• Aguilar Roldán, Marta. Máster en Ortodoncia 2009. Hospital San Rafael Madrid Ortodoncista práctica privada Toledo. (España). Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO). Miembro de la Sociedad Europea de Ortodoncia (EOS).
  
  
• Villaizán Pérez, Carmen. Doctora en Medicina 1997. Universidad De Navarra. Pediatra de atención primaria. Sescam (Servicio de Salud de Castilla La Mancha). España.
  
  
• Nieto Sánchez, Iván. Máster en Ortodoncia 2009. Hospital San Rafael. Madrid Ortodoncista práctica privada Madrid (España). Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO). Miembro de la Sociedad Europea de Ortodoncia (EOS).
  
  Dirección de contacto: Marta Aguilar Roldán
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INTRODUCCIÓN
La maloclusión es una afección del desarrollo bucofacial que ocupa el tercer lugar en las alteraciones odontológicas, después de la caries y la enfermedad periodontal. Se estima que en población norteamericana el 20-30% de los individuos tienen una maloclusión que necesita tratamiento urgente, llegando al 60% los casos que necesitan tratamientos menores(1) .En la mayoría de los casos, la maloclusión y la deformidad dentofacial no se deben a un proceso patológico, sino a una moderada distorsión del desarrollo normal. Es frecuente que sean el resultado de una compleja interacción entre varios factores que influyen en el crecimiento y desarrollo y no es posible describir un único factor etiológico específico (2).

Aunque las maloclusiones de origen genético, las mas graves, no se podrían prevenir, algunas tienen una etiopatogenia ligada a causas adquiridas (2).

Entre los hábitos orales que pueden producir maloclusiones se encuentran (3):

• Hábitos de succión no nutritiva de dedos o chupete: casi todos los niños tienen una actividad succionadora sin intenciones alimentarias pero el hábito mantenido puede dar lugar a maloclusión, caracterizada por incisivos superiores abiertos y espaciados, retroinclinación de incisivos inferiores, mordida abierta anterior, hundimiento palatino y contracción del maxilar superior (4).
  
  
• Succión anormal del biberón: origina problemas similares a la succión digital, tales como atresia maxilar, interposición lingual y respiración oral (5); su gravedad
  
  
• Dependerá de la edad de abandono del hábito y el tipo de tetina: anatómica o tradicional.
  
  
• Interposición lingual y deglución atípica: la persistencia de una deglución infantil más allá de la época de alimentación con el biberón ya no es normal. La mayoría de los pacientes completa la transición al patrón de deglución adulto entra los 2 y 12 años, pero puede prolongarse el patrón infantil; los niños con hábitos digitales, trastornos de las vías respiratorias, alergias crónicas, déficits neuromotores o anomalías esqueléticas orofaciales tienen un mayor riesgo de que persista el patrón de empuje lingual (6,7) con mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior (8).
  
  
• Respiración oral: un patrón respiratorio alterado puede modificar la postura de la cabeza, maxilares y lengua, alterando el equilibrio de las presiones que actúan sobre los maxilares y dientes e influir en el crecimiento y posición de unos y otros (2). El paciente respirador oral suele tener una facies adenoidea característica con cara alargada, ojeras, narinas flácidas y poco desarrolladas, labio superior corto e inferior grueso y evertido, tercio inferior aumentado, contracción del mentón, etc. (9,10) y puede tener unas características esqueléticas como cifolordosis, escoliosis, escápulas aladas y musculares como distensión abdominal e hipotonía generalizada (11).
  
  
• Otros hábitos como interposición labial, hábitos posturales, onicofagia, morder lápices y bolígrafos o mordisquear la cara interna de las mejillas pueden también originar maloclusiones.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre 1220 niños.

Los criterios de inclusión fueron:

• Niños de ambos sexos con edades comprendidas entre los 6 y 12 años escolarizados en colegios públicos de ámbito rural de la provincia de Toledo(España) divididos en los siguientes grupos de edad: 6, 8-9 y 11-12 años, correspondientes a 1º, 3º y 5º cursos de Educación Primaria respectivamente.
  
  
• Disponer de un consentimiento informado debidamente firmado y cumplimentado por los padres o tutores.

Los criterios de exclusión fueron:

• Síndromes y tumores del área craneofacial.
  
• No disponer del consentimiento informado

Una vez recibido el permiso para realizar este estudio de las Consejerías de Educación y Sanidad se remitió una carta explicativa a los padres sobre la encuesta que debían cumplimentar, informando sobre la confidencialidad de los datos obtenidos en ella. Sólo los niños cuyos padres consintieron participar por escrito fueron explorados.

La exploración se realizó en un sala iluminada con luz natural, con un espejo intraoral para cada uno de los niños visitados.

A todos ellos se les efectuó una exploración bucodental completa, recogiendo las maloclusiones más severas, con el siguiente criterio:

Anomalías de la oclusión severas (12):

• Apiñamiento o espaciamiento de mayor extensión que un ancho mayor a un premolar en el segmento posterior o de un incisivo lateral en el segmento anterior.
  
  
• Resalte maxilar de 9 mm o más.
  
  
• Resalte mandibular, mordida cruzada anterior de una anchura mayor que una corona.
  
  
• Mordida abierta.
  
  
• Desviación de la línea media mayor a 4 mm

El día de la exploración se recogió un cuestionario voluntario cumplimentado por los padres sobre hábitos orales de sus hijos (tabla1):

Todas las revisiones fueron realizadas por el mismo odontólogo ayudado por una higienista dental, cumplimentando una ficha-historia de exploración bucodental modificada de la OMS.

Método estadístico. Los datos fueron almacenados y procesados, realizándose el estudio estadístico mediante paquete SPSS para Windows en la versión 11.0 (Chicago, USA).

La variable dependiente es la aparición o no de las distintas maloclusiones y la variable independiente son los distintos hábitos, la edad y el género.
Para evaluar la posible dependencia de la maloclusión en relación con la edad y el género se calcularon los valores de la Ji cuadrada de Pearson. El nivel de significación se estableció en p<0,05.


RESULTADOS
Se examinaron un total de 1220 niños, 366 de 6 años, 415 de 8-9 años y 439 de 11-12 años. La distribución de la población estudiada por sexo y curso escolar está recogida en los gráficos 1 y 2 respectivamente.

La prevalencia total de maloclusión fue de 23,49 (IC: 21,11-25,94). Las prevalencias de maloclusión para cada grupo de edad aparecen recogidas en el gráfico 3.

La frecuencia de hábitos orales relacionados etiológicamente con maloclusión es la que se muestra en el gráfico 4.

Entre los pacientes que presentaban respiración oral no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar niños y niñas entre sí (40% vs 34,4 % respectivamente; X2 = 4,04; p>0,05) en este grupo de niños. De la muestra estudiada, el 16% de los niños roncaba por las noches, el 13% había sido diagnosticado de hipertrofia adenoidea, y el 7,8% había sido amigdalectomizado.

El 3,1% de los alumnos tenía interposición lingual (3,6% niños vs 2,6 % niñas; X2 = 3,62, p>0,05). Del total de los alumnos, el 3,9 % mantenía la succión digital en el momento del estudio, siendo la distribución por edad la siguiente: 7,9% a los 6 años, 3,6% a los 8-9, y 0,9% a los 11-12 años.
La onicofagia estaba presente en el 44,4% de los alumnos estudiados, con un 38,6% a los 6 años, un 42,3% a los 8-9 y un 51,65 a los 11-12 años, encontrándose diferencias estadísticamente significativas al comparar niños y niñas entre sí (40,3% vs 49 % respectivamente; X2 = 10,06, p<0,05).

La distribución de estos hábitos orales por edad queda expuesta en el gráfico 5.

Respecto al uso del biberón y al hábito de succión digital, la distribución de niños según la edad a la que se abandonó dicho hábito quedan expuestos en el gráfico 6, donde observamos que el 79,4% y el 65% abandona respectivamente, ambos hábitos antes de los dos años. Un 6,8% mantuvo el uso del biberón hasta los 4 años.

DISCUSIÓN
La prevalencia de maloclusión severa encontrada en nuestra población es del 23,49%, superior al 11,4% recogida en la última encuesta de salud de España realizada en 2005 para la edad de 15 años (13), y similar a la de la encuesta de salud bucodental realizada en escolares de Castilla la Mancha 2004 (14), con una prevalencia del 27,9% para la población urbana y un 24,8% para la población rural similar a la nuestra. Navarro et al hallan una prevalencia superior, del 34% en niños de zona rural de 9 y 10 años (15), y otros autores encuentran prevalencias que oscilan entre 38 y 13,3% (16,17)

La prevalencia del hábito de succión digital es del 3,9%, casi idéntica a la recogida por Bishara, un 4% a la edad de 8 años (18), e inferior a la referida en población española por Paredes, 9,6% en niños de 4 a 11 años (19), Aznar 12% en niños de 3 a 6 años (20), o Bardolet el 4,7% a los 6-10 años (21).

La prevalencia del hábito de succión va disminuyendo con la edad, pasando en nuestro estudio del 7,9% a la edad de 6 años al 3,6 a la edad de 9 años y 0,9%, muy baja, a la edad de 12 años, en lo que coincidimos con otros autores (6, 22-27) así como en la importancia del abandono temprano, antes de los 4 o 5 años de edad para que los efectos sobre la dentición temporal puedan ser transitorios (6, 22-27).

Sin embargo no existe consenso en este punto. El estudio de Warren y Bishara(28) afirma que los cambios producidos por la succión en los parámetros oclusales permanecen tras el cese del hábito, y que la succión digital mantenida hasta los 36 meses provoca mordida abierta y aumento del resalte a los cinco años (18), así mismo demuestran que los hábitos prolongados, aunque se abandonen en dentición primaria producen maloclusiones en dentición mixta. Por ese motivo los autores aconsejan que se revisen las actuales recomendaciones de la American Dental Association y la American Academy of Pediatric Dentistry respecto a la edad de abandono del hábito (29).

El biberón es abandonado por un 79,4% de nuestra muestra antes de los dos años de edad, lo que estaría en concordancia con otras publicaciones que revelan la disminución casi completa de la succión del chupete y biberón hacia el final de la fase de dentición temporal (30,31), aunque un 6,8% de los niños mantiene el uso del biberón hasta los 4 años, con el consiguiente riesgo dadas las repercusiones negativas que tiene sobre el desarrollo facial (5).

Es importante potenciar la lactancia materna ya que existen evidencias de que la lactancia materna mantenida hace que los niños desarrollen menos inadecuados hábitos de succión (32,33), además de tener un efecto protector sobre la aparición de mordida cruzada posterior (34,35).

En cuanto a la respiración oral, va aumentando discretamente con la edad y es el segundo hábito más frecuente, apareciendo en el 37,2% de nuestra población, similar al recogido por Navarro Montes (11) en ámbito rural 33%, por Urrieta (36) 30,95%, u Osvenik (14) 28% .

Los datos epidemiológicos de la interposición lingual, el 3,1% son cercanos al 5,4% referidos por Pellitero (37), pero bajos comparándonos con Subtenly (38) que considera este el hábito oral más frecuente con una prevalencia del 50% a los 6-7 años de edad , o los encontrados por Urrieta (36) ,30,95% en niños de 5 a 10 años y con los hallados por Navarro (11), 27,5%, Montiel (12) 14% o Paredes (17) 22,82% en muestras de edad similares a la nuestra.

La onicofagia con una prevalencia del 44% es el hábito oral más frecuente, en lo que coincidimos con otras publicaciones (16, 31, 37, 39, 40).

En condiciones óptimas, los hábitos deben discontinuarse en el segundo año de vida o antes, y si persisten más allá de los 3 años deben iniciarse acciones para su cese (41), recordando las interacciones físicas, emocionales y sociales que se dan en su desarrollo (6).

El diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones y hábitos orales debe ser etiológico y multidisciplinar, aunando esfuerzos pediatras, odontólogos, logopedas, psicólogos, ortodoncistas y otorrinolaringólogos (42, 43, 44).