• PROF. RAMOS, ROSANA., MSC en Medicina Estomatológica. Prof. Contratado en la Cátedra de Clínica Estomatológica FAC.. De Odontología UCV. Adjunta del Servicio de Odontología y Maxilo Facial del Hospital de los Magallanes.
  
  
• PROF. JIMÉNEZ, CECILIA, MSC. En Medicina Estomatológica, Prof. Titular de la Facultad de Odontología UCV. Jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica y del Departamento de Medicina Bucal Facultad de Odontología UCV.
  
  
• BR. ABREU, LAURIET, Estudiante ultimo año de la Facultad de Odontología UCV. Preparadora de la Cátedra de Clínica Estomatológica

INTRODUCCION
Los tumores vasculares constituyen una de las lesiones más comunes de la cavidad bucal. Es una lesión que tiene cierto carácter hereditario con mayor predisposición en sexo femenino y puede aparecer precozmente desde el nacimiento, pueden ser de crecimiento único o múltiple o bien como parte de un síndrome, algunos no son verdaderos tumores sino lesiones vasculares (hamartomas) los cuales crecen conjuntamente con el desarrollo general del organismo y al llegar a la edad adulta cesan en su crecimiento como es el caso de los hemangioma (1,2)

Los hemangiomas son tumores comunes caracterizados por proliferación de vasos sanguíneos donde abundan células endoteliales con frecuencia congénitos y sigue un curso benigno (3,4). Algunos autores ubica el término hemangioma como genérico que abarca lesiones hemartomatosa de malformaciones arteriovenosa (5); Otros autores consideran que los hemangiomas son proliferaciones de los canales vasculares grandes (cavernosa) o pequeños (capilares) que aparecen generalmente en niños y pueden encontrarse periféricos y situado dentro de los huesos, músculos y glándulas (6,7,8)

ETIOLOGIA
La causa exacta del porqué se produce; no se conoce con exactitud. La explicación más fácil es decir que se deben a un defecto en el desarrollo, probablemente su causa es hereditaria de los vasos sanguíneos, los cuales no se desarrollan normalmente. Originándose del endotelio de los vasos sanguíneos como consecuencia de un desplazamiento o distorsión de los tejidos vasculares durante su desarrollo (7,9).

EPIDEMIOLOGÍA.
La mayor parte de los casos están presentes en el nacimiento o surgen entre la primera y la cuarta semana de la vida en un 83% y alrededor de un año de edad aparecen de un 10 a un 12 % en infantes. (2,8).. Según Greenhouse (10), reporta que la frecuencia de aparición de los hemangiomas ocurre en un 12 % en prematuros y neonatos de 1500 y 2500 gramos de peso. Sin embargo los estudios de incidencia de los hemangiomas se refieren a la aparición en un 30% en prematuros por debajo de 1000 gramos, y los prematuros con un peso mayor a 1500 gramos (11).

Los hemangiomas infantiles comúnmente conocidos como "Hemangiomas en Fresas" son las marcas vasculares de nacimiento más comunes y afectan de 4 a 5 % de la población pediátrica, se observa más a menudo en la población caucásica, del género femenino. Esta marca puede estar completamente ausente en el nacimiento, o presente como un área plana, en pieles o mucosas blanquecinas, rojizas o moradas formadas al nacimiento (12)


CLASIFICACION
Los hemangiomas pueden ser según su ubicación: Superficiales los cuales se diagnostican por presión y los Profundos en el interior de músculos, glándulas, y huesos), se diagnostican por aspiración con jeringa hipodérmica.

Microscópicamente se clasifican en Capilares, Cavernoso, Esclerosante. (6,11)


CARACTERISTICAS CLINICAS
El aspecto clínico de los hemangiomas es bastante variable, pueden presentarse como pequeñas lesiones superficiales o extensa, provocando deformaciones, son de crecimiento lento pero progresivo que luego se estabiliza, cuando son superficiales tienen un color rojo purpúreo o rojo violáceo, cuando están situado profundamente pueden verse de color más tenue que varia del rosado al rojizo, este cambio en la coloración va a depender del tamaño de los espacios vasculares y de la situación de la lesión con respecto a la superficie; se observan de color rojo cuando los espacios vasculares son grande y numerosos y están cerca de la superficie pero si los espacios vasculares son pequeños y profundos formados por una mezcla de arterias y venas el color es violeta o azul (3).

Estas lesiones palidecen cuando se ejerce presión sobre ellas pues la sangre es forzada a fluir de los espacios vasculares volviendo a llenarse al eliminar la presión. Esta lesión puede afectar estructuras profundas como hueso, glándulas, músculos, superficie, mucosa y piel. Histológicamente se distinguen tres variantes Capilar, Cavernoso, Esclerosante (1).


DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
Mucocele, Ranulas, Nevus, Hematomas, Varices, Granuloma Piogénico, Sarcoma de Kapossi. Asociados a Síndromes como Rendu- Osler- Weber, Stuger- Weber Maffucce (13,14).


TRATAMIENTO
El tratamiento es aún un problema difícil que implica el peligro de una hemorragia incontrolable (15). Algunos autores como Gongloff y col, 1983 (16), Suen y col 1989 (17) Malm y col, 1988 (18), proponen sustituir las técnicas de cirugías convencional por criocirugía y cirugía láser respectivamente. Se han usados muchos métodos entre los cuales pueden mencionarse: agua caliente con o sin NaCl, Psiliato y Murruato de Sodio al 5%, Sutradecal (Sulfato de Na), Tetradecilo al 3%, Radioterapia, Esteroides, Antimetabolitos, Cirugía, Sustancias Esclerosantes, Criocirugía (Nitrógeno Liquido), Electrocauterio, Embolizacion, Ligadura de los Vasos Nutricios, Láser. Todos estos tratamientos pueden tener complicaciones tales como alergias, obliteración y fibrosis de los canales lo cual pueden provocar ulceración y necrosis, cambio en la distribución de las grasas, hemorragias profusa entre otras. Los agentes esclerosantes han sido utilizados como terapia desde principio de siglo como una forma de tratamiento conservador, ya que el fin perseguido es producir una esclerosis o disminución en el tamaño de la lesión con el objeto de simplificar la cirugía al ocurrir una desaparición de la lesión. (3, 19, 20,21).


REPORTE DE UN CASO
Paciente femenino de 13 años de edad con afinidad racial criolla procedente del Junquito, Distrito Capital, Caracas, acude a la consulta de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V., referida del Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas, por presentar lesión tumoral de color azulada en labio inferior derecho de 1cm de diámetro.

Al examen clínico se observó que la lesión es de color azulado, elevada, de superficie lisa, bien circunscrita, de contextura flácida de 1 cm. de diámetro ubicada en lado derecho del labio inferior. (FOTO Nº 1) Al realizarle el interrogatorio la paciente nos refiere que la lesión la tiene desde el nacimiento pero actualmente presenta dolor leve, en cuanto a los antecedentes personales no fueron contributorios. Al paciente se le indicaron los exámenes complementarios (Hematología completa, química sanguínea, PT, PTT) se le realizó la prueba de diafanoscopia, la cual resultó positiva, ya que consiste en colocar un portaobjetos sobre la lesión de manera de ejercer presión, si la lesión se vuelve isquemica estamos en presencia de una lesión vascular ya que la sangre que se encuentran en los espacios vasculares sale de la misma volviéndose isquemica y una vez que se deje de ejercer presión vuelve la sangre a los espacios vasculares tomando el color inicial, (FOTO N 2) todo esto nos llevo al diagnostico clínico de Hemangioma, los diagnostico diferenciales fueron: Mucocele, Nevus, Hematomas, Varices, Granuloma Piogénico.



Plan de tratamiento
Una vez que se le realizó de Diafanoscopia se procedió a realizar el mapeo de la lesión, el cual consiste en colocar un papel transparente (celofán) y con un lápiz de color o marcador se pinta le periferia de la lesión sobre el papel de manera de evidenciar el tamaño de la lesión en el papel y de esta manera ir observando a través de los siguientes mapeos si la lesión va disminuyendo de tamaño con el tratamiento de esclerosis, luego se procedió a medir el tamaño de la lesión con una regla milimetrada obteniendo un tamaño de 1 cm. de diámetro. (FOTO N 3 y 4) Una vez realizado estos pasos se le comenzó administra intralesional, el agente esclerosante una vez por semana.



Tratamiento Utilizado
Para iniciar la terapéutica, se procedía a colocar anestesia infiltrativa perilesional lidocaina al 2% con epinefrina, logrando conseguir producir vasoconstricción lo que nos permite mantener mayor tiempo el agente esclerosante dentro de la lesión, como también nos permite reducir el dolor y evitar que algunos trombos que se puedan producir se desplace a los tejidos adyacentes. Una vez anestesiado se precedió a la infiltración del agente esclerosante Polidocanol al 3% nombre comercial Etoxisclerol (FOTO Nº 5) en el centro de la lesión para la cual se utilizó una inyectadora de insulina. Donde se diluye el medicamento a partes iguales con agua destilada 50cc: 50cc. (FOTO N 5) A la paciente se le realizaron 8 infiltraciones en total, con una dosis semanal de 0.050 CC, del medicamento.



Resultado
La paciente refirió edema, pesadez, y dureza horas después de la infiltración, que fue disminuyendo a las horas de la aplicación, a las 8 semanas vimos un excelente resultado, logrando obtener la desaparición de la lesión por lo que el pronostico fue bueno. (FOTO N° 7 a y b)



CONCLUSION
Hay pocos casos de Hemangiomas reportados en niños y más aún tratados con agente esclerosantes (Etosxiclerol al 3%). Lo cual seria una alternativa de tratamiento para este tipo de lesiones que son altamente hemorrágicas, y más aún en poblaciones infantiles y adolescente que por su condición física están expuestos a traumas.

La mayoría de los casos reportados en niños en la literatura han sido tratados con esteroides y corticoesteroides, obteniendo buenos resultados en mucho de los casos pero hay que administrarlos en altas dosis para lo cual hay que tomar en cuenta que el periodo de tiempo sea el más adecuado ya que puede traer complicaciones por los efectos secundarios de estos medicamentos (22).