Fieramosca Fabiola, Odontólogo, diplomado en ortodoncia interceptiva. UGMA
Quirós Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Cátedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela.
Farias Margarita, Ortodoncista Jefe de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
Rondón Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA.
Lerner Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA, USM.
RESUMEN: |
INTRODUCCIÓN
Los seres humanos nacen condicionados para alimentarse por la boca y respirar por las fosas nasales. El desequilibrio o ruptura de este patrón fisiológico afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial sino general.
La armonía en el desarrollo del maxilar depende en gran medida de la función respiratoria y de que ésta se realice normalmente por la nariz manteniendo los labios cerrados de manera tal que los músculos mantengan una presión fisiológica constante sobre los maxilares y la corriente de aire que entra por las fosas nasales estimula los procesos óseos remodelativos que permiten el desplazamiento hacia abajo del paladar, mientras la lengua en contacto con los dientes se posiciona contra el paladar, oponiéndose a la fuerza que ejerce la corriente de aire nasal sobre el mismo y estimulando al mismo tiempo el crecimiento transverso. Si este mecanismo se altera ya sea por la falta de sellado labial, respiración bucal o mala posición de la lengua se produce entonces un desequilibrio funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los maxilares.
El niño respirador bucal constituye una entidad clínica polifacética, que produce alteraciones que pueden afectar su desarrollo físico y psíquico.
Su detección y corrección depende de la oportuna intervención de un equipo multiprofesional, que incluye al pediatra del niño, al otorrinolaringólogo infantil, fonoaudiología, odontología, etc.
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo fundamental documentar como se realiza la función respiratoria de manera fisiológica y como distintos factores pueden alterar este proceso, provocando así la respiración bucal asimismo estudiar cuales son los cambios faciales y maloclusiones más comúnmente asociadas a este síndrome, establecer las pautas de tratamiento para el síndrome de respiración bucal.
HABITOS BUCALES (1,2)
Es la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto. A cada repetición se hace menos consciente y si es repetido muy a menudo será relegado a una acción del todo inconciente.
Los hábitos pueden ser de dos tipos:
Hábitos Dañinos
Dentro de los hábitos útiles se incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como posición correcta de la lengua, respiración, deglución adecuada, etc.
Hábitos dañinos son aquellos que pueden ser lesivos para la integridad del sistema estomatognático, dientes, estructuras de soporte, lengua, labios, ATM y otros.
De acuerdo a su etiología pueden ser clasificados:
INSTINTIVOS: como el habito de succión, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse en perjudicial, por la persistencia del tiempo.
DEFENSIVOS: en aquellos pacientes con rinitis alérgica, asma, etc. La respiración bucal se torna un hábito defensivo.
HEREDITARIOS: Algunas malformaciones congénitas de tipo hereditario pueden acarrear per. se un hábito concomitante a dicha malformación, ejemplo: inserciones corta de frenillos linguales.
ADQUIRIDOS: como es el caso de la fonación nasal en los figurados, aun después de intervenirlos quirúrgicamente, especialmente en las conocidas como golpe gótico para los fonemas K,G, J y para las fricativas faringes al emitir la S y la CH.
IMITATIVOS: la forma de colocar los labios y la lengua al hablar, gestos, muecas, etc. Estos son claros ejemplos de actitudes imitativas.
Factores que modifican, intensifican o minimizan la acción del hábito:
DURACION:
Por su duración pueden subclasificarse:
Infantil: (hasta 2 años) en esta etapa de la vida forman parte del patrón normal del comportamiento del infante, en reglas generales no tiene efectos dañinos.
Pre-escolar: (2 a 5 años) si en caso del habito de succión es ocasional, no tiene efectos nocivos sobre la dentición, pero por el contrario si es continuo e intenso puede producir malposiciones dentarias en los dientes primarios. Si el habito cesa ante de los 6 años de edad, la deformación producida es reversible en un alto porcentaje de los casos.
Escolar: (6 a 12 años) requieren de un análisis mas profundo de la etiología del hábito. Puede producir malposiciones dentarias y malformaciones dento esquelétales.
FRECUENCIA
Pueden ser intermitente (diurno) o Continuos (nocturno)
INTENSIDAD
Poca intensa: presenta poca actividad muscular especialmente los buccinadores específicamente en el caso de succión del dedo.
Dentro de la diversidad de hábitos que existe, en esta oportunidad pasaremos a estudiar Respiración Bucal conocido como el "Síndrome de Obstrucción Respiratoria".
GENERALIDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
La respiración, según el diccionario terminológico de ciencias médicas, se define como la función en virtud de la cual se absorben del exterior los gases necesarios para el sostenimiento de la vida y se eliminan del interior los gases nocivos para la misma.
La respiración es una función que se realiza de manera involuntaria, constante, siendo una de las funciones mas importantes del organismo.
Por lo general utilizamos el termino respirar para referirnos a la realización de movimientos ventilatorios, o sea a los movimientos toráxicos que observamos en los seres humanos.
Desde el punto de vista fisiológico el término respiración abarca tres funciones distintas relacionadas entre sí: 1) ventilación (entrada y salida de gases de los pulmones) 2) intercambio de gases (que tiene lugar entre el aire alveolar y la sangre de los pulmones y entre la sangre y los tejidos) 3) utilización de oxigeno por parte de los tejidos en las reacciones de liberación de energía que se llevan a cabo en la respiración celular (5)
Un ser humano sano en reposo respira con una frecuencia de 12 a 15 veces por minuto, en cada una de estas respiraciones se inspiran y expiran 500 ml de aire (8).
La mayor actividad del área nasal estimula los tejidos de la nariz, de los senos y la circulación paranasal y puede tener una influencia favorable sobre el crecimiento de las estructuras óseas contiguas.
La respiración es un mecanismo complejo por lo tanto sería muy difícil que dependiera de un solo aparato. Además del aparato respiratorio las otras estructuras que intervienen en esta función son fundamentalmente el sistema nervioso central (por medio de centro respiratorio), el aparato cardiovascular y el sistema hamatopoyético.
El aparato respiratorio esta compuesto por las vías aéreas altas y bajas, la caja torácica y sus músculos, el tejido pulmonar y sus vasos, y la pleura (6).
La vía aérea constituye el mecanismo de unión entre las estructuras respiratorias pulmonares y el medio externo.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
Desde el punto de vista funcional podemos dividir las estructuras que atraviesa el aire en el sistema respiratorio en dos zonas.: Zona de conducción y zona respiratoria.
La zona de conducción esta constituida por la Boca, Nariz, Faringe, Laringe, Tráquea, Bronquios principales y los Bronquiolos terminales. Como su nombre lo indica estas estructuras son las encargadas de llevar el aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria o de intercambio. Estas estructuras tienen otras funciones adicionales: Calentamiento y humidificación del aire inspirado, así como filtración y limpieza del mismo (5).
La Nariz es aquella parte de las vías aéreas que se proyecta el la cara, esta constituida por la fosa nasal anterior y la vía nasal principal.
El aire procedente de las cavidades nasal y bucal accede a la Faringe, que es una cavidad situada por detrás del paladar, de aquí el aire se introduce a la Tráquea. Sin embargo para que el aire pueda entrar y salir de la Tráquea y los pulmones debe atravesar una especie de válvula de apertura denominada Glotis ubicada entre las cuerdas vocales. Las cerdas vocales y los pliegues ventriculares forman parte de la Laringe (órgano que genera la voz), que protege la entrad a la Tráquea.-Sucesivamente el aire pasa de la Tráquea a los Bronquios principales, y de aquí a los bronquiolos terminales que son el final de la zona de conducción.
La zona respiratoria es la zona donde se lleva a cabo el intercambio de gases, incluye algunas porciones de los bronquiolos terminales y todos los bronquiolos respiratorios.
MECANISMO DE LA RESPIRACION
La ventilación pulmonar es llevada a cabo por la contracción y relajación de los músculos respiratorios. La inspiración (entrada de aire a los pulmones) se realiza de la siguiente manera: Las motoneuronas Alfa estimulan la contracción del Diafragma y los músculos Intercostales externos. Al contraerse el Diafragma este desciende aumentando el diámetro céfalo caudal del tórax y la contracción de los músculos intercostales externos desplazan las costillas hacia arriba y adelante, aumentando el tamaño antero posterior de la caja torácica. Debido a este aumento del volumen del tórax disminuye la presión intrapulmonar lo que favorece el paso del aire del medio externo a los alvéolos pulmonares.
Posteriormente finalizado el movimiento inspiratorio se inicia la espiración, que en condiciones normales se lleva a cabo de manera pasiva debido a las propiedades elásticas de la cavidad torácica. El movimiento espiratorio da comienzo con la relajación de los músculos inspira torios, lo que hace disminuir el diámetro del tórax y el aumento la presión intraalveolar, favoreciendo de esta manera la salida de aire de los pulmones (6).
EI paso del aire por las fosas nasales, como hecho mecánico, incita a las terminaciones nerviosas allí situadas, generando determinadas respuestas. Entre las mas importantes podemos citar la amplitud del movimiento torácico, el desarrollo tridimensional de las fosas nasales, la ventilación y el tamaño de los senos maxilares he innumerables estímulos vitales para todo el organismo.
Cuando el recién nacido sufre una congestión en las vías respiratorias altas, automáticamente y como medida de defensa, pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales; por lo tanto el aire va a llegar a los pulmones por una vía mecánicamente mas corta y fácil, lo que puede iniciar una falta de desarrollo de la capacidad respiratoria. En el caso de que el niño no recupere la respiración nasal quedaran anuladas las respuestas del desarrollo espacial de las fosas nasales y de los senos maxilares, así como la excitación de ciertas hormonas endocrinas y el control de la amplitud torácica.
Cuando el niño sana de su afección respiratoria pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontáneamente la respiración nasal o que bien la olvide por haber encontrado un mecanismo más fácil he instaure definitivamente una respiraci6n bucal, lo que en general pasa inadvertido por padres y pediatras.
FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION
La respiración normal involucra la utilización adecuada del tracto nasal y nasofaringeo. En situaciones de normalidad los seres humanos respiramos fundamentalmente por la nariz, aunque se considera fisiológico respirar parcialmente por la boca en determinadas circunstancias.
Si hay un aumento de volumen de las estructuras que se encuentran dentro de estos espacios (tejido adenoideo y/o amígdalas consecuencia de una enfermedad infecciosa o de tipo alérgico), se esta impidiendo el paso del aire por estos conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la boca y sea también acompañado por una postura adaptativa de las estructuras de la cabeza y la región del cuello, pudiendo afectar la relación de los maxilares y el desarrollo normal de la oclusión.
Un individuo puede ser respirador bucal como consecuencia de una obstrucción anatómica o funcional, que a pesar de ser eliminada, es adoptada como habito debido a la costumbre.
La obstrucción funcional o anatómica se considera como la interrupción parcial o total del flujo de aire, que se presenta en cualquier punto desde la narinas hasta el espacio subglotico.
Aunque generalmente la obstrucción respiratoria nasofaringea se asocia con subsiguiente respiración oral, esta también puede ser el resultado de un hábito, con o sin ningún daño de la vía aérea superior.
Ricketts considera que podemos dividir las obstrucciones en dos grupos:
Etiología de la Obstrucción Respiratoria por las características Generales esqueléticas
La primera condición esquelética es la nariz pequeña, llamado también artresia nasal; la abertura de las coanas y la apertura piriforme son demasiado pequeñas para permitir el suficiente flujo de aire.
EI crecimiento mandibular puede ser un factor que altere el espacio aéreo nasal, por ejemplo, la falta de altura posterior de la rama ha sugerido una falta o un pobre desarrollo de la altura maxilar, condición que conlleva a la obstrucción nasal.
Otra causa es la displasia de la base craneal, asi como la disostosis craneal.
Otro factor es la desviación extrema de los ángulos de la base craneal, cual sea su causa. La basa del cráneo puede ser normal en tamaño, pera la agudeza del Angulo desde basion a silla a nasion, puede causar la reposición del maxilar al mismo tiempo que la base craneal anterior es inclinada hacia abajo con respecto al clivus.
Estos factores se relacionan con lo que Bimler llama la micro rino displasia, donde la porcion anterior del plano palatino es elevado a pianos craneales estándares como si hubiese fallado al descender.
Etiología de la Obstrucción Respiratoria de la Vía Aérea Superior
Los cambios en las dimensiones del tracto respiratorio (constricción u obstrucción) pueden disminuir el flujo del aire. La sensación de respiración nasal libre se relaciona solo en parte con la respiración al flujo aéreo nasal. La resistencia nasal debe encontrarse dentro de ciertos límites para que el individuo sienta que esta respirando con normalidad; si la resistencia es demasiado elevada o muy baja habrá sensación de obstrucción nasal.
La respiración por la boca ocurre siempre que el organismo capte que la resistencia nasal es inadecuadamente alta.
Factores Etimológicos de la Obstrucción Respiratoria Nasal:
Pasaremos a explicar brevemente cada uno de ellos:
Hipertrofia Adenotonsilar:
También llamada hipertrofia de las amígdalas palatinas y adenoides esta relacionada con las alergias o las infecciones repetitivas. El tejido blando se puede inflamar varios grados, se reduce el espacio por donde el aire, que ingresa por la nariz pasa hacia la laringe y traquea, provocando la respiración por la boca, adaptando una clásica postura de respirador bucal.
Una hipertrofia adenotonsilar no tratada trae como consecuencia: enfermedades de oídos, malformaciones maxilares, maloclusión dental, trastornos en la concentración y rendimiento escolar, entre otras. Es importante tanto diagnosticar como evaluarla para así evitar complicaciones.
Rinitis Alérgicas:
Se define como la inflamación de la mucosa nasal. Los síntomas se desencadenan ante la presencia de un alergeno y son consecuencia del estimulo masticatorio y células basófilas con participación de la IgE. Los síntomas que se producen son congestión, insuficiencia respiratoria nasal, picazón nasal, rinorea y en algunos pacientes estornudos. En los niños dependiendo la magnitud de sus síntomas pueden disminuir la concentración, causar irritabilidad y trastornos del sueño (4).
Rinitis Vasomotora:
Es comúnmente asociada a agentes físicos, incluyendo el calor, el frío e irritantes no específicos como perfumes, polvo y humo de cigarrillo. También se denomina rinitis alterna, debido a que cambia de una fosa nasal a otra según la posición de la cabeza, es producto de la dilatación de los vasos de la mucosa, y esta caracterizada por una obstrucción nasal intermitente, basculante y con secreción seromucosa (4)
Desviación del Septum Nasal:
EI septum nasal (tabique) esta formado por hueso y cartílago y es el eje central de la pirámide nasal, divide la cavidad nasal en dos compartimientos. En algunas ocasiones esta desviado y no produce ningún síntoma, pero una vez que la desviación es importante y obstruye el paso del aire inspirado puede ocasionar problemas como por ejemplo: obstrucción nasal unilateral o bilateral, cefalea en ocasiones que se irradia hacia la nuca, cuadros crónicos de infecciones de las vías respiratorias, disminución de la olfacción (4). (fig.Nº1)
Hipertrofia Turbinal:
También conocido como hipertrofia de cornetes es la combinación de largos estadios de rinitis alérgica y un alto grado de inflamación que puede producir inflamación permanente de los cornetes, y particularmente de las inferiores. Cuan5o esto ocurre el tejido se inflama y pierde de la habilidad normal para expandirse y contraerse; el resultado es una obstrucción nasal continua (4).
Otras causas:
Además de las causas descritas anteriormente, que son las más frecuentes a la hora de desencadenarse una obstrucción respiratoria a nivel del tracto aéreo superior, existen otras que aparecen con mucha menos frecuencia, como son: los pólipos nasales (Fig. 2), cuerpos extraños, rinolitos y procesos tumorales, entre otros.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SINDROME DE OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
Numerosos autores han tratados de describir las características clínicas que distinguen a los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal y presentan respiración bucal. Dentro de ellas tenemos características extrabucales, intrabucales funcionales, posturales y radiográficas (4).
Características Extrabucales:
La desviación extrema de los ángulos de la base craneal. La base craneal puede ser normal en tamaño, pero la agudeza del Angulo desde basion, a silla a nasion, puede causar la reposición del maxilar al mismo tiempo que la base craneal anterior es inclinada hacia abajo respecto al clivus. El clivus se puede inclinar verticalmente y los cóndilos occipitales se posicionan hacia delante reduciendo las dimensiones de la nasofaringes.
Características Intrabucales:
Vásquez, B 2003 cito que Ung, N y col para 1990 reportaron que se presenta una ligera tendencia a Clase II de tipo esqueletal en los pacientes respiradores bucales
Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de los condilos, y en los casos de mordida cruzada bilateral, la mandíbula adopta una posición forzada de avance produciendo una falsa clase I. Es importante mencionar que Gottlieb, encontró un mayor % de pacientes con esta alteración respiratoria de Clase I , que los clase II, rechazando la asociación entre la respiración oral y la ClaseII frecuentemente citada
Depresión mandibular que radiograficamente se manifiesta por una rotación posterior y aumento de la hiperdivergencia.
Compresión maxilar superior acompañada de una protrusión de la arcada superior e inclinación anterosuperior del plano palatino
Posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la lengua entre los incisivos (4).
Características funcionales:
Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria nasal también se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relación intermaxilar, la oclusión dentaria y el funcionamiento muscular, tales como:
Lateroposición funcional mandibular si la compresión maxilar es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar asimetría mandibular y facial
Características Posturales:
En los pacientes respiradores bucales, es necesario realizar una evaluación postural ya que generalmente se encuentran alteraciones a este nivel. Sobre todo en los pacientes en crecimiento, para que las correcciones necesarias sean realizadas precozmente
Aumento de la lordosis cervical que hace que se elonguen a los músculos extensores del cuello con la finalidad de lograr una posición que ayude a mantener las vías respiratorias abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buconasofaringeo
Musculatura abdominal flácida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar debido a la tracción ejercida por los músculos iliacos y a la flacidez de los glúteos.(Fig.3)
Características Cefalometricas:
El análisis cefalometrico permite evaluar y orientar sobre los posibles problemas en las vías respiratorias altas relacionadas con el espacio nasofaringeo, altura facial inferior, morfología maxilo mandibular y la dirección de crecimiento mandibular. Pero el pronóstico preciso y objetivo de cualquier problema a este nivel debe ser realizado por un otorrinolaringólogo (2).
De acuerdo que la respiración es uno de los factores principales y determinantes en la postura de los maxilares y la lengua, así como de la propia cabeza en menor proporción, parece razonable que un patrón respiratorio alterado (respirador bucal) pueda modificar la postura de la cabeza, maxilares y la lengua, causando una alteración en el equilibrio de las presiones que actúan sobre los maxilares y los dientes e influir en el crecimiento y en la posición de unos y otros.
La posición y morfología mandibular esta determinada por el plano mandibular a la horizontal de Frankfort y al plano silla La variación normal es de 21º ± 3 de la horizontal de estándar es concomitante al aumento de la altura facial inferior (4).
En los pacientes con mayor porcentaje de respiración oral que nasal se observa: plano mandibular empinado, mayor Angulo gonial y una altura facial inferior aumentada (4) induciendo una obstrucción de la vía aérea.
Linder -Aronso y colaboradores (4), en 1986 realizaron un estudio acerca de la dirección de crecimiento mandibular después de una adenoidectomia. El propósito de estudio es demostrar la hipótesis de que el establecimiento de la respiración nasal en los niños con severa obstrucción nasofaringea puede ser eliminada como un factor en la determinación de la dirección de crecimiento mandibular. Se describen los cambios en la dirección del crecimiento mandibular en un periodo de 5 anos después de unas adenoidectomias y el establecimiento de la respiración nasal en una población de niños suecos. Las medidas en las direcciones de crecimiento mandibular fueron obtenidas de una serie de radiografías cefalometricas luego de adenoidectomias en 38 niños suecos con edades entre 7 y 12 anos con obstrucciones nasofaringeas previas, estas fueron comparadas can las direcciones de crecimiento en una muestra control de 37 niños con vías aéreas despejadas e iguales en edad y sexo. Inicialmente se encontraron alturas faciales inferiores significativamente mayores, ángulos del plano mandibular más inclinados y mandíbulas más retrognaticas que los del grupo control. Los analisis mostraron que durante los 5 años posteriores a la adenoidectomia las niñas tenían una dirección de crecimiento mandibular más horizontal que las del grupo control.
El Angulo maxilo mandibular y la resistencia del área nasal esta aumentada, mostrando una postura mas abierta de la mandíbula, la distancia paladar-lengua e índice facial se encuentran aumentada, sugiriendo por lo tanto una posición baja de la lengua y elongación de la cara con posición mandibular mas baja y acompañado de la disminución del ancho palatino (4).
Evaluación de las vías Aéreas:
El espacio de las vías aéreas superiores posteriores puede ser evaluado mediante dos mediciones:
Diámetro Faringeo Superior: es la menor distancia desde la pared posterior de la faringea a la mitad anterior del velo del paladar. El valor promedio en adultos es de 17.4 mm, con una desviación estándar de ± 4 mm una disminución del espacio en esta área pudiera ser indicador de disminución de la capacidad respiratoria nasal del paciente 2.
Diámetro Faringeo Inferior: se mide a nivel del plano mandibular, desde la zona que se corresponde a la base de la lengua, hasta la pared posterior de la faringea. El valor promedio es de 11.3 mm para las mujeres y 13.5 para los hombres, con una desviación estándar de ± 4 mm²
En el caso de los respiradores bucales este espacio puede estar aumentado, al igual que en los pacientes con amígdalas hipertroficas y en pacientes con una posición adelantada de la mandíbula, o en pacientes con un marcado patrón dolicocefalico que pueden estar asociado a mordidas abiertas 2. (Fig. Nº 4)
Tomado del libro Bases Biomecánicas y aplicaciones clínicas en Ortodoncia interceptiva.Oscar Quirós A. 2006.1
Relación entre la Función Respiratoria y Morfología Facial
El efecto de la función respiratoria en la morfología dentofacial, ha constituido un tema polémico y controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas varias hipótesis con relación a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:
El primer grupo se encuentran entre los que postulan la presencia de una relación entre la respiración oral y la morfología facial. La respiración oral altera la corriente de aire y las presiones a través de las cavidades nasales y orales causando un desequilibrio en el desarrollo de estas estructuras, que es lo que se conoce como "Teoría del Excavamiento", propuesta por Bloch en 1888, el cual considera que el aumento de la presión intraoral impide el descenso del paladar con el crecimiento.
El segundo grupo sostiene que la reparación oral altera el equilibrio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. Piensa que el respirador al mantener la boca entre abierta, provoca que la lengua adopte una posición mas baja y adelantada quedando situada en el tercio inferior del arco mandibular, teoría que se conoce como "Teoría de la compensación", propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Wooside.
El tercer grupo sostiene que la respiración oral es consecuencia de la inflamación crónica de la nasofaringe que obstruye el paso de aire por la nariz: el factor inflamatorio seria responsable de la deformidad maxilar. Esta infrautilización de la nariz condicionaría una involución de las estructuras orales, que se reflejan en la boca, esta hipótesis fue denominada "Teoría de la atrofia por la falta de uso". Bimler basado en dicha teoría describió el síndrome de la microrrinodisplasia.
Otra teoría interesante, fue la propuesta por Solow y Kreiborg con su hipótesis "del estiramiento de los tejidos blandos". Que describen una cadena de factores como son: obstrucción de las vías aéreas a nivel nasofaringeo, cambios a nivel neuromuscular, cambios posturales con hiperextensión de la cabeza y estiramiento de los tejidos blandos consecuencia de este cambio postural. Estiramiento que produce fuerzas diferenciales y a su vez cambios a nivel del esqueleto facial, aumentando la obstrucción de las vías aéreas.
No es posible negar la existencia de una relación entre la respiración y la morfología dentofacial, aunque tampoco se puede mantener que la respiración oral es el principal factor etiológico responsable de las anomalías dento faciales que acompañan a las facies adenoideas, ya que este respaldo no esta comprobado científicamente. Por lo tanto es difícil predecir que un determinado tipo de respiración vaya a provocar una determinada alteración morfológica, aunque indudablemente potenciara la anomalia si el patrón morfogenico es sensible a la misma tendencia de desarrollo.
DIAGNÓSTICO
Desde el momento que el paciente entra al consultorio, iniciamos por medio de un examen visual detallado, los que constituye el examen miofacial. Que comprende expresión facial, forma de pararse, comunicarse, movimientos corporales, entre otros, y nos brinda detalles muy importantes que posteriormente serán utilizados en la anamnesis.
La anamnesis debe estar constituida por datos como son el tiempo de amamantamiento, inicio de semisólidos, uso de chupón y biberón, presencia de hábitos, medio social, relación de sus padres y familiares, desenvolvimiento con amigos, colegio, etc. A su vez debe ir acompañado de un examen clínico, que nos orientara en el diagnostico del paciente.
Al sospechar de la presencia del síndrome de obstrucción respiratoria, existen test o pruebas diagnosticas que nos permitirán comprobar nuestras sospechas como son:
El reflejo nasal de Gudin. (Paciente con boca bien cerrada y se le comprime las alas de la nariz por 20seg, y con una respuesta de dilatación en condiciones normales)
Apagar la vela (coloca vela prendida cerca del orificio a cada lado debe apagar la vela soplando en condiciones normales)
El Algodón (Coloca algodón cerca del orificio de la nariz a cada lado , el paciente inspira y espira, se debe observar el movimiento en condiciones normales)
El Espejo de Glatzel (Coloca un pequeño espejo bajo la nariz indicamos que inspire y espire, el espejo se debe empañar simétricamente en condiciones normales.
TRATAMIENTO
Este síndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de abordarlo desde las diferentes instancias que implica, de tal forma de atacarlo integralmente y lograr así el bienestar para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se encuentran: el pediatra, otorrino, odontólogo, fonoaudilógo, etc.
El ortodoncista es el único miembro del equipo de salud que monitorea el crecimiento craneofacial, por ende es el encargado de orientar y acompañar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos niños y también el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras especialidades como otorrinolaringología, Fonoaudiología, Kinesioterapia - Fisiatría, etc.
Intervención del otorrinolaringólogo
Este especialista será el encargado del despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cometes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Un diagnóstico precoz por parte del otorrino garantizará una rehabilitación oportuna que evite el compromiso de las estructuras óseas que muchas veces es irreversible.
Intervención del fonoaudiólogo
El fonoaudilógo juega un papel importante en el tratamiento de estos pacientes, considerando que la respiración bucal generalmente coexiste con una disfonía o sigmatismo, o alteración en la articulación de la letra "S" es el trastorno articulatorio más frecuente en el respirador bucal.
En el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.
Intervención del Kinesiólogo y/o Traumatólogo y/o Ortopedista
Dado los efectos del síndrome de respiración bucal, entre ellos la escoliasis y el pie plano, se utilizan terapias de Kinesiología respiratoria que favorecen la corrección de estos problemas tanto posturales como respiratorios.
Intervención del Odontólogo
Los pacientes con este síndrome presentan una autohigiene deficiente ya que la saliva al tener la boca abierta se seca, lo cual impide una buena autoclisis. Esto acompañado de una mala higiene por parte del individuo puede causar fácilmente caries.
Ortodoncista: es el encargado de cambiar la estructura bucal para una correcta respiración, mediante aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxilar, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada.
Expansión del maxilar: a través de la utilización de placas de expansión, trampa palatina, ejercicios elásticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrílico.
En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos casos cirugía.
Otras terapias utilizadas:
Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de reentrenamiento psíquico y físico tratan de modificar el patrón respiratorio y la postura.
Terapia Miofuncional Orofacial: corrige el desequilibrio muscular orofacial dado por respiración bucal, posición de labios y lengua en reposo y en deglución incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla.
DISCUSIÓN
La presente investigación plantea reconocer las características más resaltante del Insuficiente Respirador Nasal (I.R.N.), para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de distintas fuentes con la finalidad de hacer un análisis comparativo que nos permita establecer conclusiones acerca de las manifestaciones clínicas más significativas del I.R.N; entre los estudios consultados podemos mencionar: los realizados por Dra. Lydia Barrios Felipe, Dra. Moraima Puente Benítez, Dr. Armando Castillo Coto Dra. Milagros A. Rodríguez Carpio y Dra. Mabel Duque Hernández 7 coincidiendo nuestros resultados con lo señalado por Gudiño y Peraza, Segovia, Simoés, Linder-Aronson, Canut; quienes reportaron características clínicas especificas para el tipo de respiración que combina la vía nasal y bucal.
El Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal (I.R.N.), lo hemos tomado para presente estudio, por considerarlo la descripción más completa que define la respiración naso-bucal. Sin embargo, la respiración bucal ha sido descrita por algunos autores tales como : Fernández y Acosta , Aristiguietta, Fundacredesa , quienes consideran el término como la consecuencia de un hábito o costumbre, que persiste, a pesar de haber sido eliminada la causa de obstrucción u otro hábito bucal.
Las características faciales del Síndrome que se presentaron con mayor frecuencia fueron: Altura facial inferior aumentada, Incompetencia labial, Labio superior Hipotónico delgado, Labio inferior hipertónico grueso/normal, encontrándose ambos resecos; el borla del mentón hipertónico, narinas flácidas, con tamaños diferentes y parcialmente obstruidas, presencia de ojeras, paladar profundo, malposición dentaria y escápulas aladas.
Estos resultados coinciden con lo señalado por los distintos autores que describen está condición, ya citados en la revisión bibliográfica.
Es de hacer notar que se observó la prevalencia de estás características en el grupo etéreo de 8 a 10 años de edad, lo cual puede explicarse porque este grupo reunió mayor número de niños. Adicionalmente al analizar los resultados en relación al sexo se encontró, mayor frecuencia en el masculino (aunque no en lo referente a narinas flácidas y parcialmente obstruidas, donde predomino el sexo femenino), relacionándose está situación con la presentada en el "Estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano de la República de Venezuela. Proyecto Venezuela", en la región Nor-Oriental que señala al sexo masculino como el más afectado. Lo que pudiera explicarse, porque el desarrollo hormonal del sexo femenino ocurre a edad más temprana, en relación con el masculino lo que implica un aumento de crecimiento de las estructuras anatómicas involucradas en la respiración.
Las escápulas aladas se mostraron como la alteración más evidente al examen físico esquelético, lo que nos lleva a reflexionar en la posibilidad de incluir este examen en la rutina del reconocimiento del I.R.N.
Los datos obtenidos en la entrevista no son lo suficientemente consistentes para explicar la relación del Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal con problemas de orden sistémico u otro hábito bucal, y pudiera pensarse que el nivel educativo de la población resultó una limitante.
CONCLUSIONES
Es de fundamental importancia tanto para el estomatólogo general, otorrinolaringólogo, así como también para el ortodoncista conocer bien los signos del Síndrome del Respirador. Para su diagnóstico, nos basamos en la anámnesis sobre tipo de alimentación al nacer, enfermedades recidivantes del sistema respiratorio alto y hábitos de sueño; debemos realizar una correcta valoración morfofuncional de la lengua y labios, y otras características faciales y bucales; además de la comprobación clínica de la Respiración bucal.
Los métodos de análisis de la actividad funcional son mucho más complejos y la fisiología muscular es menos conocida que la posición dentaria o esquelética; sin embargo, el papel rehabilitador de la ortodoncia está primordialmente dirigido a que el aparato estomatognático funcione en condiciones fisiológicas y la musculatura es el motor de la actividad funcional.
Los efectos de los trastornos funcionales sobre el aparato estomatognático serán más graves cuanto más temprano aparezcan y cuanto más persistente y prolongado sea el período de acción de éstos, de aquí la importancia del examen funcional. El mismo debe ser detenido y minucioso ya que la desviación funcional reviste particular importancia en el niño, debido a la poca resistencia esqueletal, la sutileza de los tejidos de soporte y la mineralización ósea que aún no se ha completado.
El tratamiento de estos trastornos debe estar enfocado desde un punto de vista multidisciplinario, integrado por odontólogos, ortodoncistas, foniatras, inmunólogos, neumonólogos, otorrinolaringólogos, para obtener óptimos resultados.
REFERENCIAS
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