Ingrid Lissette Alas Castillo. Dra. Beatriz Gurrola Martínez, Dr. Luis Fernando Díaz Cepeda. Dr. Adan Casasa Araujo

Introducción
Las malformaciones congénitas se han dado a lo largo de toda la historia a través de las diferentes civilizaciones a nivel mundial, estas generalmente se deben a un gran número de factores que afectan la formación del labio y del paladar.Se ha demostrado que es común observar la presencia de dientes supernumerarios así como la ausencia de algunas piezas dentarias en estos pacientes, ya que generalmente presentan alguna anomalía dentaria.Diferentes estudios señalan que la pieza que generalmente se encuentra ausente en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes (13). Aizenbud (18) et. al mencionan en su investigación que generalmente los dientes que se encuentran ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los incisivos superiores permanentes. De esta manera, a través de esta investigación se pretende determinar cuales son los dientes ausentes y/o supernumerarios presentes en los pacientes mexicanos con labio y paladar hendido de 7 a 21 años de edad para hacer un mejor diagnóstico y así poder elaborar el mejor tratamiento indicado. Para lograrlo se revisaron 1000 casos Boards del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO, entre casos, del archivo y de pacientes activos. La teoría más aceptada sobre el origen del labio y paladar hendido es que la hendidura labial resulta de un error, en grados variables, en la unión de los procesos nasomedial y nasolateral. El paladar hendido asociado es secundario a la alteración del desarrollo del labio; en el cual el cierre palatino es impedido por la lengua, que a su vez, se encuentra obstaculizada por el gran proceso mediano, o prolabio, y es producido por el exceso de crecimiento compensatorio de la hendidura labial. Por ello, el paladar hendido ocurre más frecuentemente en casos de hendidura labial bilateral que cuando dicha hendidura es unilateral. (6,7). Estos factores son: Hereditarios, el factor herencia esta presente en un 20 a 25% de los casos, como factor dominante. Se refiere a que existen otros factores diferentes a la herencia en relación con la Hendidura de labio y Paladar (HLP). Factor Genético, dicho factor describe el HLP como característica de numerosos síndromes. La mayoría de estos síndromes se presentan con paladar hendido aislado que no involucre el labio, y se ha calculado que es menos del 3% de estos casos de HLP caen dentro de esta categoría. Factores Ambientales, podemos mencionar las enfermedades infecciosas sufridas durante el primer trimestre de embarazo, tales como la rubéola, otros son los agentes físicos entre los cuales se encuentran las radiaciones. Estas pudieran producir o no la malformación de acuerdo a la intensidad, duración y frecuencia de las exposiciones de la mujer embarazada. Factores Nutricionales, los regímenes dietéticos inadecuados han producido fisuras de desarrollo en animales. La administración de dietas bajas en riboflavina y ácido fólico en ratas grávidas, produjo también una descendencia con elevada frecuencia de hendiduras palatinas. Estrés, es producido como consecuencia de infecciones, traumatismos o alteraciones psicogenéticas, genera un aumento en la actividad adrenocortical con la consiguiente liberación de cortisona; si esta liberación se presenta durante alguna etapa de la organogenesis puede producir variados tipos de malformaciones. Otros Factores, aporte vascular deficiente en la zona afectada, alguna perturbación mecánica en la cual el tamaño de la lengua impida la unión de las partes, sustancias que circulan en el organismo como alcohol, drogas o toxinas, falta de fuerza intrínseca de desarrollo7 Algunos casos de labio y paladar fisurado, han sido asociados con sindromes congénitos que afectan otras partes del cuerpo. (8) Existen informes de 104 síndromes asociados a labio y paladar hendido y 215 asociados al paladar hendido.

1. Cromosómicos: Trisomía 21, (Down) Trisomía 18 ( Edwards), Trisomía 13 (Patau) entre algunos
   
   

2. Transmisión mendeliana: Síndrome de Apert, Van Der Woude, Treacher Collins, etc.
   
   

3. Esporádicos: displasia frontonasal, holoprosencefalia. (2)

Clasificación del labio y paladar hendido
Se Han descrito varias clasificaciones para la fisura labiopalatina, Clasificación de Veau. 10 clasificó los grados de la deformidad por simple numeración:
Grupo I: Hendidura de paladar blando.
Grupo II: Hendidura del paladar blando y duro.
Grupo III: Hendidura unilateral completa del alvéolo, paladar duro y blando.
Esta clasificación tiene el inconveniente de que no menciona la fisura del labio y el alvéolo.
Clasificación de Kernahan y Stara: estos autores realizaron una nueva clasificación con base embriológica en relación al foramen incisivo y es ampliamente usada, dado que es la clasificación más completa. En cada cuadrante representa la estructura anatómica a diagnosticar. Fig 1. (2)

Además se pueden observar las siguientes anomalías:

1. Ausencias congénitas: los dientes que con mayor frecuencia se encuentran ausentes en el maxilar son los premolares y los incisivos laterales en la zona correspondiente a la fisura.
   
   

2. Dientes supernumerarios: se observan especialmente en zonas correspondientes a la fisura y premaxila.
   
   

3. Dientes fusionados.
   
   

4. Dientes malformados: se encuentran presentes y relacionados con la fisura, afectados generalmente los incisivos centrales
   
   

5. Dientes en mala posición: el incisivo central cercano a la fisura. (10)

Las anomalías del desarrollo dentario aumentan en los pacientes con labio y paladar hendido, cuyas características incluyen el número de piezas, la ausencia o presencia de dientes, estos algunas veces erupcionan por palatino, generalmente se encuentran con el paladar colapsado. (14) Fig 2.

Por otra parte Shapira et. al menciona que las deformidades del labio y paladar hendido son comunes en pacientes de todo el mundo, y se presentan debido a un sin número de factores que intervienen en el individuo durante el desarrollo intrauterino. (16) Se sugiere al respecto, que de las deformidades producidas en el útero, el labio y el paladar hendido se originan en las primeras siete semanas de vida, cuando se forma el labio y la premaxila. Las anomalías del desarrollo dentario aumentan en los pacientes con labio y paladar hendido cuyas características incluyen el número de piezas, la ausencia o presencia de dientes. El desarrollo del proceso alveolar en la región del paladar determina la anomalía de estas piezas.Algunos autores Shapira, Ribeiro y Smahel señalan que los pacientes con labio y paladar hendido generalmente presentan piezas supernumerarias o dientes ausentes en ambas denticiones. (16, 17 y 18) Shapira y et. al señalan en los estudios realizados que la pieza que generalmente se encuentra ausente en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes. (16) Por otro lado, Ribeiro et. al muestran que no existen diferencias significativas entre los sexos, en la prevalencia de dientes ausentes o supernumerarios. Reportan que generalmente el incisivo lateral superior, es la pieza que se encuentra como supernumerario, y este se localiza distal de la hendidura del paladar. El diente que generalmente se encuentra ausente es el segundo premolar superior. (17) Por otro lado, Smahel et. al, exponen que los dientes que generalmente se encuentran ausentes son los incisivos centrales superiores, esto es cuando los pacientes presentan un labio y paladar hendido unilateral. (18) Mientras tanto Meadors señala que los pacientes con labio y paladar hendido presentan dientes supernumerarios en el área que se encuentra el paladar hendido (19), y por otro lado Suzuki reporta que los pacientes con labio y paladar hendido presentan alguna anomalía dental, generalmente son los incisivos laterales superiores permanentes ausentes (20). Además Aizenbud et. al mencionan en su investigación que generalmente los dientes que se encuentran ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los incisivos superiores permanentes (21). Heliovaara et. al demostraron que los pacientes con labio y paladar hendido presentaban anomalías dentales como la falta de piezas dentales principalmente el segundo premolar inferior, incisivos centrales, laterales, y segundos premolares superiores y dientes supernumerarios (22). Dewinter G, et. al. evaluaron a pacientes con labio y paladar hendido y encontraron anomalías dentales tales como: dientes supernumerarios, donde también se hallaban ausentes los premolares y los incisivos (23). Respecto al análisis de pacientes con labio y paladar hendido Souza et. al encontraron que estos pacientes, tenían una alta prevalencia de anomalías dentales entre las que se encuentran agenesia en un 28% y supernumerarios en un 19%.(24) La importancia de la presente investigación es la de identificar cual es la incidencia de dientes ausentes y supernumerarios en los pacientes con labio y paladar hendido, en pacientes mexicanos y determinar cuales son los dientes presentes u ausentes con el fin de poder realizar lo mejor posible el diagnostico temprano para la atención de estos pacientes.

Hipótesis
Los incisivos laterales superiores permanentes, son los dientes ausentes con mayor incidencia en los pacientes con labio y paladar hendido.

Objetivo general
Determinar cuales son los dientes ausentes y/o supernumerarios presentes en los pacientes mexicanos con labio y paladar hendido de 7 a 21 años de edad para hacer un mejor diagnóstico y así poder elaborar el mejor tratamiento indicado.

Objetivos específicos
Identificar a través de radiografías panorámicas de pacientes con labio y paladar hendido, de 7 a 21 años de edad si aparecen dientes supernumerarios. Identificar a través de radiografías panorámicas de pacientes con labio y paladar hendido, cuales son los dientes que se encuentran ausentes para elaborar un mejor diagnóstico y poderles brindar un mejor tratamiento.

Metodología
Tipo de Estudio: descriptivo y transversal. Universo de estudio Pacientes que asistieron al CESO para el tratamiento de ortodoncia, durante el periodo de tiempo de 1995 a 2006. Población el número total de archivos revisados fueron 1000. Muestra pacientes en un rango de edad de 7 a 21 años cumpliendo los requisitos para la investigación, total de pacientes estudiados fue de 24.

Técnica de registro
Se revisaron 1000 casos Boards, además de pacientes activos.
Se procedió a revisar en los pacientes:

1. Se observo en la radiografía panorámica el número de dientes.
   

2. Se separaron los expedientes que presentaban los pacientes con labio y paladar hendido.
   

3. Se contaban las piezas ausentes y la presencia de supernumerarios.

Resultados
Tabla 1: Fuente propia. Muestra los pacientes utilizados en el estudio, su número de expediente el sexo, la edad, número de dientes presentes, el diente ausente, el sector donde se encontraron dientes supernumerarios, así como también el lugar donde se encontraba el labio hendido y el paladar.

Tabla 1

Tabla 2. La tabla muestra la frecuencia de 3 mujeres y el porcentaje representan el 27.6% y para los pacientes masculinos se encontraron 21 lo cual es el 72.4%.

Gráfica 1. Muestra que de los pacientes estudiados, el mayor porcentaje corresponde a los del sexo masculino en un 72.4%, mientras que los del sexo femenino corresponden a un 27.6%

Gráfica 2. Muestra que del total de pacientes, el 10.3% de estos presentan piezas supernumerarias, mientras un 88.7% no presentaron piezas supernumerarias.

Discusión
Estudios realizados por Shapira y et. al (16) señalan que la pieza que generalmente se encuentra ausente en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes. En el reporte de otro estudio realizado por Ribeiro et. al (17) se menciona que generalmente es el incisivo lateral superior, la pieza dentaria que se encuentra como supernumerario. Y que el diente que generalmente se encuentra ausente es el segundo premolar superior. Meadors (19) señala, que los pacientes con labio y paladar hendido presentan dientes supernumerarios en el área que se encuentra el paladar hendido. Suzuki (20) demuestra los pacientes con labio y paladar hendido presentan alguna anomalía dental, generalmente y que son los incisivos laterales superiores permanentes ausentes. Así mismo Aizenbud (21) et. al mencionan en su investigación que generalmente los dientes que se encuentran ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los incisivos superiores permanentes. Por lo que de acuerdo a los resultados obtenidos de la presente investigación, se coincide, con los resultados obtenidos por los ya realizados por Shapira y et. al (16), Ribeiro et. al (17) donde la pieza que generalmente se encuentra ausente en los pacientes con labio y paladar hendido son los incisivos laterales superiores permanentes. Aunque, en los resultados también se puede observar que generalmente el género que se encuentran más afectado es en los pacientes masculinos, que en los del sexo femenino, esto se debe a que en la muestra de estudio fue mayor el sexo masculino que la del sexo femenino por lo que se puede decir que no coincide con los resultados establecidos por Ribeiro et. al (17) donde se muestra que no existen diferencias significativas entre los sexos, referente a la prevalencia de dientes ausentes o supernumerarios. Sin embargo, es necesario señalar que en el presente estudio no se consideraron otras variables como la relación con la edad del paciente, esta fue modificada, por conveniencia en la muestra, para lo cual se tomó como requisito previo, que los pacientes presentaran labio y paladar hendido para poder ser parte de la muestra, no se tuvo distinción de sexo, y no tenían anteriormente tratamiento de ortodoncia.

Conclusiones
De acuerdo al estudio realizado se observa que los pacientes con labio y paladar hendido generalmente presentan ausencia de laterales superiores. Los dientes que con mayor frecuencia se encuentran supernumerarios en los pacientes con labio y paladar hendido son los mesiodens. Por lo tanto se puede aceptar la hipótesis de trabajo. Generalmente, los pacientes que acudieron al CESO y que fueron encontrados para realizar el estudio fueron pacientes jóvenes, ya que no se encontraron adultos, consideramos que los pacientes en edad madura no llegan al CESO, por diferentes razones:

• Que ya no les interese su estética.
  
• Por problemas económicos, porque es un tratamiento costoso.
  
• Porque no sólo es rehabilitar la estética, sino que también es necesario un equipo multidisciplinario.
  
• Porque no tiene tiempo y porque existe una falta de interés.

Se ha visto que muchos de los pacientes con labio y paladar hendido que llegan para ser tratados por el CESO, finalmente no se quedan debido a que se deja la fase ortodóncica como tratamiento secundario, y la mayoría de las veces la prioridad de estos pacientes es nada más solucionar la estética.