Se presentan tres casos con recubrimientos pulpares directos en molares primarios con hidróxido de calcio, Dycal ®. Realizados los tratamientos se evaluaron clínica y radiográficamente durante 6 meses con resultados satisfactorios.
Palabras clave: Hidróxido de Calcio. Dientes Primarios. Recubrimiento Pulpar Directo.
It is report, three cases with direct pulp capping on primary molars with calcium hydroxide, Dycal â The treatment were evaluated clinical and radiographically in the period of six months with satisfactory results.
Profesor colaborador de Odontopediatría, Universidad Central de Venezuela. Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
Profesor Agregado de Odontopediatría, Universidad Central de Venezuela. Coordinador Académico del Postgrado de Odontopediatría en la UCV. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
El tratamiento de la pulpa dental primaria expuesta por caries, accidentes durante la preparación de una cavidad o aún como el resultado de una fractura representa un desafío. En los molares primarios cuando la pulpa está inflamada el tratamiento de elección es la pulpotomía, y en este sentido el formocresol ha representado el medicamento de elección[i]; sin embargo, debido a las controversias para su uso, el glutaraldehído representa una alternativa[ii]. Otros tratamientos son: el tratamiento del conducto radicular (es el ideal), recubrimientos indirectos y el directo. Este último se aplica cuando se produce una microexposición accidental, ya que estudios histológicos han evidenciado el cierre de la comunicación a través de la formación de un puente dentinario calcificado, lo cual se atribuye a la estimulación del hidróxido de calcio. La mayoría de estas respuestas han sucedido sobre dientes permanentes jóvenes, mientras que hay pocas evidencias referidas a dientes primarios[iii] Lo racional de esta modalidad de tratamiento es la estimulación positiva a las pulpas sanas, por parte del hidróxido de calcio, entonces el recubrimiento directo en dientes primarios debe estar limitado a microexposiciones, mecánicas no sangrantes, rodeadas por dentina sana y que no haya una historia de dolor. Las razones para la limitación de este procedimiento incluye los potenciales de resorción interna con su consecuente pérdida dentaria.
Sawusch reportó éxito, entre el 80 y 85%, con la técnica de recubrimiento pulpar directo sobre dientes primarios usando hidróxido de calcio[iv]. El éxito alcanzado por Jepperson fue de 97,6% clínicos y 88.4% histológicos en un estudio longitudinal con el uso del hidróxido de calcio colocado sobre pulpas expuestas de dientes primarios[v]. Tronstad & Mjör [vi] recubrieron experimentalmente pulpas en dientes de monos con hidróxido de calcio y otras con óxido de zinc eugenol, no encontraron un alivio beneficioso a la pulpa expuesta. Baume & Holz establecieron que la pulpa de dientes temporales inadvertidamente expuesta y asintomática en el período preoperatorio es apta para sobrevivir cuando se recubre con el hidróxido, siendo el pronóstico es menos favorable en pulpas inflamadas y/o infectada por caries o trauma[vii]. Jerrel & cols. realizaron recubrimientos pulpares directos en 15 dientes, los cuales fueron evaluados histológicamente durante un período entre 7-63 días y obtuvieron un 95% de éxito3. Kennedy & Kapala establecieron que el alto contenido celular del tejido pulpar puede ser el responsable de las fallas del recubrimiento pulpar directo en dientes temporales, células mesenquimatosas indiferenciadas pueden diferenciarse e iniciar una reabsorción radicular[viii].
Schröder. Realizó recubrimientos pulpares directos con hidróxido de calcio en 93 dientes y fueron evaluados durante un período de 12 meses, reportando un 83% de éxito[ix]. De acuerdo a Kopel las exposiciones mecánicas tienen un pronóstico mucho mejor que las exposiciones por caries, debido a la ausencia de inflamaciones e infecciones previas asociadas[x]. Turner & cols. reportaron alteraciones patológicas como resorciones internas cuando el hidróxido de calcio fue usado en las pulpotomías de dientes primarios. Evaluaron clínicamente 92 dientes y 50 en cortes histológicos, a los cuales se les había realizado recubrimiento pulpar directo y obtuvieron un 22% de éxito cuando utilizaron life, un 33% cuando colocaron dycal y un 85% con la pasta de hidróxido de calcio preparada en el consultorio[xi].
Greyle[xii], Kennedy & Kapala 7. establecieron las características para el éxito del recubrimiento pulpar, ellas son: formación de un puente dentinario, mantenimiento de la vitalidad pulpar, ausencia de sensibilidad o dolor, respuesta pulpar inflamatoria mínima, mantenimiento de la pulpa sin degeneración progresiva y ausencia de resorciones internas y/o patologías interradiculares.
Conocidos los antecedentes, que desde nuestro punto de vista son importante, el propósito de éste trabajo es presentar tres casos de recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio sobre molares primarios humanos, cuyas pulpas fueron micro expuesta accidentalmente durante preparaciones cavitarías; pero que no presentaron evidencias clínicas de inflamación pulpar. Hechos los recubrimientos, fueron evaluados desde el punto de vista clínico y radiográfico durante 6 meses, bajo la justificación de conservar la integridad pulpar. El tamaño de la exposición, el aspecto de la pulpa y la hemorragia son observaciones valiosas para diagnosticar el estado de la pulpa en dientes temporales. El uso del dique de goma es factor importante para impedir la contaminación, además el trabajo se realizar con más eficacia. La situación más favorable para el recubrimiento de la pulpa vital es cuando la exposición es de tamaño de la punta de un alfiler.
Como material recubridor se utilizo una mezcla de partes iguales de dycal â, “base” y “catalizador”. La base comprende dióxido de titanio, tungstato de calcio y disalicilato
glicol butileno. El catalizador compuesto por hidróxido de calcio, con pequeñas cantidades de óxido de zinc y sulfonamida etiltolueno[xiii] Los otros materiales fueron óxido de zinc-eugenol como base y amalgama como restaurador.
La técnica conservadora de la integridad pulpar o recubrimiento pulpar directo, en tres molares primarios con raíces completas, en un niño de 4 y una niña de 5 años de edad, fue practicada bajo anestesia local infiltrativa y las condiciones establecidas de pulpa sana microexpuesta durante el tallado de cavidades para operatoria dental, sin hemorragia, sin antecedentes de dolor ni contaminación, debido a que se estaba bajo aislamiento absoluto con dique de caucho.
Para considerar el éxito se establecieron los criterios de:
El estudio se inicio y finalizó en tres molares primarios con caries. Los resultados se muestran en las tablas 1 y 2, en las cuales se puede observar que no hubo cambios negativos, ni clínicos ni radiográficos, por el contrario los ejemplares objeto del seguimiento permanecieron en condiciones normales dentro de la cavidad bucal.
La terapia pulpar invasiva en dientes primarios presenta una gran variedad de técnica acorde con el diagnóstico establecido, así encontramos tratamientos del conducto obturados con óxido de zinc-eugenol, pasta de Maisto, Kri -1 y de hidróxido de calcio. Igualmente pulpotomías al formocresol y con glutaraldehído para las pulpas inflamadas, y la técnica denominada “ Curas Formocresoladas ” en los casos de molares con diagnóstico de pulpa muertas. Pero cuando la pulpa clínicamente sana se microexponen sin hemorragia, bajo condiciones favorables de ausencia de contaminación y sin antecedentes de dolor, la terapia de elección es el recubrimiento directo con hidróxido de calcio comercial o preparado en el consultorio; ya que, su acción cáustica provoca una zona de necrosis estéril con hemólisis y coagulación de las albúminas, que se atenúa por la formación de carbonato clásico debido al CO2 de los tejidos y de las proteína. Además, estimula la acción fosfatasa alcalina, la cual activa a su vez la formación de dentina terciaria y el cierre de la herida con tejido duro. Esto se sucede debido a un pH óptimo de 7 a 9[xiv]. La fosfatasa alcalina actúa liberando fosfato inorgánico, lo que puede estar relacionado a los procesos de mineralización. Además, esta enzima, puede separar los ésteres fosfóricos, a través de la liberación de iones fosfatos que reaccionan con los de calcio provenientes de la corriente sanguínea para formar un precipitado de fosfato de calcio, que sirve de matriz orgánica, éste precipitado es la unidad molecular de la hidroxiapatita que da lugar a la formación calcificada de reparación de la herida[xv] .
En los casos tratados no fue posible detectar la formación del puente dentinario de reparación en la radiografía, lo cual puede ser atribuido al corto tiempo de evaluación, 6 meses, por lo que se hace necesario considerar este tipo de tratamiento para un periodo mayor de tiempo, sobre todo si se trata de dientes primarios. Pero se puede especular que la formación reparativa es de esperarla; ya que no hubo signos o síntomas clínicos de fracaso.
En conclusión para decidir un recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio sobre dientes primarios debe seguirse un criterio clínico rígido de diagnóstico de pulpa no inflamada, microexpuesta mecánicamente sin hemorragia, sin antecedentes de dolor y por último estar operando bajo aislamiento absoluto.