• Dr. Rubén Guadalupe Martínez Moreno. Residente de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en Instituto Mexicano de Ortodoncia.
  
  
• Dra. Jelsyka Quirós C. Ortodoncista. Profesora del Instituto Mexicano de Ortodoncia.
  www.imo.edu.mx

Introducción

Los microimplantes han revolucionado los tratamientos de ortodoncia, ya que con ellos se puede realizar el anclaje ortodoncico absoluto sin comprometer la perdida de anclaje de los dientes posteriores, siendo removidos una vez que termina su función.¹

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones.¹

No obstante se reportan como principales dificultades la fractura del tornillo, daño de las estructuras anotómicas, mucositis y periimplantitis. ¹


Metodología

En el siguiente trabajo se recoge información de diversas publicaciones científicas se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos de Scielo, Pubmed, Google. Buscando artículos indexados relacionados al uso de mini implantes, sus fracasos y complicaciones al uso de estos. La búsqueda se realizó de artículos del año 1998 al 2014.


Marco Teórico

Una de las limitaciones del tratamiento ortodóncico es la deficiencia y dificultad de proporcionar anclaje en ciertos movimientos y para ayudarnos a solucionar estos inconvenientes tenemos en la actualidad los mini - implantes que constituyen el método de elección para controlar el anclaje por la facilidad de instalación, remoción y comodidad para el paciente. Kanomi (1997) menciona por primera vez una forma temporal de mini - implante para anclaje ortodóncico, desde entonces éstos han precisado un mejor desarrollo en el diseño y forma.²

El primer intento de implantar un aparato estable para el anclaje ortodóncico fue hecho por Gainsforth y Higley (1945) insertando un tornillo de vitalium en la rama de un perro para distalar un canino maxilar. Los primeros ortodoncistas en proponer un sistema de tornillos como anclaje fueron Creekmore y Eklund (1983) y consistió en el uso de tornillos metálicos de pequeña dimensión que pudieran soportar una fuerza constante durante un largo período de tiempo y de una magnitud que permitiera la reposición de los dientes sin patología. Se basaban en los tornillos quirúrgicos de fijación intermaxilar y se conocieron como microtornillos o mini implantes 3Sin embargo, el principal problema desde siempre ha sido la tercera ley de Newton, que dice que "cada movimiento genera otro de igual intensidad y signo contrario". Este fenómeno físico explica la dificultad de mover dientes tirando de otros que no se desean mover⁴. Por esta razón aparecieron los microtornillos que se desarrollaron de forma específica a partir de 1997 por Kanomi con los on-plants eliminando la necesidad de dos tiempos quirúrgicos.⁵

Características del Implante

Antiguamente, los implantes utilizados eran osteointegrados no obstante, su tamaño, protocolo quirúrgico y alto coste hicieron que se pensara en otro tipo de implantes, los microimplantes o microtornillos.

Están diseñados para su técnica concreta. Los tornillos empleados están hechos de titanio médico grado 5, tienen un perfil cónico y están disponibles tres diámetros. 2,6 El titanio de tipo 1 contiene una concentración de 91,5% de titanio, 0,3% de hierro y 0,1% de carbono.⁷


Existen varios tipos de tornillos⁷:

• Cabeza pequeña: Encías adheridas del maxilar y mandíbula, así como en el paladar.
  
  
• Sin cabeza: Mucosa móvil del maxilar y mandíbula.
  
  
• Cabeza larga: Límite entre encía adherida y encía libre mandibular.
  
  
• Cabeza circular: Encía adherida del maxilar y en el paladar.
  
  
• Cabeza para fijación: Zona vestibular maxilar y mandibular para la fijación intermaxilar. También para el paladar y sutura palatina.
  
  
• Cabeza con forma de bracket: Encía adherida maxilar y mandibular, también en el paladar.

Características de inserción⁷:

• Autoperforantes: Los propios tornillos son los que perforan la encía y la cortical ósea. Según la disposición, separación de las espiras y la punta del tornillo, éste podrá o no ser autoperforante.
  
  
• Autorroscantes: Necesitan un inicio de apertura con una fresa en la cortical.

Según las dimensiones⁷:

• Diámetro: Varía entre 1,3 mm y 2 mm.
  
  
• Longitud: Entre 6 mm y 12 mm.

Según la utilización⁷:

• Anclaje directo (sin apoyo en diente).
  
  
• Anclaje indirecto (la unidad de anclaje es dentaria y el microtornillo se usa como refuerzo

Los artículos consultados refieren muchas aplicaciones y posibilidades terapéuticas con el uso de mini implantes, pero existen las siguientes indicaciones generales y específicas.

Indicaciones generales ^6,8

Pacientes con requerimiento de anclaje máximo, en los que no es posible emplear un anclaje convencional, en casos en los que las fuerzas generadas (principio de acción y reacción) pueden producir efectos adversos, en pacientes que precisan movimientos asimétricos de los dientes en diferentes planos del espacio y como alternativa a la cirugía ortognática en algunos casos.

Contraindicaciones ⁷

1. Pacientes con patologías médicas debilitantes (neoplasias, diabetes).
   
   
2. Alteraciones psicológicas.
   
   
3. Falta de retención mecánica por cortical delgada
   
   
4. Mala higiene oral: Mayor riesgo de inflamación e infección.
   
   
5. Enfermedad periodontal no controlada.
   
   
6. Hábitos

Las consideraciones más importantes que debemos de tener al colocar estos microtornillos son⁷:

• Elección de zonas seguras.
  
  
• Elección de zonas con buen acceso.
  
  
• Elección de zonas donde la cortical sea gruesa, por lo que en niños, al tener una cortical más fina, la estabilidad será menor.
  
  
• Colocación de minitornillos con una posición biomecánicamente favorable.
  
  
• Evitar dañar gérmenes dentarios en niños.
  
  
• Evitar la sutura mediopalatina en niños, pues se puede alterar el crecimiento.

Factores conducentes, complicaciones y fracasos ^9,10,11

Factores iatrogénicos:

• Excesiva generación de calor al fresar, necrosis ósea.
  
  
• Aproximación radicular.
  
  
• Pobre fijación inicial.
  
  
• Contaminación del microtornillos.
  
  
• Inflamación debida a higiene oral deficiente.
  
  
• Inflamación debida a irritación gingival por elementos elásticos.
  
  
• Daños a estructuras anatómicas.
  
  
• Fractura del microtornillo.

Factores del huésped:

• Enfermedad sistémica.
  
  
• Cantidad y calidad ósea.
  
  
• Cantidad de encía adherida y tejido móvil.
  
  
• Edad y estado de salud.
  
  
• Microflora oral, higiene.

Factores del microtornillo:

• Elección del material de manufactura.
  
  
• Tipo de superficie.
  
  
• Forma del tornillo

Prevención de complicaciones y fracasos¹²:

• Utilizar microtornillos cónicos del mayor diámetro posible, no menor a 1 mm.
  
  
• Intentar insertar los microtornillos a través de la encía adherida y no forzarlos mientras se están colocando, para evitar fracturas.
  
  
• Es conveniente utilizar un destornillador largo en la zona vestibular y uno corto en la zona palatina y atar el destornillador corto para evitar accidentes de deglución.
  
  
• No deben realizarse movimientos oscilatorios al insertar el microimplante.
  
  
• Si se usa una fresa, debe ser entre 0,3 mm a 0,1 mm de diámetro menor que el del microimplante, dependiendo de la calidad del hueso cortical. No conviene perforar toda la longitud que se va a insertar el microimplante.
  
  
• Comprobar bien el espacio interradicular antes de colocar el microimplante.
  
  
• Si se usa un muelle cerrado o cadena elástica controlar que no realice presión sobre la mucosa y si fuera necesario, colocar un tope para que no se invagine.
  
  
• Medir adecuadamente el espesor de la mucosa para determinar la longitud del microtornillo ya que debe penetrar en el hueso un mínimo de 4-5 mm
  
  
• Prevenir la perimicroimplantitis evitando la infección y la sobrecarga de los microimplantes. Si se observa perimicroimplantitis sin movilidad del microimplante se puede recetar colutorio de clorhexidina.
  
  
• Es importante realizar la asepsia del campo quirúrgico, esterilizar el instrumental y los microtornillos, mantener la esterilización de acuerdo a normas de asepsia y no contaminar el microimplante durante su inserción.
  
  
• Recomendar irrigadores bucales, cepillado cuidadoso y uso de colutorios al paciente, así como no fumar.
  
  
• Si bien están diseñados para soportar 450 g, la intensidad de la fuerza deber ser menor a 300 g y con una dirección lo más perpendicular posible a la del microimplante. La fuerza aplicada no debe ser axial.
  
  
• Si el microtornillo presenta movilidad, evolucionará con inflamación de la mucosa adyacente y pérdida del microtornillo por lo tanto se deberá poner un microtornillos más grueso en el mismo sitio o atornillar más el mismo si no existe infección ni inflamación; si las hay, tratar la infección y cambiar de sitio el microtornillo.
  
  
• Tener en cuenta el movimiento que harán los dientes para que no contacten con el microtornillo.
  
  
• La anestesia debe ser sólo de los tejidos blandos ya que el dolor será un signo de alarma de acercamiento al espacio periodontal.
  
  
• Fresar por debajo de las 400 rpm porque da tiempo de reacción.

Actualmente, la tasa de fracasos es de 8% a 10%. Las causas pueden ser¹³:

• Fresado demasiado largo, mal refrigerado o irrigado.
  
  
• Demasiada presión vertical en el lecho del minitornillo.
  
  
• Movimientos laterales en la inserción del tornillo.
  
  
• Fractura alveolar.
  
  
• Hueso poco corticalizado.
  
  
• Fuerza de tracción excesiva.
  
  
• Tornillo demasiado corto.
  
  
• Actuación de la musculatura oral (lengua, mucosa yugal)

Complicaciones inmediatas, relacionadas con la técnica de colocación del microtornillo, y diferidas, relacionadas con la retención mecánica del anclaje. ^7,14,15,16

• Contacto con las raíces dentarias o estructuras nerviosas.
  
  
• Movilidad en el hueso/Pérdida o caída del tornillo.
  
  
• Irritación local y/o sobreinfección de la mucosa.
  
  
• Penetración en fosas nasales, seno maxilar.
  
  
• Rotura del miniimplante.
  
  
• Dolor durante la colocación del microtornillo.
  
  
• Dolor durante la masticación: esta molestia nos indica que el ligamento periodontal está afectad

Trastornos transitorios:

Dolor, irritación del tejido blando, inflamación, aftas, dificultad al hablar, gingivitis, aumento del riesgo de caries.

Trastornos más duraderos:

Dolor crónico asociado al implante dental, parestesia permanente, disestesia, pérdida ósea en la cresta maxilar, afectación a las raíces dentales, infecciones localizadas o sistémicas, fístulas oroantrales u oronasales, movilidad de los dientes, problemas estéticos, milolisis, daños en el nervio, exfoliación, hiperplasia.⁶

Todos estos trastornos se pueden presentar:

1. Durante la inserción: En este período se puede presentar una falta de estabilidad debido a un inadecuado grosor de las corticales óseas. Inserción de los mini implantes en el ligamento periodontal o en las raíces dentales.⁶
   
   Ante esta situación deben ser removidos e insertados en una nueva localización. Generalmente, el daño a las raíces no afecta el pronóstico del diente a largo plazo.
   
   
2. Durante el período de carga: En esta etapa se puede presentar pérdida de la estabilidad del mini implante por inflamación o remodelado óseo local. Por esta razón es fundamental que el paciente realice una excelente higiene oral, así mantendrá libre de inflamación los tejidos blandos alrededor de los mini implantes, esencial para su preservación y función exitosa.⁶
   
   Así mismo se puede presentar hipertrofia en la mucosa adyacente.
   
   
3. Durante la remoción: En esta fase se puede presentar incapacidad para el retiro del mini implante. Si esto ocurre el implante puede ser removido con la ayuda de un trepanador. Si ocurriera la fractura del mini implante durante la remoción puede ser necesaria la realización de un pequeño colgajo y osteotomía para retirar la parte final del mini implante.⁶

El éxito de los microtornillos depende de⁷:

• La competencia del clínico.
  
  
• La condición física del paciente.
  
  
• El lugar de inserción.
  
  
• La higiene del paciente

Ventajas de los microimplantes:

No requiere tiempo de osteointegración, menor coste, no necesita que el crecimiento esté terminado, acto quirúrgico de colocación y retirada más sencillo.¹⁷

Desventajas de los microimplantes:

Riesgo potencial de infección, perforación de seno maxilar (con microimplantes ubicados a nivel de la cresta infracigomática), contacto del microimplante con raíces dentarias o nervios.¹⁸

Discusión

Uno de los factores que se han discutido mucho tiempo y se creía que podría tener complicaciones como movilidad o rechazo del implantes es la carga inmediata, Kim (2005) menciona que los mini implantes autoenrroscantes tienen menos movilidad y un mayor contacto entre hueso e implante a comparación de los ya perforados.^19,20 Becker et al, 1994; Schnitman et al, 1997; Trisi y Rebaudi, 2005 postularon que la carga inmediata podría desestabilizar los implantes y aumentar el número de fallos, mientras que Machdub et al. 1999; Buchter et al. 2005; Berens y col, 2006 mostraron que la carga inmediata se puede aplicar sin pérdida de estabilidad^2,21,22. Arismendi E y cols. En el 2007 menciona que se pueden presentar complicaciones durante la inserción debido a un inadecuado grosor de las corticales oseas, y menciona que el daño a la raíz no afecta a la largo plazo.⁶ Durante el período de carga se puede presentar pérdida de la estabilidad del mini implante por inflamación o remodelado óseo local por esta razón es fundamental que el paciente realice una excelente higiene oral, así mantendrá libre de inflamación los tejidos blandos alrededor de los mini implantes, esencial para su preservación y función exitosa, durante la remoción se puede presentar incapacidad para el retiro del mini implante y puede ocurrir la fractura del mini implante también puede ser necesaria la realización de un pequeño colgajo y osteotomía para retirar la parte final del mini implante.²³ Fabbroni y cols. En 2004 mencionan que las complicaciones asociadas a las perforaciones radiculares dependen del grado de la lesión. Cuando el contacto del microtornillo con la raíz se limita a la del espacio del ligamento periodontal, la lesión puede ser reparada sin más consecuencias.²⁴


Conclusión

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones. No obstante se reportan como complicaciones: fractura del tornillo, daño a estructuras anatómicas (raíces), mucositis y periimplantitis.

El anclaje en la ortodoncia actualmente incorpora los mini implantes como la mejor opción para diversas mecánicas ortodoncicas ya sea intrusión posterior, retrusión de incisivos, retrusión de la arcada mandibular y la intrusión de incisivos.

El protocolo de inserción se debe de hacer de manera correcta, toma de radiografías, selección de zona, guía para la colocación, material estéril, asepsia de la zona y aun así tomando todas las medidas se ha encontrado que existe un pequeño riesgo de fracaso que se pueden presentar durante la inserción, después de la inserción, o a largo plazo como factores debido a higiene por parte del paciente.
La fractura del tornillo es poco frecuente es por eso debemos elegir el diámetro y longitud adecuados, la movilidad, rechazo e infección de la mucosa también se presentan y están asociados a diversos factores aunque la causa principal es la falta de higiene del paciente en la zona periimplantar.

La perforación radicular es una de las complicaciones más frecuentes y es una causa potencial de problemas legales, es por eso que debemos de seleccionar la zona adecuada y hacer el máximo esfuerzo para evitar daños a las raíces durante la colocación del microtornillo. Si el sitio no cumple con los requerimientos anatómicos en términos de un posible daño radicular, se debe considerar un cambio en el lugar de colocación del tornillo, a pesar de que la mecánica de ortodoncia se afecte.

Los resultados obtenidos por el uso de mini implantes en diversas mecánicas han hecho que sean la primera opción en los tratamientos ortódoncicos ya que contribuyen al éxito de los tratamientos existiendo un porcentaje de fracaso bajo si se sigue un buen manejo y protocolo durante la colocación y dentro de los tipos de mini implantes los más estables son los auto enrroscantes y se ha estudiado que la carga inmediata a estos incrementa su firmeza.