• Dra. Adriana C. Natera Marcote. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajío (CEOB) Irapuato, Gto. Mex. [email protected]
  
  
• Dra. Violeta Gasca Vargas. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el CEOB. [email protected]
  
  
• Dr. Esequiel E. Rodríguez Yáñez. Ortodoncista. Coordinador del CEOB. Miembro del Consejo Nacional de Ortodoncia. Fellow of the World Federation of Orthodontists (WFO). [email protected]
  
  
• Dr. Rogelio Casasa Araujo. Ortodoncista. Director de CEOB. Miembro del Consejo Nacional de Ortodoncia. Fellow of the World Federation of Orthodontists (WFO)
  www.ceob.com.mx

INTRODUCCIÓN
La definición de mordida profunda según Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.⁶ Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.^1,2 Las características en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relación de ambas arcadas tanto superior como inferior.

La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.⁴ Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular.^4,15 Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes:

Un tipo de cara braquicefálico, tercio inferior y dimensión vertical disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo, retroclinación dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente.^6,9,15,20.


ETIOLOGÍA
Neuromusculares
Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y función del sistema neuromuscular.

• Músculos de los labios y de la lengua:
  Estos controlan la posición e inclinación de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una alteración en las fuerzas de éstos se presentará una maloclusión.
  
  
• Músculos masticadores:
  Cuando las fuerzas de éstos músculos se ven incrementadas se reflejará en la posición de las piezas posteriores causando una intrusión de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

Desarrollo dentario
Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandíbula y el niño se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticación posterior también empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusión.¹² Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores.¹ Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior.¹⁰ La mordida profunda es un signo clínico típico de las maloclusiones clase II división 2.¹ Clínicamente en éstos pacientes podemos encontrar:

• Relación molar de Angle y relación canina clase II.
  
  
• Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar.
  
  
• Apiñamiento antero inferior y superior.¹

Crecimiento y desarrollo
Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre sí y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula estrecha.³ El diagnóstico de ésta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría nos determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara disminuido.^3,5,22

Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la corrección ortopédica y ortodóntica. El crecimiento y la rotación mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusión que se desarrollará y a su vez presentará varios fenómenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimiento vertical del cóndilo.¹⁰ Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinación de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviación del patrón eruptivo dental se provocará el resto de las anomalías oclusales, como la retroclinación, la sobremordida, la mesialización de los segmentos bucales y el apiñamiento.^3,7,9,19,25

Hereditario
En la clínica de ortodoncia llama fuertemente la atención que este tipo de disgnasias se repite en varios miembros de la familia; es indudable que existe un mecanismo genético.


TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA
Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En éste tipo de mordida profunda se presentan los ángulo del plano palatino e IMPA disminuidos.

Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. En ésta mordida profunda se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula.

Esquelética. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.⁴


CARACTERISTICAS GENERALES
Las características generales las podemos dividir en:

Esqueletales:

• Presencia de un retrognatismo mandibular.
  
  
• La base esqueletal de la región canina mandibular es significativamente más angosta que la correspondiente base esqueletal del maxilar superior.

Intraorales:
Se consideran tres aspectos:

• Análisis de las arcadas dentarias:
  
  
  Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida.
  
  Inferior: Es morfológicamente normal y revela signos característicos de lingualización y apiñamiento de los incisivos inferiores.
  
  
  
• Análisis de las relaciones entre arcadas:
  
  
  Relación Sagital: Se determina tomando en cuenta la relación de las piezas intermaxilares como las de los molares y los caninos. Por lo regular los dientes mandibulares están en una posición distal con respecto a los maxilares (Clase II) ^7,12.
  
  Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinación de los incisivos superiores así como también de los inferiores¹¹. Por lo general las mordidas profundas están relacionadas con una excesiva erupción de los incisivos superiores anteriores.
  
  Relación vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular está aumentada la sobremordida debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la mucosa palatina^11,7,9.
  
  Relación volumétrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero según el volumen dental puede haber espacio o apiñamiento. También en las mordidas profundas podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal de la arcada inferior.
  
  
  
• Análisis dental en mordidas profundas:
  
  
  Linguoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados⁴.
  
  Linguoversión exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.
  
  Linguoversión de las seis piezas anteriores superiores.
  
  Los molares están en relación clase I o en clase II de Angle.¹²

Extraorales:
Este tipo de displasias altera la dimensión de el tercio inferior de la cara del paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.⁹

Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen esquelético. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a cóncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios están en retrusión⁹.

Patrón Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminución de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al mentón y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las características que presentan este tipo de pacientes es que por lo regular presentan un patrón facial braquicefálico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto.^10,12,18

Análisis Funcional: Este tipo de maloclusión condiciona a una patología traumática en la edad adulta ya que la presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad periodontal. Por éste sobrecierre vertical y la limitación de los movimientos de lateralidad, el paciente también es más proclive a presentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupción lingualizada de los incisivos centrales forza a un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mas allá de la relación céntrica^8,12,13.

TRATAMIENTO
Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse únicamente por la dimensión vertical, si no que también se debe considerar la relación sagital, la dirección y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente.

La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.^13,23

Otto demostró que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts opina que éstos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.¹⁴

La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores o una combinación de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.²³

En muchos pacientes no quirúrgicos, la intrusión de los dientes anteriores es el tratamiento de elección. La intrusión puede estar indicada en los pacientes que muestran demasiado los incisivos y la encía superior, que tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusión genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión. Un estudio de Gottlieb usando el arco de intrusión con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostró que no hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.8 Ricketts realiza la intrusión con un arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relación borde a borde.^9,17,21

El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares más versátiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la dentición mixta o de la dentición permanente. La intrusión de los dientes anteriores también puede llevarse a cabo mediante la colocación de los brackets más hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets más hacia gingival.¹⁵ También puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocación de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el arco superior.

Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extracción de premolares en la dimensión vertical.⁶ Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y profundizarían la mordida.^7,24

Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el arco inferior.¹¹

El método usado para tratar la mordida profunda deberá determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideración al plano oclusal, competencia labial, dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética y estabilidad del resultado final.⁸


RETENCIÓN
La corrección de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del tratamiento ortodóntico; por consiguiente, la mayoría de los pacientes requieren control de la posición vertical de los incisivos durante la retención. Esto se consigue fácilmente utilizando un retenedor superior removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el retenedor no separa los dientes posteriores.

Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 años, para controlar la corrección de la sobremordida suele ser necesario que el paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida durante varios años después de haber completado la ortodoncia con aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor solo por las noches.^11,14,16


CASO CLINICO
Paciente femenino de 10 años de edad que acude a la clínica del CEOB cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes".


ANALISIS EXTRAORAL
La paciente presenta disminución de tercio inferior, buen sellado labial, perfil convexo, ángulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig. 1 y 2)


ANALISIS INTRAORAL
La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran fuera de arco y en infraoclusión, clase I molar derecha e izquierda, presencia de molares y caninos deciduos, línea media facial y dental superior coinciden, línea media dental inferior desviada a la izquierda 3 mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un apiñamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)


ANALISIS RADIOGRÁFICO
Radiográficamente se observa la giroversión de los incisivos laterales superiores, presencia de los 12 gérmenes dentales permanentes, buen nivel radicular y óseo. Presenta un SNA de 84°, SNB 79°, ANB de 5°, clase II esqueletal, birretroclinación y birretrusión dental, tendencia a una mordida profunda (Ocl-SN 10°) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN 28°). (Fig. 8 y 9).


TRATAMIENTO

1. Diagnóstico mediante trazo cefalométrico.
   
2. Extracciones seriadas de molares deciduos.
   
3. Expansión dentoalveolar superior.
   
4. Anclaje superior e inferior.
   
5. Colocación de aparatología fija.
   
6. Secuencia de arcos.
   
7. Elásticos en clase II bilateral, elásticos de línea de media y elásticos en serpentina..
   
8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior.
   
9. Arcos de intrusión.
   
10. Cadena superior e inferior.
    
11. Retención con placa Hawley superior con bite plane y Hawley inferior.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO
Después de la erupción de todos los dientes permanentes se colocaron brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llevó la secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre rectangular (.017x.025") se realizó un doblez de intrusión para el segmento anterosuperior y se usaron elásticos clase II de forma bilateral de 3/16", elásticos en delta de 1/8, elásticos de línea media y de finalización.(Fig. 10-22)


RESULTADOS
La apariencia facial mejoró notablemente ya que se logró un perfil recto y los ángulos nasolabial y metolabial están en norma. Se mantuvo la clase I molar y se logró clase I canina de ambos lados. El over bite desminuyó de un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las líneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en inferior. Al retenedor superior se le incorporó un plano de mordida en el segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de la mordida profunda. (Fig. 23-29).