• Acosta, Johanna
  Odontólogo. Universidad Central de Venezuela.
  Av. Principal de Macaracuay, Multicentro Macaracuay, piso 1, of. 06, Caracas.
  
  
• Agell, Adriana
  Odontólogo. Universidad Central de Venezuela.
  Colinas de la California, Av. Buena Vista, Conj. Hermosa Vista, Qta. R, Caracas.
  
  
• Sogbe, Rosemary
  Odontopediatra U.C.V. Profesora Titular de la Cátedra de Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Miembro de la S.V.O.P. Ex-presidente de la S.V.O.P.
  Av. Principal de Macaracuay, Multicentro Macaracuay, piso 1, of. 06, Caracas.
  
  
• Ramos, Evelyn
  Psicólogo Clínico del Hospital Pediátrico San Juan de Dios.
  Urb. Colinas de Valle Arriba, Hospital Pediátrico San Juan de Dios, Piso 1, Servicio de Psicología, Caracas.

Introducción
Las fallas en el uso del aparato de ortodoncia prescrito resultan en una deficiente respuesta al tratamiento, además de causar ansiedad y frustración en el odontopediatra, el ortodoncista ¹, y en el entorno familiar.

En la literatura médica Masek citado por Gross ¹, reportó que la falta de colaboración del paciente estaba en un rango tan amplio como del 20% al 90%.

Se ha realizado considerable investigación sobre la influencia de factores demográficos, observándose que la edad, sexo, nivel socioeconómico, educación, raza, religión, estado civil, índice de coeficiente intelectual, no han sido relacionados consistentemente con la falta de colaboración del paciente.

En contraste con estos hallazgos, Lewit y Virolainer citados por Gross ¹, han reportado que la colaboración es mayor en aquellos pacientes quienes ven su condición o problema ortodóncico como severo, siendo importante notar que es la percepción individual de la severidad de la alteración y no la severidad objetiva vista por el clínico, la que está relacionada con la adherencia o colaboración al tratamiento.

Por otra parte, Weiss y Eiser ², han reportado que los preadolescentes son más cooperadores que los adolescentes para el tratamiento odontológico, concluyendo que los pacientes menores de 12 años eran más cooperadores que otros grupos en cuanto a uso de aparatología funcional y extraorales, aunque eran poco colaboradores en asistir a las citas y en cuidar sus aparatos de las roturas, por lo cual recomiendan el tratamiento temprano, antes de la adolescencia.

Wright ³, explica que el paciente menor de 14 años es más cooperador y que si existe una buena relación del paciente y su madre, la oportunidad para la cooperación aumenta.

El interés de los odontólogos y en especial de los ortodoncistas en los estudios motivacionales han aumentado en los últimos años. Este trabajo incluye la descripción de un modelo conductual para el paciente no colaborador, relacionando la conducta con el medio ambiente.

Así muchos principios educativos y psicológicos son aplicables a la práctica ortodóncica.⁴

Se sabe que la frecuencia de una respuesta está directamente relacionada con las consecuencias de esa conducta.¹

Aún cuando hay consecuencias positivas inmediatas a las conductas o tratamiento de salud dental que son placenteros, muchas respuestas a la terapia dental se asocian a eventos no placenteros, pero con beneficios a largo plazo; así, el odontólogo debe explicar que hay un ligero malestar con el tratamiento, pero que se justifica por los logros en la función y la estética.

Las consecuencias inmediatas son diferentes para el paciente colaborador (gastos, pequeñas molestias) que para el no colaborador (gastos, no suspender sus actividades, ausencia de molestias).

Así mismo las consecuencias a futuro (mediatas) son también diferentes para el paciente colaborador (buena salud dental, estética) que para el no colaborador (serios problemas dentales, más costoso, dolor).

Es importante presentar un formato de elección ¿deseas tener una buena función, estética y salud dental? o lo contrario!
Los pacientes reconocen la importancia de seguir las recomendaciones del tratamiento.¹

La evaluación de la conducta y el uso de los reforzadores pueden ayudar a disminuir las consecuencias aversivas que están asociadas con el aparato.

Muchos principios psicológicos y educativos son aplicables a la práctica ortodóncica.⁴ Así, se aconsejan técnicas como progresiones, encadenamiento reverso, moldeamiento, hipnosis, aprender haciendo y el uso de los reforzadores.⁴ Explicaremos algunos de ellos e insistiremos en el uso del reforzamiento:

1. La progresión implica segmentar la habilidad a ser aprendida en un número de pasos secuenciales y progresivos. Esta técnica es usada cuando se están aprendiendo habilidades complejas como por ejemplo el insertar un aparato de tracción cervical.⁴
   
   
2. En el encadenamiento reverso se realizan las etapas del aprendizaje en secuencia inversa. Es muy útil en el aprendizaje de habilidades psicomotoras cuando los últimos pasos son mas fáciles de aprender que los primeros. En general, es mucho más sencillo para los pacientes aprender a remover los dispositivos que aprender a colocarlos, en especial cuando son aparatos extraorales.⁴
   
   
3. El moldeamiento es un principio de condicionamiento operante que se refiere al reforzamiento de pequeños pasos o aproximaciones de la conducta ideal o deseada, más que al reforzamiento de la propia conducta ideal.⁵ Este principio fue popularizado por B. Skinner.
   
   
4. Uso de los reforzadores. Sirven para incrementar las conductas de baja frecuencia, establecer nuevas conductas o desarrollar conductas en situaciones nuevas.⁶

Un reforzamiento positivo es una técnica apropiada para lograr estos objetivos. Se llama reforzamiento positivo al incremento en la frecuencia de una respuesta, luego de la presentación de un acontecimiento.^6,7

Las consecuencias reforzadoras son aquellas conductas en el repertorio de respuestas de un individuo que tienen relativamente alta probabilidad.^6,8

El reforzamiento no puede definirse en función de las propiedades físicas específicas del estímulo reforzador, sino más bien, en función del efecto que el estímulo tiene en la conducta.⁹

Existen principios críticos para la relación de reforzamiento. Premack ⁹ formuló una teoría muy conocida denominada el Principio de Premack, donde el primer principio explica que el porcentaje de tiempo que el sujeto dedica a una actividad dada indica la probabilidad y en consecuencia el grado de preferencia de la actividad. Un segundo principio hace referencia a la relación de reforzamiento. Una actividad preferible refuerza la ejecución de una menos preferente si el acceso a esta última se hace contingente respecto a la ejecución de la actividad menos preferida.⁹

Los principios de Premack proporcionan una forma para evaluar si un evento es un reforzador.

La efectividad del reforzamiento depende de varios factores: demora entre la ejecución de una respuesta y la entrega del reforzamiento, la magnitud y calidad del reforzador y el programa de reforzamiento.⁶

Describiremos brevemente cada uno de estos factores:⁶

1. Demora del reforzamiento. Las respuestas que ocurren dentro de una proximidad mayor al reforzamiento se aprenden mejor que las respuestas que quedan lejanas al reforzamiento. De este modo, se debe dar un reforzador inmediatamente después de la respuesta-objetivo para optimizar el efecto del reforzamiento, así es importante el reforzamiento inmediato en las etapas iniciales de un programa de modificación conductual, cuando se está desarrollando la conducta-objetivo. Es deseable cambiar del reforzamiento inmediato al demorado, una vez que la conducta está bien desarrollada, de manera tal que ésta no sea dependiente de las consecuencias inmediatas.
   
   
2. Magnitud del reforzamiento. La cantidad del reforzamiento entregada por una respuesta, determina también el grado en que se ejecutará ésta. Cuanto mayor sea la cantidad entregada de un reforzador por una respuesta, más frecuentemente se presentará dicha respuesta.⁶ Pero hay límites en esta relación, así, un reforzador pierde su efecto si se da en cantidades excesivas, a esto se le llama saciedad; en los reforzadores primarios (agua, comida y sexo) puede ser mas evidente. Los reforzadores secundarios o condicionados como el elogio, la atención y las fichas son menos susceptibles a la saciedad que los reforzadores primarios y por ejemplo, los reforzadores condicionados generalizados como el dinero son virtualmente insaciables, puesto que se han asociado con una variedad de otros reforzadores.⁶
   
   
3. Calidad o tipo de reforzador.^8,6 La calidad de un reforzador la determina la preferencia del paciente. Hay ciertos reforzadores que tienden a dar mayores resultados de ejecución que otros. Es necesario establecer si se desea implementar un programa de reforzamiento continuo cada vez que el paciente responda adecuadamente, o intermitente después de algunas respuestas y no de todas. Generalmente, cuando se está desarrollando una conducta se debería usar un programa de reforzamiento continuo, para luego seguir con un reforzamiento intermitente, pues con éste es mayor la resistencia a la extinción cuando se suspende el reforzamiento.

Selección de los reforzadores:⁶
La selección de reforzadores poderosos es muy importante para el uso efectivo del reforzamiento. Estos pueden ser sociales, materiales (consumibles o no) y de actividad.

Los reforzadores sociales los constituyen los elogios verbales, la atención, el contacto físico (palmaditas, caricias de aprobación, tomar de la mano), expresiones faciales (sonrisas, contacto visual, movimientos afirmativos con la cabeza, guiños),que tienen la ventaja de ser fáciles de administrar y de no interrumpir la conducta reforzada.

Es importante escoger apropiadamente los reforzadores, utilizando aquellos altamente preferidos por el sujeto. En este sentido es útil y necesario preparar una lista de eventos y objetos preferidos.

Economía de Fichas:
Las fichas son reforzadores condicionados (monedas, estrellas, puntos o marcas) que pueden ser canjeados por una variedad de eventos llamados reforzadores de apoyo. Un sistema de reforzamiento basado en fichas es lo que se denomina economía de fichas.

Se debe especificar la tasa de intercambio de las fichas por los reforzadores de apoyo, de manera que esté claramente definida la cantidad de fichas que se requieren para adquirir los reforzadores.

Las fichas son reforzadores patentes y a menudo pueden mantener la conducta en un nivel mas alto que otros reforzadores condicionados, tales como los elogios y la aprobación; además evitan la demora entre la respuesta objetivo y el reforzamiento de apoyo, sin interrumpir la conducta objetivo.⁶

Sin embargo, existen desventajas potenciales en el empleo de las fichas: una vez que se han retirado las fichas puede declinar la conducta-objetivo. Es por eso que se necesitan emplear procedimientos específicos para retirar el programa de fichas, sin que exista pérdida de las ganancias en la conducta. En algunas situaciones se pueden sustituir las fichas por reforzadores condicionados normalmente disponibles como las calificaciones, dinero, elogios.⁶

Por último comentaremos sobre los contratos de contingencias:
Esto se refiere al diseño de contratos entre los individuos que desean que cambie la conducta (padres, odontólogos, profesores) y la persona cuya conducta va a ser cambiada (niños, pacientes, estudiantes).

El contrato especifica la relación entre las conductas y sus consecuencias, debe indicar los reforzadores deseados por el paciente y la conducta deseada. Cuando cada participante firma el contrato, el programa se pone en marcha.⁶

Idealmente los contratos de contingencia contienen 5 elementos:

1. Deben detallarse los privilegios a obtener.
   
   
2. Las conductas deben ser fácilmente observables.
   
   
3. Existen sanciones (determinadas de antemano) por fallas a los términos.
   
   
4. Puede tener una cláusula de bonificación, que refuerce el acatamiento consistente.
   
   
5. Debe existir un registro para mantener a cada parte informada.

Cuando se les permite a los pacientes colaborar en el diseño del programa, puede ser mejor su ejecución que si es impuesto; éste a su vez debe ser flexible, permitiendo negociar los términos con la finalidad de hacer revisiones (ajustar los reforzadores, aumentar los requisitos de respuesta, etc.)

Pasos de la terapia conductual ⁷
La terapia debe llevar:

1. Presentación razonada a los padres y que ellos formen parte activa del cambio. En relación a que los padres vean las recompensas como un "soborno" es necesario explicarle las diferencias, así en el soborno se presentan situaciones en las que una persona trata de obtener ventaja de otra, sin tener en cuenta los intereses de ésta última. En el refuerzo o recompensa se ayuda al niño a adquirir actitudes necesarias para su vida y mejoría.
   
   
2. Entrenamiento de los agentes de cambio: no una simple descripción del procedimiento, enfatizando la necesidad de que los padres refuercen la conducta deseada, y a la vez extingan la conducta operante indeseable ignorándola.
   
   
3. Mantenimiento del cambio de conducta: es necesario poner término al tratamiento de manera gradual, en lugar de concluirlo abruptamente, de manera tal que no se descuiden los nuevos hábitos.

Modelo de atención propuesto:
Seleccione el paciente y evalúelo (edad, comprensión), así como sus padres (entorno familiar, posibilidad de colaborar integrando el equipo).

Explique el programa, motivándolos persuasivamente e insistiendo en las ventajas para los padres, para el niño y para Ud. mismo.

Discuta con el niño y sus padres las conductas deseadas (colocar el aparato, limpiarlo, cuidarlo, etc.) así como la lista de privilegios a obtener.

Determinar la cantidad de fichas ganadas o perdidas por cada actividad.

Realizar un cuadro con los días de la semana, donde se colocaran los puntos o estrellas canjeables. Colocarlo en sitio visible y traerlo para su revisión, a la próxima consulta

Opcionalmente, llenar el contrato (dependiendo del paciente y su edad) y colocarlo en sitio visible

Otorgar y quitar fichas inmediatamente después de ocurrida la conducta.

Realizar el canje semanalmente

A este respecto es necesario realizar un cuadro similar al presentado:

Este cuadro se utilizará definiendo en primer lugar las conductas que ganan y pierden puntos, luego los privilegios a obtener según los puntos obtenidos por la conducta manifestada, ya que los privilegios no serán los mismos para todas las conductas, es decir, hay conductas que le darán mayor puntaje y por lo tanto el premio que obtendrá será mejor.

Cada día las conductas serán evaluadas y calificadas, para posteriormente totalizarlas y saber los privilegios de los cuales se ha hecho merecedor el paciente al finalizar cada semana.

Una vez establecida la conducta deseada se debe realizar un reforzamiento intermitente, puede ser entregando fichas diarias que podrían ser canjeadas cada 15 días y de esta manera ir alargando los plazos hasta el establecimiento definitivo del nuevo hábito.


Conclusiones
La modificación de conducta es otra herramienta con la cual cuenta el ortodoncista y el Odontopediatra para lograr la colaboración de sus pacientes.

Entre sus ventajas, además del incremento de la cooperación, se ha observado una respuesta positiva de los padres, ya que el programa de refuerzo mejora placenteramente la relación padres-hijos.

Paralelamente, aumenta la seguridad del profesional al poder cumplir los objetivos planteados en el plan de tratamiento, consolidándose también la relación odontólogo-paciente-padre.