La Fibromialgia es una enfermedad de origen multifactorial, la cual afecta entre otras a la musculatura de la cara, cráneo, cuello y espalda, para ayudar al alivio de estas dolencias musculares puede ser utilizada una placa miorelajante de fácil confección y de efecto rápido y eficaz, en este trabajo se explican las características de confección y funcionamiento de estas placas.
Fibromyalgia is a multifactorial disease who affects the face, head, neck and back. To release this muscular painful, may be using the mio-relaxing splint, easy to make for fast and efficient effect in fibromyalgia treatment. In this paper we explain the confection and functioning of those splints.
La Fibromialgia esta caracterizada por un dolor generalizado a nivel muscular, cansancio y entumecimiento, el cual puede estar asociado a dificultades para dormir (sueño intranquilo, entrecortado, no reparador) somnolencia diurna o sensación de pesadez de los parpados, el dolor generalizado del cuerpo presenta generalmente data de tres o mas meses, con periodos de agudización, pueden referirse mialgias de localización imprecisa, sensación de tumefacción rigidez u hormigueo matinal en las manos, parestesia y disestesias en las manos, apretamiento dentario, sensación de cansancio en la mandíbula y los músculos asociados a la masticación, sobre todo al despertar en las mañanas, alrededor del 50% de los pacientes con Fibromialgia presentan cefaleas o migrañas recurrentes, y en pacientes hipertensos, pueden presentarse cuadros de descompensación. Puede haber problemas gastrointestinales como síndrome de colon irritable con flatulencia, estreñimiento y/o diarreas, algunos pacientes experimentan aumento en la frecuencia de orinar, en las mujeres suele presentarse dolor en el periodo menstrual (dismenorrea), sensibilidad en la piel, resequedad en los ojos o en la boca. Todo esto está generalmente asociado a dolor en el cuello y en la parte alta de la espalda, donde comúnmente refiere el paciente que se origina; al presionar los puntos gatillo el paciente puede referir en varios de ellos dolor a la presión digital.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
Los trastornos Temporo – mandibulares suelen estar referidos como causantes de dolores intensos de cabeza y cara en más del 25 % de los pacientes, sin embargo algunos reportes indican que más del 90 % de los pacientes con fibromialgia presentan dolores faciales y mandibulares, generalmente asociados a los músculos y ligamentos relacionados con la articulación, mas no a la articulación propiamente dicha14, la palpación por parte del odontólogo o del ortodoncista de los músculos pterigoideos suele ser una prueba bastante efectiva en estos pacientes.
Como consecuencia de todos estos factores los pacientes con FM se ven psicológicamente afectados, presentando irritabilidad, inestabilidad emocional, desordenes cognitivos como: dificultades de atención, concentración y comprensión, pérdida de la memoria, confusión mental y síntomas disociativos; algunos pacientes presentan tendencia compulsiva hacia la limpieza y orden, ansiedad, neuroticismo, hipocondriasis y depresión, características que mejoran notablemente con el tratamiento adecuado de la enfermedad.2,9,15,16
Uno de los factores etiológicos más importantes en los dolores de cara y cuello, es el que se refiere a la fisiología muscular. Efectivamente, son los músculos los iniciadores de casi todas las patologías existentes en la mecánica del funcionamiento del sistema masticatorio: ruidos y dolores de la articulación témporo-mandibular, dificultad masticatoria, bruxismo y todas las consecuencias que ésta conlleva.
Los tejidos musculares al contraerse producen desplazamiento fisiológico de los segmentos corporales, los músculos esqueléticos tiran de sus inserciones tendinosas, y son estas las encargadas de llegar a la zona de inserción y de servir de puente de enlace entre ella y el músculo. Los músculos se contraen hacia su base: por ejemplo, la contracción de la porción superficial del músculo masetero se hace hacia los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático y lo que es movido por él es la mandíbula, ya que su inserción está en la superficie externa de la rama, en el proceso coronoides y en el ángulo del hueso mandibular. Del mismo modo el fascículo inferior del músculo pterigoido externo desplaza la mandíbula hacia adelante, dado que su base está adelante: en la superficie externa del plato pterigoideo externo o ala de la apófisis pterigoidea externa. Al analizar la inserción y el origen de cada uno de los haces de los músculos que intervienen en la masticación es más fácil comprender los daños que su alteración puede producir y las alternativas para solucionar o disminuir estos problemas.
El Dr. Mauricio Rubiano señala que: “El sistema nervioso es el desencadenante fisiológico de la actividad muscular esquelética: un impulso nervioso procedente del sistema nervioso central produce una despolarización y descarga de potenciales de acción de las motoneuronas medulares, que provocan al llegar a sus terminaciones axónicas La liberación de acetil-colina, esto determina el aumento de la permeabilidad iónica de la membrana sarcoplásmica a nivel de la placa motora, lo que inicia una despolarización que si supera un cierto umbral, desencadena la descarga de potencial de acción. Esos potenciales de acción se prolongan a lo largo de toda la membrana y al interior del sarcoplasma, constituyendo se esto en el proceso de excitación.”17
El más importante de los pares craneales es el Trigémino, encargado de inervar motoramente a los músculos de cierre masticatorio y al Pterigoideo externo, este nervio inerva también al haz anterior del músculo digástrico que muchas veces es sintomático en las afecciones craneo-mandibulares; también al tensor de1 tímpano, encargado de mantener la tonicidad de la membrana timpánica, por lo que es probable que los do1ores del oído puedan estar relacionados con la disfunción témporo-mandibular.
Otra afirmación importante es la realizada por Joseph Clayton, quien señala que “La interferencia oclusal causa hiperactividad que produce disfunción muscular”18.
Para el tratamiento sintomático de los dolores asociados al complejo masticatorio han sido utilizados diversos métodos, desde los Agentes Farmacológicos como, analgésicos, anti-inflamatorios, relajantes musculares, inyecciones terapéuticas. Agentes Físicos como: calor y frío; Ejercicios terapéuticos, Electroestimulación y la Bioretroalimentación externa. Hasta el uso de placas, férulas y aparatos de desoclusión o desprogramadores19,20,21
El mayor desencadenante de los dolores de cabeza, cuello y espalda en los pacientes con Fibromialgia es el Stress22. El diagnóstico diferencial en Fibromialgia incluye las enfermedades reumáticas al igual que cualquier otro trastorno que pueda provocar al paciente dolor y/o rigidez músculo-esquelética y extra articular.
Aún cuando las pruebas específicas para esta enfermedad no han sido comprobadas, lo primordial en su diagnóstico es la historia clínica del paciente, una buena anamnesis es fundamental, acompañada de un buen reconocimiento físico. El Ortodoncista debe asociar las características de la enfermedad con las características de las entidades habitualmente descritas para otras patologías de la cara y cráneo como el dolor miofacial y las patologías de la ATM, ya que muchas de ellas pueden ser comunes para todo el grupo, sin embargo el descarte de las otras características de la enfermedad permitirán al ortodoncista orientarse en el posible diagnóstico de la misma y proceder al tratamiento de la sintomatología estomatológica de la misma.27
La presión digital en los llamados puntos de gatillo28,29, realizada con fuerza (hasta 4 kg de presión digital) debe disparar el dolor en mas del 50% de los diferentes puntos en el cuerpo entero, sin embargo los de más fácil localización por el ortodoncista o por el odontólogo general son: palpación del Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital, Cervical bajo: bilateral en la parte anterior de los espacios intertransverso C5. C7, Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior, Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen supraescapular, cerca del borde medio y Epicóndilo, en ambos brazos, a 2 cm aprox del codo en la región dorsal del antebrazo. Otros puntos que suelen estar afectados son el músculo Pterigoideo externo el cual se presenta sumamente doloroso a la palpación, los músculos masetero y temporal pueden también estar afectados, refiriendo muchos pacientes como una sensación de irritabilidad en la región de las aponeurosis de los temporales y a veces hipersensibilidad del cuero cabelludo.
En la actualidad no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para un tratamiento correcto son: el diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. Tratamiento especializado de maloclusiones y malposiciones dentarias que pudieran generar trastornos de oclusión y masticación. En pocas palabras un equipo multidisciplinario bien entrenado formado por médicos y odontólogos especializados con un buen conocimiento en el manejo de la enfermedad, psicólogos, psiquiatras y fisioterapeutas 230,31
Una de las mejores terapias consiste en hacer ejercicios de bajo impacto. Ejemplos de esta clase de ejercicios son natación, o ejercicios en agua, tensión dinámica, Tai Chi, masajes y ejercicios en máquinas motorizadas (Gimnasia motorizada). Las máquinas motorizadas, ejercitan suave y efectivamente la parte de su cuerpo para la cual ha sido diseñada mediante movimientos repetitivos fijos en un determinado periodo de tiempo: lo que ayuda a mantener la tonicidad y la firmeza de los distintos grupos musculares. Estos movimientos de alta repetición de las máquinas conjugan una combinación que aplicada en forma isométrica, restituye la tonicidad y la elasticidad muscular, incrementan el flujo del oxigeno sanguíneo en las células, desintoxican el organismo y ayudan a vencer la celulitis. Los niveles energéticos aumentan porque la repetición de estos movimientos hace que los músculos desechen la reserva de glucosa que tienen en depósito.32,33
Puede que sea necesario empezar sus ejercicios en niveles bajos. Una buena cantidad al comienzo puede ser 5 minutos cada 2 días. En aquellas personas con poca o ninguna ejercitación física en los últimos 2 años. Continúe incrementando la duración y frecuencia de los ejercicios hasta que esté ejercitando por lo menos de 30 a 60 minutos en un mínimo de 4 veces por semana. En los equipos de gimnasia motorizada puede comenzar con sesiones de 30 minutos 2 veces a la semana incrementándolas a 1 hora 3 veces a la semana. No son recomendables los ejercicios de alto impacto como Spinning, aeróbicos agotadores etc. Y se recomienda evitar la asociación de ruidos estridentes al ejercitar, preferiblemente ejercítese en un ambiente con música suave que le permita relajarse mientras se ejercita.
Los síntomas de la Fibromialgia se empeoran con la tensión y el mal dormir, es importante evitar toda la tensión posible de su vida y dormir todo el tiempo que su cuerpo sienta que sea necesario. Poco antes de acostarse, evite las sustancias que causan problemas al dormir, como el alcohol y el café, sustitúyalos por bebidas como las infusiones o te.
Por la experiencia obtenida en trabajos anteriores con pacientes con Fibromialgia34, el uso de aparatos intraorales que permitan relajar los músculos de la oclusión es una de las terapias más prácticas al alcance del Ortodoncista y del odontólogo general, la placa se confecciona sobre una lámina de material resilente similar al utilizado para los protectores bucales en un calibre de 0.60” se indica el uso nocturno y en aquellos pacientes que presenten apretamiento dentario diurno, se les recomienda el uso diurno en los periodos de mayor tensión emocional, (épocas de exámenes, períodos de trabajo excesivo como: cierre tributario, cierre de nómina etc.) el alivio de los síntomas referidos por los pacientes se presenta a los en pocos días, la mayoría refiere a los dos días un alivio evidente sobre todo en lo que refiere a apretamiento dentario, dolores en el cuello , cráneo y cara, dolores de cabeza etc.
La Forma en que funciona esta placa es diferente a las férulas acrílicas convencionales, ya que esta queda suelta en boca actuando de una forma parecida a los deprogramadores , la función masticatoria está condicionada por un sistema de reflejos neuromusculares los cuales actúan fuera del control consciente del individuo. La información llega al sistema nervioso central a través de los receptores periodontales, orofaciales,musculares y articulares o por estímulos internos llamados estímulos propioceptivos, existen dos tipos de reflejos principales, los que estimulan los músculos elevadores de la mandíbula produciendo su contracción, este reflejo de cierre o apretamiento es un reflejo monosinaptico, el otro reflejo es el de apertura, el cual es de suma importancia en el proceso de masticación, este reflejo es polisinaptico . La placa miorelajante funciona como un disparador del reflejo de apertura, estimulando la segunda y tercera rama del trigemino inhibiendo la contracción de los músculos elevadores y por lo tanto evitando el apretamiento dental, de la misma manera como sucede al estar comiendo y conseguir un elemento extraño en el alimento, una piedrita o cualquier objeto de consistencia dura distinta al alimento que estamos consumiendo, se produce de inmediato un reflejo nervioso que de manera inconsciente realiza la apertura como un mecanismo protector.
Mientras que no estamos masticando, tragando o hablando en condiciones normales no hay contacto entre los dientes, esta posición es conocida como posición de descanso o posición postural y es la posición de máxima relajación muscular35, la placa miorelajante induce a los pacientes con apretamiento dentario a mantenerse en esa posición de descanso, manteniendo relajada la musculatura y facilitando de esta manera la disminución de la sintomatología asociada al apretamiento dentario y sus consecuencias.
Es importante aclarar que la terapia con férula miorelajante debe ser usada solo como coadyuvante en el tratamiento de los dolores de cabeza, cuello y espalda en los paciente con Fibromialgia y no es por si sola un tratamiento para esta enfermedad, ya que por sus características multifactoriales requiere de un tratamiento mas complejo por un equipo multidisciplinario.