DIPLOMADO DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO PERIODO JULIO 2007 - ENERO 2008 EN BARCELONA ESTADO ANZOÁTEGUI

Pulido, Efraín ¹ Cortez, Marilena ² Farías, Carmen ¹ Hurtado, Martha ² Quirós Oscar ³; Maza, Patricia ⁴; D Jurisic, Aura ⁵ ; Alcedo Carolína ⁵; Fuenmayor, Dorathis ⁶; Ortiz, Mónica


1. Odontólogo egresado de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, ejercicio privado.
   
   
2. Profesor Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho", Clínica Integral de Adultos II y III.
   
   
3. Especialista en Ortodoncia, Jefe de la cátedra y Coordinador del postgrado d Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela
   
   
4. Especialista en Ortodoncia, profesora de la catedra de ortodoncia de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho
   
   
5. Profesora de la cátedra de Odontopediatría de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho
   
   
6. Profesora de la cátedra de Ortodoncia de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho


Autor de correspondencia: Efraín Pulido, Calle Royal entre Av. Fernández Padilla y calle Urdaneta # 9 El Tigrito Estado Anzoátegui. Teléfono 58+4248027370 E-mail [email protected]

INTRODUCCIÓN
Como parte de los huesos maxilares debemos describir una zona muy importante por su relación directa con los dientes: el área apical. (1,2)

El área apical es el espacio de los huesos maxilares que contiene los dientes en formación, y que será luego ocupado por los ápices de los permanentes. Ella ha sido definida por van der Linden (3) refiriéndola específicamente a cada período del desarrollo de la oclusión; así en un niño, es la región donde se localizan los ápices de los dientes primarios y los gérmenes de los permanentes; en la dentición mixta, es aquella donde están localizadas las raíces de los dientes primarios y los permanentes no erupcionados, y en el adulto, la que da cabida a los ápices de los permanentes.

Dicha área ha sido dividida en: anterior, que está comprendida entre las superficies mesiales de las coronas de los caninos permanentes antes de su erupción, y que después de ella, corresponde a sus ápices; media, desde la superficie distal del área anterior hasta la superficie mesial de la corona del primer molar permanente (antes de su erupción) y hasta el ápice de la raíz más mesial de dicho molar después de su erupción; y la posterior, que corresponde a la demarcación distal del área media. Cada una de estas subáreas tiene responsabilidades y características específicas, relativamente independientes.

Al describir el área apical se la cuantifica con los términos grandes, medianos y pequeñas. En la primera se considera que hay espacio suficiente para el acomodo de los dientes en formación, en cuyo caso el proceso de transición se realizará sin problemas (fig. 1).

En la mediana también hay espacio suficiente, pero los diferentes factores envueltos en el proceso del recambio dentario podrían, eventualmente, favorecer o no el acomodo de los dientes en sus sitios correspondientes (fig. 2) y, por último, se considera pequeña si el espacio disponible es poco y puede dar origen, subsecuentemente a un apiñamiento (fig. 3).

Las dimensiones del área apical y sus relaciones con la dentición permanente en desarrollo son fácilmente perceptibles y determinadas mediante la observación de la radiografía panorámica.

Cuando el tamaño combinado de los dientes permanentes se encuentra balanceado con el tamaño del área apical será posible un arco dentario "ideal". En tal sentido, la relación entre el tamaño dental y el tamaño del hueso basal o área apical determinan la situación final de los dientes en la arcada. (1, 2)

Si existe alguna desproporción dental/ basal el resultado será, en el caso de ser negativa, la presencia de apiñamiento en el arco. (1, 2)

El componente genético influye de forma decisiva en la configuración y crecimiento total de los maxilares, sin embargo las influencias ambientales pueden reducir el tamaño de los maxilares pudiendo provocar problemas de alineación dentaria.

El apiñamiento dental es actualmente el tipo de maloclusion más habitual y no cabe duda que está relacionado, en parte, con la continua reducción del tamaño de los maxilares como parte del proceso evolutivo de la especie humana. Los cambios introducidos en la dieta actual, que indudablemente han reducido las demandas funcionales de los maxilares y el estimulo funcional de crecimiento, contribuyen al desarrollo inadecuado de los mismos y al subsecuente apiñamiento. (4)

Oclusiones primarias con rasgos de normalidad, no siempre finalizaran con una oclusión permanente normal. Por tanto, es sumamente importante el conocimiento de los procesos que se suceden durante el periodo de la dentición mixta para poder prevenir o interceptar algún problema ortodóncico incipiente. (1,2)

Durante el periodo de la dentición mixta, se van produciendo cambios de crecimiento y adaptabilidad funcional, considerados clave para permitir el correcto desarrollo de la dentición, es por ello que es un momento de particular importancia en las etiologías de anomalías de la oclusión. Aunado a estos cambios de crecimiento, se producen cambios adaptativos, como los son los mecanismos biológicos que compensan la desproporción del tamaño de las piezas temporarias por las permanentes, puesto que siendo las piezas permanentes de mayor tamaño, no cabrían en el arco formado por las piezas temporarias.

El espacio disponible para la colocación de incisivos maxilares y mandibulares dentro del arco es altamente dependiente del tamaño del área apical anterior, la posibilidad de que dicho espacio resulte insuficiente es lo que se conoce como "riesgo o compromiso incisivo" o "pasivo de los incisivos". (1)

Los diferentes mecanismos para compensar el riesgo incisivo actúan por separado o en forma conjunta. Ellos son:

1. "Los espaciamientos interdentarios" distribuidos normalmente entre los incisivos primarios, que puede variar entre 0 y 10mm en el maxilar, con un promedio de 4mm; y entre 0 y 6mm, con un promedio de 3mm, en la mandíbula.
   
   
2. Ancho intercanino. Desde su erupción los incisivos mandibulares toman una dirección hacia arriba y ligeramente hacia fuera produciendo un aumento notable en la distancia intercanina; en promedio, aproximadamente 3mm en la mandíbula y 4.5mm en el maxilar.
   
   
3. Posición de los incisivos. Los incisivos superiores erupcionan hacia vestibular con relación a la posición de los primarios que les preceden y cuando erupcionan completamente, estarán 2.2mm por delante de los primarios en el maxilar y a 1.3mm en la mandíbula
   
   
4. Reubicación de los caninos en el arco mandibular. La dirección de erupción de los incisivos laterales es divergente, deslizándose hacia el espacio primate cuando se dirigen hacia el plano oclusal, lo que provoca su colocación en un segmento posterior del arco más amplio, lo que provee un espacio adicional aproximado de 1.5mm.
   
   
5. Además, podríamos agregar otro elemento: la posible relación favorable entre los tamaños de los dientes primarios y sus reemplazantes.

Los valores del riesgo incisivo son presentados por Graber y col dispuestos en una escala compuesta de tres grupos; el primero, que es el más favorable, se da cuando el espaciamiento primario de la dentición primaria es suficiente para permitir la erupción cómoda de todos los dientes, aún cuando no haya ocurrido ningún aumento en la longitud del arco. En el segundo, la condición es precaria, ya que no hay espaciamientos, es una dentición cerrada, en cuyo caso el individuo dependerá del espaciamiento secundario para disponer de espacio suficiente para que cada diente tome su posición correcta dentro del arco; y por último, en el tercer grupo, el imposible, el riesgo es de tal magnitud que el crecimiento nunca será capaz de igualar la dimensión requerida y con toda seguridad, el paciente presentara un apiñamiento de grado severo. (1)

Apiñamiento Dentario
Se puede definir como la discrepancia negativa entre el tamaño de los dientes y el de las bases óseas maxilares y el espacio de la arcada es insuficiente para los dientes erupcionados. Los dientes, al carecer de lugar adecuado en el arco dentario, se desalinean, desplazan, montan unos sobre otros y experimentan torsiversiones. (1, 2, 5)

En Estados Unidos de Norte América, se publicaron dos estudios en la década de los 70 que sostenían que el 75% de los niños y jóvenes norteamericanos tienen cierto grado de desarmonía oclusal. De todos los niños, un 40% tienen irregularidades en el alineamiento dentario. (6)

El apiñamiento de los incisivos mandibulares es la más común de las situaciones en el tratamiento ortodóncico; e incluso, Borrow y cols (7) reportan su incremento de 14% a la edad de 6 años, a 51% en la post adolescencia. (1)

En un estudio de las características de la dentición temporal y de las anomalías de la oclusión en 400 niños de 5 años de edad, de ambos sexos en las escuelas primarias del municipio Ciego de Ávila (8), se reporto que el 64,25 % presentaron un índice de Bogue inferior a la norma de 30 mm.; indicando esto que más de la mitad de los niños ya mostraban una manifestación temprana de discrepancia hueso-diente negativa. En cuanto al apiñamiento dentario, éste se observo en 14 niños, siempre en la arcada inferior. Este dato muestra que el apiñamiento dentario es un síntoma clínico que aparece con mayor frecuencia en el arco inferior, como consecuencia de la posición anatómica de los incisivos inferiores, que encuentran en los incisivos superiores un tope anatómico que contribuye a su apiñamiento y no a la labio versión cuando existe una discrepancia hueso-diente negativa.

Los estudios sobre apiñamiento dentario se dirigen hacia el arco dental mandibular debido a que en él, los dientes (en especial los incisivos) generalmente están posicionados directamente sobre el arco basal, lo que no es frecuente en el maxilar donde pueden presentarse inclinados labialmente dando una circunferencia de arco mayor que su hueso basal. (1)

Los resultados del estudio sobre desarrollo de la oclusión realizado por Leighton (9) resaltan la importancia de la presencia de los espacios interdentarios en la dentición primaria al considerarlos como un buen indicador de futuros problemas, dice que si hay apiñamiento en los incisivos primarios, casi con seguridad lo habrá en los permanentes. O sea, que la posibilidad de que se produzca dicho problema en la permanente esta relacionada con la situación de espaciamiento presente en la dentición primaria; lo que equivale a que a mayor espaciamiento, menor posibilidad de apiñamiento. (1)

El apiñamiento ha sido clasificado en base a su etiología como: genuino o primario, cuando hay una discrepancia hereditaria entre el tamaño de los dientes y el espacio disponible, es decir, poco crecimiento del área apical anterior y/o dientes muy grandes (conflicto volumétrico ) (fig. 4); secundario o sintomático, cuando se debe a factores ambientales (caries mal restauradas o exodoncias) y puede considerarse también una forma mixta, donde hay una concurrencia de las dos anteriores (fig. 5 y 6) y por último, el terciario que es el que aparece en el periodo de postadolescencia. (1, 6)

De acuerdo al grado o magnitud, se ha clasificado en: ligero, moderado y severo. (1,6)

Apiñamiento ligero

En este grupo, se hallan los casos en los cuales existe espacio suficiente para todos los dientes permanentes.

Durante la transición de la dentición primaria a la permanente puede presentarse un apiñamiento en el segmento anterior, expresado por el desplazamiento buco lingualmente o rotación de algún diente individualmente. Hay acuerdo en que, hasta 2mm puede resolverse por sí mismo, por los procesos normales del crecimiento a esa edad (fig. 7).

Apiñamiento moderado o mediano

Se consideran dentro de este grupo, aquellos casos en los que se observa una pronunciada irregularidad en el alineamiento de los incisivos y la falta de espacio se encuentra entre 4 y 7mm, sin anomalías en la zona de apoyo (fig. 8).

Apiñamiento severo

En este grupo, entran los casos donde la falta de espacio se encuentra en más de 9mm (fig. 9).

Apiñamiento ligero

En este grupo, se hallan los casos en los cuales existe espacio suficiente para todos los dientes permanentes.

Durante la transición de la dentición primaria a la permanente puede presentarse un apiñamiento en el segmento anterior, expresado por el desplazamiento buco lingualmente o rotación de algún diente individualmente. Hay acuerdo en que, hasta 2mm puede resolverse por sí mismo, por los procesos normales del crecimiento a esa edad (fig. 7).

Apiñamiento moderado o mediano

Se consideran dentro de este grupo, aquellos casos en los que se observa una pronunciada irregularidad en el alineamiento de los incisivos y la falta de espacio se encuentra entre 4 y 7mm, sin anomalías en la zona de apoyo (fig. 8).

Apiñamiento severo

En este grupo, entran los casos donde la falta de espacio se encuentra en más de 9mm (fig. 9).

OBJETIVOS
General.
Establecer la relación existente entre el tamaño del área apical anterior mandibular y el apiñamiento antero inferior en niños en edades comprendidas entre 5 y 10 años del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho periodo julio 2007 enero 2008.

Específicos:

• Determinar el tamaño del área apical anterior mandibular de la muestra estudiada.
  
  
• Determinar la incidencia del apiñamiento antero inferior en la muestra estudiada.
  
  
• Clasificar los apiñamientos presentes en los niños según su etiología.
  
  
• Establecer la influencia del tamaño del área apical en la presencia de apiñamiento antero inferior en la muestra estudiada

JUSTIFICACIÓN

Dado el aumento de la frecuencia de apiñamientos en niños, observada día a día en la sociedad actual, así como también la alta incidencia de tratamientos ortodóncicos correctivos, nace la necesidad de estudiar su relación con el tamaño del área apical.

La presencia de esta problemática condujo a la realización de esta investigación para establecer la relación existente entre el tamaño del área apical anterior mandibular y el apiñamiento antero inferior en niños en edades comprendidas entre 5 y 10 años del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho periodo Julio 2007 Enero 2008.

Es de importancia destacar que el estudio del tamaño del área apical es muy sencillo, se realiza a través de un análisis de la radiografía panorámica y muy posiblemente predice los futuros problemas de apiñamiento; lo cual permite la realización de un diagnóstico oportuno, que permita brindar al paciente en edades tempranas alternativas de tratamiento.


MATERIALES Y MÉTODOS

El universo o población, está representada por 114 pacientes con edades comprendidas entre 5 y 10 años, tanto de sexo masculino como femenino, del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho" del periodo Julio 2007 - Enero 2008.

La muestra está conformada por 35 niños, su selección fue probabilística aleatoria simple; y representa el 30.70% de la población estudiada.

Para el estudio se emplearon radiografías panorámicas estandarizadas, para determinar el tamaño del área apical, y fotografías intraorales del maxilar inferior, para determinar la presencia y tipo de apiñamiento. El método de recolección de datos fue a través de la observación directa.

Hay que considerar que dicho grupo de pacientes presentan distintos niveles socioeconómicos así como también diversos grupos étnicos y culturales.


RESULTADOS Y ANALISIS DE RESULTADOS.

De un total de 35 niños estudiados, el 57,1% (20 niños) presentó un área apical pequeña; el 34,1% (12 niños) un área apical mediana y finalmente el 8,5% (3 niños) un área apical grande (Cuadro 1 y Gráfico 1).

Se observó que el 62,8% (22 niños) presenta apiñamiento dentario anteroinferior; y el 37,1% restante (13) sin apiñamiento (Cuadro 2 y Gráfico 2).

De los niños con apiñamiento el 77,2% (17 niños) fue de tipo primario, y 22,7% (5 niños) fue de tipo mixto. No se estudió el apiñamiento terciario ya que no aplica por las edades de la muestra de estudio (Cuadro 3 y Gráfico 3).

De los niños con apiñamiento el 72,7% (16 niños) presentó un área apical pequeña, el 27,2% (6 niños) un área apical mediana. No encontrándose ningún caso con un área apical grande en este grupo de pacientes (Cuadro 4 y Gráfico 4).

CONCLUSIONES

Existe una relación directa inversamente proporcional entre el tamaño del área apical anterior mandibular y el apiñamiento antero inferior; a menor tamaño del área apical mayor posibilidad de apiñamiento.

El área apical pequeña resulto ser la más frecuente; lo que pudiera asociarse con factores tales como filogenia, herencia, tipo de alimentación y hábitos deformantes, que alteran el desarrollo normal de los maxilares o impiden el estímulo al desarrollo normal. Esto representa un grave problema para la correcta alineación de los dientes en las arcadas.

Se registro una alta incidencia de apiñamiento anteroinferior, y entre los tipos de apiñamiento, el primario resulto ser el más frecuente. Estos resultados corroboran la contribución del tamaño del área apical en la aparición de apiñamiento.

Es importante destacar que de los pacientes sin apiñamiento un pequeño porcentaje presentaban un área apical pequeña, esto pudo deberse a la exfoliación de los caninos primarios prematuramente y la presencia de mordidas abiertas que enmascaran o atenúan el problema. De lo anterior podemos inferir que aún cuando el tamaño del área apical es determinante en la presencia de apiñamientos existen otros mecanismos que podrían compensar la alineación dentaria.

Un buen momento para realizar un análisis preventivo de malposición es durante la dentición mixta, ya que, es un período de particular importancia en las etiologías de anomalías de la oclusión, debido a que se producen cambios y modificaciones que deben ser respetados y controlados para evitar futuros problemas de alineación, además es un momento adecuado para realizar tratamientos tempranos. Muchos pacientes no necesitarían tratamiento ortodóntico si recibieran atención adecuada durante la etapa crítica de cambios dentales.


AGRADECIMIENTOS

A los participantes del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho" del periodo Julio 2007 - Enero 2008 por compartir los registros de sus pacientes, de forma efectiva y oportuna, para poder llevar a cabo esta investigación.

A la Odontóloga Aura Djurisic Profesora Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad "Gran Mariscal de Ayacucho", y a la Dra. Magdalena Mata de Hening coordinadora de Post grado de la Universidad Central de Venezuela, por su asesoría en el desarrollo de este trabajo, y revisión final del mismo, respectivamente.