• Ortiz Mónica. Odontólogo, instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
  
  

• Godoy Sol. Odontólogo, instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
  
  

• Fuenmayor Dorathys. Odontólogo, instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
  
  

• Farias Margarita, Ortodoncista Jefe de la Cátedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho,
  
  

• Quirós Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Cátedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela
  
  

• Rondón Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA
  
  

• Lerner Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Cátedra de Ortodoncia UCV, Cátedra de Ortodoncia, UGMA, USM.

INTRODUCCION
El estudio del crecimiento y desarrollo tienen un especial atractivo; ya que es un período de gran actividad en el cual cada niño y adolescente tiene su propio ritmo de crecimiento, que no es un simple reflejo de su edad cronológica. (1)

Entre las referencias utilizadas clásicamente para identificar los diferentes estados de crecimiento, se encuentran las características de maduración sexual, la edad cronológica, el desarrollo dental, la altura y el peso, pero existen métodos más fiables para su aplicación en ortodoncia como lo es el desarrollo esquelético (mano, huesos largos, y vértebras cervicales). Por otra parte se ha comprobado que tanto los caracteres sexuales secundarios como la estatura, por ejemplo, no son muy útiles para valorar el estadío de crecimiento craneofacial. (2,3,4)

En el campo odontológico, algunos tratamientos se ven favorecidos si se realizan cuando el individuo se encuentra cerca del pico de crecimiento y en una etapa desarrollo determinado; por lo tanto, es muy importante poder determinar de manera más segura la edad ósea, la cual proporcionará datos para poder actuar de la manera más adecuada; asegurando así el éxito del tratamiento. (4) El Objetivo de este estudio fue describir el método de maduración ósea de las vértebras cervicales, aplicado en pacientes del diplomado de ortodoncia interceptiva, UGMA-2006.

Antes de realizar cualquier terapéutica en ortodoncia se debe tener conocimientos previos del crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial, para poder diferenciar cambios que suceden normalmente de los que son debido al tratamiento aplicado. Esto es especialmente útil si se trata de maloclusiones Clase II y Clase III. (5)

Se han estudiado diferentes áreas del esqueleto como alternativa en la búsqueda de nuevos indicadores de maduración y entre estas se encuentra: el hombro, codo, cadera, rodilla, pie, y vértebra cervicales. Sin embargo, en la historia de la Ortodoncia y la Radiología, muchos autores han utilizando las imágenes radiográficas de los huesos de la mano en crecimiento para la valoración de la maduración esquelética desde hace mucho tiempo, por ser una parte integral de los patrones individuales de crecimiento y desarrollo; este es el método más exacto utilizado actualmente. (2,5,6)

Bjork (7) en un estudio longitudinal sobre el crecimiento de la cara; demostró una asociación clara entre la edad del máximo crecimiento estatural y la calcificación del hueso sesamoideo, el cual nunca se osifica después del pico de máximo crecimiento puberal, sino aproximadamente un año antes. Para determinar la edad ósea en la práctica, aplicando esta idea, la región utilizada es la mano. Se suele tomar una radiografía de la mano izquierda (radiografía carpal) o radiografía periapical el dedo pulgar.(2), Fig.1

Uno de los índices más utilizados ha sido el de Grave y Brown, (8) que establece 9 estadíos de maduración esquelética; el estadío 3 se corresponde con el mínimo prepuberal; el 4 con la aceleración del crecimiento puberal, el 5 con el pico máximo, y del 6 al 8 ocurre el descenso de dicho crecimiento, completándose a nivel del estadío 9. (9)

En Venezuela FUNDACREDESA elaboró el Atlas de Maduración Ósea del Venezolano donde se determinó que los estratos sociales altos tienen una maduración ósea más adelantada que la de los bajos y también se observó una maduración más temprana en los sujetos provenientes de áreas urbanas que en los de las rurales. Quirós recomienda su utilización en la población mestiza de América Latina. (10)

La tendencia actual es reducir el número de radiografías a las mínimas necesarias. Por ello, varios investigadores como Lamparski (11), O'Reilly (12) o Vilar (13), entre otros, intentan desarrollar unos índices de maduración esquelética con los perfiles de los cuerpos de las vértebras cervicales que suelen aparecer en las radiografías laterales de cráneo, normalmente utilizadas para el diagnóstico en ortodoncia. (2)

La columna vertebral cervical, (ver Fig. 2) consta de siete vértebras, son las mas pequeñas en tamaño de la columna, la espina cervical forma la principal conexión entre el cuello, el tronco y las extremidades. (14,15)

Las dos primeras vértebras cervicales, Atlas y Axís, anatómicamente presentan rasgos propios y particulares. Cave (16), en 1937 observa esta zona y propone que la tercera vértebra cervical se denomine "vértebra crítica", ya que esta en un lugar especial y es la unión entre el cráneo y sus dos vértebras cervicales más próximas, cuya función esta unida a este y el resto de la columna vertebral, mucho más estable. Cave encuentra un alto grado de osificación de esta vértebra, que interpreta como un intento de formar un sacro-cervical, no solo para asegurar la estabilidad cervicraneana, sino también para facilitar la transmisión del peso craneal.

El Atlas o primera vértebra cervical presenta ausencia del cuerpo vertebral y de la apófisis espinosa, presenta un arco anterior, uno posterior y dos masas laterales que en conjunto se disponen en forma de anillos. Presenta apófisis transversa.(15,17)

El Axis es la segunda vértebra cervical es el mayor y más fuerte de los segmentos cervicales. Su característica diferencial es la apófisis odontoide propia y única de esta vértebra, su función principal es la servir de pivote de la rotación del Atlas. Las restantes vértebras cervicales presentan una anatomía similar entre sí.(18) Fig.3.

Las vértebras cervicales, como cualquier otra parte del organismo sufren una serie de cambios a medida que el individuo se desarrolla. knutsson (19) y Cols en 1961 describieron el crecimiento que tiene lugar en las vértebras del ser humano después del nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal; las vértebras cervicales presentan unos patrones de desarrollo y unos núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y de la mano, por lo tanto se pueden utilizar de forma más confiable para valorar la edad ósea del individuo, estudiando la modificación de las vértebras en cuanto a forma y tamaño. (20)

En 1963 Bench (21) pública un estudio en el que observa la relación entre el crecimiento de la mandíbula y las vértebras cervicales, además de la relación entre el crecimiento de la tercera vértebra y el descenso del hueso hioides; el concluye que todas las vértebras cervicales a excepción de las dos primeras crecen mas en tamaño que su vecina superior desde la edad infantil hasta la edad adulta.

La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo que aparecen en forma secuencial durante la madurez ósea específicamente en las vértebras cervicales. (11)

El uso de las vértebras cervicales como método para valorar la maduración ósea en radiografías cefálicas laterales (ver Fig. 4.) fue empleado inicialmente en 1972 por Lamparski (11); en un estudio desarrollado en la Escuela Medicina Dental de la Universidad de Pittsburg se estableció una clasificación basado en los cambios que se dan en las vértebras cervicales. La muestra empleada fue seleccionada del departamento de Ortodoncia, donde se examinó aproximadamente 500 archivos de pacientes, para seleccionar la muestra base de un total de 141 pacientes, 72 niñas y 69 niños entre 10-15 años de edad, caucásicos, con una oclusión de Clase I mesomórfico y sin patología previa. El autor identificó y utilizó características morfológicas que presentaban las vértebras en cada uno de los períodos estudiados, con esto consiguió crear un "Atlas descriptivo de radiografías estándares". Para la determinación de estos períodos se utilizaron radiografías laterales de cráneos de la muestra seleccionada, observando las vértebras cervicales. Por otro lado, realizó radiografías de muñecas asignando la edad ósea a cada paciente mediante el método de Grewlich y Pyle. Entre las conclusiones del trabajo está que la valoración de la edad vertebral en las radiografías es estadísticamente fiable, valida y es clínicamente tan útil como la valoración esquelética mediante la radiografía de la muñeca. Otro hallazgo fue que los indicadores de maduración vertebral de niños y niñas son los mismos, la diferencia es que en las niñas cada estado de desarrollo se observa más temprano. (11,22) Fig. 5.

Lamparski observó que los indicadores de madurez son dos:

1. Inicio y desarrollo de concavidades en el borde inferior del cuerpo vertebral.
   
   
2. Incremento de la altura vertical del cuerpo de la vértebra, el crecimiento desigual de la parte posterior y la altura total del cuerpo vertebral, producen cambios morfológicos en la vértebra, que varían de su forma inicial trapezoidal, a rectangular, luego cuadrada y por ultimo más alta que ancha. (4, 6) Fig.6.

La edad esquelética determinada por este método esta un año adelantado con respecto a la obtenida en la radiografía de la mano y muñeca, lo cual debe ser considerado en el momento de su determinación. Una desventaja de este estudio es la necesidad de observar hasta la sexta vértebra en la radiografía cefálica lateral, requerimiento difícil de cumplir ya que por lo general se visualiza solo hasta la quinta. Además no puede calcularse la edad ósea con tanta precisión como ocurre con el método de Grewlich y Pyle, ya que lo expresa en años completos sin considerar los meses, lo cual puede ser un problema al momento de explicar las variaciones existentes. (6,11)

Existe una gran correlación entre los cambios en la longitud de los huesos de la mano y la osificación del sesamoideo, con los cambios de las vértebras cervicales y la aparición según Sato de la placa epifisiaria en la apófisis odontoide, quien sugiere que la aparición de dicha placa podría utilizarse como indicador del máximo brote de crecimiento puberal, así como se utiliza el sesamoideo en la muñeca.

Moscoso y Cols (24) realizó un estudio donde encontró tres estadíos notorios y de fácil identificación de la base articular de las vértebras:

Llegó a la conclusión que la columna vertebral puede remplazar de forma segura a la radiografía de la muñeca en etapas limitadas en períodos de crecimiento puberal, siendo un método sencillo, de fácil obtención, encontrando una diferencia de maduración más precoz en las niñas.

En 1988 se establecieron según O`Reilly (12) 6 estadíos de desarrollo fácilmente identificables por las formas de las vértebras cervicales, concluyendo que los estadíos 1 a 3 son anteriores al pico de crecimiento puberal, en todas las dimensiones de la mandíbula. Fig. 8.

Caltabiano (25) afirma que existe una relación estadísticamente significativa entre la maduración de las vértebras cervicales y la edad ósea valorada en la radiografía de la muñeca en ambos sexos.

Vilar Martínez (13) y Cols realizaron una investigación que relaciona las radiografías laterales del cráneo con las muñecas concluyendo que el análisis de las vértebras cervicales permite valorar el crecimiento del individuo.

Hassel y Farman (26) evaluaron la maduración esquelética usando la segunda, tercera y cuarta vértebra cervicales en las radiografías cefálicas lateral y el análisis de fishman obtenido en la radiografía carpal estableciendo correlaciones esqueléticas que pudieran existir entre ambas. Evaluó la presencia y ausencia de curvatura de C3 - C4 y la forma general de sus cuerpos, además de los espacios intervertebrales. Establecieron seis categorías que indican la maduración de las vértebras cervicales y su relación con la maduración del individuo. (ver Fig. 9) Se usó la nomenclatura SMI (Indicador de Maduración Esqueletal), que se describen a continuación:

La categoría 1 o INICIACION representa el inicio del crecimiento estando el paciente en una etapa SMI1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección postero- anterior y en general en forma de cuña. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%.

La categoría 2 o ACELERACION representa una combinación de SMI 3 y 4 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificación del sesamoideo aductor del dedo pulgar. La aceleración del crecimiento estaba empezando en esta etapa donde se observa también desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 65 a 85%.

La categoría 3 o TRANSCICION representa una combinación de SMI 5 y 6 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchón, y se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa se corresponde a una gran aceleración de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 25 a 65%.

La categoría 4 o DESACELERACION que corresponde a una combinación de SMI 7 y 8 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada; las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%.

La categoría 5 o MADURACION que corresponde a una combinación de SMI 9 y10 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas y se observan las vértebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de vértebras y falange. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%.

La categoría 6 o COMPLETACION que corresponde a una combinación de SMI 11 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis del radio se encuentran fusionadas y se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento.(4,6)

En la Universidad autónoma de Nueva León de México, García-Fernández y Cols realizaron un estudio donde compararon las radiografías de la muñeca con las cefálicas laterales y concluyeron que no existe diferencia significativa entre los dos métodos de evaluación de la maduración ósea del individuo. (4)

Bujaldon-Daza (9) y Cols también compararon ambos métodos de maduración ósea, llegando a la conclusión de que los dos índices no muestran correlación total y no pueden solaparse los resultados de uno con el otro. Sin embargo, a efectos clínicos es de gran utilidad el CVMI, ya que su estadío 1 indica que no ha comenzado el crecimiento y se puede esperar antes de instaurar una mecánica ortopédica. (4)

Por su parte en 1999 en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Marmara en Estambul, Kucukkeles (28) y Cols realizaron un estudio similar a los anteriores donde los resultados mostraron que ambos métodos están significativamente relacionados; y que el diagnóstico ortodóntico y plan de tratamiento para niños en crecimiento debe incluir una predicción del crecimiento. (4)

Atique (29) comparo el método de las vértebras de Lamparski y el de la mano-muñeca de Grewlich y Pyle; y considero más exacto este último, ya que en el de las vértebras hay un rango de variación muy amplio entre dos edades.

Según Franchi (30) y Cols la valoración de los aspectos biológicos del crecimiento mandibular es fundamental en ortodoncia, especialmente con respecto al uso de aparatos funcionales para corregir la Clase II esquelética. Los hallazgos de su estudio demuestran la validez de los 6 estadíos del método de maduración vertebral cervical para valorar la madurez esquelética y para identificar el pico de crecimiento puberal que en estatura y en la mandíbula coinciden ubicándose en el estadio 3 a 4 tanto en niño como en niñas.

Carreño Carreño (31) y Cols. Compararon la maduración de las vértebras y la edad ósea según el método de Hassel y estadío de maduración de los huesos de la mano y el carpo según el método Grave y Brown. Los autores analizaron la relación de los resultados de los dos estudios mencionados con el método de Lamparski. Se obtuvo que el método de Hassel detecta el 97,2% de los casos que no alcanzado el brote de crecimiento y el 100% de aquellos que lo han alcanzado. (8,11,26)

En el 2001 un estudio para evaluar la efectividad del índice de maduración ósea elaborado en base a las vértebras cervicales, como un indicador de la edad ósea durante el período puberal realizado por Hong-Po (32) y Cols. Los resultados del estudio indican que la edad ósea determinada mediante el grado de maduración de las vértebras cervicales es fiable, reproducible y valido. (11)

Baccetti (33) y Cols realizaron en el 2001, un estudio para evaluar los efectos de un tratamiento de expansión maxilar, a corto y largo plazo, en dos grupo de sujetos tratados con un aparato de Hass. Los resultados del tratamiento fueron evaluados antes y después del pico de crecimiento de maduración esquelética. Para conocer la edad ósea se utilizó el índice de maduración de las vértebras cervicales (CVM), en un grupo de 42 pacientes comparados con un grupo control de 20 pacientes.

Una versión mejorada del índice de maduración de las vértebras cervicales (CVM) como método de medición del crecimiento mandibular; es propuesta por Baccetti (34) y Cols. Este estudio coincide con varios de los autores mencionados anteriormente en los cuales se observa una mejor respuesta al tratamiento de ortodoncia si se realiza en el período donde el individuo alcanza su punto máximo de crecimiento puberal, en este momento tanto la mandíbula como el resto del cuerpo alcanzan su mayor grado de evolución.

Para el estudio se eligieron 30 individuos (18 niños y 12 niñas) para el cual se necesitaban: dos radiografías laterales que coincidieran con el inicio y el final del crecimiento mandibular máximo; dos anteriores a este periodo y dos posteriores.

En las radiografías se analizaron la C2, C3 y C4. Primero se sometió a un análisis visual y posteriormente a un análisis cefalométrico. En el análisis visual se observaron 2 variables: la concavidad en el borde inferior de la vértebra y la apariencia que se describe de cuatro formas:

Trapezoidal: el borde superior desciende desde la parte posterior a la anterior. Fig10

Rectangular Horizontal: la altura de los bordes anterior y posterior es igual, pero la longitud de los bordes longitudinales es mayor que la de los bordes verticales (la anchura es mayor que la altura).

Cuadrada: todos los bordes longitudinales y verticales son iguales o parecidos en longitud.

Rectangular Vertical: la altura de los bordes anterior y posterior son iguales, pero los bordes superior e inferior tienen menor longitud que los bordes anterior y posterior (bordes verticales).

La aparición de una concavidad claramente visible en el borde inferior de C3 es una característica anatómica que en la mayoría de los casos indica que el individuo esta en la etapa inmediatamente anterior al punto máximo del crecimiento mandibular.

Baccetti (5,34) realizó una modificación en los estadíos de maduración de las vértebras cervicales del Hassel y Farman, los cuales se describen a continuación:

ESTADIO I (CMVS I): C3 y C4 tienen aspecto trapezoidal. Todos los bordes inferiores se observan planos. Con la posible excepción de una concavidad del borde inferior de C2. Se alcanzara el pico de crecimiento mandibular no antes de un año después de este estadío. Fig.11.

ESTADIO II (CMVS II): C3 y C4 presentan aspecto trapezoidal o rectangular horizontal, se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3. El pico de crecimiento mandibular podría ocurrir dentro de un año después de este estadío. Fig. 12.

ESTADIO III (CMVS III): C3 y C4 presentan aspecto rectangular horizontal, se observan claramente concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4. El pico de crecimiento mandibular se ha producido entre 1 y 2 años antes de este estadío. Fig.13.

ESTADIO IV(CMVS IV): al menos uno de los cuerpos C3 y C4 presentan aspecto cuadrado y la otra vértebra presenta una forma rectangular horizontal. El pico de crecimiento mandibular se ha producido a no más tardar 2 años antes de este estadío. Fig.14.

ESTADIO V(CMVS V): las concavidades en los bordes inferiores de los cuerpos C2, C3 y C4 son todavía evidentes. Al menos uno de los dos cuerpos de C3 y C4 es rectangular vertical. El pico de crecimiento mandibular se ha producido 2 años antes de esta observación. (5) Fig.15.

Los autores concluyeron que este método se compone de 5 estadíos de maduración frente a los 6 que generalmente se utilizan, el punto de mayor crecimiento mandibular se produce entre el CVMS II y CVMS III. Este método es particularmente útil según los autores para evaluar a una persona de la que solamente se posee una radiografía lateral de cráneo en la que se observa la columna cervical desde la segunda a la cuarta vértebra (34).

El desarrollo de un niño puede determinarse mediante diversos indicadores de crecimiento, la clave de cualquiera de los métodos utilizados es la fiabilidad. Los Ortodoncistas necesitan métodos agudos basados en estudios cruzados-seccionales, que no requieran de un período de observación largo. La edad ósea ha sido considerada el método más fiable hasta la fecha. (35)

San Román (36) y Cols realizaron un estudio para determinar la validez de la valoración radiográfica de la maduración mediante las vértebras cervicales. Para este estudio se utilizaron una radiografía de la mano izquierda clasificada según Grave y Brown y una lateral del cráneo analizadas según los estadíos descritos por Lamparski, Hassel y Farman. Ellos observaron los cambios anatómicos que presentaban la concavidad del borde inferior, la altura y forma del cuerpo vertebral desarrollando así un nuevo método para la evaluación de la maduración esquelética:

Concavidad del Borde Inferior:
Se consideraba que estaba presente cuando existía una distancia mayor a 1mm entre la mitad del borde inferior del cuerpo vertebral y la línea trazada desde el ángulo postero-inferior al ángulo antero-inferior del cuerpo vertebral; definiendo 6 estadíos:

• Todas las vértebras tengan un borde inferior plano.
  
• Existía una concavidad en el borde inferior de C2.
  
• Existía concavidad en el borde inferior de C3.
  
• Aumentaba la concavidad de C2 y C3 y existía concavidad en C4, C5 y C6.
  
• La concavidad aumentaba en todas las vértebras.
  

• Existía una profunda concavidad en todas las vértebras y todos los bordes inferiores estaban redondeados.

Altura del Cuerpo Vertebral:
La altura fue calculada en C3 y C4 tomando como referencia la mitad del cuerpo vertebral, se consideró como borde inferior la línea trazada desde el ángulo postero-inferior al ángulo antero-inferior del cuerpo vertebral, también se calculó la anchura en la mitad del cuerpo vertebral y se definieron cuatro estadíos.

• La altura es menor que el 80% de la anchura.
  
• La altura se encuentra entre el 80 y 99% de la anchura.
  
• La altura y anchura se equiparan.
  
• La altura es mayor que la anchura.

Forma del Cuerpo Vertebral:
Se calculo en C3 y C4 y se definieron varios estadios:

• El borde superior esta afilado de posterior a anterior y tiene forma de cuña.
  
• C3 en forma de cuña y una forma casi rectangular de C4 con ausencia de ángulos antero-superior.
  
• Cuerpo de forma rectangular.
  
• Cuerpo casi cuadrado.
  
• Cuerpos cuadrados.
  
• Cuerpos rectangulares con altura mayor que anchura.

Los autores calcularon los coeficientes de correlación para establecer la relación entre los valores de maduración esquelética obtenidos a través de las tres clasificaciones de maduración vertebral obteniendo valores estadísticamente significativos. La conclusión de este trabajo fue que el mejor parámetro morfológico vertebral para calcular la maduracion es la concavidad del borde inferior pudiendo reemplazar la radiografía de la muñeca.

Toshinori Mito (37) y Cols establecieron que el coeficiente de correlación entre la edad ósea de las vértebras cervicales y la edad ósea en la radiografía de la mano fue significativamente mayor (0.869) que el que mide la relación osea de las vértebras cervicales y la edad cronológica.

Grave K y Townsend G (38). En el 2003 realizaron un estudio con la finalidad de comparar el método de maduración de las vértebras cervicales (CVM) y su relación con los eventos de osificación del pico de crecimiento de la estatura del cuerpo y la mandíbula. El mayor porcentaje de sujetos se encontró en el estadío 1 antes del pico de crecimiento. Los resultados obtenidos fueron parecidos a otros reportes de estudios realizados en diferentes grupos étnicos y los autores sugieren que pueden ser aplicados en pacientes que se encuentran en actividad de crecimiento. Cuando los pacientes se encuentren en el estadío 2 se puede comenzar a realizarse un tratamiento ortopédico a excepción de las niñas que hay que tener precaución antes del estadío 2. El pico de crecimiento ocurre entre el estadío 2 y 3, estos son extremadamente importantes para maximizar los efectos del tratamiento en el proceso de crecimiento.

Los ortodoncistas deben utilizar una combinación del método de mano-muñeca y los estadíos de maduración de las vértebras cervicales para predecir el pico de crecimiento mandibular y aprovecharlo en el tratamiento de maloclusiones Clase II según Grave (39) y Cols.

La etapa de maduración esquelética esta influenciada por los valores de la correlación entre el método de predicción de la maduración de Fishman (FMP) y el método de maduración vertebral cervical (CVM), esto; según un estudio realizado por Flores (40) y Cols.


MATERIALES Y METODO
Para este estudio se utilizaron las radiografías cefálicas laterales proporcionadas por los alumnos del diplomado de ortodoncia interceptiva de la Universidad Gran Mariscal Ayacucho de sus respectivos pacientes. La muestra utilizada fue correspondiente a 47 pacientes. 24 niñas y 23 niños del total de la población, con edades comprendidas entre 5 y 12 años.

Para obtener mejor visión de las vértebras y evitar que algún otro dato de la radiografía pudiera dificultar su estudío, se tapó con una cartulina negra la misma, excepto la zona correspondiente a las cuatro primeras vértebras cervicales. Posteriormente se dibujó las siluetas de las Vértebras C2, C3 y C4, para evaluar visualmente su grado de maduración según sus características morfológicas.

Los parámetros que se tomaron en cuenta para realizar la medición fueron según Baccetti:

1. La concavidad del borde inferior de C2, C3 y C4.
   
2. La forma del cuerpo de C3 y C4.

Se procedió a marcar puntos que permitieron tomar las medidas y así establecer la forma de cada vértebra; otorgando a cada una de ellos una clave correspondiente, que se menciona a continuación: (ver Fig. 16)

En el borde inferior de C2: el punto más posterior C2p, el más anterior
C2a y el más profundo a nivel de la concavidad C2m.

En el borde superior de C3: el punto más posterior C3up, el más anterior C3ua.

En el borde inferior de C3: el punto más posterior C3lp, el más anterior C3la y el más profundo a nivel de la concavidad C3m.

En el borde superior de C4: el punto más posterior C4up, el más anterior C4ua.

En el borde inferior de C4: el punto más posterior C4lp, el más anterior C4la y el más profundo a nivel de la concavidad C4m.

1.- Para determinar la profundidad de la concavidad del borde inferior de C2, C3 y C4.
(ver Fig.17)

C2 Conc: se trazó una línea que une el punto C2p y C2a, luego se otra línea desde C2m hasta la línea anterior, y se procedió a medir esta distancia.

C3 Conc: se trazó una línea que une el punto C3p y C3a, luego se otra línea desde C3m hasta la línea anterior, y se procedió a medir esta distancia.

C4 Conc: se trazó una línea que une el punto C4p y C4a, luego se otra línea desde C4m hasta la línea anterior, y se procedió a medir esta distancia.

2.- Para determinar la forma del cuerpo de C3 y C4.
(ver Fig 18)

C3BAR: se relacionó la longitud de la base (distancia C3lp - C3la) y la altura anterior (distancia C3ua - C3la), del cuerpo de C3.

C3PAR: se relacionó la altura posterior (distancia C3up - C3lp) y anterior (C3ua - C3la)


C4BAR: se relacionó la longitud de la base (distancia C4lp - C4la) y la altura anterior (distancia C4ua - C4la), del cuerpo de C4.

C4PAR: se relacionó la altura posterior (distancia C4up - C4lp) y anterior (C4ua - C4la)

Una vez que se realizaron las medidas de cada vértebra (C2, C3 y C4), todos estos valores fueron anotados en su ficha correspondiente, donde además figuraba el número, el nombre del paciente, la edad, el género. Se utilizó como unidad de medida el milímetro.

INSTRUMENTO

CONCAVIDAD DE LAS VERTEBRAS

FORMA DE LA TERCERA Y CUARTA VÉRTEBRA CERVICAL

METODO PARA LA VALORACION NUMERICA DE LA PROFUNDIDAD DE LA CONCAVIDAD DEL BORDE INFERIOR DE LA SEGUNDA, TERCERA Y CUARTA VÉRTEBRA CERVICALES SEGÚN ORTIZ, GODOY, FUENMAYOR, FARIAS.

La clasificación para el borde inferior de la concavidad fue tomada de Moscoso y Cols.(24) Pero en vista de que no se encontró durante la revisión bibliografía parámetros específicos para calcular en una unidad de medida (mm) las concavidades que se pueden presentar en las vértebras.

Se diseñó una tabla de valores para poder determinar la profundidad de la concavidad del borde inferior de C2, C3, C4; en la cual:

DETERMINACION DE LA FORMA DE LA TERCERA Y CUARTA VÉRTEBRA CERVICAL
Se diseñó la siguiente formula:
Forma:

Si A > B y C > D = Trapezoidal.
Si A > B y C = D = Rectangular Horizontal.
Si A = B y C = D = Cuadrada.
Si A < B y C = D = Rectangular Vertical.

• Trapezoidal: donde el borde superior desciende de posterior a anterior.
  
  

• Rectangular horizontal: la altura de los bordes posterior y anterior son iguales; los bordes superior e inferior son iguales entre sí y más largos que los bordes posterior y anterior.
  
  

• Cuadrada: los bordes posterior, anterior, superior e inferior son iguales.
  
  

• Rectangular vertical: los bordes posterior y anterior son más largos que los bordes superior y anterior.

RESULTADOS

Tabla.1
CONCAVIDAD DE LA SEGUNDA VERTEBRA CERVICAL

Tabla 2
CONCAVIDAD DE LA TERCERA VERTEBRA CERVICAL

Tabla 3
CONCAVIDAD DE LA CUARTA VERTEBRA CERVICAL

Tabla 4
FORMA DE LA TERCERA VÉRTEBRA CERVICAL

Tabla 5
FORMA DE LA CUARTA VÉRTEBRA CERVICAL

Tabla 6
CLASIFICACION SEGÚN LOS ESTADIOS DE BACCETTI

DISCUSION
Entre los índices de maduración ósea en pacientes, el método de la maduración de las vértebras cervicales ha ganado aceptación en los años recientes, basado en las características morfológicas de las mismas en diferentes etapas del crecimiento de las estructuras somáticas y faciales. La razón de la popularidad de este método está, en que es realizado en una radiografía cefálica lateral, la cual es usada rutinariamente para el diagnóstico ortodóntico, no siendo necesaria una segunda exposición a los rayos X (radiografía carpal), lo que además representa un ahorro para el paciente. Observando detenidamente las vértebras en la cefálica el clínico puede evaluar la madurez esquelética pudiendo tener una idea razonable de cuanto factor de crecimiento puede ser considerado en el tratamiento. (5)

Debido a la falta de información en los antecedentes bibliográficos consultados sobre los parámetros utilizados por los diferentes autores para clasificar la profundidad de la concavidad en las vértebras cervicales; surgió la necesidad de diseñar un nuevo método que permitiera clasificarla según Moscoso y Cols (24), no solo visualmente sino de manera más exacta.

El aporte de esta investigación es una tabla de valores basada en la medición milimétrica de la Concavidad de las Vértebras Cervicales, lo que facilitó la interpretación de las vértebras en las radiografías.

En una muestra de 47 pacientes (24 hembras y 23 varones) en edades comprendidas entre 5 y 12 años; para así poder clasificarlas según la profundidad que presenten y luego tomando en cuenta su forma determinar en que estadío de maduración se encuentra el paciente según el método de Baccetti. (34)

En los resultados obtenidos en esta investigación se encontró que la mayoría de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino aunque la diferencia no fue significativa, el mayor porcentaje de los mismos se encontraba entre los 7 y 8 años de edad. Según el método diseñado las concavidades observadas en las vértebras cervicales predominó borde inferior ligeramente cóncavo para C2 y plano para C3 y C4. Solo un paciente presentó forma rectangular horizontal; todos los demás presentaron forma trapezoidal. Según el método aplicado para determinar el estadio CVMS, los pacientes se encontraban en el estadío I y II, estando el mayor porcentaje en el CVMS I.

En ambos sexos los hallazgos demuestran que predominó el estadío CVMS I, en cuanto a las edades los pacientes de 5, 7, 9, 11 años el mayor porcentaje se encontraba en CVMS I mientras que 6, 10 y 12 en el CVMS II; los pacientes de 8 años presentaron el mismo porcentaje en los 2 estadíos.

Según el análisis de los resultados, los pacientes del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho se encontraban en estadío CVMS I y II, lo que indica para los pacientes en estadío I a quienes les falta +/- 2 años para llegar al pico de crecimiento mandibular, se debe esperar para realizar tratamientos funcionales, pudiendo realizar una primera fase de tratamiento para interceptar los hábitos parafucionales y terapias míofuncionales, mientras que para los pacientes en estadío II se puede realizar cualquier tratamiento de ortopedia funcional ya que esta 1 año antes del pico de crecimiento mandibular, lo que favorece el éxito en el resultado de la terapéutica aplicada. (34)

Comparando esta investigación con trabajos realizados en Venezuela para valorar la maduración esquelética en la radiografía de la mano, realizado por FUNDACREDESA en el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH), entre los años 1981-1987, se determinó que los venezolanos muestran grandes diferencias en su maduración cuando se les compara con las referencias utilizadas internacionalmente, ya que se comportan como maduradores tempranos. (10)

Se recomienda la aplicación clínica de este tipo de análisis antes de la terapéutica de ortodoncia interceptiva en niños para elegir el tratamiento ideal de acuerdo al estado de maduración ósea, disminuyendo así el tiempo en el uso de los aparatos, haciéndolos así más efectivos, se considera muy importante incorporar este análisis en los servicios de ortodoncia de las universidades. Además se recomienda una aplicación clínica de diagnostico en los pacientes que presenten discrepancias dentofaciales Clase II muy severas, que serán los más beneficiados con este método.


AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, a la que debemos los logros obtenidos durante la realización del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva UGMA 2006.

A los estudiantes y pacientes del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho 2006, por haber facilitado sus records para la feliz culminación de esta investigación.

A los profesores, coordinadores y autoridades universitarias que contribuyeron a la realización del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho 2006.

Al Centro de Especialidad Ortodontica Plaza Mayor por haber prestado sus instalaciones para el desarrollo del mismo.