REVISION BIBLIOGRAFICA

• Od. SAKKAL, ROBERTO. Egresado de la Universidad Central de Venezuela
  e-mail: [email protected]
  Tema presentado en modo de poster en el XIII Congreso Venezolano de Ortodoncia.
  Del 12 al 15 de noviembre del 2003. Caracas-Venezuela.

La oclusión comprende no sólo la relación y la interdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La visión actual de la maloclusión, la define como una disposición de los dientes que crea un problema para el individuo, bien sea estético referido por el mal alineamiento y/o protrusión; de salud mental perjudicada por la maloclusión funcional debido a dificultades en el movimiento mandibular, o cualquier combinación de estos.¹

La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. De estos últimos, sólo un pequeño grupo tiene una maloclusión atribuible a una causa específica conocida.²

Proffit y Vig coinciden en señalar, la necesidad de que, para prevenir, antes se han de conocer e identificar mejor la etiología de las maloclusiones.^3,4

El concepto actual de la etiología de las maloclusiones es integralmente distinto al vigente a principios de siglo cuando se creía que cada individuo nacía con pleno potencial para llegar a alcanzar una dentición completa y perfectamente ocluida. Para el pensamiento de entonces, la maloclusión resultaba de la acción de fuerzas ambientales que desviaban el desarrollo, pero el potencial genético siempre apuntaba hacia el logro de una normooclusión ideal, tal como fue descrita por Angle.⁵

En el momento actual y tras casi cincuenta años de investigación en esta área, se considera que en la mayoría de los casos las maloclusiones resultan de una de estas dos situaciones: una discrepancia relativa del tamaño de los dientes y de los huesos, y una desarmonía en el desarrollo de las bases óseas maxilares. Hay igual predisposición a tener unos dientes grandes que a desarrollar una mandíbula progénica, y la carga genética influye de una forma decisiva en la mayoría de las maloclusiones junto con una constelación de factores ambientales que matizan su expresión final en la morfología oclusal.⁵

La evaluación de la etiología de las maloclusiones, es la llave del plan de tratamiento ortodóncico, puesto que el tratamiento debe ser más etiológico que sintomático.⁶

La etiología de las maloclusiones son difíciles de establecer, puesto que esta es de origen "multifactorial"; sin embrago, actualmente se sabe que esta determinada por dos factores: "Herencia" y "Ambiente", y que de la interacción recíproca de estos, dependerá el desarrollo de una maloclusión.⁶

Aunque el diagnóstico ortodóncico debe tratar de identificar el agente causal, el protagonismo de la herencia y la multiplicidad de causas que intervienen en el mismo cuadro maloclusivo, en distintos momentos del desarrollo y con diferente intensidad, justifican la dificultad del intento por la especial naturaleza de la maloclusión.⁵

FACTORES GENETICOS:
Es indudable la influencia genética en la morfogénesis craneofacial y hay suficientes datos epidemiológicos y clínicos para poder aseverar que ciertas maloclusiones tienen un fuerte componente hereditario.⁵

La observación clínica de los pacientes, de sus hermanos, de sus progenitores, conduce a la idea de que la herencia juega un papel importante en la estructura craneofacial y dental de las maloclusiones.^7,8

La forma clásica de determinar en que grado una característica viene determinada por la herencia, consiste en comparar a gemelos monocigotos (idénticos) con dicigotos (disimilares). Los monocigotos son el resultado de la división precoz de un cigoto fecundado, de forma que ambos individuos poseen el mismo ADN cromosómico y son genéticamente idénticos. También pueden producirse gemelos cuando se liberan dos óvulos y son fecundados simultáneamente por espermatozoides diferentes. Estos gemelos dicigotos no tienen mayor parecido que los hermanos corrientes, con la excepción de que han compartido el mismo entorno intrauterino.⁹

Comparando a gemelos idénticos, gemelos disimilares y hermanos corrientes, se puede calcular la heredabilidad de cualquier característica; es decir, se puede estimar el grado de variabilidad de dicha característica que se debe a la herencia.⁹

Los gemelos monocigotos, aunque muestran cierta variación en el tamaño, forma y disposición espacial de los componentes óseos del esqueleto craneofacial, se parecen mucho más entre sí que los gemelos que no comparten el mismo material genético.¹⁰

Durante muchos años se creía en la heredabilidad independiente de variables, como por ejemplo heredar el tamaño de dientes de un progenitor y el tamaño de maxilares de otro progenitor, lo que explicaba el aumento de prevalencia de maloclusiones. Esta idea, aunque todavía es prevalente en ocasiones, desde luego no es compatible con el conocimiento actual de la herencia "poligénica".^7,8

De acuerdo con los conocimientos actuales en el campo de la investigación etiológica, la herencia de las maloclusiones no suele ser monogénica, sino poligénica; en otras palabras, el gen del esbozo hereditario que interviene en la expresión de la característica genética, apenas contribuye a las malformaciones fenotípicas. Unicamente tiene lugar la manifestación, cuando se añade el efecto de otros genes: "Poligenia Aditiva". Esa es la razón de que las características o anomalías de herencia poligénica muestran un cuadro clínico menos nítido que la monogénica, que se traducen por un fenotipo relativamente uniforme.¹¹

Parece ser, que excepto en las situaciones en las que la etiología es clara (defectos en el desarrollo embriológico, traumas e influencias ambientales) la mayoría de las maloclusiones esqueléticas moderadas suelen ser el resultado de un patrón heredado. Así sería el caso de la mayoría de las Clase II (Fig.1) en las que suele existir un patrón heredado de déficit mandibular, de Clase III (Fig.2) en las que existe una clara tendencia familiar y racial, y en los problemas de excesos verticales que también tienen un importante componente hereditario. Sin embargo, estas maloclusiones esqueléticas heredadas, pueden ser más severas por la presencia de factores ambientales.⁷


La herencia también influye, en le tamaño y forma dentaria, en el número de piezas(Fig.3) e incluso en la cronología y patrón eruptivo.⁵


Sobre el factor "herencia", sólo podemos actuar con la detección precoz y el consejo genético, aunque en un futuro próximo y según los recientes descubrimientos del genoma humano, será posible influir directamente a nivel genético para prevenir las maloclusiones.¹

FACTORES AMBIENTALES
Como ya hemos visto, las maloclusiones tienen un importante componente genético, sin embargo, existen factores externos que pueden afectar la situación de equilibrio en la que se encuentran las estructuras dentales y esqueléticas. El efecto de una fuerza ambiental que rompa esta situación de equilibrio depende fundamentalmente de su duración y no de su intensidad. Esto significa que cualquier tipo de fuerza que no actúe de forma constante, sea cual sea la magnitud de la fuerza, no tendrá ninguna implicación sobre la dentición porque no alterará la situación de equilibrio en la que se encuentran los dientes.^2,12

El posible efecto que el ambiente ha tenido sobre el sistema estomatognático con el paso del tiempo, parece evidenciarse cuando se compara la prevalencia de maloclusiones en la actualidad con la de poblaciones primitivas o contemporáneas sin un estilo de vida de sociedad urbana industrializada.^13,14

En estudios realizados por antropólogos, se observa una frecuencia baja de maloclusión en grupos humanos primitivos alejados de la civilización. Los individuos poseen aceptables normooclusiones que se deterioran tan pronto como se cambian los hábitos dietéticos y se usan alimentos blandos y refinados; en una o dos generaciones se alcanza el grado de prevalencia de maloclusiones propio de las sociedades industrializadas. Este cambio es tan rápido que difícilmente puede ser atribuido al papel de la herencia, por lo que se sugiere que la reducción de la consistencia y dureza de los alimentos disminuiría el estímulo funcional de crecimiento y que la dieta blanda sería el factor mas importante en la alta incidencia actual de la maloclusión. Tanto los estudios realizados sobre grupos humanos como en animales de experimentación soportan la evidente contribución del estímulo funcional de la masticación al normal desarrollo de los maxilares; la falta de uso del aparato masticatorio en el hombre civilizado condiciona una atrofia que se manifiesta en maloclusiones de distinto signo, alta incidencia y variable intensidad.⁵

Así se aceleraría la tendencia evolutiva normal hacia la reducción del tamaño de los maxilares y se favorecería, junto a otros factores ambientales, situaciones como el incremento en la prevalencia del apiñamiento de las últimas generaciones.^13,14

Una de las causas ambientales de maloclusión mas importante, la constituyen los hábitos de larga duración que pueden alterar la función y equilibrio normal de dientes y maxilares. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial. Entre estos podemos mencionar:

• Interposición lingual (deglución atípica)


• Succión digital, entre los que se encuentra como la más común la succión del pulgar, sosteniéndolo en posición vertical.(Fig.4)


• Succión labial, que se presenta en las maloclusiones que van acompañadas de un gran resalte incisivo.(Fig.5)


• Uso prolongado del chupete.


• Respiración oral, la cual puede aparecer como consecuencia de la reducción en el paso aéreo de la nariz o de la nasofaringe por circunstancias de tipo mecánico o alérgico.⁵(Fig.6)

El problema aparece cuando se prolonga en le tiempo. La aparición de una maloclusión debida a un hábito depende del número de horas (duración y frecuencia) en el que actúe el hábito, más que de la intensidad de este.⁵

Otros factores ambientales, que influyen en la etiología de la maloclusión, lo constituyen la pérdida prematura de dientes, caries dental, traumatismos y patologías tumorales y quísticas.⁵


Los factores ambientales afectan más a las dimensiones anteroposteriores, es decir, a las medidas de profundidad, como la longitud maxilar, el largo mandibular, el resalte, la relación molar, que son medidas del vínculo anteroposterior de la mandíbula con el maxilar.¹⁵

CONCLUSIONES
Las maloclusiones son un problema real de salud pública con el que nos enfrentamos en la práctica odontológica diaria, por lo que debemos saber evaluar la oclusión de forma adecuada y hacer predicciones acertadas respecto a su futuro.

La base de todo tratamiento ortodóncico, está en determinar la etiología de la maloclusión, de manera de poder atacar los factores desencadenantes de la misma, e impedir el desarrollo de una maloclusión más severa.

Sin embargo, la etiología de la maloclusion, es difícil de establecer, debido a que son de origen "multifactorial", en donde interviene la herencia poligénica de las distintas maloclusiones, y el efecto del ambiente, que es capaz de romper el equilibrio del sistema estomatognático. Dicho de otra manera, que el genotipo más los factores ambientales producen el fenotipo.

Puesto que la influencia genética también afecta el crecimiento, no podemos dilucidar con certeza si la herencia o el medio ambiente son la causa de las anomalías del crecimiento, o si ambos están involucrados, que parte del problema es genético y cual es ambiental.

Por todo lo descrito, es fundamental para el ortodoncista, el estudio de los factores etiológicos de una determinada maloclusión, ya que ahí radica la base y el éxito de todo tratamiento ortodóncico.