• Dra: Melissa Y. Romero H. Egresada de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia maxilar en el Centro de Estudios Superiores de ortodoncia y Ortopedia Maxilar CESO
  
  

• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de metodología de la investigación en el Centro de Estudios Superiores de ortodoncia CESO. Y profesor de tiempo completo titular "B" de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
  
  

• Dr. Javier Mendoza Valdez. profesor del área clínica de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia maxilar en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO
  
  

• Dr. Adan Casasa Araujo. Director del Centro de Estudios Superiores de ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia maxilar CESO.

Introducción
El control del anclaje en tratamientos con extracciones de primeros premolares siempre ha sido un objetivo difícil de lograr, se hace una referencia para lograr mantener la posición de los primeros molares durante el tratamiento de ortodoncia con el empleo del arco Transpala-Nance, reconociendo su eficacia en cuanto al control del anclaje durante la retracción del segmento anterior (caninos y/o 4 anteriores en masa). El arco Transpala-Nance es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para el maxilar superior. Su función mecánica es sencilla y se utiliza para evitar la mesialización de los molares en mecánicas de cierre de espacios en masa que involucran retracción o protracciones.

Conceptos de anclaje.- Anclar es asegurar o sostener en forma fuerte y segura o resistir un movimiento, sostener y prevenir el desplazamiento de un diente o grupo de dientes mientras otros se mueven. La mecánica tiene reacciones que el ortodoncista no desea en sentido contrario al movimiento y que deben ser controladas en forma efectiva por otros dientes o aparatos intraorales y extraorales,(3) es uno de los aspectos más críticos del tratamiento activo de la ortodoncia y sus bases se originan de los conceptos de la física. (4,5) La resistencia al desplazamiento las piezas dentarias depende de varios factores: (6) Tamaño y forma radicular, características topográficas del hueso circundante, de la oclusion, musculatura del paciente, la implantación de las piezas en el reborde alveolar es mayor en los pacientes con musculatura fuerte que en aquellos que presentan una musculatura débil. Los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los pacientes dolifaciales. Se debe considerar por separado ambas arcadas; y para evaluarlo se debe en primer término, determinar cual es la superficie radicular enfrentada al movimiento dentario en sentido sagital: Sector anterior superior o inferior: la retrusion de este sector involucra las superficies palatinas de las raíces de incisivos centrales y laterales y la superficie distal de la raíz del canino. Sector posterior superior e inferior, la superficie radicular expuesta al movimiento de mesialización es, en molares y premolares, la cara mesial de las raíces. Para establecer la cantidad de anclaje necesaria, conocer cada uno de los detalles del caso clínico y en base a esto establecer el tipo de anclaje; evaluar la angulación y posición de los dientes superiores y anteriores, el ángulo del plano mandibular, profundidad de la curva de spee, discrepancia de apiñamiento anterior y posterior. (7)

El propósito de los aparatos de anclaje es:Mantener el perímetro del arco.el ancho trasversal de los arcos, servir de sostén para corregir rotaciones individuales.Servir se sostén anteroposterior para corregir asimetrías, ayudar a mantener el nivel del plano oclusal, incrementar resistencia a unidades de reacción, prevenir inclinación y rotación de las molares en mecánicas de cierre, mantener distancia interpolar, técnicas clínicas para incrementar el anclaje: (8) Sumar la mayor cantidad de dientes en el área de reacción, hacer dobleces de preparación del anclaje, utilizar elásticos intermaxilares, utilizar fuerzas extraorales o combinadas.

Aparatos intraorales de anclajes. 1.- botón palatino: es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para el maxilar, su función mecánica es sencilla y el éxito radica en la adaptación de las bandas metálicas en los molares y del botón de acrílico en contra de las rugosidades palatinas, se puede poner semifijo con cajuelas linguales. 2.- arco lingual: es uno de los mejores sistemas de anclaje anteroposterior y transversal para la mandíbula. Puede ser con loop o sin loop en omega para activar y/o ajustar y su función mecánica depende de la necesidad clínica del paciente. Figura 1. Puede ser semifijo pegado con cajuelas linguales.

Usos del Arco Lingual (9)
Anclaje para distalizar molares

• Avance de incisivos inferiores
  
• Expansión y contracción de arcos
  
• Corregir inclinación de molares
  
• Corregir rotación de molares
  
• Torque de molares
  
• Retenedor lingual
  
• Modifica Longitud de Arco
  
• Mantenedor de Espacio

3.- Barra traspalatina: es un sistema efectivo de anclaje transversal para el maxilar pero con poca acción antero posterior. Figura 2. Se utiliza para evitar la rotación mesiodistal de los molares en mecánicas de cierre de espacios en masa que involucran retracción o protracción. (10)

4.- Boton de Nance Se usa para reforzar el anclaje de los molares superiores, para rotar molares y para expansión del maxilar superior. Figura 3. En la zona media palatina se unen los alambres que vienen de cada banda en una almohadilla de acrílico que va apoyada en el paladar. El aparato se coloca en el paladar del maxilar superior, es usado para mantener espacios en dentición mixta, y también cuando hay que realizar exodoncias de premolares superiores, permitiendo que no se pierdan los espacios para llevar los dientes anteriores hacia atrás.

5.- Arco Transpala-Nance: consiste en la unión del arco Transpalatino y un botón de Nance, la unión de ambos aparatos nos permite mayor anclaje o anclaje máximo: el arco Transpalatino nos otorga un anclaje transversal y el botón de Nance por su parte nos da un anclaje medial o antero-posterior. El botón de Nance, es sin duda uno de los aparatos de anclaje que más se utilizan en la actualidad, representa el anclaje moderado de elección para los casos después de la distalizacion de molares superiores. (11,12)

Medidas cefalométricas útiles, para medir la efectividad en el control del anclaje durante un tratamiento de ortodoncia, en tal sentido Wendell Wylie y Ricketts dentro de su análisis cefalométrico mide la posición del molar superior, por medio de la distancia desde la cara distal del primer molar superior permanente hasta la vertical Pterigoidea (PTV). (13,14) Al respecto Hoggan y Sadowsky, realizaron un estudio el cual compara la distancia del primer molar superior hasta el incisivo teniendo en cuenta además otros puntos cefalométricos, tomando como referencia las arrugas palatinas.

I.12 Medida Cefalométrica. Entre los innumerables elementos necesarios para la documentación ortodóntica, la cefalometría ocupa un lugar destacado, permitiendo al ortodoncista elaborar un diagnostico correcto y planificar el tratamiento con mas seguridad y comparar cambios.

I.13 Fosa Pterigomaxilar. Está formada en su porción anterior por el límite posterior de la tuberosidad del maxilar y en su parte posterior por el límite anterior de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Radiográficamente tiene la forma de una gota invertida. (15) Figura 5.

Ricketts describe la vertical Pterigoidea que se construye trazando una línea perpendicular al plano de Frankfort tangente al borde posterior de la fisura pterigomaxilar. La intersección de estos planos es muy estable, es decir, el cambio en la ubicación de este punto como resultado del crecimiento es mínimo, por consiguiente, los trazados cefalométricos seriados de un paciente pueden superponerse en este punto para obtener un panorama general del crecimiento.(16,17) Figura 6.

Esta medida puede ser utilizada para ubicar la posición del molar superior y esta dada por la distancia entre el punto más distal del primer molar superior permanente y la vertical pterigoidea medida en dirección paralela al plano oclusal. Figura 7. La norma es la edad del paciente en años + 3mm con una desviación estándard de +/- 3mm. La medida indica la protrusión o retrusión de la dentadura superior. Además alerta sobre la impactación de los terceros molares superiores; por ejem para un paciente adulto se necesitan 21mm para la correcta erupción del segundo y tercer molar; puede ayudar a la decisión de un tratamiento especifico.(18) Si la distancia del molar a la vertical pterigoidea es inferior al promedio de acuerdo a la edad sería imposible llevar hacia atrás a los primeros molares superiores. (19)

Objetivo general
Determinar la perdida de anclaje en pacientes en edades comprendidas entre 9 y 30 años con la utilización del arco Transpala-Nance, a través del registro de medidas tomadas de la perpendicular de la fosa pterigomaxilar PTM al 1er molar superior con radiografías laterales, durante la retracción del segmento anterior (caninos y/o 4 anteriores en masa).

Metodología
Tipo de Estudio: descriptivo y transversal. Población de estudio. La población de pacientes que acudieron a el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) para recibir tratamiento de ortodoncia, en un periodo de tiempo de 1998 a 2006, fue de 1000 expedientes en edades comprendidas entre 9 y 30 años de edad. Tamaño y selección de la muestra. La muestra seleccionada por conveniencia fue conformada por 30 pacientes, de los cuales 15 fueron niños y 15 adultos en un rango de edad comprendido entre 9 y 30 años.

Criterios de Inclusión
Pacientes que no tuvieron tratamiento ortodóntico previo.Pacientes que no presentaron ningún síndromePacientes que requirieron por lo menos extracción de premolares superiores como parte de su plan de tratamientoPacientes que utilizaron arco Transpala-Nance como anclaje

Técnica de Registro
Para la realización de la investigación, se procedió a la revisión de 1000 casos boards en CD, de los cuales se eligieron para este estudio 30 pacientes que utilizaron el arco Transpala-Nance de los años 1998 - 2006.

Se tomó la radiografía cefálica lateral, se colocó sobre el negatoscopio, se identificó los puntos anatómicos para trazar el plano de Franfork y una perpendicular de la fosa Pterigomaxilar.

Se midió la distancia de la vertiente Pterigomaxilar a la región más distal del 1º molar superior radiográficamente inicio y final del tratamiento.

Resultados obtenidos
La tabla 2 .- muestra la frecuencia y porcentaje de la distancia de inicio de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior de los sujetos de estudio, encontrándose en frecuencia 5 pacientes con una distancia 20 mm, lo cual representa el 13, 9 % del porcentaje total, 4 pacientes con una distancia de 18 mm lo cual representa el 11.1 %. Inicio final.

Gráfica 1 se observa de la muestra total al 73% de los pacientes sin perdida de anclaje.

Gráfica 2 se observa un promedio de 2,5 mm de pérdida de anclaje del total de la muestra estudiada

Análisis de resultados
Los resultados muestran que de los 30 casos boards, la distancia encontrada de inicio de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior, se observó con mayor frecuencia en los pacientes una distancia comprendida entre 18 a 20mm y lo cual representa el 15 % de la muestra total, así también se encontró con menor frecuencia en los pacientes medidas comprendidas entre 8 a 17mm y 21 a 25mm representando el 85 % restante de la muestra. Tabla 2. En cuanto al hallazgo respecto a la distancia final de la perpendicular de la fosa Pterigomaxilar PTM a distal del primer molar superior de los sujetos de estudio, se encontró que 10 pacientes coincidieron en una distancia entre 18 a 20 mm, lo cual representa el 27.8 %. Se observó también con menor frecuencia a 20 pacientes con distancias entre 8 a 17mm y 21 a 25mm lo cual representa el 72.2 %. de acuerdo al total de pacientes estudiados, encontramos que del total de la muestra el 61.1 %fueron pacientes femeninos y el 22.2 % masculinos, siendo el paciente de mayor edad de 29 a 1m el cual representa el 5.6 %. Finalmente se observa en la muestra total de los pacientes el 73% sin perdida de anclaje con un promedio de 2,5 mm de pérdida de anclaje .Gráfica 1 -2


Discusión
Durán, menciona que para lograr un buen anclaje a nivel de los molares superiores se ha generalizado, el uso clínico de la barra palatina y/o el botón de Nance.(25) Para Otaño et.al, quienes afirman que se puede utilizar el arco transpalatino en caso de anclaje máximo, cuando se le combina con un botón de Nance soldado. (26) A este respecto Trochez, menciona que el arco Transpalatino y/o el botón de Nance es un aparato que se coloca en el paladar del maxilar superior, el cual es usado para mantener espacios en dentición mixta, y también cuando hay que realizar exodoncias de premolares superiores, permitiendo que no se pierdan los espacios para llevar los dientes anteriores hacia atrás. (27) Para Barona, el sistema de anclaje empleado ha sido la combinación de una barra palatina de Gosgharian y un botón de Nance. (28)

Este sistema se ha mostrado efectivo en el mantenimiento del molar en su nueva posición, después del distalamiento con el péndulo. (28) Para el presente estudio, los autores anteriormente citados coinciden con que el uso de arco transpalatino y botón de Nance, son los que proporcionan máximo anclaje, con la finalidad de mantener la posición de los primeros molares superiores, por lo que los resultados obtenidos concuerdan con lo mencionado en la literatura.


Conclusión
De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio se puede observar que el arco Transpalatino y botón de Nance, es un aparato efectivo para mantener la posición de los primeros molares superiores en casos de pacientes a los cuales se les hayan realizado extracciones de premolares superiores. Por lo que se acepta la hipótesis de trabajo como valida, por lo cual se recomienda, el uso del arco Transpalatino como aparato efectivo de anclaje.El sistema de anclaje con el uso del transpala- Nance, es un sistema de anclaje para los tratamientos de pacientes con extracciones, mexicanos.