• Vanesa Jiménez Montenegro, Odontólogo, Universidad Santa María. Pasante en la Clínica de Ortodoncia Santa Rosa de Lima. Caracas-Venezuela
  
  
• Estela González Vasquez, Odontólogo, Universidad Santa María.
  
  
• Gisela Contasti, Odontólogo. Universidad Central de Venezuela. Ortodoncista. Universidad de Texas-USA. Profesora de la Universidad Central de Venezuela.

REVISIÓN DE LA LITERATURA
El cuerpo humano posee una simetría bilateral característica; sin embargo, podemos considerar que la asimetría facial leve es absolutamente normal y pocas veces requiere tratamiento.

La mordida cruzada posterior unilateral puede aparecer entre los 19 meses y los 5 años de edad y está frecuentemente asociada a maxilares estrechos. Su incidencia se encuentra entre el 5.9% y 9.4%.(1) En etapas tempranas, el 80% de los caso se debe a un desplazamiento lateral de la mandíbula.(2)

En algunas ocasiones, este tipo de maloclusión es de origen dental, producida por la inclinación anómala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular. También puede resultar tras la falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o a una asimetría en la forma mandibular con laterognacia; en cuyo caso el origen sería esquelético. Las laterognacias mandibulares suponen una desviación permanente de la mandíbula, cuya morfología se halla alterada tanto en el cóndilo y la rama como en el cuerpo y la región dentoalveolar.(3)

Ahlgren y Posselt observaron una prevalencia de interferencias en pacientes con mordida cruzada posterior. Cuando la mandíbula cierra en máxima intercuspidación y existen interferencias oclusales, se produce una desviación mandibular que continúa hasta que se establece una nueva relación de máxima intercuspidación; resultando en una desviación funcional mandibular. Según Schröder, este desplazamiento se manifiesta entre 10-17% en dentición temporal y disminuye con la edad.

El desplazamiento mandibular por interferencias dentales, con el tiempo se convierte en un problema esquelético; originándose una asimetría facial de mayor o menor grado por la adaptación funcional, ósea y dentoalveolar a la desviación. Así, al llegar a la dentición mixta ya se observa un cierto grado de asimetría mandibular en todas las mordidas cruzadas unilaterales.(3)

También se desarrolla una asimetría en la actividad de la musculatura masticatoria. Generalmente se registra mayor actividad postural de los músculos temporal anterior del lado no cruzado; mientras que en su contralateral se observa mayor actividad del músculo temporal posterior, sugiriendo una asimetría postural.(1)

La evolución sin tratamiento de las mordidas cruzadas unilaterales puede conducir a una asimetría facial en el adulto. La mandíbula se encuentra en rotación con respecto a la base del cráneo, de manera que el cóndilo del lado de la mordida cruzada se sitúa superior y posterior dentro de la cavidad glenoidea; mientras que su contralateral se ubica inferior y anterior. Dado que en muchos casos no se observa que los cóndilos estén desplazados dentro de las fosas, se sugiere que existe una adaptación en las fosas glenoideas; de manera que con el crecimiento se produce una remodelación que sitúa más posteriormente la fosa del lado de la mordida cruzada. También existe asimetría de la arcada inferior con compensaciones dentoalveolares a la laterognacia. Estudios realizados sobre la frecuencia de la mordida cruzada unilateral en diferentes grupos y estudios subsiguientes de individuos no tratados, indican que esta maloclusión se desarrolla a temprana edad, y que sólo un pequeño porcentaje (0-20%) sufre corrección espontánea. (3,4)

Una de las teorías de control de crecimiento postula al cartílago como factor determinante en el crecimiento craneofacial. Si el crecimiento condral fuera la influencia fundamental, se podría considerar que el cartílago del cóndilo mandibular actúa como un regulador del crecimiento de ese hueso y que la remodelación de la rama mandibular, así como otros cambios superficiales, son un fenómeno secundario al crecimiento condral primario.5 Los cartílagos epifisiarios y las sincondrosis de la base del cráneo pueden actuar y lo hacen como centros de crecimiento independientes. Ni los experimentos de transplantes, ni la extirpación del cóndilo confirman la idea de que el cartílago del cóndilo sea un centro importante de crecimiento. Parece que el desarrollo de los cóndilos mandibulares se asemeja más al de las suturas maxilares (totalmente reactivo) que al de las placas epifisiarias. (5)

Moss postula que el crecimiento de los maxilares surge como respuesta a las necesidades funcionales; sin embargo, no aclara de qué forma influyen sobre los tejidos que rodean la boca y la nariz. Asimismo, predice que los cartílagos de los cóndilos mandibulares no son el principal factor de crecimiento mandibular y que su pérdida tendrá muy poco efecto sobre el mismo, siempre que se pueda mantener una función adecuada.(5)

La mandíbula crece por proliferación endocondral a nivel condilar y por aposición y reabsorción ósea a nivel superficial (tamaño y forma de la rama y del cuerpo mandibular). Se desplaza en el espacio por el crecimiento de los músculos y los demás tejidos blandos adyacentes, y la adición de nuevo hueso al cóndilo se produce como respuesta a los cambios en los tejidos blandos.(5)

Petrovic, Mc Namara y otros comprobaron la acción del músculo pterigoideo externo sobre el crecimiento a partir de observaciones realizadas en el cartílago condilar. Por otro lado, Weinmann y Sicher sostienen que el cóndilo es el principal centro de crecimiento de la mandíbula, a diferencia de Moss, quien considera al cóndilo como un área de ajuste secundario en el desarrollo de este hueso y no como un factor primario de crecimiento.(6)

Para desarrollarse, la mandíbula solo necesita moverse lateralmente con el fin de excitar las partes deslizantes y superiores de las ATM. Los maxilares y la zona interincisiva necesitan el estímulo y el frote oclusal mandibular para ensancharse y avanzar, cerrando así el llamado circuito de desarrollo.(7) Planas establece que el movimiento condilar del lado de balance produce una estimulación nerviosa que provoca el crecimiento de la hemimandíbula del mismo lado; por esta razón, en los casos con mordida cruzada posterior unilateral se observará un proceso de masticación viciosa que trae consigo un mayor desarrollo sagital y trasversal del maxilar inferior del lado de balance y desvío de la línea media.(8)

Considerando la alta incidencia de mordidas cruzadas unilaterales y los pocos casos reportados de corrección espontánea, se buscó evaluar las alteraciones morfológicas mandibulares presentes en estos pacientes, y corroborar si dichas alteraciones coinciden con investigaciones previas y las diversas teorías de crecimiento.


MATERIALES Y MÉTODOS
En este estudio se utilizó un grupo de 34 pacientes diagnosticados con mordida cruzada posterior unilateral (MCPU); a los cuales se les tomó radiografías panorámicas. Esta muestra se dividió en 4 grupos según las edades como se especifica en la tabla I. El grupo 1 está conformado por 9 pacientes con edades comprendidas entre los 5 y 7 años (5 niñas y 4 niños). El grupo 2 se ubicaron a 12 pacientes de 8 y 9 años de edad (6 niños y 6 niñas). Para el grupo 3 se seleccionaron 7 casos entre 10 y 14 años, de los cuales 6 eran del sexo femenino y sólo 1 masculino. En el grupo 4 se eligieron a 6 adultos (1 hombre y 5 mujeres). Ninguno de los pacientes seleccionados refería tratamientos ortodóncicos previos y todos presentaban por lo menos 2 dientes posteriores en mordida cruzada unilateral. Se excluyeron todas aquellas radiografías que no mostraran una imagen óptima de las estructuras en estudio.

Tabla I
Descripción de la muestra

En cada radiografía se analizó la simetría de ambas mitades de las radiografías panorámicas para compararlas entre si, con el fin de observar alteraciones de tamaño relacionadas con la maloclusión.

Se tomaron en cuenta las siguientes estructuras anatómicas:

1. Espina nasal anterior (hueso maxilar).
   
2. Proceso palatino del maxilar superior (hueso maxilar).
   
3. Septum nasal (huesos frontal, nasal, etmoidal, vómer).
   
4. Escotadura sigmoidea.
   
5. Cóndilo mandibular.
   
6. Eminencia articular.
   
7. Cavidad glenoidea.
   
8. Cuello del cóndilo.
   
9. Agujero mentoniano.
   
10. Tuberosidad del maxilar.
    
11. Apófisis coronoide.
    
12. Espacio articular entre la eminencia y el cóndilo.
    
13. Rama y cuerpo de la mandíbula.

Puntos de referencia para el análisis de simetría:

• ENA: punto medio de la intersección de la espina nasal anterior con el proceso palatino del maxilar superior.
  
  
• ENA': intersección del punto más inferior de la espina nasal anterior con el borde alveolar superior del maxilar.
  
  
• ENP Y ENP': espina nasal posterior derecha e izquierda.
  
  
• C: centro medio de la cabeza del cóndilo, también llamado Capitulare.
  
  
• Go: Localizado en la intersección de la bisectriz del ángulo formado por las tangentes a los bordes posteriores e inferiores de la mandíbula con el propio hueso mandibular.

Planos de referencia:

• Plano Espinal Anterior o Plano Sagital (Plano S): pasa por los puntos ENA y ENA'.
  
  
• Plano Palatino (Plano P): pasa por el proceso palatino del maxilar superior. Es una línea que corta la espina nasal anterior en el punto ENA, a través del cual se traza el plano horizontal básico del sistema ortogonal (perpendicular al Plano S).
  
  
• Plano de la Eminencia (Plano E): pasa por la tangente a la eminencia articular.
  
  
• Plano Mandibular (Plano M): pasa por la tangente al borde inferior externo de la mandíbula, sin considerar la parte mentoniana en radiografías panorámicas.
  
  
• Plano de la Rama Mandibular (Plano R): pasa por las tangentes a los bordes externos de la rama mandibular.

Sistema de Referencia:
Ortogonal: constituido de dos planos perpendiculares entre sí; el Plano P y el Plano S.

1. Aspectos articulares:
   
   
   • Altura del cóndilo: se mide a través de la distancia entre el Plano P y la tangente al borde condilar más superior, paralela a P.
     
     
   • Ancho del cóndilo: se obtienen trazando una circunferencia que envuelva el cóndilo, con el centro en C.
     
     
   • Eminencia articular: la inclinación de la eminencia en realción al Plano P es medida por el ángulo formado por la tangente a la eminencia (Plano E) y el referido plano.
     
     
   • Espacio articular: es la medida lineal de la distancia entre el Plano E y paralela a éste que pasa por el borde del cóndilo.
   
   
   
2. Aspectos Mandibulares:
   
   
   • Ancho de la rama: es medida por la distancia entre los bordes anterior y posterior de la rama mandibular.
     
     
   • Altura de la rama: es posible medirla en la extensión del borde posterior de la rama, a partir del ángulo goníaco hasta el borde más superior del proceso condilar.
     
     
   • Longitud del cuerpo: es la medida del Plano M que abarca la mandíbula desde el borde mesial del agujero mentoniano hasta el ángulo goníaco.

Se consideraron valores asimétricos cuando la variación es mayor o igual a 3mm. En el espacio artícular sólo se consideró la existencia o no de simetría; y la eminencia articular, se tomó como asimétrico cuando la diferencia es mayor o igual a 8º.

Las radiografías panorámicas fueron trazadas por ambos investigadores de forma separada. Posteriormente, los resultados fueron comparados con investigaciones previas y analizados según la edad.


RESULTADOS
Con la finalidad de una mejor comprensión de los resultados finales del estudio, se confeccionó una tabla donde se pueden observar la menor y mayor valor variación de cada medida para visualizar grado de asimetría y el promedio de variación de la muestra.

Tabla II

Entre los aspectos articulares, la altura condilar y el espacio articular se presentaron alterados con más frecuencia. La altura del cóndilo fue significativamente más larga en el lado no cruzado en un 61.76% del total de pacientes. Al evaluar los grupos individualmente notamos que esta característica se manifestó en mayor porcentaje en el grupo 4, como se muestra en el gráfico I. De igual forma, el espacio articular estaba aumentado del lado no cruzado en el 58.2% de los casos; a pesar de estar alterado desde edades tempranas, se observó que su frecuencia en el grupo 1 es bastante baja con respecto a los grupos 2,3 y 4 (ver gráfico II).

El ángulo de la eminencia articular se encontró asimétrico en el 31% de los casos y el 69% restante eran simétricos en este aspecto. Cabe destacar, que 23,15% de los pacientes manifestó aumento del ángulo del lado de la mordida cruzada. No obstante; la anchura del cóndilo no representó un elemento determinante ya que sólo 2 casos del total de la muestra eran asimétricos.

Asimismo, se estudió la asimetría en la rama y el cuerpo de la mandíbula. De ellos, el factor que mostró mayor alteración fue la longitud del cuerpo; ésta se encontraba aumentada del lado no cruzado sólo en el 44.11% del total de pacientes. El estudio detallado de cada grupo por separado indicó que su diferencia estadística entre ellos no es significativa, ya que es menor al 50%.

Con respecto a la rama de la mandíbula, ésta se encontraba más ancha del lado de mordida cruzada y más larga del lado opuesto, únicamente en un 23.52% y 20.58% respectivamente. La variación entre los diferentes grupos en los aspectos antes mencionados no tiene relevancia estadística.

Del total de la muestra, 15 casos (44.11%) presentaban alterados 3 o más de los elementos en estudio. El grupo 4 manifestó mayor incidencia de estas asimetrías al estar presente en el 67% del mismo; seguido del grupo 1 y 2 con un 33% y por último el grupo 3; en el cual se observó que el 29% presentaba 3 o más estructuras mandibulares asimétricas.

En la figura 1 y 2 se muestran las fotos clínicas y el trazado de la radiografía panorámica de una paciente de sexo femenino y 18 años de edad, quien fue diagnosticada con mordida cruzada posterior unilateral del lado izquierdo. Se observa asimetría facial y desviación de la mandíbula hacia el lado de la mordida cruzada.

Los resultados reflejados en la tabla III, evidencian la asimetría morfológica de este paciente. La altura del cóndilo está aumentada del lado no cruzado; la eminencia articular muestra un ángulo más agudo del lado contralateral a la mordida cruzada y se observa asimetría en el espacio articular. A su vez, la longitud de la rama y del cuerpo se encuentran aumentados del lado contrario a la mordida cruzada.

Tabla III

DISCUSIÓN
El presente estudio corrobora investigaciones previas, mostrando que las asimetrías morfológicas de la mandíbula están presentes en cierto grupo de pacientes con mordida cruzada posterior unilateral no tratadas, sin importar el sexo; al obtener que el 44.11% de los pacientes estudiados manifestaron 3 o más valores alterados. A su vez, cabe destacar que la edad es determinante en el número de valores alterados que presenta el paciente ya que el 67% del grupo adulto cumplía con 3 o más estructuras asimétricas.

La masticación es la principal función del sistema estomatognático; en condiciones normales, el acto masticatorio se debería realizar unilateral y alternativamente, siendo la recepción o excitación neural mandibular guiada a través de los dientes de la hemiarcada mandibular derecha o izquierda, según sea el lado de masticación.(7) Dicho proceso se observa alterado en los pacientes con mordida cruzada de tipo funcional; donde el lado afectado pasa a ser primordialmente el lado de trabajo y su contra lateral, el de balance. Según Planas, la mandíbula mantiene un desarrollo posteroanterior durante el período de balanceo y en el lado de trabajo un engrosamiento.(7) Sin embargo, en oposición a las teorías de Planas, este hecho se manifestó en el 44.11% de los pacientes, quienes manifestaron aumento de la longitud del cuerpo mandibular, mientras sólo el 23,52% presentó incremento del ancho de la rama del lado de trabajo. Por lo tanto, la relación entre el ejercicio masticatorio no alternado y el desarrollo de asimetrías mandibulares, no esta vinculado al crecimiento asimétrico del ancho de la rama, ni a la longitud del cuerpo mandibular. Según Lamberg y colaboradores, estas asimetrías son el resultado de una desviación funcional de la mandíbula; la cual se manifiesta clínicamente con una relación molar de clase II subdivisión en el lado de la mordida cruzada.(9)

Adicionalmente, Schmid y colaboradores comprobaron que la altura de la rama mandibular en el lado de la mordida cruzada se mantenía relativamente más corta durante el crecimiento; y propone que esta maloclusión conlleva a un proceso de remodelación que culmina en asimetría mandibular y facial.(11) De igual forma, Pinto y colaboradores determinaron que la mandíbula era significativamente más larga en el lado no cruzado y la asimetría era más evidente en la rama; y que a su vez involucraba a los procesos condilar y coronoides1. En nuestro caso se obtuvo un 20,58% con aumento de longitud de la rama del lado no cruzado; por el contrario, observamos mayor incidencia en el aumento de la longitud del cuerpo del lado no cruzado.

El espacio de la articulación temporomandibular resultó ser mayor en el lado no cruzado coincidiendo con los estudios de Pinto y colaboradores en el 2001 y opuestos a los resultados de Hesse, Neder y Myers.(1,2,12,13) Esta variación nos indica que la mordida cruzada unilateral es capaz de producir asimetrías funcionales y morfológicas desde edades muy tempranas y que se acentúan con el transcurso del tiempo. Cabe destacar que la relación fosa-cóndilo puede estar afectada por la forma de la cabeza del cóndilo, especialmente aquellos de forma cóncava, ubicados posteriormente en la fosa; ya que no necesariamente se correlaciona con una alteración de su ubicación, sino con un error de tipo radiográfico.

El cóndilo crece hacia atrás, arriba y afuera para la correcta función del sistema estomatognático. Dicho proceso sucede a través del cartílago secundario; el cual rodea la cabeza del cóndilo constituyendo un centro activo de crecimiento y una superficie articular para la rama vertical de la mandíbula. Éste sirve como centro de crecimiento hasta la segunda década de vida; siendo el cartílago el tejido óptimo capaz de adaptarse a las necesidades funcionales y a la dinámica masticatoria.3 Por lo tanto, otro factor fundamental en el desarrollo de las asimetrías mandibulares es la altura del cóndilo; la cual se manifestó aumentada del lado no cruzado en el 61,76% de los pacientes estudiados. El cartílago condilar actúa como centro de crecimiento; el cual se ve estimulado por los continuos movimientos de lateralidad que se llevan a cabo del lado no cruzado, provocando ciertas modificaciones a nivel del cóndilo. La actividad postural del músculo pterigoideo lateral y la actividad repetitiva del la almohadilla retrodiscal, modela, estimula o restringe el rango de crecimiento del cartílago condilar y modifica la dirección de su crecimiento.


CONCLUSIONES

1. Los pacientes con mordida cruzada posterior unilateral desarrollan asimetrías faciales tras el desarrollo de compensaciones funcionales que culminan con la estimulación asimétrica de factores de crecimiento.
   
   
2. En este estudio el sexo no fue un factor relevante para los resultados; sin embargo, a medida que el paciente transcurra en edad con la mordida cruzada posterior unilateral, la alteración de la simetría mandibular va a ser más evidente.
   
   
3. La presencia de mordida cruzada posterior unilateral, está íntimamente relacionada con el mayor desarrollo de la altura del cóndilo y el aumento del espacio articular del lado no cruzado.
   
   
4. Las mordidas cruzadas posteriores no intervienen significativamente en el desarrollo asimétrico de la rama y cuerpo mandibular, ni en la anchura del cóndilo.
   
   
5. Las radiografías panorámicas no proporcionan una imagen precisa como lo hacen las tomografías computarizadas. Sin embargo, son empleadas como método diagnóstico, con ayuda del examen clínico y de otras herramientas. Por ser un instrumento de uso común por el ortodoncista, este tipo de radiografía se convierte en un instrumento de gran utilidad a la hora de evaluar asimetrías en pacientes con mordida cruzada posterior unilateral.