• María Teresa Campos, Odontólogo Egresada de la UCV, 1.998.
  
• Angélica Herrera, Odontólogo Egresada de la UCV, 2.002.
  
• Valeria Ruan, Odontólogo Egresada de la USM, 2.001.

Introducción:
En Venezuela existen pocos datos estadísticos sobre la prevalencia de DTM en la población en general y no existe ningún estudio estadísticamente significativo disponible realizado en niños, solo se sabe que estos presentan una serie de signos y síntomas de DTM similares a los del adulto. Esto nos indica claramente la poca importancia que se le da a la ATM y sus patologías.

El propósito de este trabajo es brindar información a nuestros colegas, sobre la posibilidad de aparición de DTM en niños, ya que la tendencia general es a pensar que no existen en el paciente infantil. Sin embargo, muchas veces nos enfrentamos en nuestra práctica clínica con situaciones que nos indican lo contrario. Estamos conscientes de que este tema es y seguirá siendo controversial, pero, mientras no se tengan estudios concluyentes, nos interesa hacer énfasis en la importancia del examen clínico integral del paciente (adulto e infantil), en el cual de rutina debería incluirse el examen minucioso de la ATM, aunque sea para descubrir que la articulación de nuestro paciente está completamente sana. Esperamos que este articulo sirva de motivación para que nuestros colegas empiecen a interesarse en este tema, pensemos que las personas que sufren DTM, muchas veces no saben a quien acudir y no consiguen la debida orientación con el Odontólogo General que es el primer contacto y el posible enlace entre el paciente y otros profesionales mas capacitados en esta área. Por supuesto, lo mismo ocurre con la población infantil y aun mas grave es el hecho de que estos pacientes por su corta edad muchas veces son incapaces de expresar adecuadamente sus síntomas, y solamente con un examen minucioso podríamos diagnosticarlos correctamente.

Revisión de la literatura:
A lo largo de la historia, se ha tratado de identificar cambios patológicos en la ATM del niño, con el fin de conocer el posible efecto lesivo de las maloclusiones en estas edades y su progreso en la edad adulta, lo cual podría ser prevenido con el tratamiento en la niñez. Sin embargo, poca atención se ha prestado a la incidencia de las patologías funcionales de la ATM en el niño, un poco por la dificultad de valorar la función articular en la infancia y el gran potencial de adaptabilidad de estas estructuras, lo cual podría enmascarar ciertas disfunciones. (1)

En el área de la Articulación Témporomandibular siempre se ha asumido que el niño nace con un estado fisiológico "libre de afecciones" con un perfecto equilibrio entre las estructuras y sus funciones. (Ibid)

El proceso formativo de la ATM comienza aproximadamente durante la séptima semana de vida fetal. Un nacimiento traumático puede alterar la función mandibular, simetría, sincronización de movimiento, lo cual, puede llevar a dolor de la articulación. Sin embargo, enfermedades articulares degenerativas son muy raras a esta edad. (2)

Los cambios que ocurran en el transcurso del crecimiento y desarrollo del niño generan cambios adaptativos en la ATM que por su constitución histológica única dentro del organismo, serán mínimos. Por el contrario, existen elementos del desarrollo cráneo-mandibular cuyo patrón hereditario o por influencias externas, como hábitos, conducen a desarrollo que esta fuera de los límites de la normalidad. Esto exige de la ATM un exceso de adaptabilidad cuya respuesta es una temprana alteración en la misma. Al respecto existen evidencias cada vez mayores de trastornos témporomandibulares en edades tempranas. (1)

El estudio de los problemas de ATM en niños, debe comenzar por identificar todos aquellos elementos que integran la ATM y que pueden derivar en trastornos. Por cuanto es posible afirmar, que hoy en día, los síntomas de disfunción de la ATM en niños, son tan frecuentes como en el adulto, pero que su severidad es relativamente escasa, o quizás el grado de adaptabilidad es tan grande que no denotan manifestaciones tales, que precisen su observación acuciosa. La visión de cualquier alteración de la ATM en el niño debe ser vista desde una perspectiva dinámica que además contemple el grado de adaptabilidad del niño en su avance hacia la madurez y adultez. (Ibid)

El continuo proceso de crecimiento que experimentan las estructuras estomatognáticas del niño les presta un enorme potencial de adaptación ante cualquier alteración funcional, el cual va decreciendo con la edad. Las alteraciones que en la infancia pueden compensarse mediante crecimiento tisular y adaptación biológica, en el adulto pueden desencadenar un proceso patológico con lesión orgánica (dentaria, peridentaria, muscular o articular) o alteración funcional.3 Esta es la razón de la escasa prevalencia de trastornos témporomandibulares en la infancia, aunque se observen alteraciones estructurales de importante potencial lesivo. Tal es el caso de la maloclusión dentaria con afección funcional, que es bien tolerada por el niño sin que normalmente se observen manifestaciones patológicas. La disminución de la capacidad adaptativa estructural durante la adolescencia y en el adulto joven provoca un aumento paulatino de la incidencia de desordenes témporomandibulares a partir de los 15 años. (Ibid)

Se concluye entonces que la capacidad de adaptación de la ATM en el niño permite que trastornos internos potencialmente patológicos (alteraciones del disco, subluxación, incongruencia de superficies articulares, etc.) permanezcan asintomáticos, de modo que resulta difícil diagnosticar y pronosticar la evolución de dichos desordenes internos a mediano y largo plazo. (4)

Los DTM en niños pueden resultar también de patrones alterados de movimiento muscular, maloclusiones, medicamentos (tales como las fenotiazinas), infecciones, sobrecarga funcional y artritis reumatoide juvenil. (2)

Desordenes témporomandibulares en niños: Signos y Síntomas
DTM en niños es un término colectivo que abarca numerosos problemas clínicos donde se incluyen los músculos de la masticación, articulaciones témporomandibulares y estructuras asociadas como dientes, oído y cuello en la población infantil. (5)

La literatura especializada señala que los trastornos disfuncionales de la ATM son muy frecuentes en adolescentes y existe la suposición actual de que son más comunes en personas más jóvenes que en las de mayor edad. (6)

Varios estudios muestran que los DTM se pueden originar muy temprano en las etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y que un alto porcentaje de niños presenta muchos de los signos y síntomas encontrados en adultos; por tanto, actualmente no se puede considerar que esta disfunción sea un trastorno degenerativo y geriátrico. (7)

Es probable que la etiología sea diferente en pacientes jóvenes y en pacientes de avanzada edad. Con el aumento de la edad, hay mayor riesgo de que los cambios articulares y las enfermedades sistémicas afecten también la ATM. Sin embargo, ha sido demostrado que la prevalencia de los síntomas subjetivos de DTM disminuyen con el aumento de la edad. Esta observación, verificada en varios estudios recientes, indica que los pacientes de mayor edad son a menudo, menos propensos a presentar síntomas subjetivos que los sujetos jóvenes que reportan síntomas de DTM. (8)

La literatura en el área de la Odontología Pediátrica es escasa y es necesario extrapolar información de los estudios de adultos. Aunque algunas condiciones son similares, las diferencias existen. Una de las diferencias más obvias es en el área del crecimiento y desarrollo craneofacial. Otra aparente diferencia referida es la capacidad de adaptación del niño para tolerar cambios en las estructuras masticatorias. Alteraciones oclusales abruptas (Ej. Una corona de es acero inoxidable alta) a menudo parecen pasar casi desapercibidas mientras que un adulto con cambios más pequeños parecen encontrar mucha mas dificultad. Aunque este fenómeno regularmente visto clínicamente no ha sido científicamente documentado o explicado. (9)

Según Schneider y cols., los reportes de disfunción masticatoria durante la infancia y la niñez temprana son poco frecuentes. En muchos casos, la intervención no se necesita, pero más información acerca de la relación de la succión digital, pacificadores (chupón), alimentación con teteros, persistencia de deglución infantil y respiración bucal con los DTM es necesaria para ayudar en la detección y optimo manejo de los DTM entre infantes y niños. (2)

Muchos autores parecen presumir que todos los tratamientos de la articulación témporomandibular son para el paciente adulto. Esta tendencia a ser negligentes con los grupos etarios más jóvenes es también vista en reportes epidemiológicos acerca de disfunción articular. Otros estudios epidemiológicos de DTM en niños han enfatizado la necesidad de continuar evaluando estos problemas durante la niñez y juventud. De hecho, basado en estudios en adultos y en la infancia parecería que los signos y síntomas son altamente prevalentes en todos los grupos etarios. La prevalencia de los signos y síntomas de DTM han sido señalados en diversos reportes y los rangos van de 35 a 70 %. Numerosos estudios confirman la sorpresiva alta frecuencia de signos y síntomas de DTM en niños y adultos jóvenes. (10)

Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes entre los DTM de niños y adolescentes. Los más frecuentes son chasquidos y ruidos articulares, sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM, sensibilidad de los músculos masticatorios al palparlos, limitación de los movimientos mandibulares, el rechinar nocturno y el apretar exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas, desgaste dental (atricción no funcional), las interferencias en posición céntrica, el dolor periodontal y / o la dificultad durante la masticación; pero son menos comunes aunque más representativos el dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y la hipermovilidad mandibular. La presencia de un signo y / o un síntoma de DTM en la población infantil y adolescente da la voz de alerta para profundizar en el diagnostico individual de cada caso y correlacionarlo con el estado oclusal, con sus hábitos posturales, con los hábitos orales nocivos (succión de los dedos o de objetos, presiones nocturnas por empleo de distractores antes de conciliar el sueño, etc.) pues el reconocimiento temprano de un trastorno en la ATM permite realizar un tratamiento acertado para devolver la armonía al sistema masticatorio y favorecer un adecuado desarrollo. (7)

El tipo de dentición primaria, mixta o permanente condiciona las alteraciones en el funcionamiento de la ATM. En un estudio realizado por Soto y cols. titulado "Trastornos de la Articulación Témporomandibular en escolares de 5 A 14 años de un centro educativo de Cali", se agruparon niños según el tipo de dentición y se les practicó un examen estático y funcional del sistema estomatognático para demostrar signos y síntomas de alteraciones en las ATM. En ellos se pudo descubrir desviación mandibular y limitación durante los movimientos de apertura, cierre y lateralidad de la boca en una proporción considerable. En algunos de los niños con dentición mixta y dentición permanente se encontraron ruidos articulares variados y severos durante tales movimientos. Al palpar la musculatura masticatoria principal (músculos temporales, maseteros y pterigoideos) y de la musculatura suprahioidea, apareció dolor en un número mínimo de los niños. Las alteraciones de movilidad de las ATM y sus tejidos integrantes suelen comenzar a edades muy tempranas, por eso es importante observar las posibles anormalidades de crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y de la dentición primaria. Estos factores se constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede esperarse tanto en la relación inter-oclusal de las denticiones mixta y permanente como en la normal realización de las funciones del sistema estomatognático de jóvenes y adultos. La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el crecimiento de la ATM se completa durante la primera década de vida. Se ha informado que durante la época de crecimiento y desarrollo cráneofacial (etapas pre pruberal y de la pubertad), donde prevalece la dentición mixta, la capa perióstica articular de los cóndilos mandibulares aumenta de espesor y la capa de cartílago del menisco interarticular se adelgaza aún más. Las trabéculas óseas subyacentes a los tejidos blandos de los dos componentes esqueléticos se van engrosando y se orientan hacia atrás y hacia arriba, dirección del crecimiento condilar. Las variaciones en la función mandibular, los traumatismos y las enfermedades pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos. (7)

Williamson en 1.981, citado por Aguirre.(1) , reporto que el 35 % de los niños entre 6 y 16 años tenía chasquido y sensibilidad muscular antes del tratamiento ortodóncico.

Thilander (1.985), citado por Aguirre.(1) , señala que la mayoría de los estudios dan la impresión de que los signos clínicos son tan prevalentes en niños como en adultos, pero lo que sucede en realidad, es que los niños no reportan los síntomas.

Aun cuando hoy se reconoce que los signos y síntomas de las disfunciones mandibulares son bastante comunes, en el caso de los niños y jóvenes son leves y en un porcentaje pequeño demandan necesidad de algún tratamiento, pero dicho tratamiento generalmente es simple y de poco consumo de tiempo y solo una minoría ha requerido tratamiento funcional activo. (1)

Los sonidos articulares son comunes en pacientes con DTM y frecuentemente son asociados con eventos intracapsulares. Algunas posibles razones para los sonidos articulares pueden ser variaciones morfológicas internas. Los sonidos articulares se presentan a menudo sin otros signos o síntomas de DTM, el significado de los cuales es controversial. Estudios epidemiológicos de la población en general indican una alta prevalencia de sonidos de ATM, tanto en niños como en adultos. (11)

En cuanto a los síntomas, según Padamse (1.985), citado por Runge, M y cols. (11), la principal queja de los niños con DTM es la otalgia unilateral o el dolor en el área preauricular, sin embargo, Uthman (1.986), citado por Runge, M y cols. . (11), considera que los síntomas otológicos son una característica sintomática en relación con los DTM, pero no la principal complicación de los pacientes con este tipo de problemas.

Estudios Epidemiológicos de DTM en niños
Los estudios epidemiológicos en relación con la prevalencia de alteraciones funcionales de la ATM no son muy exactos, sin embargo, ellos indican que un grupo grande de la población las padecen. (12)

La Epidemiología se define como el estudio de la frecuencia de enfermedades en una población. Las enfermedades son estudiadas con relación a la prevalencia de diferentes características en los individuos o en su medio ambiente. Los estudios epidemiológicos nos permiten encontrar relación entre diferentes variables y, en este caso, los DTM. (13)

Se han presentado estudios epidemiológicos de DTM en niños y adolescentes. La prevalencia de síntomas y signos encontrada en algunos de estos estudios son mostrados en la siguiente tabla (Tabla 1):

Tabla 1
Prevalencia de síntomas y signos de DTM, numero de sujetos, edades, y país en estudios de
carácter epidemiológico publicados entre 1.981 –1.988. ¹³

Los síntomas son reportados en un 20 a 56 % entre niños en edades de 7 a 18 años y signos entre un 4 % a 77%. Desde el comienzo de los 80', varios estudios longitudinales han sido presentados también. Los resultados de todos los estudios mencionados muestran que los síntomas, y especialmente signos de DTM son comunes en la población. Los estudios longitudinales muestran un aumento de síntomas y signos con el aumento de la edad, desde la infancia pasando por los adultos jóvenes y la mediana edad. Las diferencias por sexo reportadas son pequeñas, pero los dolores de cabeza y clicking son mas frecuentemente presentados entre mujeres. (Ibid)

Los síntomas de DTM presentados en diferentes estudios varían en carácter y en frecuencia. Las definiciones son también diferentes de estudio a estudio. Numerosos síntomas de DTM han sido presentados en la literatura. La tabla 2 presenta síntomas diferentes reportados en estudios de carácter epidemiológico: (Ibid)

Tabla 2.
Síntomas reportados en estudios epidemiológicos.

La prevalencia de síntomas comunes presentados en algunos estudios epidemiológicos realizados en niños y adultos jóvenes se muestra en la tabla 3: (Ibid)

Tabla 3.
Síntomas más comunes reportados en estudios epidemiológicos en niños.

Los signos mas prevalentes encontrados son sensibilidad muscular y articular a la palpación, sonidos de ATM, limitación de movimiento mandibular, dolor en movimientos mandibulares. La frecuencia de signos presentados en algunos estudios epidemiológicos realizados en niños y adultos jóvenes se muestra en la tabla 4:

Tabla 4.
Frecuencia de signos presentados en algunos estudios epidemiológicos realizados
en niños y adultos jóvenes. ¹³

Okeson reporta que una revisión de la literatura científica revela un número significativo de estudios epidemiológicos en niños y adolescentes jóvenes. Aunque varios de estos estudios incluyen edades entre 5 y 7 años (dentición primaria), la mayoría reporta en adolescentes jóvenes (10 a 18 años). Estos estudios nos muestran la prevalencia de signos y síntomas de los desordenes témporomandibulares. Síntomas son condiciones reportadas por el sujeto durante la evaluación. Signos son condiciones que son identificados durante el examen del sujeto. (9)

La siguiente tabla muestra el porcentaje de síntomas auto-reportados y signos identificados de acuerdo a la edad en 7 estudios: (9)

En la mayoría de estos estudios la presencia de síntomas fue determinado preguntando a los sujetos acerca de quejas comunes asociadas con DTM. En cada estudio fueron examinados los signos comunes asociados con DTM, tales como dolor muscular, dolor en ATM, sonidos articulares, limitación de rango de movimiento mandibular. (9)

Estos estudios sugieren que el porcentaje de signos y síntomas relacionados con DTM es bastante alto en niños. Es interesante notar que la incidencia de signos y síntomas generalmente aumenta con la edad. (9)

Okeson concluye que hay una alta prevalencia de signos y síntomas (20 - 74 %) reportados en la literatura. Este porcentaje parece aumentar con la edad y es similar a la población adulta. Además, afirma que estudios longitudinales bien controlados son desesperadamente necesarios en esta área. (9)

Schneider y cols., afirman que el reporte de disfunciones del sistema masticatorio durante la infancia y la niñez temprana es poco frecuente. Describen el caso de un niño de 6 meses de edad con sonidos durante el movimiento de la ATM, mialgia y limitación de la función masticatoria. La etiología incluyo trauma al nacer requiriendo fórceps, hábito oral pre y postnatal, maloclusión y un posible desorden hereditario. Afirman que más información acerca de la relación de succión digital, pacificadores, alimentación con biberón, deglución infantil persistente y respiración bucal con DTM es necesaria para ayudar en la detección y optimo manejo de DTM entre infantes y niños. (2)

Conclusiones:

• Ante todo este panorama histórico, el asunto de la prevalencia de los DTM en niños continúa en controversia, siguen sin existir estudios concluyentes suficientemente representativos que permitan comprobar alguna de las dos posiciones, la ausencia o presencia de DTM en niños.
  
  

• A pesar, de lo mencionado anteriormente, los profesionales de la Odontología no debemos desestimar cualquier signo y/o síntoma referido por el paciente infantil que pudiera estar relacionado, con un posible DTM, para de esta manera poder diagnosticarlo y tratarlo precozmente, evitando así que el problema desencadene graves disfunciones en el paciente adulto.
  
  

• Un estudio con criterios diagnósticos bien definidos y una muestra representativa ayudaría a corroborar la prevalencia de DTM en niños en nuestro país.