Hoy en día, con el advenimiento de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), se ha comenzado a estudiar más detalladamente el proceso de erupción dentaria, en donde el canal gubernacular podría cumplir un rol importante en este proceso. Objetivo: recopilar y estudiar la evidencia actual en relación al canal gubernacular y su detección mediante herramientas radiográficas complementarias, junto con la descripción radiográfica de sus características. Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda en Pubmed, Google Académico, Tripdatabase, Cochrane, en donde se obtuvieron artículos desde 1971 hasta la fecha. Conclusión: Se han podido establecer ciertas características del canal gubernacular, tanto en dientes permanentes en proceso de erupción normal, como también en dientes impactados o con obstrucción de la erupción o definitivamente la no erupción dentaria.
Palabras clave: tomografía computarizada de haz cónico, cordón gubernacular, canal gubernacular
Nowadays, with the use of cone beam computed tomography (CBCT), we have begun to study in more detail the dental eruption process, where the governmental channel could play an important role in this process. Objective: to collect and study the current evidence in relation to the gubernacular tract and its detection by means of complementary radiographic tools, together with the radiographic description of its characteristics. Materials and Methods: A search was made in Pubmed, Google Scholar, Tripdatabase, Cochrane, where articles were obtained from 1971 to date. Conclusion: It has been possible to establish certain characteristics of the canal in both permanent teeth in the process of normal eruption, as well as certain characteristics in impacted teeth or with obstruction of the eruption or definitely no tooth eruption.
Key words: conic beam computed tomography, gubernacular cord, gubernacular tract
La erupción dental es un proceso fisiológico que permite que un diente en formación, migre de su sitio de desarrollo dentro de los procesos alveolares a sus posiciones funcionales dentro de la cavidad oral. (1)
Durante este proceso, se produce la participación de diferentes estructuras anatómicas, células, y mediadores moleculares y químicos, y, aunque existe un gran avance en el conocimiento científico sobre este tema, en la actualidad aún no son completamente entendidos los mecanismos celulares, moleculares y anatómicos. (1)
Existen muchas teorías que podrían explicar el proceso de erupción dentaria, siendo la más aceptada la teoría folicular. Ésta postula que el folículo dental es capaz de inducir, guiar y coordinar la resorción ósea por encima de la corona de los dientes sometidos a formación y aposición ósea debajo de esta misma corona, lo que permite que durante la fase eruptiva intraósea se forme un camino eruptivo y el diente avance pasivamente a través de éste. (1) Existe una estructura específica que se piensa es la responsable de guiar e inducir la erupción del diente permanente desde el folículo dental, denominada cordón gubernacular (CoG).
El cordón gubernacular es una estructura de tejido conjuntivo que une el folículo dental de un diente permanente con la encía superficial. Está ubicado al interior del canal con su mismo nombre. Este último es una pequeña abertura ósea situada en la zona posterior (palatina o lingual) de los dientes primarios.(1)
A medida que la raíz del diente primario comienza a desarrollarse y a erupcionar, deja subyacente a él el germen del diente permanente, encerrado dentro de hueso alveolar que se ha formado a su alrededor y también, entre el germen y el diente primario. El diente permanente sigue aún conectado a la lámina dental a través de una banda de células resultante de su propia formación. Esta hebra de epitelio, al igual que la lámina dental original, está envuelta por un tejido de colágeno que a la vez se conecta por sobre éste con tejido conectivo submucoso y por debajo con el folículo dental. El cordón gubernacular formado por estos 2 tejidos está envuelto de hueso alveolar, formando un canal óseo. El canal se abre en la superficie de la mandíbula, por lingual de los dientes primarios. (2) Estudios han indicado que la presencia o ausencia de este canal gubernacular (CaG), que es observable por medio de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), influiría en la erupción de las piezas dentarias.(1,3,4)
Durante la fase pre-eruptiva, los gérmenes tienen una relación especial con el hueso maxilar. En esta fase, el canal gubernacular no sufre alteraciones perceptibles en forma o tamaño. Durante la fase eruptiva, cuando el diente sucesor se moviliza dirigido hacia la cavidad oral, el canal gubernacular se ensancha por la actividad osteoclástica local, con el objetivo de acomodar la corona del diente permanente en erupción. El diente se mueve hacia la mucosa, el folículo pericoronario incorpora dentro de su tejido conjuntivo los islotes y cordones de las células epiteliales del cordón gubernacular, aumentando progresivamente el componente epitelial en esta área. (1)
Debido a la íntima relación anatómica entre las estructuras anteriormente nombradas, se cree que existe incidencia del CoG en la erupción dentaria, ya que se ha observado en piezas con falla eruptiva, la ausencia total o parcial del CaG (4). Por lo tanto, pareciera ser que la función principal del CaG es probablemente ser un camino para la erupción normal del diente.
El objetivo de esta revisión es recopilar y estudiar la evidencia actual en relación al canal gubernacular y su detección mediante herramientas radiográficas complementarias, junto con la descripción radiográfica de sus características.
Se realizó una búsqueda en Pubmed, Google Académico, Tripdatabase, Cochrane, con los términos "cone beam computed tomography" AND "gubernacular tracts" OR "gubernaculum tract". Se obtuvo un total de 7 resultados. De estos, 1 se encontraba duplicado y 2 no tenían relación al tema de la revisión. Además, se agregaron a esta revisión 4 artículos que no aparecieron en la búsqueda y fueron incluidos por los autores, por ser considerados atingentes al enfoque de esta revisión. (Gráfico N°1)
La primera referencia al cordón y canal gubernacular se produjo en 1778, por un científico inglés llamado John Hunter, que describió estas estructuras después de observar una conexión entre la cresta ósea del diente en desarrollo y la encía. (1)
El canal gubernacular, que permite la continuidad de la cresta ósea de los incisivos permanentes, caninos y premolares con el tejido de la encía superpuesta en sí, está ocupado por el cordón gubernacular, que está compuesto por un tejido conectivo fibroso que contiene nervios periféricos, vasos sanguíneos y linfáticos, así como células epiteliales o agregados celulares procedentes de la fragmentación de la lámina dental. (1)
La existencia del canal y cordón gubernacular se ha comprobado en dentición permanente con predecesores temporales, no así en dentición primaria. Los molares permanentes que no tienen un predecesor temporal también presentan estos canales gubernaculares. (1)
Si bien algunos autores creen que el canal y cordón gubernacular cumplen un rol importante en la erupción dentaria, hay otros que dicen que éste no cumpliría un rol ni ningún tipo de interferencia en la erupción. (1)
Como en muchas áreas de la radiología médica, los avances tecnológicos también han llevado a la introducción de nuevos métodos de imagen en la radiología dentomaxilofacial. Uno de ellos es la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). La tecnología dental CBCT surgió por primera vez en 1995 cuando los inventores italianos Attilio Tacconi y Piero Mozzo presentaron el primer dispositivo de imágenes maxilofaciales, el NewTom DVT 9000.(5) Al mismo tiempo, Arai et al, también introdujeron sus avances en CBCT. (6)
La CBCT tiene una gran capacidad para proporcionar imágenes óseas de alta calidad, con alta resolución espacial y sin la limitante sobreproyección de estructuras clásica de los exámenes radiográficos convencionales, lo que ha permitido una mejor comprensión de la compleja anatomía del maxilar y la mandíbula. En particular, se han publicado muchos informes sobre la evaluación de dientes supernumerarios centrales maxilares impactados, raíces y varios forámenes con el uso de CBCT. Sin embargo, hasta donde se conoce, hay pocos informes sobre las características de imagen del CaG a pesar de su posible rol importante en la erupción de los dientes (3).
Hoy en día, existen pocas investigaciones y reportes acerca de las características radiográficas del canal gubernacular (7)
Nishida et al evaluaron la presencia o ausencia y la forma del canal gubernacular en dientes permanentes que no habían erupcionado, tanto maxilares como mandibulares por medio de CBCT y radiografía panorámica, donde obtuvieron los siguientes resultados: (3)
En el eje axial, en incisivos y caninos maxilares, el CaG apareció como áreas redondeadas de baja densidad en posición palatina de los respectivos dientes predecesores primarios. El diámetro aproximado era de 1 mm. Las estructuras fueron vistas como tractos corticalizados de baja densidad, contiguos a los folículos dentales de los incisivos centrales maxilares no erupcionados en el eje coronal y sagital en imágenes de CBCT, como se puede ver en la imagen 1. Las estructuras de los incisivos laterales superiores, caninos y premolares maxilares también aparecían iguales en las imágenes de CBCT coronaria y sagital (3)
A medida que el incisivo central iba erupcionando en la cresta alveolar, el canal gubernacular se volvía más pequeño y finalmente este desaparecía cuando el saco dental del incisivo central no erupcionado se hizo contiguo con la cresta alveolar. Mientras más erupcionado se encontraba el diente dentro de la cresta alveolar, más chico era el canal gubernacular (3)
Los CaG para los incisivos centrales, laterales, caninos y premolares mandibulares también se visualizaron de forma similar a los dientes maxilares. (3)
Las estructuras para los molares maxilares y mandibulares se visualizaron como áreas estrechas y redondeadas con baja densidad sobre molares no erupcionados en imágenes axiales de CBCT, como una forma rectangular, contigua al folículo dental de molares no erupcionados en reconstrucciones panorámicas de CBCT, y como un tramo cortical de baja densidad, contiguo al folículo dental de un molar no erupcionado en imágenes de CBCT sagital, como se puede ver en la imagen 2. El diámetro de la estructura era de aproximadamente 3 mm. (3)
Los CaG para los incisivos centrales superiores, los incisivos laterales superiores, los caninos superiores y los molares se identificaron en casi todos los pacientes con dientes normales no erupcionados. Sin embargo, las tasas de detección de las estructuras en los premolares fueron relativamente más bajas que en otros dientes debido a que las imágenes de los dientes primarios y permanentes se superpusieron, lo que hace muy difícil visualizar cada diente.(3)
En un estudio realizado por DogramacI et al, en donde evaluaron hallazgos accidentales en caninos maxilares retenidos, la presencia de un tracto gubernacular pronunciado se evidenció solamente en un 0,8% de los casos. (8) Esto nos puede hablar de que a lo mejor el canal gubernacular todavía no está tan bien determinado, que es difícil de observar y requiere de mayor experiencia para poder identificarlo o que simplemente no se presenta en todos los casos. Para Nishida et al, el canal gubernacular fue claramente identificable en CBCT. (3)
La obstrucción de la erupción dental normal puede tener una asociación cercana con algún problema en el CaG. La evaluación precisa de la forma y ubicación del CaG en CBCT puede ayudar a predecir la posible erupción de dientes en el futuro. (3)
Ciertamente, cambios o desplazamiento y deformación de CaG, observados en CBCT, se visualizaron en la erupción obstructiva o no erupción del diente. En casos de mesiodens, solamente en 1 de 62 evaluados se pudo ver el canal gubernacular en CBCT (3)
En algunos dientes impactados horizontalmente, existe una diferencia entre la dirección de la erupción del diente y la dirección del CaG. Sin embargo, esta diferencia no se observó en la erupción normal de los dientes. Por lo tanto, cuando el retraso de la erupción dental es el problema principal, la forma y la ubicación del CaG deben evaluarse con precisión en CBCT, y no solo en radiografías dentales y panorámicas. (3)
En un estudio de Oda et al, se analizaron las características del CaG en mesiodens y en dientes anteriores con retraso en la erupción. Definieron retraso en la erupción como piezas que no han erupcionado durante su periodo normal respecto a la norma, piezas con retraso en comparación con el mismo sucesor del otro lado izquierdo/derecho (asimetría), comparación de la formación radicular con otro diente ya erupcionado y/o más de 1 desviación standard al año correspondiente de erupción. Obtuvieron los siguientes resultados: (4)
Proporción de detección del CaG: en piezas maxilares con retraso en la erupción o mesiodens es significativamente menor (erupción normal se observa el CaG sobre un 90%, en piezas con retraso varía entre un 50-81%, mesiodens un 23.4%) (4)
Características de CaG: en piezas maxilares con retraso en la erupción o mesiodens las características difieren significativamente de las piezas con erupción normal en la angulación del CaG, pero no así en el largo del eje mayor del CaG. Lo anterior sucede en incisivos centrales y laterales, no se encontró diferencia significativa en el caso de los caninos. En el caso de los mesiodens la gran diferencia surge entre los mesiodens de orientación normal y los invertidos, ya que, en estos últimos, el tracto proviene de canal incisivo y no de la cresta alveolar, como es en caso de los mesiodens de orientación normal. (4)
En este estudio se postula que la erupción normal puede verse obstruida por factores relacionados con el CaG por lo que esta estructura es muy importante en la erupción dentaria. A pesar de lo anterior, en este estudio sólo se consideraron pacientes con mesiodens, por lo que el retraso en la erupción era mayoritariamente por la presencia de esta pieza dentaria, haciendo la muestra algo parcial. (4)
Un estudio realizado por Oda et al, concluyó que la mayoría de los odontomas (alrededor del 70%) se pudieron detectar en el CaG de los dientes no erupcionados utilizando CBCT. Estos hallazgos indican la estrecha relación espacial entre los odontomas y el CaG (9)
Costa et al observó la presencia del canal gubernacular en 2 casos. Un paciente de 19 años, género masculino, que poseía toda su dentición primaria en boca y no presentaba dientes permanentes en boca. Se realizó estudio de imágenes mediante CBCT y se visualizó la presencia de múltiples canales gubernaculares en mandíbula y maxilar. En el otro caso, un paciente de 12 años, género masculino, era derivado para una fenestración de un canino inferior retenido. En la reconstrucción panorámica de CBCT se observó que no había erupcionado el diente 3.3, asociado con un aumento del espacio pericoronal, estrechamente relacionado con un odontoma compuesto a través de un solo CaG. (7) Estos resultados hay que analizarlos con cierta precaución puesto que es solamente un resumen de una revista y no presenta las imágenes radiográficas ni el caso de los pacientes, por lo tanto, no cuenta con mucha validez.
Ahmed et al, observaron la presencia del canal gubernacular y su extensión, en una paciente de 16 años, género femenino, a la que se le solicitó CBCT para planificar quirúrgicamente la extracción de un canino inferior izquierdo impactado. (10)
Estudios han indicado que la presencia o ausencia del canal gubernacular, situación observable por medio de CBCT, influiría en la erupción de las piezas dentarias. Resulta indispensable en este caso poder realizar un diagnóstico temprano sobre el potencial de erupción del diente, de manera de poder optar por un buen tratamiento y considerar estos factores asociados.
Hasta ahora, la capacidad del dentista para interferir o tratar un diente incluido o afectado debido a una falla en la erupción se limita a procedimientos quirúrgicos o mecánicos, tales como: la extracción del diente primario, la extirpación quirúrgica del hueso alveolar, la ayuda de la penetración en la mucosa a través de incisión gingival y la tracción dental ortodóntica. Quizás, conociendo profundamente el papel de las estructuras como el cordón y el canal gubernamental y su posible papel en el proceso de erupción dental, se podrían desarrollar en el futuro mecanismos que permitan la interferencia en el proceso eruptivo debido a estas estructuras. (1)
El estudio de la erupción dentaria por medio de la tomografía computarizada de haz cónico, permite establecer las siguientes conclusiones:
Si bien, más estudios son requeridos para evaluar las características normales de este tracto gubernacular, también es importante evidenciar qué cambios en él podrían predecir alteraciones en la erupción. Una vez establecidas las características normales del proceso eruptivo, sería factible comenzar a evaluar las características patológicas.