CLINICA DE ORTODONCIA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO. MEXICO.

• Dr. Salvador Garcidueñas Aguilar. Residente del 6° semestre de la especialidad en ortodoncia.
  
  
• Dra. María de la Luz Vargas Purecko. Profesor investigador de la especialidad en ortodoncia, Jefa de la división de estudios de posgrado e investigación. Facultad de odontología UMSNH.

INTRODUCCION:
La caída de los brackets es altamente frecuente a lo largo del tratamiento de ortodoncia, entre las causas más estudiadas a las que se atribuye este accidente, se citan; la calidad del adhesivo, la calidad de la técnica empleada, las características de la base del bracket y las inherentes al descuido personal del propio paciente. El desprendimiento del Bracket y la necesidad de rebondearlo tiene varias implicaciones, entre otras; inversión económica en tiempo de sillón, cambio del color del bracket, distorsión de la base, pérdida de la capacidad retentiva, cambios en el tamaño del slot; son causas que pueden comprometer la eficiencia y calidad del tratamiento, por tanto el ortodoncista debe rebondearlo durante la consulta, lo cual implica utilizar algún método de reciclaje que elimine eficientemente el adhesivo de la base del bracket considerada como la parte tecnológica donde se localiza la capacidad retentiva.

Debido a ello han surgido numerosas compañías que ofrecen servicios comerciales de reciclado, útiles para aquellos particulares que mantienen un stock de reserva suficiente para solucionar la emergencia, pero no así a la hora de la práctica clínica y particularmente en las dependencias de salud que brindan atención a la comunidad a bajos costos.

Atendiendo a este requerimiento se han desarrollado técnicas para eliminar el remanente de resina de la base del bracket para ser reutilizado de manera inmediata y que pueden considerarse "empíricas" como el flameado directo ( incluyendo el encendedor) o instrumentales como el uso de la piedra verde o fresa de carburo en una pieza de mano de baja velocidad, un escariador periodontal, sandblasting y el termoreciclaje. (1,2)

ANTECEDENTES:
Los ortodoncistas comúnmente se han enfrentado con la decisión de que hacer con los brackets "perdidos", y /o con los bracket mal colocados, que necesitan ser reposicionados durante el tratamiento (3,4) Una solución es reciclarlos. Sin embargo, la efectividad del tratamiento de ortodoncia se ve afectada por una distorsión de la base del bracket, y/o una reducción en la fuerza del bondeado que se producen durante el proceso, por lo tanto, cuando se requiere reciclarlos, los métodos usados deberían eliminar completamente el material de bondeado sin distorsionar ninguna parte de sus componentes, para lograrlo, se han desarrollado diversos métodos de reacondicionado, entre los que se incluye una variedad de métodos mecánicos (piezas de mano con fresas rotatorias o arenador), una variedad de métodos térmicos (flameado directo o calentados en un horno), y una combinación de ambos métodos mecánicos y térmicos (el método de Buchman que consiste en el flameado directo, eliminación con fresa rotatoria, seguido de un arenado y electropulido.

El reciclado consiste básicamente en eliminar el remanente de resina de la base del bracket, convirtiendo al bracket usado en un bracket útil para ser reutilizado, sin daños en la malla, y manteniendo su característica retentiva. (2)

Maijer y Smith (1981) encontraron que una base con una malla fina presentaba una mayor fuerza de adhesión. Deidrich y Dickmeiss (1984) arenaron las bases de los brackets y en consecuencia lograron un incremento de un 34 por ciento en la fuerza de adhesión. Ferguson y Col. (1984) encontraron diferencias en las fuerzas de adhesión dependiendo del tipo de adhesivo utilizado.(3)

Los factores a considerar con el arenado, son el tamaño de la malla y las configuraciones de la base de los brackets, el tamaño de la partícula de la arena, el cemento y el material del arenado, si el cemento puede ser completamente removido y si se producen daños a la base por el arenado. (Seema et al 2003), observó en una muestra de 72 bases de brackets de diferentes marcas, en el (SEM) a una magnificación de 25x encontrando que en el bracket Time la mayor parte del cemento se removió de la base sin embargo hubo remanentes en las ranuras de la malla, mientras que los brackets de GAC no mostraron diferencia significativa al arenado y sufrieron daño en la base. Este estudio reportó que los brackets con una malla de diseño mas complejo requiere de mas tiempo de arenado para limpiarse. (1)

Debido a que la mayoría de los brackets no se bondean químicamente al esmalte o resina, se han hecho esfuerzos para mejorar la retención mecánica con varios diseños de la base, al respecto la literatura provee reportes contradictorios con respecto al diseño de la base del Bracket argumentando que las bases sencillas o dobles afectan la fuerza del bondeado. (4)

El aumento en la demanda de brackets estéticos tanto metálicos como de porcelana ha propiciado, entre otras cosas, una reducción en su tamaño y consecuentemente una reducción en la dimensión de su base, considerando por tanto, que una base de bracket más pequeña se convierte en una variable que influye en la fuerza retentiva de adhesión. Otra variable importante que afecta la fuerza del bondeado incluye el procedimiento de acondicionado, tipo del adhesivo y el diseño de la base del bracket.

Para evaluar la eficiencia de la retención de la base del bracket, Samir E. Bishara y cols. (4) utilizaron una máquina que trabaja las mallas dándole una hoja de acoplamiento para hacerlas mas retentivas, empleando para ello mallas sencillas y dobles que fueron estudiadas usando un finito análisis de elementos, el resultado de este trabajo demostró que ambos diseños tanto sencillos y dobles produjeron valores de fuerza de bondeo y modos de fallo similares. (4)

El reciclado de brackets ha surgido a la par con la práctica del bondeado directo. El estudio hecho por Wheeler JJ y Ackerman RJ Jr tuvo por objetivo determinar los efectos del reciclado sobre la malla de retención de los brackets de acero inoxidable midiendo el diámetro estándar de las mallas en cuarenta brackets nuevos y compararlos con brackets reciclados, ambas grupos de brackets fueron bondeados por un proceso térmico en premolares humanos extraídos recientemente y sujetos a una fuerza de tensión requerida para retirarlos. La medida estándar fue determinada y la prueba a la tensión fue repetida encontrando que (1) la medida estándar del diámetro decreció 7 por ciento durante el proceso del reacondicionado (93.89 micrones ±3.17 S.D. comparado a 87.07 micrones ±S.D., z = 17.62, P menos que 1 X 10)-5), (2) los brackets nuevos bondeados fueron 6 por ciento más fuertes que los reciclados (43.88 libras ± 7.98 S.D. fuerza del bondeado)y (3) hubo una reducción en el diámetro estándar de la malla durante el proceso de reacondicionado que no se correlaciona con los cambios entre la fuerza del bondeado inicial, es decir de btackets nuevos y de los reciclados. (5)

Con la introducción de la tecnología del aire de abrasión (arenado) en ortodoncia se puede llegar a alcanzar un óptimo bondeado entre el bracket metálico y la resina modificada de ionómero de vidrio. Arici y Cols. examinaron los efectos del "arenado" de las bases de los brackets metálicos sobre la tensión del bondeado de la resina in Vitro., para su estudio emplearon doscientas mallas de brackets que fueron divididas en 2 grupos y combinados en 3 tamaños de partículas de óxido de Aluminio (25, 50, 110 µm) en 3 tiempos de arenado (3, 6 y 9 segundos) que fueron probados.

Un grupo no fue arenado y se usó como control. El análisis de la varianza mostró que la capa de bondeado fue significativamente afectada por el tiempo de arenado (P<0.001 y el tamaño de la partícula de 25 micrones del Óxido de Aluminio (P< 0.004). Únicamente el grupo del (SO25) arenado con partículas de de 25 micrones de Oxido de Aluminio por 3 segundos produjo mas alto significado de la capa de bondeado que el grupo de control. La capa de bondeado fue analizada y evaluada por el análisis de Weibull lo cual mostró que el tiempo de arenado y el tamaño de la partícula tiene un importante efecto sobre la fuerza del bondeado, con el bracket y con la resina modificada de ionómero de vidrio. (6,7)

El método más efectivo para reacondicionar brackets en el consultorio es el método mecánico, pues es la manera más rápida, simple y fácil de llevar a cabo. Cuando se recurre a las compañías comerciales estas emplean métodos como el de Buchman o la máquina de Big Jane que requieren de un proceso muy complejo y toma más tiempo por tanto el método de arenado y el flameado directo son los métodos más fáciles que ofrecen al clínico un viable, simple e inmediato proceso para volver a usar los bracket que fallaron. Sin embargo, se debería enfatizar que el proceso de incineración del composite produce humo tóxico que podría inhalarse, no obstante, la cantidad de adhesivo incinerado durante el proceso es pequeña y con un cubrebocas en un cuarto abierto, el vapor producido del material dañino se considera de mínimo riesgo. (7)

Flameado directo:
Consiste en ayudarse con unas tenazas o pinzas, para sujetar al bracket y se acerca a la flama de un mechero de Bunsen (aproximadamente a 1200?C) por 5 segundos en orden que el agente adhesivo deba de ser incinerado y quemado el total. Los restos del material que restan son prácticamente desprendidos y son removidos fácilmente. (8,9)

Arenado (sandblasting)
Este método se puede llevar a cabo con aparatos arenadores, que funcionan con presión de aire y partículas de arena u Oxido de Aluminio de diferentes tamaños. Existen en forma de pistola que funciona dentro de una cámara de vacío, que succiona el material que va eliminando el arenado, este procedimiento requiere aproximadamente de 15 a 30 segundos" (8,9)


MATERIALES Y METODOS
Se utilizaron 40 Brackets metálicos para premolares, marca American Orthodontics, Standard, slot 0.018", malla 80, previamente usados por pacientes en la clínica de Ortodoncia del C.U.E.P.I. Arenador de cilindro marca Ortho Source, ORMCO COMPANY, Arena de 90 µm (tamaño de la partícula) Gnatus. Soplete de gas de la marca Microtorch Pinzas Mathew marca TBS. Stereomicroscopio Stemi DV4/ DR, Casa Carl Zeiss, Werk Göttingen, Germany. Cámara digital SONY CIBER-SHOT DSC-P8/P10/P12 de 5 megapixeles, 3x zoom óptico, 3 zoom digital. Los brackets fueron reciclados usando dos técnicas de reacondicionado para eliminar la resina residual de la base.

Se observaron previamente bajo un stereomicrospopio A 32 x, sumándole otros 3x más de la cámara fotográfica de zoom de magnificación y se les tomó una fotografía que permitirá la cuantificación de la resina remanente en la malla.

Se hicieron dos grupos experimentales de 20 brackets cada uno: el primer grupo (A) se reacondicionó por medio de la técnica de flameado directo, en la que se tomó el bracket con una pinza Mathiew , de las aletas y se acercó a un soplete de gas que tiene una temperatura aproximada de 1500 °C, dejándolo 4 segundos, y procediendo a terminar de quitar el remanente de resina con el aire a presión de jeringa triple durante 2 segundos.

En el segundo grupo (B), se utilizó la técnica de arenado por medio del sandblaster utilizando una partícula de arena de 50 µm de tamaño, a una fuerza de 90 PSI de presión de aire, presionado el interruptor durante 8 segundos como lo marca el fabricante.

Una vez que se han utilizado ambas técnicas, los brackets proceden a ser analizados bajo el estereoscopio, colocando los brackets en la misma posición inicial y vistos a la misma magnitud de 32 x, más los 3x de la cámara digital y tomando la fotografía final. En esta fotografía se lleva a cabo el método de medición llamado índice del remanente de resina (ARI modificado). (10)

El Índice fue modificado (como se muestra abajo) para ser más sensible, especialmente el en rango donde hubo un mínimo de residuos sobre el bracket:

Puntaje	Descripción
1	Cuando no hay adhesivo sobre el bracket.
2	Del 1 al 10% de la base cubierta con adhesivo.
3	Del 11 al 25% de la base cubierta con adhesivo.
4	Del 26 al 50% de la base cubierta con adhesivo.
5	Del 51 al 75% de la base cubierta con adhesivo.
6	Del 76 al 100 % de la base cubierta con adhesivo.

Una vez terminado el registro cuantitativo, se procede a utilizar medidas estadísticas de frecuencia para con estas obtener el Índice de Remanente de Resina Modificado (ARI).


RESULTADOS Y DISCUSION
Los resultados muestran que el número de celdas que se reacondicionaron del grupo de brackets flameados en promedio fue de, 30.6 celdas, en comparación con el promedio de numero de celdas reacondicionadas del grupo de brackets arenados que fue de 36.35 celdas y como se muestra en el cuadro 3 la desviación estándar es muy amplia dentro del mismo grupo de cada técnica, lo que indica errores en la manipulación al hacer el estudio, que van desde la distancia entre el bracket y la punta del soplete, la dirección de la flama en forma perpendicular a la malla, la posición del bracket dentro del arenador, pues fue notable que dependiendo de la posición de este va a arenar mas de un lado que de otro, dentro del Ortho Source.

El mayor porcentaje de celdas reacondicionadas que fue de entre 11 a 20, con la técnica de flameado fue de 30% (6 brackets).

En comparación con la técnica de arenado que su mayor reacondiconado entre 21 a 30 celdas, fue del 30% de la muestra que son 6 brackets. (cuadro 1)

El resultado de la clasificación de las mallas en relación al Índice de Remanente de Resina Modificado, el 45% de la muestra (9 brackets) de la técnica de flameado, obtuvieron el valor de 6, que va del 76 a 100% de remanente de resina.

Y en la técnica de arenado el 45% de la muestra (9 brackets) obtuvo un valor de ARIM de 5 pues tienen entre 51 a 75 % del remanente de resina. (cuadro 2)

Es necesario estandarizar los procedimientos de cada técnica, para poder agregar confiabilidad a los resultados.

Aunque ambas técnicas de reacondiconado se consideran eficientes, debido a ahorro de tiempo, económico y su facilidad para llevar a cabo en la comodidad del consultorio, la técnica de arenado resultó mas eficiente al eliminar mas celdas que eran ocupadas con resina, en comparación con el flameado directo.

RESULTADO DE LA PRUEBA "T": 0.00192725
Hay diferencia estadísticamente significativa entre uno y otro grupo puede deberse a errores en la manipulación al observar la variabilidad entre el mismo grupo.

En el cuadro No. 2 referente a los resultados de la clasificación del Índice de Remanente de Resina Modificado se observa lo siguiente:

En el 45% de la muestra del grupo de brackets flameados, tienen el valor ARIM de 6, pues contienen entre el 76 al 100% de celdas ocupadas con el remanente de resina. Y no hay ningún bracket flameado que haya quedado sin resina en su malla. (anexo 1)

En el 45% de la muestra del grupo de brackets arenados, tienen el valor de ARIM de 5, pues contienen entre el 51 al 75% de celdas ocupadas con remanente de resina. Y en el 5% de a muestra (1 bracket) del grupo arenado, la malla fue reacondicionada en su totalidad. (anexo2)


ANEXO 1



ANEXO 2