utilizada para la expansión maxilar puede ser fija o removible.

Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles:

1. Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de tratamiento con aparatos fijos, tales como apiñamiento, disarmonía anteroposterior de las bases óseas, grandes giroversiones, etc.
   
   
2. Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas.

Efecto. Dependiendo de la edad, producirá sólo expansión alveolo dentaria o expansión del maxilar por crecimiento sutural.

Diseño. Se confeccionará una placa de resina superior con

1. Ganchos de Adams en primeros molares permanentes (si éstos no han hecho erupción, en segundos molares temporales).
   
   
2. Ganchos de Adams en primeros bicúspides o ganchos circunferenciales en primeros molares o caninos temporales.
   
   
3. Plano de mordida posterior (si existe una marcada interdigitación cuspídea).
   
   
4. Arco vestibular (opcional).
   
   
5. Tornillo de expansión.

Aparatos fijos
Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansión dependiendo del diseño y edad del paciente.

Indicaciones.
Se utilizan aparatos fijos cuando:

1. Hay otras anomalías oclusales asociadas a la mordida cruzada y la expansión maxilar es parte del tratamiento ortodóncico.
   
   
2. Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansión rápida maxilar.
   
   
3. No hay seguridad de la colaboración del paciente.

Arco palatino "quad helix". Para conseguir un efecto alveolo dentario o un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que ha mostrado mayor eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificación del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que ha producido una apertura de la sutura palatina media, pero es impredictible en qué casos producirá la disyunción.

La activación del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera activación se realiza antes de cementar el aparato en boca, y las siguientes, aproximadamente, cada 45 días hasta llegar a la sobreexpansión antes señalada.

Placa de disyunción palatina. El objetivo de un aparato de disyunción es conseguir una expansión rápida del maxilar superior abriendo la sutura palatina media.

La edad del paciente tiene mucha importancia para la práctica de la disyunción palatina. Teóricamente se puede realizar hasta que la sutura sea aún radiológicamente visible, es decir, hasta que se convierte en sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 años; pero, evidentemente, no hay que perder de vista que la capacidad de adaptación de las suturas disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta.

La edad para la utilización de este aparato es entre los 10 y 16 años, y la ideal, 11 12 años. En pacientes más jóvenes se puede intentar realizar la disyunción con un quad helix; si la compresión es grave, el aparato de disyunción puede lograrla, de manera fácil y efectiva, si existen piezas dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y primeros molares temporales con más de la mitad de su raíz.

Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyunción son:

1. Compresión maxilar basal.
   
   
2. Compresión maxilar con problemas respiratorios nasales.
   
   
3. Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar), como fase previa a una tracción maxilar anterior.

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS
De todas las áreas del complejo craneofacial, tal vez la más fácilmente adaptable es la dimensión transversa maxilar. La expansión ortopédica rápida se produce aplicando una fuerza lateral contra la dentición posterior del maxilar, produciendo la separación de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensión transversa del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la mordida cruzada pre existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milímetro de expansión posterior, el perímetro del arco aumenta 0.7 mm.

TIPOS DE APARATOS CON BANDAS
Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la dentición mixta como en la dentición permanente temprana, para producir la expansión ortopédica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esqueléticos mayores cuando la expansión es asistida quirúrgicamente.

Expansor tipo Haas
El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 1). Se incorpora un tomillo de expansión en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina.

Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato.

Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translación de los molares y premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional.

Expansor tipo Hyrax
El tipo de aparato de expansión rápida con bandas más común es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansión se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato.


PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR
En los últimos 15 años hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rápido del maxilar en la práctica clínica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utilizó sólo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran número de posibles indicaciones para esta técnica.

1. Corrección de las Mordidas Cruzadas. La indicación reconocida más frecuentemente para el uso de la expansión rápida del maxilar, es la corrección de la mordida cruzada posterior (Figura 2). Es muy común que uno o más dientes posteriores maxilares presenten una orientación lingual en relación con la dentición rnandibular. La corrección de la mordida cruzada posterior se resuelve rápidamente a través de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar está aún en desarrollo.
   
   

   

   
   

   Figura 3. Respuesta típica del maxilar después de una activación diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Después de 14 días de activación. B) Después de 28 días de activación. Observe el desarrollo del diastema en la línea media.

   
   
   También hemos observado la corrección espontánea de las mordidas cruzadas anteriores leves, después de la expansión rápida del maxilar. La investigación clínica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) así como la investigación experimental de Dellinger (1973) demostró que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM.
   
   
2. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensión transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura 3) y este defecto temporal en la región de la sutura media palatina se remodela con tejido óseo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migración de éstos dientes hacia la línea media, cerrando el diastema producido durante la expansión.
   
   
3. Corrección de la Inclinación Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayoría de los aparatos fijos es idealizar la posición de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientación de las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance. Este hallazgo es frecuente en casos de maloclusión y se debe a la constricción maxilar y a la compensación dentoalveolar, en la que los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientación ligeramente vestibular.
   
   Después de identificar esta situación, el clínico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar una secuencia de tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansión rápida para ensanchar el maxilar, moviendo las raíces de los dientes superiores posteriores hacia una orientación más ideal. Por supuesto, la aplicación de la ERM producirá una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentará mantener el contacto entre las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cúspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7 9). Después de terminar la expansión rápida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, sólo se necesitarán movimientos de inclinación coronaria, más que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. También se puede observar un parcial enderezamiento espontáneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM.
   
   
4. Corrección Espontánea de la Maloclusión Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clínicamente, no presentan una constricción maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son "articulados manualmente" llevándolos a una relación molar Clase I, es obvio que se producirá una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constricción maxilar como un componente de la Clase II. Además, la dimensión transpalatina generalmente es más angosta de la que consideramos como ideal.
   
   Cuando se trata la maloclusión Clase II leve o moderada durante la dentición mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusión esquelética rnandibular y una constricción maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansión rápida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posición de "sobreexpansión", manteniendo los contactos entre las cúspides palatinas superiores y las cúspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusión se estabiliza en la dentición mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatología ortodóncica integral en la dentición permanente.
   
   El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura más anterior mandibular durante la retención. La corrección espontánea de la Clase II leve o moderada, puede verse después de seis a doce meses.
   
   
5. Preparación para la Cirugía Ortognática o para la Ortopedia Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase II severas también se benefician de la expansión rápida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funcional, puede estar indicada una fase inicial de expansión rápida del maxilar. No se ampliará solamente el maxilar, sino también se podrán resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamaño dentario y la longitud del arco).
   
   
6. Movilización del Sistema Sutural Maxilar La expansión rápida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la corrección ortopédica de la maloclusión Clase III temprana. El expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la tracción elástica de la máscara facial a la dentición maxilar. Incluso en casos que no requieren expansión transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al día durante ocho a diez días, para aflojar el sistema sutura¡ circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la tracción anterior de la Máscara Facial.
   
   
7. Reducción de la Resistencia Nasal. A pesar que ésta no es una parte predecible del tratamiento, un gran número de pacientes muestran una reducción en la resistencia del flujo aéreo nasal después de la expansión rápida maxilar.
   
   
8. "Ampliación de la Sonrisa" Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigación clínica, y que en este momento es principalmente el producto de la intuición clínica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea más atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de sí se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluación de esta opción, se deberán tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial).

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA
El Aparato de Expansión Rápida del Maxilar de adhesión directa es la base del tratamiento ortopédico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes.

El expansor con férula acrílica ensancha el maxilar, separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jóvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopédica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior.

El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico (las partes acrílicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrílico de autocurado) actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores.

La expansión del maxilar durante la dentición mixta temprana puede también producir una corrección espontánea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. La sobre expansión del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposición anterior de la mandíbula, resultando finalmente en una relación sólida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el período de retención. En contraste, la corrección espontánea de la relación con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansión ortopédica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

Retención, Contención y recidivas. Se observó que la cantidad de recidivas se relaciona con el método de retención después de la expansión. Sin retención se observó que las recidivas fueron 45% comparadas con 10% a 20% con retención fija y de 25% con retención removible6. Se recomienda de 3 a 6 meses de contención.

La estabilización de la expansión se consigue por un proceso de reorganización y remodelamiento del tejido conectivo sutural y del tejido óseo maxilar. Pero recién terminado el período activo de la expansión quedan aún fuerzas residuales que, actuando sobre la sutura, tienden a colapsar los elementos expandidos. Según Storey, la expansión lenta permite una adaptación fisiológica de la sutura que condiciona una mayor estabilidad de ésta en comparación con la expansión rápida.

Con la expansión se produce una inclinación coronovestibular de las piezas posteriores, y una vez finalizada, se enderezan recuperando su inclinación primitiva debido a los tejidos blandos del paladar, libras periodontales y actividad muscular perioral. Por ello, la expansión es un procedimiento terapéutico con gran tendencia a la recidiva (45 % de lo conseguido según Hicks). La prevención de ésta se consigue durante el período activo realizando una sobrecorrección de 2 3 mm y reteniéndola con aparatos durante un período más o menos largo.

La retención en los casos de expansión lenta deberá prolongarse un mínimo de tres meses llevando el retenedor las 24 horas del día. En algunos casos es conveniente ir disminuyendo progresivamente el número de horas hasta llevar el retenedor sólo por las noches durante un período de un año.

En la expansión lenta, la retención puede realizarse con un aparato removible, como una simple placa de Hawley, o con aparatos fijos: el mismo quad-helix, una barra de Gosgharian, o la expansión con los arcos vestibulares, si se continúa el tratamiento con aparatología fija. La retención de la expansión rápida se realiza manteniendo el mismo aparato de disyunción un tiempo mínimo de 4 meses.

Peligros de la expansión maxilar. La expansión maxilar conlleva una disminución de la sobremordida, por lo que en patrones dolicofaciales o adultos, con mordida abierta o tendencia a ella, debe considerarse el peligro de apertura de la mordida.

En algunas clases III, la mandíbula está parcialmente bloqueada por una buena interdigitación posterior. Al tratar de corregir la mordida cruzada posterior, cabe desbloquearla y favorecer el crecimiento mandibular que agrava el prognatismo.

En trabajos de investigación, sobre animales de experimentación se han observado una serie de reacciones histológicas indeseables en la disyunción maxilar: aparición de fragmentos óseos libres, microfracturas, formaciones quísticas, desorganización del conectivo sutural de naturaleza inflamatoria y osificación rápida de la sutura formándose un tejido óseo inmaduro. A nivel clínico, estos hallazgos pueden considerarse responsables del fracaso de la disyunción o de las molestias y dolor durante el tratamiento.

INDICACIONES

• Constricción del arco dentario superior generalmente relacionado con una maloclusión esquelética de clase III.
  
• Constricción del arco dentario superior relacionado con respiración oral y bóveda palatina alta.
  
• Mordida cruzada completa.
  
• Mordida cruzada posterior con inclinación dentaria promedio de molares y premolares.
  
• Pacientes con dentición mixta y adulta precoz, edad óptima de 8 a 15 años.
  
• Ausencia de expansión dental previa.
  
• Discrepancia de anchura de 4 mm o más entre los primeros molares y premolares superiores e inferiores.

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes no colaboradores.
  
• Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales.
  
• Pacientes con asimetría esquelética del maxilar o mandíbula.
  
• Pacientes con problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugía ortognática.
  
• Molares inclinados vestibularmente.

CONSIDERACIONES

• No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansión. Se pueden utilizar primeros y segundos molares temporales si poseen buena superficie radicular.
  
• No realizar movimientos molares y premolares previos a la expansión debido al riesgo de aumentar su movilidad e inclinación.
  
• Comenzar la activación del tornillo después de 30 min de haber cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento.
  
• Proveer al paciente el horario de activación y posibles síntomas.
  
• Monitorear al paciente clínica y radiográficamente durante la disyunción.
  
• Una vez terminada la expansión usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses.
  
• Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si se han cementado brackets13 para minimizar la recidiva.
  
• Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM

Conclusiones
La expansión rápida maxilar es una alternativa que va a depender de un correcto diagnostico, y un trabajo multidiciplinario. Es necesario hacer una evaluación de qué tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinación molar, edad y colaboración del paciente, entre otros factores.

La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonías transversales por compresión del maxilar superior, Utilizamos el aparato con bandas principalmente en la dentición permanente y el expansor de adhesión directa para el tratamiento de la dentición mixta.

Es fundamental la sobre-expansión y contención por un período mínimo de tres meses.

Los problemas transversales dentoalveolares se corregirán con placa de Hawley con tornillo de expansión o con Quad-Helix y los problemas transversales esqueléticos el aparato de elección será el Disyuntor. Si la alteración transversal acompaña a otra maloclusión vertical o antero-posterior, ha de tratarse primero la transversal.

Una vez corregida la maloclusión transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias.