Se presenta una paciente de 16 años de edad. En la valoración clínica y radiográfica se diagnosticó como: Clase I esquelética, normodivergente, clase III molar bilateral, clase I canina derecha y clase III canina izquierda, con apiñamiento moderado superior y leve inferior, mordida cruzada anterior de los incisivos 11,12 13, mordida borde a borde de 21 y 22, mordida cruzada posterior bilateral, mentón desviado hacia la derecha. El tratamiento consistió en fase pre-quirúrgica: alineación, nivelación, descompensación dental, lograr tripodismo (estabilidad oclusal). Fase Quirúrgica: osteotomía sagital de rama bilateral y Fase Post-Quirúrgica: detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en los molares 6’s superiores e inferiores, bandas en 7 ́s inferiores, tubos punteables en 7 ́s inferiores y vástagos, quirúrgicos crimpados. La retención a cargo de retenedor fijo superior e inferior y termoformado superior e inferior.
Palabras clave: Palabras claves: Clase I esquelética, mordida cruzada, laterognasia.
Female patient of 16 years 0 months of age. In the clinical and radiographic assessment was diagnosed as: Class I skeletal, normodivergent, class III bilateral molar, class I right canine and class III left canine, moderate crowding superior and mild inferior, anterior cross bite of the incisorss 11,12 13, Bite edge to edge 21 and 22, bilateral posterior crossbite, chin bent to the right. The treatment consisted of pre-surgical phase: alignment, leveling, dental decompensation, achieving tripodism (occlusal stability). Surgical phase: bilateral branch sagittal osteotomy and Post-Surgical Phase: detailed and retention. The appliances used were Roth .022 x .028 prescription brackets, bondable tubes in upper and lower 6s, bands in lower 7s, punched tubes in lower 7s and shanks, surgical crimps. The retention in charge of fixed upper and lower retainer and upper and lower thermoforming.
Key words: Skeletal Class I, crossed bite, laterognasia.
Cuando la asimetría facial es muy marcada puede degradar la calidad de vida del paciente y conjuntamente con el apiñamiento están entre los principales motivos de consulta. La edad es crucial cuando llega a consulta por la decisión en el tipo de tratamiento, cuando ha pasado ya el periodo activo de crecimiento y la severidad del problema es demasiado grave, la única opción de tratamiento es un procedimiento interdisciplinario entre la ortodoncia y la cirugía.1 Algunos pacientes tienen problemas en adaptarse a los cambios significativos en su apariencia facial, esto suele resultar más problemático para los pacientes de mayor edad. Un factor importante e influyente a corto plazo sobre la reacción del paciente con el tratamiento quirúrgico es el grado de conciencia entre la experiencia real y lo que esperaba el paciente.2 Generalmente los pacientes candidatos a la cirugía ortognática presentan una compensación natural a su maloclusión. Por lo cual, es de suma importancia hacer saber al paciente que al momento de descompensar ortodónticamente el caso se marcará la asimetría y la discrepancia maxilofacial.3 En casos de prognatismo y colapso maxilar puede existir una compensación transversal de ambas arcadas, por lo cual es importante también coincidir transversalmente el tamaño de los arcos dentales para poder brindar una correcta oclusión.4 Ackerman y Proffit recomiendan al clínico que no pase por alto las limitaciones de los tejidos blandos en la planificación del tratamiento. Estos tejidos blandos implican varias restricciones: (1) las presiones ejercidas sobre los dientes por los labios, mejillas y lengua son un determinante principal de la estabilidad; (2) la salud periodontal; (3) la articulación temporomandibular y la musculatura que tienen un papel importante en la función; (4) los tejidos blandos de la cara que determinan la estética.5 Las alteraciones dentofaciales generan una desarmonía en el maxilar y la mandíbula, distorsionando la estética facial y la función masticatoria. La mayoría de los pacientes con una maloclusión clase III esquelética severa son candidatos a someterse a cirugía ortognática, la cual es el procedimiento de elección y brinda los mejores resultados obteniendo una oclusión funcional y una estética agradable.6 Existen varias alternativas para abordar este problema que dependen de la discrepancia de las bases apicales; cuando esta discrepancia es leve, la maloclusión puede ser tratada con ortodoncia efectuando un camuflaje, en caso de que la discrepancia entre huesos basales sea de moderada a grave habrá que considerar un tratamiento ortodóncico y la combinación de una cirugía ortognática.7 Durante la cirugía ortognática el maxilar y la mandíbula son reorientados, al mismo tiempo los tejidos blandos también toman una nueva posición en los tres planos del espacio.8 La mordida cruzada anterior de tipo esquelético se relaciona a discrepancias en el tamaño y posición de ambos maxilares, en pacientes clase III, siendo esta ultima la menos frecuente de las maloclusiones9. La mordida cruzada anterior y la maloclusión clase III de Angle son problemas que se asemejan entre sí en el plano clínico10; pero que presentan fuertes evidencias de influencias raciales y étnicas.11,12
Se presenta una paciente de 16 años a valoración por que “ ella siente que el maxilar inferior tiende a hacerse al frente y tiene un diente encimado””. En las fotografías de inicio extraorales: se observa la ligera asimetría facial figura 1, es dolicofacial y tiene un perfil cóncavo figura 2.
Estudios de inicio en las fotografías intraorales: tenemos en la de frente la línea media dental inferior (línea roja) figura 3 desviada 4mm hacia la derecha con relación a la línea media dental superior (línea negra), la relación del overbite negativo, mordida cruzada posterior bilateral y mordida cruzada anterior.
En las fotografías laterales del lado derecho figura 4 la clase III molar, la clase II canina derecha y clase III en la izquierda figura 5.
Estudios radiográficos de inicio se observa: en la figura 6 clase III esquelética, el patrón de crecimiento hiperdivergente, hiperplasia mandibular y proclinación de los incisivos inferiores.
En la radiografía panorámica inicio figura 7 nos muestra 28 dientes presentes, con ausencia de los cuatro terceros molares.
En el análisis de Levandoski se observa en la la línea media dental inferior no coincide con la línea media maxilar esquelética, está desviada 4 mm a la derecha. El cóndilo izquierdo está más alto que el cóndilo derecho por 4mm, la rama mandibular derecha está más corta 3 mm con respecto a la rama mandibular izquierda; lo que indica que gonion y el cóndilo derecho están más cortos, el cuerpo mandibular derecho está más corto que el lado izquierdo, la línea media dental superior está coincidente con respecto a línea media maxilar esquelética, figura 8 La línea media dental inferior (línea azul) se encuentra desviada 4mm a la derecha con respecto a la línea media maxilar esquelética, la distancia de cóndileon a gonion es más corta del lado derecho con respecto al lado izquierdo, el cóndilo derecho es más corto, la distancia de apófisis coronoides a gonion es más corta del lado derecho con respecto al lado izquierdo la apófisis coronoides (línea amarilla) es más corta del lado derecho. No se evidencia rotación del maxilar ni inclinación del plano oclusal. El ancho de la rama mandibular derecha es mayor que el ancho de la rama mandibular izquierda.
El paciente fue diagnosticado con colapso maxilar e hiperplasia mandibular. Los objetivos del tratamiento fueron la corrección del perfil facial, descompensación dental, lograr tripodismo (estabilidad oclusal), corrección de la mordida cruzada anterior y posterior bilateral, del overbite y overjet, del apiñamiento maxilar y mandibular. Obtener la relación clase I molar bilateral, clase I canina bilateral. Corregir la línea media dental inferior, hacer la ameloplastía de los bordes incisales de los incisivos 12,11, 21 y 22. Mejorar relaciones esqueléticas, el estado periodontal. Lograr correcta intercuspidación y corrección de hábito, lograr guía de desoclusión canina y la guía incisiva. Quirúrgicamente se realizó la osteotomía sagital de rama bilateral. Restauración con resina en oclusal de los molares 16, 17, 26, 27,36 y premolar 35, mesiopalatino de 11 y 21, oclusovestibular de los segundos 37, 47 y primer molar, 46. El tratamiento constó de 3 fases: Primera fase prequirúrgica, alineación, nivelación, y colocación de vástagos quirúrgicos. Segunda fase, quirúrgica: Osteotomía Sagital de Rama Bilateral. Fase post-quirúrgica: detallado, ameloplastia y retención. En la tercera fase, prequirurgica: se colocaron brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, en la arcada superior e inferior para iniciar la fase se siguió una secuencia de arcos de Niti 0.012, 0.014, 0.016, 0.020, 0.017x0.025 superior e inferior, acero 0.018, 0.020 0.017x0.025 0.019x0.025 superior e inferior, ya niveladas las arcadas dentales en la figura 9 se observa la colocación de vástagos quirúrgicos crimpados posicionados interdentalmente superior e inferior en acero 0.019 X 0.025.
Segunda fase, fase quirúrgica: en la figuras 10 y 11 se observa en la cual se realizó una Osteotomía Sagital de Rama Bilateral logrando 5 mm de retroceso mandibular, 4mm de LM dental inferior hacia la izquierda. En la figura 12 la fase post-quirúrgica donde podemos la colocación de férula rígida y la cadena elástica, colocada intermaxilarmente para la fijación rígida postquirúrgica, así como la coincidencia de las líneas medias, para lo cual nos ayudamos con la colocación de resina azul en los vástago centrales, para que los cirujanos tuvieran una mejor guía.
Estudios de progreso se llevó a cabo dos meses después de haber efectuado la cirugía, el primer control post-quirúrgico figura 13 y tenemos ya un cambio de la simetría facial.
En las fotografías intraorales se ve: la relación molar y canina bilateral de Clase I, overbite y overjet adecuados, máxima intercuspidación, las figuras 15 y 16 las líneas medias superior coincidente con la facial, y línea media inferior desviada 1.5 mm a la derecha figura 17. El tratamiento se terminó al cabo tres años seis meses.
La corrección de la línea media facial se observa en la figura 18, la coincidencia de la línea media dental superior. La armonía de los tercios faciales en la figura 19 , donde el tercio medio facial se encuentra aumentado con respecto al tercio inferior, el cambio del perfil facial, el labio superior en norma con respecto a la línea estética de Ricketts y el labio inferior un milímetro mayor a la norma, con un perfil más armónico.
Finalmente la retención a cargo de un termoformado superior e inferior además de la retención fija de 3 a 3 superior e inferior, por palatino y lingual figura 20.
En la actualidad, con certeza podemos decir que la Osteotomía Sagital Bilateral de Rama Mandibular está indicada cada vez que se requiera alguna movilización esqueletica mandibular al nivel de la rama mandibular. Esto se traduce en que la OSBRM es útil en casos de avances y retrocesos mandibulares, a los cuales se puede corregir cualquier tipo y grado de rotación, tanto a favor como en sentido contrario a las agujas del reloj. También está indicada para movimientos verticales posteriores, tanto cuando se requiere seguir el movimiento de intrusión posterior del maxilar, en un caso de cirugía bimaxilar, como cuando el movimiento es el opuesto, aunque ello es bastante menos frecuente por razones biomecánicas. En el sentido transversal, por cierto, que es la técnica de elección para casos de asimetría mandibular, en los que se requiere desplazar el arco mandibular hacia delante en un lado y hacia atrás en el otro. Cada vez que aplicamos una técnica quirúrgica en diferentes casos y situaciones, tenemos que adaptarla a los requerimientos del caso. Ello es especialmente importante en el caso de utilizar la OSBRM en movimientos asimétricos de la mandíbula, en los que el grado de divergencia de las ramas mandibulares puede hacer que se produzcan rotaciones indeseables de los segmentos proximales, pudiendo ocasionar inadecuados resultados estéticos por asimetrías a nivel de cuerpo mandibular, o lo que es peor, provocar alteraciones funcionales de la articulación témporomandibular.13 En el caso de nuestra paciente, clínicamente se observó que la mandíbula creció más del lado izquierdo, evidenciando una laterognacia o asimetría hacia el lado derecho, así como prognatismo mandibular, por lo que se decidió descompensar Ortodonticamente para cirugía en el CESO, se preparó psicológicamente al paciente, él trabajó fue multidisciplinario. Con la Osteotomía Sagital de Rama Bilateral se logró 5 mm de retroceso mandibular, y 4mm de LM dental inferior hacia la izquierda. Se obtuvieron resultados estéticos y funcionales para la paciente, logrando cambios psicológicos en el paciente.
Un diagnóstico acertado, así como la correcta planificación interdisciplinaria son indispensables para un tratamiento exitoso. Por las limitantes que puede tener un tratamiento si se realiza solamente un camuflaje ortodóntico. O las limitantes anatómicas que tiene la cirugía ortognática en discrepancias severas. La retención en este tipo de tratamientos debe ser estricta y utilizar adicionalmente a los retenedores convencionales un aparato miofuncional para evitar recidivas, ya que aunque se consiguieron los objetivos planteados, se debe recordar que la musculatura del paciente sigue siendo la de un laterógnata, la cual debe ser adaptada a las nuevas demandas funcionales.