María Virginia Rosales master de Odontopediatria UCM, y residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

La maloclusión clase II es uno de los problemas más comunes visto por los ortodoncistas, a pesar de que el tratamiento exitoso de esta condición ha sido demostrado en muchas ocasiones, los clínicos y los pacientes continúan buscando métodos más simples y mejores para corregir la oclusión mientras se mantiene o se mejora la apariencia facial.¹ El objetivo del tratamiento ortodóncico moderno no sólo consiste en conseguir mejoras dentales y esqueléticas, sino también mejoras en los tejidos blandos.² La maloclusión clase II es la desarmonía dentoesquelética más frecuente en la población de raza blanca, en adolescentes presenta una prevalencia del 15% siendo la segunda alteración dento oclusal más frecuente después del apiñamiento dentario.³ Se pueden caracterizar porque el maxilar superior se encuentra en una situación anterior respecto al maxilar inferior, lo cual es posible hablar de clase II cuando, el maxilar superior se encuentra ubicado por delante de la mandíbula y ésta se encuentra en posición normal; cuando la mandíbula se encuentra en una posición posterior con respecto al maxilar superior y ésta se encuentra normal; y cuando existe una combinación de ambos componentes.⁴

En pacientes clase II esqueléticas en crecimiento, donde no queremos afectar su perfil realizando extracciones tempranas, el uso de un aparato funcional Pendex ó Péndulo, es ideal ya nos ayuda a distalizar en dentición mixta tardía. Es una opción, además de que nos brinda el control de anclaje, asi como el uso de elásticos de clase II, en caso de ser necesario.⁵ El Twin Force es un aparato funcional intermaxilar fijo, que permite una amplia gama de movimientos como lateralidad de la mandíbula, diseñado con dos émbolos y dos tubos conjuntos a cada lado de níquel titanio que proporcionan una fuerza constante, aproximadamente de 210 g de compresión demostrado con medidores de fuerza. ⁶ el Twin Force hace una fuerza hacia delante y la mandíbula del paciente queda en una oclusión borde a borde mejorando de esta forma la Función y estética del paciente. ⁷


Reporte del caso

Se reporta el caso clínico de un paciente en edad de 8 años 6 meses. Su madre refiere que acude a consulta por revisión. Se muestra la radiografía lateral de cráneo de inicio, vemos el patrón esquelético clase II, hipodivergencia del paciente y sus posiciones dentales figura 1, en la fotografía extraoral figura 2, el paciente tiene un perfil retrusivo con el pliegue mentolabial marcado.

En el análisis intraoral de inicio: En las fotografías intraorales nos muestran: las relaciones molares clase II y las relaciones caninas clase II bilaterales figura 3 y 4, apiñamiento moderado superior e inferior un overjet y overbite aumentado figura 5.

El paciente tiene los arcos ovales, superior e inferior, donde se ve el apiñamiento moderado que presentan, figuras 6 y 7.

Tratamiento

Se realizó en dos fases: la ortopédica con expansión del arco maxilar y distalizaciòn utilizando un Pendex, la guía de erupción, efectuando exodoncias de los dientes infantiles: 55, 54, 53, 52, 62, 63, 64, 65, 75, 74, 73, 83, 84, 85. Se utilizó un hiperpropulsor mandibular Twin Force junto, en la fase de ortodoncia se utilizaron: anclaje, alineación, nivelación, detallado y retención, la aparatología utilizada brackets prescripción Roth .022 x .028 bandas con tubos punteables en 6´s superior e inferior tubos bondeables en 6´s inferiores. Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el educado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.019x0.025 superior y 0.017x0.025 inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en W.

Estudios de progreso I

En los estudios de progreso I radiológicos se observan, en la lateral de cráneo la aparatologia funcional empleada el Pendex en la figura 8, Y en la panorámica la guía de erupción vemos la posición dental de la dentición permanente figura 9. Estudios que fueron tomados al 1 año y 7 meses de comenzar el tratamiento.

Para obtener la expansión y la distalizacion del molar se colocó el aparato ortopédico funcional Pendex figura 10.

Estudios de progreso II, en las fotografías intarorales, se ve la colocación del Twin Force para la hiperpropulsion mandibular, en la figura 12 y la aparatología fija utilizada en la alineación y nivelación de los arcos figuras 13, 14,15. Estos fueron tomados a los 2 años 7 meses de haberse iniciado el tratamiento.

Estudios de progreso III

Fotografías extraorales e intraorales en estos estudios se registraron a los 4 años de iniciar el tratamiento, donde se muestra una comparación del perfil fe paciente inicio, figura 16, progreso III. Y la alineación nivelación de las arcadas, donde ya tenemos la clase I molar bilateral, por la colocación de elásticos clase II, para corregir la clase canina figura 17 y 18.

Estudios Finales

Observamos en la radiografía lateral de cráneo figura 19 y la fotografía de perfil figura 20, un perfil armónico. En sus fotografias intraorales podemos observar la correccion de la clase I molar y canina bilateral figuras 21 y 22. El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, figura 23, y como el paciente termina con una correcto intercuspidación.

En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior e inferior y las adecuadas formas de arco, figuras 24 y 25.

En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 30 dientes presentes, en germen dentario de los 18 y 28, figura 26.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 5 años 8 meses, se lograron los objetivos planteados: la corrección de la clase II esquelética, del apiñamiento maxilar y mandibular, la clase I molar y canina bilateral, se alcanzó mejorar el perfil, mantener la forma de arcos, lograr las líneas medias dentales coincidentes, como vemos en la figura 27, en las fotografías comparativas inicio final del tratamiento, y se observa la mejoria del perfil del paciente, figura 28.

Finalmente se colocaron los retenedores: circunferencial superior con bite plate, y circunferencial inferior, figuras 29, 30 y 31.

Discusión

Los ortodoncistas han comprobado que la terapéutica de no extracciones y con el uso de la aparatología ortopédica funcional ayuda a la mejora o mantener el perfil del paciente con clase II esqueletal.⁷ Así mismo otros estudios han demostrado que el uso de un hiperpropulsor mandibular, en muchas ocasiones es la terapia más acertada para lograr una corrección de la maloclusion II, de esta manera poder llevar la posición de la mandíbula de forma correcta y mejorando la función y estética del paciente.⁷ Por otra parte autores como: Rodríguez, Casasa, Natera mencionan que para liberar el apiñamiento de manera adecuada sin perder las clases molares es necesario emplear anclaje, teniendo en cuenta que por anclaje se entiende la resistencia que se requiere para poder movilizar dientes y luego controlar las contrafuerzas, éste a su vez va a depender de la cantidad y longitud de las raíces involucradas, de la posición axial de los dientes por anclar y las estructuras óseas circundantes a los dientes.⁸ Los cambios en el perfil de los tejidos blandos son hasta cierto punto cuestión de una opinión subjetiva que varía de persona a persona de acuerdo con modas, razas y grupos sociales.⁹ En nuestro paciente utilizar la aparatología fue un acierto se utilizó el Pendex durante 7 meses y el Twin Force durante 2 años 5 meses, justo en la etapa de crecimiento, y el recambio dentario, lo cual permitió, una mejoría en la relación esquelética, y una dentición permanente favorable, consiguiendo un perfil y oclusión armónicos.


Conclusión

El Pendex para lograr la expansión y para la distalización de molares con el Twin Force fue la decisión acertada ya que era un paciente en crecimiento y de perfil retrusivo, el cual no nos permitía realizar extracciones para mejorar la clase II dental y esquelética. Es indispensable mantener una excelente relación con los dientes antagonistas a través de contactos interoclusales, los cuales mantendrán una estabilidad en sentido vertical y en sentido vestíbulolingual o vestíbulo palatino. La importancia de la retención posterior al tratamiento de ortodoncia, se dice que un diente está estabilizado cuando se mantiene la posición dentro de la arcada en los tres planos del espacio, esto será posible mientras permanezcan estables los puntos de contacto interproximales (mesial y distal) y también.