El objetivo de nuestro estudio fue encontrar los factores de diagnóstico sintomático para el desplazamiento indirecto del el disco de la articulación temporomandibular, comparado con el desplazamiento anterior o rotatorio del disco. Se examinaron series consecutivas de 2310 articulaciones témporo-mandibulares con MRI (Imagen de Resonancia Magnética) para definir las señales clínicas y síntomas particularmente relacionados al desplazamiento lateral del disco comparado al desplazamiento anterior del disco con el modelo de regresión logística. El cambio óseo del cóndilo mandibular y la edad, fueron factores negativamente relacionados en la diferenciación de los casos con desplazamiento lateral del disco con los de desplazamiento anterior del disco sin reducción. El rango de apertura de la boca (encima de 40 mm) era un predictor significativo (la proporción de desigualdad es de 4.5865 para desplazamiento lateral del disco). Este estudio sugiere que la amplitud de apertura de la boca puede ser un predictor para el desplazamiento lateral del disco entre los casos en que se sospeche tener desplazamiento del disco sin reducción.
Palabras clave: Articulación temporomandibular, desplazamiento de disco, imagen de resonancia magnética
The aim of our study was to find symptomatic diagnostic factors for sideways displacement of the temporomandibular joint disc, compared with anterior or rotational disc displacement. A consecutive series of 2310 temporomandibular joints were examined with MRI to define the clinical signs and symptoms particularly related to side- ways disc displacement compared to anterior disc displacement with logistic regression model. Bone change of the mandibular condyle and age were negatively related factors in differentiating cases with lateral disc displacement from anterior disc displacement without reduction. Range of mouth opening (over 40 mm) was a significant predictor (odds ratio 4.5865 for lateral disc displacement). This study suggested the wide opening of the mouth to become the predictor for the lateral disc displacement among the cases suspected to have disc displacement without reduction.
Key words: Temporomandibular joint, sideways disc displacement, magnetic resonance imaging.
A pontaria de nosso estudo era achar fatores diagnósticos sintomáticos para deslocamento de lado do temporomandibular disco em comum, comparou com anterior ou deslocamento de disco de rotational. Foram examinadas umas séries sucessivas de 2310 juntas de temporomandibular com MRI para definir os sinais clínicos e sintomas particularmente relacionado apoiar - deslocamento de disco de modos comparou a deslocamento de disco anterior com modelo de regressão logistica. Mudança de osso do condyle mandibular e idade seja fatores negativamente relacionados diferenciando casos com deslocamento de disco lateral de deslocamento de disco anterior sem redução. Gama de boca aberta (mais de 40 mm) era um predictor significante (vantagens relação 4.5865 para deslocamento de disco lateral). Este estudo sugestionado a abertura larga da boca para se tornar o predictor para o deslocamento de disco lateral entre os casos suspeitou para ter deslocamento de disco sem redução.
El mayor interés acerca de los desarreglos internos de la articulación temporomandibular (ATM) se ha enfocado en los desplazamientos del disco. La dirección de desplazamiento más común del disco de la ATM es la anterior12,3. Sin embargo los desplazamientos del disco también ocurren en dirección medial y lateral4. La "Imagen de Resonancia Magnética" (MRI) de la ATM se ha mostrado para ser valiosa en la detección de desplazamiento del disco, así como en la valoración de la configuración del disco en casos en que se sospeche de tener desarreglos internos5 Las ventajas mayores de la MRI son que puede producir imágenes de calidad altas de tejidos blandos sin el uso de radiación ionizante, y es una técnica no invasiva si la comparamos con la artrografía. Además, MRI no sólo es una opción viable para el reconocimiento de tejidos blandos, sino también para la valoración, de cambios óseos sutiles en base a las variaciones en la intensidad de señales.
Ha habido 2 reportes de la asociación de hallazgos clínicos con resultados de MRI en desplazamiento lateral del disco6,7. Sin embargo, no ha habido reportes relacionados a desplazamiento unilateral del disco y no se ha determinado que el desplazamiento lateral del disco y el desplazamiento anterior tengan los mismos signos y síntomas clínicos. El propósito de este estudio fue el de encontrar factores sintomáticos de diagnóstico para los desplazamientos laterales del disco enfocados comparándolos con el desplazamiento anterior o rotacional, enfocándonos en el desplazamiento unilateral, por medio de la valoración de la proporción de desigualdades ajustada por el análisis de regresión logística.
El estudio está basado en una serie consecutiva de 2310 ATMs en 1155 casos examinados con MRI en el Departamento de Cirugía oral, la Universidad Médica y Dental de Tokio, y el Departamento de Radiología Oral, de la Universidad de Tsurumi. Los casos se habían enviado para MRI desde enero de 1998 a marzo de 1999 por sospecharse de desarreglo interno bilateral o unilateral. Al ser este un análisis retrospectivo de un conjunto de datos existente, no se obtuvo el consentimiento informado escrito de los sujetos participantes, realizándose por pre-forma de acuerdo con las pautas de la Declaración de Helsinki, revisadas en 1996.
Se examinaron todos los casos según el mismo criterio. La MRI se realizó en una unidad de imagen 1.5 T (SIEMENS; MAGNETOM VISSION) o una unidad de imagen 0.3 T (HITACHI MEDICAL; MRP-7000) con una superficie de diámetro bilateral de 3-pulgadas. La validez fue asegurada porque la exactitud de diagnóstico de estas unidades ha sido previamente confirmada en su totalidad.
Después de que una imagen del localizador axial había sido obtenida, se obtuvieron imágenes sagitales y coronales T'1 y T2 en posición intercuspidea e imágenes T1 sagitales en posición de mordida abierta. las imágenes de la Resonancia el Magnética fueron tomadas gráficamente perpendiculares (imágenes sagitales ) y paralelas (imágenes coronales) al eje largo horizontal del cóndilo. El protocolo de imágenes se muestra en la tabla 1.
Las posiciones del disco la ATM fue clasificado según el siguiente criterio de MR8,9
El cambio óseo del cóndilo fue clasificado como el normal o como irregularidades y exposición de hueso.
La forma del disco fue clasificada como normal bicóncava o como deformada, la Deformación incluyó agrandamiento de la banda posterior, espesor uniforme, o la configuración biconvexa del disco.
Todos los pacientes completaron una encuesta sobre la edad, el sexo, dolor de ATM, sonido articular, el rango de apertura de la boca, la duración de la perturbación de ATM, y otros síntomas como desplazamiento en el lado opuesto, luego fueron entrevistados y les fue realizado un examen clínico completo.
El análisis estadístico modelo de regresión "stepwise logistic" fue usado para evaluar las desigualdades relativas de cada una de las 9 variables independientes simultáneamente: la edad, sexo, la presencia de dolor de ATM, sonidos en la ATM, el rango de apertura de la boca, el cambio óseo condilar, la deformidad del disco, los síntomas distintos al desplazamiento en el lado opuesto y duración de la perturbación de ATM. El punto terminal era una variable binomio que depende de si un caso tenía el desplazamiento del disco lateral o tenía cualquier otro tipo de desplazamiento del disco. Las variables continuas con una relación del no linear al logaritmo de las desigualdades estaban separadas en dos categorías por las desigualdades contra los valores de las variables. Las probabilidades de menos de 0.05 fue considerado significante estadísticamente. Se analizaron los datos usando el paquete del software SPSS para Macintosh, Versión 6:1 (SPSS Japan Inc.). Se extrajeron los casos con el desplazamiento del disco unilateral de todos los casos en que MRI fue realizado, y examinó para definir las señales clínicas y síntomas particularmente relacionados al desplazamiento lateral del disco comparado con el desplazamiento anterior del disco. El objetivo también incluir el desplazamiento rotacional del disco.
De los 1155 casos, observados encontramos desplazamiento unilateral del disco en 331 casos (28.7%).
De estos casos, 266 fueron hembras y 65 varones con una edad promedio de 31 años (el rango de 11 a 85 años). De los 331 casos, MRI mostró ADDwoR en 144 casos (43.5%), ADDwR en 91 casos (27.5%), anterolateral RbDwoR en 21 casos (6.3%), anterolateral RDDwR en 27 casos (8.2%), anteromedial RDDwoR en 5 casos (1;5%), anteromedial RDDwR en 4 casos (1: .2%), LDD en 23 casos (6.9%), MDD en 12 casos (3.6%), y PDD en 4 casos (1.2%). (Tabla 2)
De los 23 LDD, la presencia de dolor de ATM se observó en 6 casos (26.0%),Sonidos en la ATM fueron detectados en 10 casos (38.5%), deformación del disco articular en 4 casos (17.4%), y el cambio del hueso del cóndilo mandibular en 2 casos (87%).
La presencia de cambio del hueso del cóndilo mandibular fue un factor negativo en la diferenciación de los casos con la clasificación de la enfermedad de LDD de ADDwoR, con la proporción de desigualdades para LDD a 0.1221 (p = .0069). En adición , edad (encima de 30 años) también era un diferenciador menor (la proporción de desigualdades para LDD era 0.3106, P=0.0207), y rango de apertura de la boca (encima de 40 mm) era un diferenciador significativo (las desigualdades proporción 4.5865 para LDD).
Ningún otro factor permanecío en la ecuación de regresión diferenciando los casos con la clasificación de la enfermedad de LIDD de ADDwoR. La sensibilidad era 43.48%. La especificidad era 93.06%. El valor de Predicción fue 86.23%. (tabla 3)
La presencia de deformación del disco articular fue un factor negativo en la diferenciación de casos con la clasificación de la enfermedad de LDD del antero-lateral RDDwoR, con la proporción de desigualdades de LDD a 0.0851(P = 0.0346). La presencia de cambio del hueso del cóndilo mandibular también contribuyo pòco (la proporción de desigualdades LDD tuvo 0.0643, P= 0.0310). Además, rango de apertura de la boca (encima de 40 mm) fue un predictor poderoso (la proporción de desigualdades para LDD era 35.1695, P=0.0098). La sensibilidad fue 95.65%. La especificidad era 71,43%. El valor de Predicción fue 84.09%. Tabla 4)
Ninguna asociación significante se encontró entre otras clasificaciones.
Thomson demostró desplazamientos laterales del disco, usando CT contra secciones anatómicas10. Khoury observó una apariencia anormal del espacio inferior de la articulación por debajo del compartimiento artrográfico articular, sugiriendo un desplazamiento lateral del disco11 al contrario, Liedberg sugirió que el diagnóstico artrográfico del desplazamiento medial y lateral del disco podría ser difícil y podría traer consigo riesgos sustanciales de sobre-diagnóstico y bajo-diagnóstico12. MRI de la ATM se considera ahora como la técnica más exacta para documentar los desplazamientos laterales del disco articular. los desplazamientos laterales del disco también fueron captados por Westesson usando MRl5 Liedberg expuso que el desplazamiento lateral del disco implica un desplazamiento puro medial o el desplazamiento lateral sin un componente anterior13.
Tabla 4. El LDD Versus RDDwoR antero-láteral: Factores que Contribuyen Significativamente en el análisis de regresión Logística
La exactitud de diagnóstico ha mejorado por la calidad actual de imagen de RM al compararlo con la calidad de la imagen en los estudios anteriores. Esto es debido a las mejoras sustanciales en los equipos y programas para el manejo de imágenes Además, se recomienda ahora que una combinación de imágenes sagitales y coronales deben usarse para evitar diagnósticos falso-negativo y falso-positivo4,14,15,16.
Por otro lado, Kobayashi recomendó que sólo deban agregarse las imágenes coronales cuando el desplazamiento del disco anterior de la ATM no se pudo observar en la imagen sagital, porque la frecuencia de desplazamiento lateral del disco no es alta y se observa con claridad en las imágenes sagitales en algunos casos17.
En este estudio, se uso información de las imágenes de boca cerrada y abierta sagitales y coronales, ya que son frecuentemente más difíciles de diagnosticar los desplazamientos laterales en las imágenes sagitales y algunas anormalidades óseas sólo pudieran distinguirse en el plano coronal
En el modelo de regresión múltiple las variables, seleccionadas fueron principalmente factores que caracterizan ADDwoR o RDDwoR anterolateral. Aunque el objetivo de esta investigación era elucidar las características de los hallazgos clínicos de LDD, podríamos obtener sólo un factor positivo. Sin embargo, nosotros encontramos factores negativos discriminados l entre LDD y ADDwoR o RDDwoR antero-lateral. Según los resultados de este estudio, si un paciente de quien se sospecha puede presentar clínicamente LDD es mayor de treinta años y simultáneamente tiene cambios radiográficos en el cóndilo, este paciente tiene 26.4 veces mas probabilidades para tener ADDwoR que LDD ((0.3106 x 0.1221)-1=26.4). De manera similar, si un paciente tiene cambios en el cóndilo acompañado de deformidad del disco, este paciente tendrá 182.8 veces más probabilidades de tener RDDwoR anterolateral que LDD ((0.0643 X 0.0851) -1=182.8). Ninguna asociación significante se encontró entre otras clasificaciones. La exactitud de diagnóstico podría mejorarse agregando la varianza de movimientos mandibulares u otros factores en los casos con desplazamientos del disco.
Nosotros presumimos que el movimiento protrusivo del cóndilo estaría menos obstruido por un desplazamiento lateral del disco Los resultados confirmaron nuestra presunción.
Al comparar los pacientes con ADDwoR o anterolateral ADDwoR, con LDD tenían un apertura de la boca mayor y mostraron significativamente menos cambios óseos. Aunque no de manera significativa, ellos tenían menos dolor en la ATM que aquéllos con ADDwoR.
Se consideró que estos resultados fueron derivados de una falta de obstrucción en el desplazamiento del disco articular. Los pacientes de LDD eran significativamente más jóvenes que aquéllos con ADDwoR. Esto podría indicar que ese LDD ocurre en el curso de ADD. Éste es un objetivo para futuras investigaciones.
Debido a que este estudio estuvo basado en los hallazgos retrospectivos y la entidad clínica del desplazamiento lateral del disco permanece desconocida,: esta investigación debe verse como un análisis preliminar. Pensamos que la información de este estudio es útil en el establecimiento de métodos de diagnóstico para los desplazamientos laterales del disco a pesar de la limitación descrita.