1. Janeth Cárdenas Álvarez residente del 2do año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.
   
   

2. Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO y profesor de tiempo completo de la FES Zaragoza
   
   

3. Dr. Adan Casasa Araujo Director y profesor en la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.

Introducción
El objetivo de la ortodoncia ha sido más orientado a la posición ideal de los dientes, la parte esqueletal, la clasificación de Angle, y el análisis cefalométrico se enfoca en la atención del perfil y no a la estética de tejidos blandos. Se tienen pautas para los ortodoncistas sobre como analizar los factores estéticos observando al paciente de frente en conversación usando expresiones faciales y sonriendo, ver desde arriba y detrás al paciente es falso lo que se puede observar, hay que tener en cuenta que el motivo principal de consulta del paciente es mejorar su sonrisa. Por lo tanto hay que analizar la exhibición dental al hablar y sonreír, y viendo los corredores bucales al sonreír, con el paciente sentado frente al odontólogo, analizando:

La línea del labio, el arco de la sonrisa, curvatura del labio superior al sonreír, corredores bucales, simetría en la sonrisa, plano frontal oclusal, componente dental y componente gingival.

La cantidad de corona que el paciente exhibe al sonreír lo ideal es que sea hasta el borde marginal, con la edad, la cantidad de corona clínica que se exhibe al sonreír va disminuyendo al perder tonicidad los músculos periorales y por acción de la gravedad al sonreír se eleva menos, lo contrario sucede en la arcada inferior donde vemos que con la edad se empiezan a exhibir mas los incisivos inferiores, la longitud del labio superior se ha evaluado en varios estudios, ver fig. 1.

Hay que tener en cuenta que en adolescentes la longitud del labio superior puede ser corto siendo esto normal y va creciendo cuando sigue el crecimiento vertical maxilar. En sonrisa el labio superior se eleva un 80% de su longitud, esta cantidad de exposición vertical depende de los siguientes factores:

1. La longitud del labio superior: se mide desde subnasal a la porción mas inferior del labio superior en su línea media ver fig. 2
   
   

   

   
   

2. Elevación del labio superior: las mujeres elevan un poco más el labio superior al sonreír que los hombres, si observamos una sonrisa gingival puede ser por hipermovilidad del labio superior y ahí debemos decidir si intruyen los incisivos o impactación quirúrgica maxilar, si se expone poco diente en reposo, esto hace que el paciente se vea de mayor edad.
   
   

3. Longitud vertical maxilar: Cuando la longitud del labio y la movilidad son normales.
   
   

4. Excesiva exposición en reposo y en sonrisa se presenta por excesiva longitud maxilar o altura facial inferior aumentada.
   
   

5. Excesiva exposición del incisivo inferior podría ser por dimensión vertical maxilar disminuida, la mejor referencia para impactar o alargar la longitud del maxilar es tomar en cuenta la longitud del incisivo en reposo y sonrisa teniendo en cuenta la atrición presentada. Referente a esto Dong y col. Comprobaron que existen cambios con la edad en exhibición de incisivos maxilares y mandibulares en reposo y al sonreír. (8) Por otro lado Vig y Bruno encontraron casi el doble de de exposición dental anterior maxilar con los labios en reposo en mujeres, los hombres mostraron mucho mas incisivos mandibulares. (9).
   
   

6. Altura de la corona: el promedio es de 10.6 mm en hombres y 9.8 mm en mujeres, una corona clínica corta puede ser por atrición o por invasión de la encía, por lo tanto si la altura del labio en sonrisa esta normal el tratamiento podría ser restaurar el borde incisal con resina, una gingivectomía o remover hueso de la cresta ósea alveolar. Altura vertical dental: al evaluar esto logramos decidir si se realizan movimientos de intrusión o extrusión.
   
   

7. Inclinación del incisivo: incisivos proclinados en una clase II división 1 o en compensación de una clase III reduce la altura del labio en reposo y en sonrisa, en la verticalización o retroclinación de incisivos en una clase II división 2 cuando se retroclinan hay que tener cuidado con el torque porque tienden aumentar la exhibición de los incisivos.
   
   

8. Angeles y Tjan encontraron que una gran mayoría de pacientes tenían un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno interno al labio inferior, el arco de la sonrisa invertido o recto puede contribuir a una apariencia facial menos atractiva. El arco inverso se asocia frecuentemente con marcado desgaste abrasivo de incisivos superiores. (10)

Con respecto al arco de la sonrisa la curvatura mas marcada en mujeres se aplana con la edad y no debe ser aplanado con el tratamiento de ortodoncia por sobreintrusión de incisivos superiores, por la posición del bracket, por canteamiento del plano oclusal, o por uso indiscriminado de arcos de curva acentuada o un arco de utilidad ver fig. 3.

Podemos producir canteamiendo del plano oclusal por uso indiscriminado de elásticos, sobreerupción de dientes posteriores, hábitos como succión digital.

El espacio lateral negativo o corredores bucales hay que tener en cuenta que en sonrisa el ancho de la boca incrementa en un 30%.

La simetría de la sonrisa se evalúa por el paralelismo de las comisuras con el plano bipupilar y si asimetría puede ser por falta de tono muscular de un lado de la cara.

Con respecto al componente dental el paralelismo entre el incisivo central maxilar y la línea media facial es más importante que la coincidencia entre la línea media dental y la facial.

Con respecto al componente gingival desiguales márgenes gingivales disminuye la estética en la sonrisa discrepancia en los márgenes puede ser por atrición, anquilosis, apiñamiento severo el cual se puede nivelar con intrusiones, extrusiones o con cirugía periodontal. Ver fig. 4

Consideraciones diagnosticas
Tener buenos registros fotográficos en reposo y sonrisa, con protocolos en la toma de las fotos donde se pueda repetir espontáneamente esa posición facial. Se debe realizar una correcta exploración clínica, análisis funcional, registros radiográficos y exploración de los tejidos blandos.

Exploración: Al evaluar al paciente durante una conversación normal, al tomar los registros fotográficos en posición de reposo y en sonrisa o el uso de video de las diferentes expresiones del paciente. Análisis funcional: Decirle al paciente que diga la palabra Mississipi y en sonrisa forzada decirle al paciente que apreté los dientes, sonría y diga la palabra Chesse y así poder valorar los registros diagnósticos y podernos encaminar a tratamiento donde se le mejore la estética en la sonrisa.

Caso clínico: Se presenta paciente a consulta en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, femenino de 16 años 9 meses de edad, quien requiere tratamiento dental porque quiere mejorar su sonrisa.

Durante la evaluación clínica: en la fotografía de frente al inicio del tratamiento se observo al paciente dolicofacial, hiperdivergente con cierre labial forzado, con ausencia de corredores bucales, sonrisa dental, línea media facial desviada 1 mm hacia la izquierda. Ver fig. 5.

En la fotografía de perfil y radiografía lateral observamos un ángulo nasolabial de 84° medida disminuida, y un ángulo mentolabial de 117° en la norma. Ver fig. 6.

Intraoralmente observamos apiñamiento severo superior e inferior fig. 8, con línea media dental inferior coincide con la línea media dental superior, asimetría en los componentes dentales y asimetría en los arcos dentales. Ver fig. 9 y 10.

La relación molar clase II derecha, clase I molar izquierda y clase II canina bilateral, ver fig. 11.

Análisis de modelos: Se realizo análisis de Bolton y Carey en el cual encontramos 1.8 mm exceso inferior en radio de 12, y 2.5 mm de exceso superior en radio de 6, una falta de espacio de -6.2 mm superior y -9.2 mm inferior, forma de arcadas ovales, ver fig. 13 y 14.

Diagnostico: La paciente femenina de 16 años 9 meses de edad, clase II esqueletal, hiperdivergente, clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase II canina bilateral, línea media dental superior desviada hacia la izquierda 1 mm con respecto a la facial, con apiñamiento severo superior e inferior con poca asimetría en la sonrisa, afectando la estética facial, objetivos generales de tratamiento mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtener clase I molar y canina derecha, obtener clase I canina izquierda, obtener líneas medias coincidentes, obtener overjet y overbite adecuado, mantener clase I molar izquierda, lograr correcta intercuspidación, obtener guía de desoclusión canina, lograr oclusión mutuamente protegida.

Tratamiento: Se procedió a realizar la exodoncia de primeros premolares superiores y segundo premolar derecho y primer premolar izquierdo inferior se colocaron brackets prescripción Roth .022x.028, bandas en 6s, anclaje superior tipo transpalance, los resultados del estudio de progreso a los 8 meses de tratamiento. Ver fig. 15 y 16.

Intraoralmente observamos la extracción de los primeros premolares superiores, primer premolar inferior izquierdo y segundo premolar derecho inferior, alineación y nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. Ver fig. 17, 18, 19.

Estudios finales: Al evaluar la fotografía de frente en sonrisa a los 17 meses de tratamiento observamos una sonrisa simétrica, con arco se la sonrisa simétrico, con una aceptable curvatura del labio superior, con corredores bucales normales, buena elevación del labio superior, al sonreír el labio inferior sigue el contorno de los dientes superiores, con buen paralelismo de las piezas dentales, buena altura del márgenes gingivales. Ver fig. 20 y 21.

Finalmente al termino el tratamiento se llevo al paciente a clase I molar bilateral, clase I canina bilateral. Como se muestra en las fotografías intraorales fig. 22 y 23.