• Dr. Carlos Julio Lemoine. Ortodoncista. Profesor colaborador de la cátedra de Ortodoncia en la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Dra. Paola Reyes V. Odontóloga U.S.M

La pérdida del primer molar permanente es frecuente en los pacientes que acuden a nuestra consulta, como diente de la segunda dentición y de aparición temprana, es susceptible al ataque de caries dental, y en ocasiones alcanza una destrucción tan grande que conlleva a su posterior extracción, más aún si el paciente ha sido atendido por un profesional de la salud poco conservador, provocando así la pérdida prematura de un elemento fundamental en la oclusión, considerado por algunos autores "la piedra angular de la oclusión"; su ausencia trae consigo consecuencias como la inclinación mesial del segundo y tercer molar, la distalización de los premolares, la extrusión del molar antagonista, la alteración del margen gingival al molar inclinado, rebordes marginales desiguales, impactación de alimentos y colapso posterior de la mordida.(1,2,3,4,5)

Tradicionalmente, muchos especialistas han abordado estos casos protésicamente, tendencia incrementada desde la aparición de los implantes. Ante esta situación el ortodoncista juega un papel importante en la conducta a seguir para solventar la pérdida de un primer molar permanente, brindándole al paciente soluciones a través del tratamiento ortodóncico. Al estudiar el caso debemos reflexionar sobre los verdaderos alcances de la ortodoncia que nos permitan obtener resultados óptimos sobre los pacientes evitando terapias invasivas como los implantes u otro tipo de prótesis, valiéndonos de tecnologías innovadoras que permitan cumplir con los objetivos primordiales: devolver la función y estética perdida. (6,7,8)

Tomada la decisión de cerrar la brecha a través de tratamiento ortodoncico, mediante la movilización hacia delante del sector posterior, debe evaluarse el caso y determinar la factibilidad del mismo, teniendo en cuenta aspectos como la calidad del hueso alveolar remanente en el espacio edéntulo. Deben observarse características como la existencia de un espacio adecuado para la colocación del nuevo molar en sentido vestíbulo-lingual del reborde alveolar y ausencia de defectos periodontales en los dientes adyacentes a la brecha. (9)

También debemos considerar el tiempo transcurrido después de la extracción, si es reciente contamos con un borde alveolar adecuado y una densidad ósea apropiada para realizar el movimiento del segundo molar, siendo éste un procedimiento sencillo, más aún si se tiene la posibilidad de planificar la extracción con el cirujano de manera de que no se haga compresión de las tablas alveolares al momento de la exodoncia, para que el diente sea conducido por éstas y entonces el procedimiento ortodóncico solo consistiría en colocar los arcos de cierre de espacio con el calibre y aleación correspondiente. (10)

Por otro lado, tenemos los casos de extracción no reciente en los que debemos evaluar el estado del reborde alveolar remanente en la brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse y adelgazarse, es allí donde los alcances de la ortodoncia se ven limitados. El problema del cierre de espacios edéntulos de larga data trae consigo situaciones de resorción y remodelado del hueso alveolar, pero más importante aun es señalar, que se produce un estrechamiento bucolingual del proceso alveolar. Kessler sugiere que si el ancho bucolingual del segundo molar es mayor que el reborde edéntulo adyacente, el diente no debería ser movido mesialmente.

En este aspecto debemos señalar que el manejo de los casos de cierre de espacios edéntulos es igualmente considerado para adultos como adolescentes, sin embargo, los sitios de antiguas extracciones significan un reto desde el punto de vista mecánico y biológico en el tratamiento ortodoncico.

Anteriormente, algunos autores consideraban que cerrar el espacio edéntulo por medio de la ortodoncia, años después que el diente fue perdido producía resultados impredecibles, consideraban que podría ser una mejor opción realizar un tratamiento protésico para su restauración."

Graber establece que el cierre de espacio en el área del molar raras veces es posible o es limitado a través de la terapia ortodóntica. El movimiento de los dientes posteriores generalmente se dificulta debido a la extensa área de superficie radicular, la resistencia tisular incrementada y las necesidades de anclaje involucrados.

Con el avance de la ortodoncia se ha determinado que el cierre del espacio por perdida del primer molar permanente a través de un tratamiento ortodóncico para sustituirlo con el segundo molar es una vía excelente para obtener resultados estables, funcionalmente balanceados y estéticamente satisfactorios.

Es en esta situación cuando debemos valernos de las diferentes posibilidades a nuestro alcance, el canal quirúrgico y el aumento del reborde alveolar. El primero es un procedimiento casi exclusivo en la mandíbula ya que el hueso alveolar tiene una densidad muy alta por lo que la migración de un molar se ve dificultada, facilitando así, a través de este método, la traslación del molar en cuestión con la menor resistencia posible. Este procedimiento consiste básicamente en la eliminación progresiva de tejido óseo, con el fin de evitar la resistencia mecánica.(Fig.1,2).


El segundo procedimiento llamado aumento de reborde alveolar o regeneración del hueso alveolar perdido o dañado como resultado de una enfermedad o de un traumatismo puede plantear problemas en la ortodoncia clínica. Múltiples estudios durante los últimos años han llevado al desarrollo de un principio de tratamiento denominado "Regeneración Tisular Guiada "(RTG). Este principio afirma que solo las células con capacidad para producir regeneración están en condiciones de invadir la lesión tratada quirúrgicamente durante el proceso cicatrizal. Esto se logra mediante la colocación de una barrera física que excluya los tipos indeseables de tejido.

La aplicación del principio de la RTG para la regeneración ósea (Regeneración Osea Guiada, ROG ) fue investigada primero por Dahlin y Col (1988) en un trabajo experimental en ratas. En este sentido el objetivo es la creación de un espacio cerrado que solo pueda ser invadido por las células con capacidad osteoformadora del hueso existente. (11,12,13).

Los casos estudiados demostraron resultados satisfactorios, en los que se logró el cierre del espacio, devolviendo así la función y estética perdidas; éstos fueron ratificados por la salud óptima de los tejidos óseos y blandos después del tratamiento y la ausencia de resorción radicular y recidiva. Además, demostraron que no sólo el cierre de espacio es posible sino que puede ayudar en el tratamiento de ciertos casos, como aquellos con apiñamiento anterior, los cuales normalmente pueden requerir la extracción de los premolares para solventar el mismo y poder tratarse sin extracciones utilizando el espacio provisto tras la perdida del primer molar permanente.


Los casos ilustrados (Fig.3, 4) demuestran que el cierre de espacio por perdida del primer molar permanente, pueden tratarse a través de la ubicación del diente adyacente a la brecha mediante el tratamiento ortodoncico de mesialización del diente posterior. Es importante señalar que este tratamiento es menos agresivo y más duradero para el paciente si lo comparamos con el protésico. Asociado a ello, en la mayoría de los casos es necesario el tratamiento de ortodoncia para desinclinar el molar adyacente y finalmente restaurar a través de prótesis. Entonces, ¿por qué someter a un paciente a un tratamiento protésico para restituir el diente perdido y que además posee indicación de tratamiento de ortodoncia para solventar otros aspectos de su salud bucal ¿No implicaría mayor comodidad al paciente realizarse un solo tipo de tratamiento, incluso en el aspecto económico y de tiempo?

Ante esta controversia debemos observar que el mayor problema es que las diferentes disciplinas, que en el caso que nos concierne son prostodoncia y ortodoncia, poseen su propia tendencia, sin embargo el especialista debe abrirse otras posibilidades para conseguir la solución más adecuada tanto para el paciente como para él mismo.