Rafael J. Prato G., * María E. Bustamante. **

*Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, Academia Mexicana de Ortodoncia y World Federation of Orthodontists.

** Maestría en Odontopediatría. Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.

Introducción.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y análisis estadísticos publicados, las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en Salud Oral a nivel Mundial. (1,2)

Las maloclusiones son alteraciones bucales que pueden involucrar estructuras musculares, esqueléticas y dentales en los tres planos del espacio.

Edward H. Angle3, en 1899 publicó la primera clasificación de maloclusiones y que a pesar de algunas deficiencias aún hoy en día permanece vigente y es comúnmente utilizada con fines didácticos. Para describir la relación oclusal utilizo tres categorías con divisiones y subdivisiones.

• Clase I o Neutroclusión
  
• Clase II o Distoclusión (con división 1 y 2 y subdivisiones)
  
• Clase III o Mesioclusión.

En el caso de la maloclusión Clase II o distoclusión, es común observar un resalte horizontal aumentado, producto de la relación distal de la mandíbula con respecto al maxilar y complementado por una inclinación labial exagerada de los incisivos superiores y sobremordida vertical exagerada. También y dependiendo de la severidad de la maloclusión se puede presentar un estrechamiento transversal de la arcada superior y concomitantemente un funcionamiento anormal de los labios.

En la literatura se han reportado una amplia variedad de dispositivos para el tratamiento de las maloclusiones Clase II. Se han propuesto diversos dispositivos ortodónticos y ortopédicos, cuyo objetivo es re-educar el sistema neuro-muscular del paciente para promover el avance mandibular.

Los aparatos funcionales son utilizados para corregir la función anormal que induce a un crecimiento y desarrollo anormal de los tejidos subyacentes. El objetivo principal de este método de tratamiento es alterar y dirigir la actividad neuro-muscular de la cavidad oral a límites normales.

Se cree que posicionar la mandíbula hacia adelante cuando esta tiene una posición retrognática, puede inducir un crecimiento favorable de esta. (2,4-7)

Los aparatos funcionales son capaces de alterar la actividad neuromuscular de la cavidad oral; esto induce a un crecimiento normal combinado con el desbloqueo de la oclusión anormal de la mandíbula. (8-10)

Los aparatos funcionales que son una parte importante del tratamiento ortodóntico y se presenta en una amplia gama de diseños, sin embargo la aceptación por parte del paciente puede ser un problema, debido a su tamaño y su posición inestable dentro de la boca.

Un aparato funcional ideal debería ser confortable para el paciente, permitir los movimientos mandibulares, dejar espacio para la lengua y proveer efectos dentales como esqueléticos. (10)

En observaciones clínicas de pacientes con maloclusiones Clase II división 1, frecuentemente se presenta una discrepancia transversal entre los arcos dentales, generalmente debido a un estrechamiento maxilar (11), y se ha señalado la necesidad de expansión antes o durante el tratamiento.(12-16)

Kingsley citado por McNamara (17), señala que desde un punto de vista ortopédico el ensanchamiento del maxilar permite la reposición espontánea de la mandíbula a una posición más anterior. En 1880 advirtió en muchos aspectos la relación entre la dimensión maxilar y la posición sagital de la mandíbula. En la sección de su texto donde trata la corrección de la Clase II, este autor cita lo siguiente:

"El remedio evidentemente radica en el ensanchamiento del maxilar superior hasta que el inferior pueda asentarse en su posición anterior natural, y una vez que esta autocorrección ha tenido lugar se asocia con tres elementos: primero, el ensanchamiento del arco superior para que los dientes inferiores no articulen en la forma habitual; en segundo lugar, el fomento de una nueva articulación en una posición más anterior (otras veces he denominado esta maniobra como "salto de la mordida"); y en tercer lugar, el aplanamiento de los incisivos con apariencia proyectada."

El avance mandibular suele resultar inestable si no se expande el arco maxilar para corregir la relación transversal máxilo-mandibular.

Aunque el objetivo principal del tratamiento es corregir la maloclusión, el efecto beneficioso del tratamiento sobre el perfil facial es muy apreciado. (18,19)

Para el tratamiento simultáneo de las alteraciones que comúnmente se presentan en las maloclusiones Clase II división1, en los tres planos del espacio, se ha desarrollado un dispositivo funcional fijo, de tamaño reducido y muy sencilla construcción.


Material y método

Para compensar la relación transversal máxilo-mandibular se propone utilizar un plano inclinado convencional, agregando un componente transversal que permita consolidar la corrección de las distoclusiones. Esta modificación consiste en incorporar un tornillo de expansión en la rampa de acrílico que podrá ser activado hasta conseguir una relación transversa adecuada para el posicionamiento anterior de la mandíbula.

Es frecuente que en el tratamiento de maloclusiones Clase II División 1, luego de conseguir una relación antero-posterior normal, persista una sobremordida horizontal aumentada, producto de una exagerada inclinación labial de los incisivos superiores.

Para solventar este problema y corregir la labioversión de los incisivos, se propone una segunda modificación, que consiste en agregar dos segmentos adicionales de alambre a manera de ganchos (figura 2), que permitan la utilización de elásticos para producir la retro-inclinación de los incisivos.


Mecanismo de Acción: La rampa inclinada de acrílico induce al paciente a morder en una posición adelantada, ocasionando una desoclusión temporal de los dientes posteriores. Se debe esperar la erupción pasiva de los segmentos posteriores que permitirá estabilizar la nueva oclusión conseguida. Simultáneamente se establecerá le relación transversa adecuada, mediante la activación del tornillo para producir una expansión dento-alveolar y el elástico de retracción mejora la inclinación axial de los incisivos.


Caso Clínico.

Paciente: A.R.
Edad: 11,5


Examen Clínico:
La evaluación clínica del paciente revela un biotipo braquifacial y simétrico en la vista frontal En la vista lateral el paciente exhibe un perfil facial convexo, desbalance del perfil labial con sonrisa dental y función labial incompetente.

Ortodónticamente presenta una relación molar Clase II bilateral, relación canina Clase II bilateral. Sobremordida vertical y horizontal aumentadas, presenta apiñamiento moderado en la arcada inferior y espaciamiento entre los incisivos superiores. Forma de arcos ovales y una curva de "Spee" pronunciada. Se observa marcada atricción de los caninos temporales, principalmente de los superiores.

Condición periodontal: gingivitis marginal y papilar generalizada.

Evaluación Cefalométrica:
El análisis cefalométrico revela una a Clase II esquelética y patrón de crecimiento ligeramente hiperdivergente. La longitud mandibular se encuentra disminuida con respecto a la longitud maxilar. Los incisivos inferiores se encuentran retruídos y retroinclinados. El ángulo nasolabial se encuentra aumentado y el ángulo mentolabial se encuentra disminuido.

Evaluación Panorámica:
La evaluación de la radiografía panorámica revela una dentición mixta con 28 dientes permanentes y 12 temporales (no se observan los gérmenes de los terceros molares en formación). Cronología de erupción retardada, sin lesión aparente.

Aparatología:
Primera Fase: Bandas molares superiores e inferiores, plano inclinado superior con tornillo de expansión y hooks para elástico.

Plan de Tratamiento: Primera Fase: alinear incisivos superiores, disminuir sobremordida horizontal y vertical, desgaste selectivo en caninos temporarios inferiores.


Resultados.
Los casos tratados han mostrado a corto y mediano plazo una dramática mejoría en las relaciones oclusales, el perfil labial y facial y una disminución importante del resalte incisivo.

Discusión y conclusiones

El avance mandibular suele resultar inestable si no se expande el arco maxilar para corregir la relación transversal máxilo-mandibular. Ya que al ocluir en una posición adelantada se crean interferencias oclusales que producen disconformidad en los pacientes. La incorporación de tornillos de expansión solventa este problema, al permitir la expansión del arco maxilar y reduce la posibilidad recidiva. Algunos casos donde se consigue una relación oclusal adecuada pueden aún presentar un resalte horizontal exagerado que puede ser corregido en poco tiempo y de manera muy sencilla con la utilización de los elásticos de retracción. La cooperación del paciente suele ser excelente en vista del escaso volumen del dispositivo.