Este estudio clínico, prospectivo, aleatorio y con datos pareados, tiene como objetivos comparar el comportamiento de dos materiales de cementado: el fosfato de zinc y el vidrio ionomérico convencional, en pos de demostrar posibles diferencias significativas en el desempeño de las bandas cementadas (episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas) y lesiones al esmalte dental (descalcificaciones). Inicialmente 80 pares de bandas fueron cementadas en 40 pacientes entre 13 y 19 años de edad, con una media de tratamiento de 26,1 meses. A la mitad de la muestra, seleccionada al azar, se le aplicó flúor cada seis meses, mientras que el grupo restante permaneció como control para esta variable. Los resultados obtenidos, no demuestran que exista diferencia significativa (p>0,05) entre ambos cementos en cuanto al desempeño de las bandas. Con relación a las descalcificaciones, se consideró no sólo el número de zonas con este problema, si no también el número de pacientes afectados, no obteniéndose diferencia significativa (p>0,05) entre los dos grupos de pacientes y tampoco entre los dos cementos evaluados.
Acknowledge: Promotion of Specialists in Orthodontics. Period 2002-2002 of the Faculty of Dentistry of the Central University of Venezuela.
Key words: Orthodontic Bands, Zinc Phosphate Cement, Conventional Glass Ionomer, Demineralization.
This report is a clinical, prospective study, with paired data. The aim was to compare the behavior of two orthodontic cement: zinc phosphate and conventional glass ionomer, for securing orthodontic bands and the change in enamel (white spot lesions) over the full course of orthodontic treatment, in a randomized half-mouth trial. Initially, 80 couples of bands were cemented in 40 patients between 13 and 19 years old, with a mean of treatment of 26.1 months. Half of the sample, received topical fluoride every six months, while the rest of the patients remained as control for this variable. The results, don't demonstrate a significant difference (p>0.05) between both cements in the performance of the bands. About the white spot lesions, it was not only considered the number of areas with this problem, if not also the number of affected patients, not obtaining significant differences (p>0.05) between the two groups of patient and the two valued cements.
Reconheça: Promoção de Especialistas em Orthodontics. Período 2002-2002 da Faculdade de Odontologia da Universidade Central de Venezuela.
Palavras chaves: Orthodontic Bands, Cimento de Fosfato de Zinco, Copo Convencional Ionomer, Demineralization.
Este relatório é um estudo clínico, previdente, com dados emparelhados. A pontaria era comparar o comportamento de dois orthodontic cimente: fosfato de zinco e ionomer de copo convencional, por afiançar orthodontic ata e a mudança em esmalte (lesões de mancha brancas) em cima do curso cheio de tratamento de orthodontic, em uma tentativa de meio-boca randomizada. Inicialmente, foram cimentados 80 pares de faixas em 40 pacientes entre 13 e 19 anos velho, com um mau de tratamento de 26.1 meses. A metade da amostra, fluoreto tópico recebido cada seis meses, enquanto o resto dos pacientes permaneceu como controle para esta variável. Os resultados, não demonstre uma diferença significante (p>0.05) entre ambos cimentos no desempenho das faixas. Sobre as lesões de mancha brancas, foi considerado não só o número de áreas com este problema, se não também o número de pacientes afetados, não obtendo diferenças significantes (p>0.05) entre os dois grupos de paciente e os dois cimentos avaliados.
Prof. Asociado. Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología U.C.V.
Prof. Asociado. Cátedra de Salud Pública. Depto. Medicina Preventiva y Social. Escuela "Luis Razetti" U.C.V.
Promoción de Especialistas en Ortodoncia. Período 2002-2002 de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
Los tratamientos de ortodoncia correctiva utilizando brackets con cementado directo y bandas en la zona molar, son realizados en el Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, como parte primordial de las prácticas clínicas del plan de estudios, las cuales bajo nuestra óptica, representan actividades de extensión que contribuyen directa y consistentemente en las acciones pro salud de un sector de nuestra población.
Población que enfrenta una crisis global, donde los derechos humanos específicamente los relacionados al sector económico, social y cultural, imposibles de analizar de manera individual en pos de una relación causa-efecto, amén de los derechos civiles y políticos plataforma básica de nuestro curso vital, cabalgan entre la incertidumbre y la desesperanza.
Específicamente en el área salud, Provea (Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos) organización no gubernamental, conformada por un equipo multidisciplinario de trabajo, cuyo objetivo es la promoción y defensa de los derechos humanos, en su informe anual N° 14 (1) nos señala, que si bien nuestra recién promulgada constitución incorporó cambios en la política de salud "conceptualmente consistentes con el derecho a la salud", las buenas intenciones expresadas no han logrado ser cristalizadas al enfrentar "enormes déficits de gestión".
Por otro lado, se dispone de la información de la ENSO 98, publicada en septiembre 2000 por la OCEI, en la cual se incluyó un modulo especial sobre servicios de salud donde se aprecia en lo referido a cobertura de atención, específicamente en segmentos socialmente desfavorecidos, los siguientes datos que expresan la alarmante situación del sistema nacional de salud:
Esta situación nos atañe en todos los sentidos, y además toca directamente la vulnerabilidad de la autonomía de nuestra Alma Mater, al requerir de recursos provenientes de El Estado, que parecen más escasos y esquivos.
Si bien el costo de estos materiales no es una fracción importante del costo total del tratamiento correctivo, la diferencia entre ambos precios es sustancial, de un rango entre 7 y 30 veces más elevado el del vidrio que el del fosfato. Ello hace que la elección sea a favor de este último si la efectividad es igual entre ambos, en términos de duración del tratamiento y de cantidad de tiempo de consultas para reposición de bandas. Si hubiere diferencias en cuanto a descalcificación entre ambos tratamientos, aunque el costo correspondiente a la aplicación de flúor es menor que el de la cementación, entonces habría que agregar el costo de la fluoración al del tratamiento con fosfato para completar el análisis económico.
Un análisis detallado de este tipo implicaría un estudio adicional que pudiera confirmar el mayor costo relativo del vidrio o la igualdad de costos directos e indirectos entre los dos. En este último caso, se plantearía que resulta indistinto el uso de uno u otro material, lo cual también estaría dentro de lo razonado en el presente estudio. Justamente, las hipótesis del presente ensayo apuntan hacia la igualdad entre los dos tratamientos respecto a ambos impactos: las descalcificaciones y las bandas flojas, rotas o perdidas. Los alcances del estudio pueden generalizarse a las consultas privadas, en cuyo caso el costo afecta el oferente del servicio o al usuario del mismo, si la diferencia de costo se traslada a éste.
En nuestro servicio de ortodoncia, el subsidio por parte de los estudiantes del postgrado, para la realización de los tratamientos, tiende a incrementarse bajo el supuesto de una posibilidad económica que enfrenta sin distingo la devaluación y la inflación, tal pareciera que ingresar en el cuarto nivel fuese un artículo de lujo y no uno de los puentes conducentes a la independencia más consistente que pueda poseer un pueblo, que es la otorgada por la educación.
Es por ello que el objetivo de este trabajo consiste en comparar el comportamiento clínico de dos materiales de cementado, a saber: el fosfato de zinc y el vidrio ionomérico convencional, los cuales divergen notablemente en su costo, en pos de establecer posibles diferencias significativas en el desempeño de las bandas cementadas (episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas) y lesiones al esmalte dental (descalcificaciones).
Son numerosos los estudios retrospectivos y prospectivos, en los cuales se reportan fallas en el cementado de bandas, asumiendo sin certeza al carecer del dato correspondiente al tipo de cemento empleado, que el material fue el fosfato de zinc. (2-5) Otras investigaciones que versan sobre el tema y reiteran las fallas, sí expresan el uso de dicho material y aunque se han basado en un número elevado de bandas cementadas con fosfato de zinc, no han discriminado el o los grupos de dientes bandeados, mostrando las fallas observadas mensualmente pero obviando las variaciones existentes en la cavidad bucal, entre las cuales sólo por mencionar algo, tenemos: requerimiento funcional, prioridad por la estética, facilidad para realizar una buena técnica de cepillado, unidades de anclaje, uso de auxiliares intra o extraorales.... (6)
Otros, en referencia al uso del fosfato de zinc como material control, discriminan las fallas en el cementado en forma porcentual para molares superiores y molares inferiores durante el curso del tratamiento. (7) Fricker & McLachlan (8) referencia metodológica parcial de esta investigación en un estudio comparativo entre el fosfato de zinc y el vidrio ionomérico con 362 bandas para cada material, muestran una diferencia porcentual desfavorable para el fosfato de zinc, respecto a fallas en el cementado, más no hubo una comparación estadística; lo cual contrasta con Stirrups, (9) quien reportó una superioridad significativa del cemento de vidrio.
La década de los noventa y lo transcurrido del siglo en curso, pareciera haber olvidado al cemento de fosfato de zinc, dando la impresión de haber culminado su evolución, las comparaciones en vivo o in vitro que predominan en la literatura, con alguna excepción (10) se han orientado a diferentes marcas comerciales de vidrio ionomérico, fotocurado o no, con especial énfasis en la retención que provee a las bandas ortodóncicas. (11-15)
La variedad de nombres y presentaciones es amplia, sin embargo no debemos perder la noción básica de los que son este grupo de materiales, compuestos de: "vidrio aluminio-silicato y un ácido policarboxílico o derivados de éste, en el cual se establece una reacción ácido-base"; (16) las llamadas resinas modificadas de cemento de vidrio son algunos de los nombres que prometen resistencia y biocompatibilidad, pero siguen siendo vidrios, y como tales, incapaces de llevar a cabo una polimerización, aunque sus propiedades mecánicas sean mejoradas cada día.
Quizás sea el momento de retomar un material respetado y respetable, de menor costo y pensar que la variable más importante a considerar, no son los cementos per se si no la selección de bandas que ajusten y adapten de la mejor forma posible.
En el marco de un estudio clínico aleatorio con datos pareados, se tomó una muestra de 40 pacientes, comprendidos entre 13 y 19 años de edad sin distinción de sexo, seleccionados para tratamiento de ortodoncia correctiva en el Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela, para ser atendidos por los estudiantes inscritos para el período 2000-2002, representando la totalidad de los pacientes aceptados dentro de esas edades. Se cementaron como parte de un procedimiento rutinario bandas en los primeros molares permanentes, de los cuales, las del lado derecho (16 y 46) fueron cementadas con fosfato de zinc y las del lado izquierdo (26 y 36) con vidrio ionomérico convencional, para un total de 160 bandas:
El criterio para seguir este método se apoyó:
Respecto a la edad de los pacientes sin distinción de sexo, para continuar en la línea de investigación y conociendo que nuestra población es eminentemente joven, lo cual nos facilita la posibilidad de actuar aunque ya con una maloclusión establecida, en un marco de prevención hacia una adultez sin problemas de esta índole, (17-18) y conscientes que este grupo presenta dentición permanente completa y una expectativa de crecimiento cráneo-facial que en muchos casos favorece la terapia.(19)
Con relación al cementado de cada material por hemiarcada nos apoyamos en la llamada técnica "split mouth" (20)
Las observaciones debidamente registradas en una hoja diseñada para tal fin, se basaron en el registro de bandas: flojas o sueltas, rotas o perdidas, en término de episodios o eventos. Además, con la finalidad de registrar la presencia de zonas de descalcificación, a la mitad de la muestra (20 pacientes, para un total de 80 molares) se le realizaron aplicaciones tópicas de flúor cada seis meses, mientras que el grupo restante permaneció como grupo control para esta variable; sólo a título informativo, deseamos señalar que el grupo "con flúor" estuvo conformado por 11 personas del sexo femenino y 8 del sexo masculino, mientras que el grupo control contó con 14 personas del sexo femenino y 6 del sexo masculino, para un total real de 39 pacientes, ya que uno de ellos se retiro del servicio, la asignación para ambos grupos fue aleatoria.
El tiempo promedio de observación fue de 26,1 meses, comprendido desde el primer cementado hasta el retiro de todos los aditamentos por finalización de tratamiento, o en su defecto hasta que el estudiante transfiriese al paciente debido a la culminación de sus estudios de postgrado; criterio apoyado en la intención de mantener el estudio dentro de un marco operacional uniforme. Este lapso de observación no difirió significativamente entre ambos grupos ("con flúor" y control), a saber:
"Con flúor": Promedio =26,84 - DT = 6,30 y Control: Promedio =25,35 - DT= 6,71
(P>0,05) t = 0,715
Las comparaciones a realizar fueron:
Considerando la totalidad de bandas cementadas con fosfato de zinc y con vidrio ionomérico, con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativa entre el número de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas.
Considerando al grupo de pacientes a quienes sí se les realizó aplicaciones tópicas de flúor, con la finalidad de observar si existió diferencia significativa en la aparición de zonas de descalcificación del lado derecho cementado con fosfato de zinc, respecto al izquierdo cementado con vidrio ionomérico.
Considerando a la totalidad de la muestra, con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativa en la aparición de zonas de descalcificación entre los pacientes tratados con aplicaciones tópicas de flúor y el grupo control.
Considerando la totalidad de la muestra con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativamente entre la cantidad de pacientes que presentaron problemas de descalcificación en el grupo con aplicaciones tópicas de flúor respecto al grupo control.
Las pruebas utilizadas, en pos de comprobar la comparabilidad estadística fueron:
Prueba de Chí cuadrado corriente (Pearson) o Chí cuadrado modificado (Prueba de McNemar) para comprobar si existió o no diferencia significativa entre los efectos de ambos métodos -datos pareados-; esta operación fue sucedida de la Prueba exacta de Fisher la cual permitió verificar sí las diferencias entre los dos materiales eran significativas, a saber: cemento de vidrio ionomérico según sus efectos negativos presentes o ausentes, si coincidían o no con los efectos negativos presentes con el fosfato de zinc. Esta prueba deriva de la limitación del Chí cuadrado en el caso de una o más casillas con frecuencias muy pequeñas (<5). (21)
También se utilizó: el t student para comprobar la diferencia de Medias en muestras dependientes o no, complementada para algunas comparaciones por la Prueba de Wilcoxon (21) o la Prueba U de Mann Withney.(22)
1. Primera Hipótesis: Se obtuvo diferencia no significativa entre los episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas con ambos cementos (Vidrio y Fosfato).
1.1. Se procedió a comparar el Nº de Bandas Flojas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro 1.1)
Aplicando el test de McNemar (Chí modificado) se obtiene que no hay diferencias significativas (p>0,05) entre ambos cementos en cuanto al Nº de bandas flojas. Este resultado es confirmado mediante la prueba exacta de Fisher la cual indica que se rechaza la Ho (p= 0,006), o sea la Hipótesis de no diferencia entre el estrato uno y el dos: la proporción de Bandas Flojas durante tratamiento con Fosfato sube significativamente en aquellos casos en que la Banda está Floja en tratamiento con Vidrio en comparación a los que no tienen la Banda Floja con Vidrio. La asociación respecto a este efecto entre ambos cementos es de 0,90 según el coeficiente Gamma (p= 0,054) y de 0,353 con el coeficiente Kappa (p=0,001).
1.2. Se procedió a comparar el Nº de Bandas Rotas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro N° 1.2)
Al igual que en el Cuadro 1.1, no existen diferencias significativas respecto a los resultados con ambos materiales en relación a inconvenientes con Bandas Rotas. Sólo se observa un caso en el tratamiento con Vidrio, y no se aprecia caso alguno en el tratamiento con fosfato. Es un caso límite que ni siquiera admite las pruebas de significancia aplicadas, ya que no hay casos de bandas rotas en el tratamiento con cemento de Fosfato.
1.3. Se procedió a comparar el N° de Bandas Perdidas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro N° 1.3)
El resultado, nuevamente revela que no existe diferencia significativa respecto al evento. El test de McNemar indica que no hay diferencia significativa (p>0,05) entre el Nº de bandas perdidas según ambos cementos. Esto es corroborado por la prueba exacta de Fisher según la cual son significativas las diferencias entre el Nº de Bandas Perdidas en el tratamiento con Fosfato cuando hay Bandas Perdidas en el tratamiento con Vidrio, en comparación a cuando no hay las hay (p<0,05). El valor del índice Kappa y del índice Gamma resulta igual a 0.661 y 1.0 con p = 0,00 y 0,308 respectivamente.
1.4. Porcentualmente, se obtuvo un 19.2% de bandas rotas, flojas o perdidas entre las cementadas con fosfato y 10% entre las cementadas con vidrio. La diferencia no es significativa (p>0.05)al aplicar el test de McNemar. Por otro lado, en los pacientes con bandas cementadas con vidrio que presentan desperfectos, el 63% de éstas se afecta también una o ambas bandas cementadas con fosfato mientras que esto sucede sólo en el 14% de las de vidrio no afectadas, lo cual es significativo de acuerdo a la prueba exacta de Fisher (p = 0.06). Los datos de origen pueden apreciarse en el Cuadro 1.4
2. Segunda Hipótesis: Con relación a la aparición de zonas de descalcificación en pacientes sin aplicaciones de Flúor en relación con el tipo de cemento (Vidrio o Fosfato).
En los pacientes no tratados con Flúor se apreció una mayoría de pacientes, quince en total, en los cuales se produjo igual cantidad de descalcificaciones o ausencia de descalcificación para ambos tipos de tratamientos, con claro predominio de éstas últimas (cero descalcificaciones). De los cinco pacientes restantes, se observó mayor cantidad de descalcificaciones en tratamiento con fosfato en cuatro de ellos, y de signo contrario (es decir, mayor en vidrio que en fosfato) en un paciente. El número de descalcificaciones en algunos de estos pacientes llegó a un máximo de tres en un mismo lado (Fosfato) y a cuatro en ambos lados, recordando que hay dos molares involucrados por cada lado. Hubo tres pacientes con descalcificaciones cuando el cemento fue el vidrio y cinco pacientes con descalcificaciones cuando el cemento fue fosfato. Total de descalcificaciones = 11 (Ver Cuadro N° 2)
No se encontró diferencia significativa en el Nº de descalcificaciones vinculado a uno y otro cemento (p>0,05) según la prueba t de Student para diferencia de Medias en muestras dependientes.
3. Tercera Hipótesis. La misma comparación anterior en pacientes con aplicaciones de Flúor.
En los pacientes tratados con Flúor se observó una cantidad aún mayor, 18 pacientes, en los cuales se apreció similar cantidad de descalcificaciones o ausencia de descalcificación, con claro predominio de éstas últimas (cero descalcificaciones). No hubo casos en que el número de descalcificaciones con vidrio superara al correspondiente con fosfato y uno para la situación contraria. El máximo de descalcificaciones fue de dos (Para fosfato y para vidrio) en ambos lados, para un total de cuatro descalcificaciones. Puede observarse que hubo un total de 6 descalcificaciones en este grupo. (Ver Cuadro N° 3)
No se encontró diferencia significativa en el Nº de descalcificaciones vinculado a uno y otro cemento (p>0,05) según la prueba t de Student para diferencia de Medias en muestras dependientes.
Si se trabajan juntas ambas muestras, tratadas y no tratadas con Flúor, se obtiene un total de 6 desempates, que es el mínimo para aplicar la prueba de Wilcoxon, uno de los cuales corresponde a un número de descalcificaciones con Vidrio mayor al Fosfato. Buscando ese valor en la tabla de valores críticos de T en la prueba del rango con signos de Wilcoxon, para un nivel 0.05, se acepta la Ho ya que dos es mayor a cero, el cual es el valor crítico del rango en la tabla para rechazar la Ho cuando n=6.
4. Considerando la totalidad de la muestra, se esperó que no existieran diferencias significativas en la aparición de zonas de descalcificación entre los pacientes tratados con Flúor comparados con el grupo control. (Ver Cuadro N° 4.1)